Keywords

ABC HF

ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20220064

10.36660/abchf.20220064

Viewpoint

Physical Training in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

0000-0002-7330-7674

Montenegro

Carlos Eduardo Lucena

Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for important intellectual content Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ¹ ² ³ ⁴

0000-0002-6260-0891

Tavares

Dilane Cristina Ferreira

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ²

0000-0003-4396-1787

Nogueira

Fiamma Ferreira

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ²

0000-0001-5845-1283

Lyra

Ana Carla Alves de Souza

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ²

0000-0001-7361-6795

Gomes

Taciana Queiroz Medeiros

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ²

0000-0001-8497-0415

Aguiar

Maria Inês Remígio de

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript ² ⁵ 1 Grupo de Estudos e Formação em Ergometria

Recife

Brazil Grupo de Estudos e Formação em Ergometria (GEFE), Recife, PE – Brazil 2 Universidade de Pernambuco (PROCAPE/UPE) Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco

Recife

Brazil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco – Universidade de Pernambuco (PROCAPE/UPE), Recife, PE – Brazil 3 Centro Cardiológico Ovídio Montenegro

Recife

Brazil Centro Cardiológico Ovídio Montenegro - CECOM, Recife, PE – Brazil 4 Real hospital de beneficência portuguesa de Pernambuco - RHP

Recife

Brazil Real hospital de beneficência portuguesa de Pernambuco - RHP, Recife, PE – Brazil 5 Universidade Federal de Pernambuco

Recife

Brazil Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brazil

Mailing Address: Carlos Eduardo Lucena Montenegro • Universidade de Pernambuco – Miocardiopatias/ Transplante cardíaco – Rua dos Palmares, S/N. Postal Code 50100-010, Recife, PE – Brazil E-mail: ce_montenegro@yahoo.com.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

01 12 2022

Jul-Sep 2022

2 3 310 315 13092022 24092022 24092022

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Keywords Physical training Heart Failure Preserved Ejection Fraction Cardiac Rehabilitation

Heart failure (HF) is a clinical syndrome caused by functional and/or structural cardiac abnormalities in association with elevated natriuretic peptides or other objective evidence of pulmonary and/or systemic congestion.¹ These abnormalities result in increased intracardiac pressures and/or inadequate cardiac output at rest and/or during exertion.²

HF with preserved ejection fraction (HFpEF), although it is included in this definition, is a pathology with a more challenging and complex approach, and it is more common in older patients, predominantly in the female sex, as well as in patients who have multiple comorbidities such as atrial fibrillation, chronic kidney disease, and other non-cardiovascular pathologies, which sometimes overlap with the patients’ clinical condition.² According to more recent data, 50% of patients with HF have preserved ejection fraction, and its prevalence in relation to HF with reduced ejection fraction (HFrEF) continues to ascend at an annual rate of approximately 1%.³

Diagnosis is still considered a challenge, and it involves the evaluation of various clinical, echocardiographic, and functional factors. The use of scores, such as the H2FPEF and the HFA-PEFF, is recommended to improve the accuracy of the process, and invasive hemodynamic measures may even be used in cases specific.^2,4

Few randomized clinical trials have shown positive outcomes, analyzing combined or secondary outcomes, mainly the reduction of hospitalizations due to HF, or they have shown benefits in subgroup analyses.^5-8 This characteristic reinforces the current concept of the presence of different phenotypes within the syndrome, which could then benefit from individualized approaches and therapies.³

Consequently, in this scenario, non-pharmacological treatment has become an essential first-line approach to strengthen therapy in order to promote improved survival and quality of life.

Evidence has shown that cardiopulmonary rehabilitation in HFpEF, based on aerobic exercise, promotes cardiovascular protection with multisystem benefits, such as inhibition of cardiomyocyte hypertrophy; reduced inflammation, fibrosis, and microvascular dysfunction; and improvement in mitochondrial metabolism and endothelial function. Randomized controlled studies have found varying results regarding the effects of exercise in this population, whereas other studies have shown an increase in cardiorespiratory fitness, exercise tolerance, and quality of life, as well as improved diastolic function.⁹ The objective of this review is to understand the rationale for the beneficial mechanisms of exercise in HFpEF, review the main scientific data that support this measure as part of the non-pharmacological treatment of this pathology, and describe how and why we should encourage our patients to adopt the practice of physical exercises in their daily lives.

<sec> <title>Pathophysiological rationale for the benefits of physical training in HFpEF

When we compare patients with HFpEF to a control group of patients with hypertension or other comorbidities, we see that the former's peak oxygen consumption (VO₂) is 30% to 70% lower than that of the other groups, as shown in Figure 1.¹⁰

Figure 1 Comparison of aerobic capacity between patients with heart failure with preserved ejection fraction; patients from a control group matched by age, sex, and other comorbidities without heart failure; and patients with hypertension without heart failure. Adapted from Haykowsky, M et al.<italic>10</italic> <italic>HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; Hyp: hypertension; VO2: oxygen consumption.</italic>

Reduced VO₂ is a parameter of reduced aerobic functional capacity, which is currently considered a new vital sign, as well as a marker of independence for daily activities, which increases the chance of functional dependence.¹¹ Several mechanisms seem to explain this fact in patients with HFpEF. An initial study by Kitzman et al hypothesized that the following 3 mechanisms are involved in this reduction in functional capacity: a reduction in cardiac output on exertion, a rapid increase in pulmonary capillary pressure, and a smaller difference in the arterial-venous oxygen gradient,^12,13 with several subsequent studies diverging as to which pathophysiological mechanism would be predominant in HFpEF. It is especially interesting that the reduction in the arterial-venous oxygen gradient possibly occurs due to hypoperfusion of peripheral skeletal muscles¹⁴ or to a decrease in skeletal muscle oxidative metabolism.¹⁵ Both mechanisms reinforce the hypothesis of “peripheral hearts”, which will be subsequently discussed. Another mechanism that seems to explain exercise intolerance in this group of patients is chronotropic incompetence,¹⁶ which is particularly important in patients with specific etiologies of HFpEF, such as cardiac amyloidosis.

Clinical studies involving exercise or cardiovascular rehabilitation and HFpEF

In spite of similar prevalence between HFpEF and HFrEF, there are considerably fewer data on the role of physical training in HFpEF. Nonetheless, 7 controlled trials (5 randomized, 1 multicenter) on exercise training in patients with HFpEF have demonstrated that physical training is a safe and effective intervention to improve symptoms, increase aerobic capacity and endurance, and improve self-reported quality of life.^17-24 We will describe some of these studies in the following paragraphs.

In HFrEF, it is known that physical training improves exercise capacity and reduces morbidity.²⁵ As suggested by previous meta-analyses, Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION) showed that an exercise training program prescribed in patients with chronic symptomatic HFrEF was safe, with a modest reduction in clinical events when added to optimal medical therapy.^26,27

In 2007, a prospective, multicenter study on physical training in HFpEF was conducted to investigate whether exercise training would improve exercise performance, diastolic function, and quality of life in patients with HFpEF over 3 months. The results showed that the mean increase in peak VO₂ was 2.6 ml/min/kg in the physical training group compared to a slight decrease of 0.7 ml/min/kg in the control group. The net benefit of training was 3.3 ml/min/kg (95% confidence interval: 1.8 to 4.8, p = 0.001), translating to a number needed to treat of 3.5 (95% confidence interval: 2.0 to 12.0, p = 0.006) to achieve an increase of at least 3 ml/min/kg at the individual level. Diastolic function in exercise with an increase in peak VO₂ was correlated with improved E/e’ ratio (r = −0.37, p = 0.002), thus improving diastolic function and quality of life in patients with HFpEF.²¹

Another 2:1 randomized, prospective study, carried out in Israel, selected patients with HF with preserved, mildly reduced, and reduced ejections fractions to practice guided physical activity, with the control group receiving only routine treatment without guidance regarding physical exercise. Their results showed an improvement in ejection fraction (p = 0.02), and there was an improvement in exercise tolerance in the group of patients with HFpEF.²²

A systematic review of exercise-based rehabilitation among patients with HF regardless of ejection fraction evaluated outcomes such as all-cause mortality, all-cause hospitalizations, and quality of life. The study suggests that there is a reduction in mortality only after 12 months of follow-up (RR 0.88, 95% confidence interval 0.75 to 1.2), in addition to a reduction in all-cause hospitalizations (RR 0.70, interval of 95% confidence interval 0.60 to 0.83) and hospitalizations due to HF in fewer than 12 months (RR 0.59, 95% confidence interval 0.42 to 0.84). It also suggests improved quality of life according to the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (mean difference −7.11, 95% confidence interval −10.49 to −3.73). Unfortunately, this publication did not analyze HFrEF and HFpEF populations separately.²⁸

Another publication of a Portuguese cross-sectional study, which was specific to the population with HFpEF, provided evidence of a direct relationship between quality of life and physical fitness, which was evaluated according to the following 3 parameters: cardiorespiratory fitness, dynamic balance, and mobility and muscular fitness. The parameter of dynamic balance and mobility was shown to be the only predictor independently associated with the quality of life score according to the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire in the physical (beta 0.570, p = 0.04) and emotional (beta 0.611 p = 0.002) dimensions, making it possible to infer the importance of including this group of exercises in these patients’ rehabilitation.²⁹

Notwithstanding proof of positive outcomes in patients with HF, an Italian study showed that a rehabilitation program with moderate intensity exercises for patients with HF, regardless of ejection fraction, during the first 4 months, did not show a significant change in ejection fraction (HFpEF: 54.61% ± 3.31% versus 54.21% ± 2.32% and HFrEF: 36.56% ± 2.31% versus 39.59% ± 2.95%;p group = 0.0001, p time = 0.57, p interaction = 0.46), left ventricular systolic diameter (HFpEF: 36.22 ± 1.57 versus 40.93 ± 4.15 and HFrEF: 51.67 ± 2.84 versus 51.90 ± 3.19 mm; p group = 0.004, p time = 0.19, p interaction = 0.24), left ventricular systolic diameter (HFpEF: 55.00 ± 1.58 versus 50.78 ± 1.93 and HFrEF: 65.33 ± 2.80 versus 65.49 ± 3.44 mm; p group = 0.002, p time = 0.12, p interaction = 0.10), or global longitudinal strain analysis (HFpEF: −13.73 % ± 1.23% versus −12.74% ± 0.95% and HFrEF: −9.59% ± 0.94% versus −9.77% ± 0.98%;p group = 0.0001, p time = 0.57, p interaction = 0.46).³⁰

A very interesting subanalysis of physical activity in patients with HFpEF came from the TOPCAT trial. Some interesting points are raised in this article. First, only 11% of the 1751 patients followed the physical activity recommendations given by the guidelines at the time, which shows the poor adherence (by patients or by physicians themselves) to physical activity in this group of patients. Second, when comparing patients with a worse degree of physical activity with those with levels close to ideal, there was an increase in hospitalization due to HF and mortality in the first group. Finally, there was a dose-response relationship, where only physical activity levels above those recommended by the guidelines were related to a lower risk of hospitalization and mortality (Figure 2).³¹

Figure 2 Incidence rates of the primary endpoint (cardiovascular death, resuscitated cardiac arrest, or hospitalization due to heart failure) in patients from the TOPCAT trial, according to baseline physical activity level. Adapted from Hegde et al.<xref ref-type="bibr" rid="B31">31</xref>

When evaluating the types of physical training in HFpEF, there is evidence showing that intervals of high-intensity exercises seem to present better peak VO₂ and improved diastolic ventricular diameter compared to moderate-intensity training,³⁰ making it possible to infer that there is an exercise profile with better results in this population.

How to practice or prescribe physical exercise in HFpEF?

In the mid-1980s, Weber demonstrated the clinical applicability of the cardiopulmonary exercise test (CPET) through the use of peak VO₂ in classification of HF.³² In 1991, Mancini stratified the risk of cardiovascular death using peak VO₂ values in patients with advanced HF.³³ Since these 2 studies, but mainly after the 2000s, with the discovery and use of new variables, the method has been gaining ground in therapeutic and prognostic evaluation and in the prescription of exercise for patients with HFrEF.³⁴ Over the past 10 years, with the advance of pathophysiological knowledge of HFpEF, the method has also been used in the evaluation of exercise intolerance and in the prescription of physical rehabilitation in patients with preserved systolic function.¹⁶

The CPET allows for objective and quantitative evaluation of functional capacity through the measurement of VO₂ at peak effort. In the context of exercise prescription, the intensity of aerobic training can be calculated using the heart rate (HR) reserve, or preferably, the HR corresponding to determined percentages of peak VO₂.^35,36 In patients with HFpEF, continuous aerobic exercise is recommended for 45 to 60 minutes, 3 to 5 times a week, at moderate to high intensity. During the first few weeks of exercise, training HR should correspond to 40% to 50% of peak VO₂. During the following weeks, training HR should be gradually increased to 70% to 80% of peak VO₂. Alternatively, a percentage of HR reserve can be used as a measure of training intensity. HR reserve is the value of the difference between the peak HR obtained on the conventional exercise stress test and the baseline resting HR (peak HR − resting HR), and it corresponds to the increase in HR obtained at the maximum effort achieved. For exercise prescription, the HR range for beginning training is calculated as follows: 40% to 70% (peak HR − Resting HR) + resting HR.³⁶ For instance, if a patient has a resting HR of 70 bpm and they reached a peak HR of 160 bpm, they have a HR reserve of 90 bpm. Thus:

{Training HR lower limit:0.4 × 90 + 70 = 36 + 70 = 106 bpmTraining HR upper limit:0.7 × 90 + 70 = 63 + 70 =133 bpmTraining range (initial): from 106 to 133 bpm

Progressively, the training range should be increased during the rehabilitation process.

Several studies have demonstrated the efficacy and safety of high-intensity interval training (HIIT) in patients with HFpEF. This type of training appears to improve cardiac autonomic function, through baroreflex modulation, reduced arterial stiffness, and mediation of vagal control resulting from reduced circulating angiotensin II. HIIT is based on the repetition of short to long activities of high-intensity exercises interspersed with periods of active or passive recovery (15 to 60 seconds of exercise at HR at 80% to 100% of peak VO₂, followed by 15 to 60 seconds of exercise at 40% to 60% of VO₂ peak, for example). Patients with HFpEF should start training at short intervals and gradually increase the exercise time.³⁷ The Borg scale of perceived exertion can also be used to guide the progression of training, regardless of whether the modality is continuous or interval. A brief period (3 to 5 minutes) of warm-up and cool-down should be recommended before and after each training session.¹⁶

Physical training programs should involve not only aerobic exercises, but also stretching, strength, and breathing exercises. In 1984, Rigatto et al, in a study on cardiovascular physiology, defended the idea of “peripheral hearts” affirming that the circulatory pump function was not exclusive to the heart and that other organs also act as sources for the transportation of blood and uptake of oxygen by the body. Strengthening the “pulmonary heart” by training the intercostal and diaphragmatic muscles improves respiratory mechanics, increases blood flow, and relieves the sensation of dyspnea.³⁸ Strength exercises should be prescribed 2 to 3 times a week with a load defined by percentages of “maximum resistance” (MR). MR corresponds to the greatest absolute weight that a patient can support when exercising a certain muscle group. This training should be prescribed at low intensity with higher number of repetitions (30% to 40% of RM, 10 to 15 repetitions) or at higher intensity with lower number of repetitions (40% to 60% of RM, 8 to 12 repetitions). For instance, a patient who has a MR of 3 kg for biceps flexion should start strength training with a load of 1.2 kg (40% of 3 kg). Progressively, the load and the number of repetitions should be increased under the supervision of a physical therapy or physical education professional. With the increase in muscle mass, there is an increase in peripheral oxygen uptake (with an increase in the arterial-venous oxygen gradient) and a consequent increase in the peak VO₂ value, as reflected by the improvement in functional capacity.¹⁶

Conclusion

HFpEF is a clinical syndrome, which, like HFrEF, leads to an accentuated exercise limitation. Therapeutic approaches are still limited, and they remain unsatisfactory, to the extent that they do not modify the natural course of the disease. As a non-pharmacological intervention, physical training has emerged as a potential strategy to be included in the therapeutic arsenal of HFpEF.

Cardiac rehabilitation causes exercise capacity to increase and clinical symptoms to improve.³⁹ Physical training is a fundamental component of these programs, in conjunction with dietary guidelines, encouraging adherence to medication, preventive measures such as vaccination, abstinence from alcohol and tobacco, and medical consultations. Prescriptions should ideally be individualized, taking into consideration the combination of moderate- and/or high-intensity aerobic training, localized muscular resistance exercises, and respiratory muscle training (ventilatory training).

Unfortunately, the data related to hard outcomes, such as mortality, are still not conclusive enough for us to be able to affirm that cardiovascular rehabilitation has any impact on them. Nevertheless, the improvement in these patients’ peak VO₂, functional capacity, and independence for activities of daily living, in addition to the fact that it assists in controlling the multiple comorbidities that normally accompany these patients with HFpEF, lead us to conclude that physical training plays an important part in their treatment.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

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Edelmann

Gelbrich

Düngen

Fröhling

Wachter

Stahrenberg

Exercise Training Improves Exercise Capacity and Diastolic Function in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Results of the Ex-DHF (Exercise Training in Diastolic Heart Failure) Pilot Study

J Am Coll Cardiol 2011 58 17 1780 1791

10.1016/j.jacc.2011.06.054

Edelmann F, Gelbrich G, Düngen HD, Fröhling S, Wachter R, Stahrenberg R, et al. Exercise Training Improves Exercise Capacity and Diastolic Function in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Results of the Ex-DHF (Exercise Training in Diastolic Heart Failure) Pilot Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(17):1780-91. doi: 10.1016/j.jacc.2011.06.054.

Alves

Ribeiro

Goldhammer

Rivlin

Rosenschein

Viana

Exercise Training Improves Diastolic Function in Heart Failure Patients

Med Sci Sports Exerc 2012 44 5 776 785

10.1249/MSS.0b013e31823cd16a

Alves AJ, Ribeiro F, Goldhammer E, Rivlin Y, Rosenschein U, Viana JL, et al. Exercise Training Improves Diastolic Function in Heart Failure Patients. Med Sci Sports Exerc. 2012;44(5):776-85. doi: 10.1249/MSS.0b013e31823cd16a.

Kitzman

Brubaker

Herrington

Morgan

Stewart

Hundley

Effect of Endurance Exercise Training on Endothelial Function and Arterial Stiffness in Older Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: A Randomized, Controlled, Single-Blind Trial

J Am Coll Cardiol 2013 62 7 584 592

10.1016/j.jacc.2013.04.033

Kitzman DW, Brubaker PH, Herrington DM, Morgan TM, Stewart KP, Hundley WG, et al. Effect of Endurance Exercise Training on Endothelial Function and Arterial Stiffness in Older Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: A Randomized, Controlled, Single-Blind Trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(7):584-92. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.033.

Smart

Haluska

Jeffriess

Leung

Exercise Training in Heart Failure with Preserved Systolic Function: A Randomized Controlled Trial of the Effects on Cardiac Function and Functional Capacity

Congest Heart Fail 2012 18 6 295 301

10.1111/j.1751-7133.2012.00295.x

Smart NA, Haluska B, Jeffriess L, Leung D. Exercise Training in Heart Failure with Preserved Systolic Function: A Randomized Controlled Trial of the Effects on Cardiac Function and Functional Capacity. Congest Heart Fail. 2012;18(6):295-301. doi: 10.1111/j.1751-7133.2012.00295.x.

Fujimoto

Prasad

Hastings

Bhella

Shibata

Palmer

Cardiovascular Effects of 1 Year of Progressive Endurance Exercise Training in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Am Heart J 2012 164 6 869 877

10.1016/j.ahj.2012.06.028

Fujimoto N, Prasad A, Hastings JL, Bhella PS, Shibata S, Palmer D, et al. Cardiovascular Effects of 1 Year of Progressive Endurance Exercise Training in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Am Heart J. 2012;164(6):869-77. doi: 10.1016/j.ahj.2012.06.028.

Taylor

Davies

Dalal

Davis

Doherty

Cooper

Effects of Exercise Training for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies

Int J Cardiol 2012 162 1 6 13

10.1016/j.ijcard.2012.05.070

Taylor RS, Davies EJ, Dalal HM, Davis R, Doherty P, Cooper C, et al. Effects of Exercise Training for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies. Int J Cardiol. 2012;162(1):6-13. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.05.070.

van Tol

Huijsmans

Kroon

Schothorst

Kwakkel

Effects of Exercise Training on Cardiac Performance, Exercise Capacity and Quality of Life in Patients with Heart Failure: A Meta-Analysis

Eur J Heart Fail 2006 8 8 841 850

10.1016/j.ejheart.2006.02.013

van Tol BA, Huijsmans RJ, Kroon DW, Schothorst M, Kwakkel G. Effects of Exercise Training on Cardiac Performance, Exercise Capacity and Quality of Life in Patients with Heart Failure: A Meta-Analysis. Eur J Heart Fail. 2006;8(8):841-50. doi: 10.1016/j.ejheart.2006.02.013.

Piepoli

Davos

Francis

Coats

ExTraMATCH Collaborative. Exercise Training Meta-Analysis of Trials in Patients with Chronic Heart Failure (ExTraMATCH)

BMJ 2004 328 7433 189 189

10.1136/bmj.37938.645220.EE

Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ; ExTraMATCH Collaborative. Exercise Training Meta-Analysis of Trials in Patients with Chronic Heart Failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328(7433):189. doi: 10.1136/bmj.37938.645220.EE.

O’Connor

Whellan

Lee

Keteyian

Cooper

Ellis

Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients with Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial

JAMA 2009 301 14 1439 1450

10.1001/jama.2009.454

O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, et al. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients with Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(14):1439-50. doi: 10.1001/jama.2009.454.

Long

Mordi

Bridges

Sagar

Davies

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Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Adults with Heart Failure

Cochrane Database Syst Rev 2019 1 1 CD003331

10.1002/14651858.CD003331.pub5

Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJ, et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Adults with Heart Failure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD003331. doi: 10.1002/14651858.CD003331.pub5.

Schmidt

Santos

Bohn

Delgado

Moreira-Gonçalves

Leite-Moreira

Dynamic Balance and Mobility Explain Quality of Life in HFpEF, Outperforming All the Other Physical Fitness Components

Arq Bras Cardiol 2020 114 4 701 707

10.36660/abc.20190080

Schmidt C, Santos M, Bohn L, Delgado BM, Moreira-Gonçalves D, Leite-Moreira A, et al. Dynamic Balance and Mobility Explain Quality of Life in HFpEF, Outperforming All the Other Physical Fitness Components. Arq Bras Cardiol. 2020;114(4):701-7. doi: 10.36660/abc.20190080.

Correa

LMA

Assis

Silva

Paim

Ribeiro

Souza

JRM

Efeito do Treinamento Aeróbico na Estrutura e Função Cardíaca de Pacientes Com Insuficiência Cardíaca Com Fração de Ejeção Reduzida e Preservada

Proceedings of the 39th Congesso de Iniciação Científica UNICAMP; 2021 São Paulo

Galoá

2021

Correa LMA, Assis I, Silva LM, Paim LR, Ribeiro VC, Souza JRM, e tal. Efeito do Treinamento Aeróbico na Estrutura e Função Cardíaca de Pacientes Com Insuficiência Cardíaca Com Fração de Ejeção Reduzida e Preservada. In: Proceedings of the 39th Congesso de Iniciação Científica UNICAMP; 2021. São Paulo: Galoá; 2021.

Leggio

Fusco

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Limongelli

Bendini

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Effects of Exercise Training in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: An Updated Systematic Literature Review

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10.1007/s10741-019-09841-x

Leggio M, Fusco A, Loreti C, Limongelli G, Bendini MG, Mazza A, et al. Effects of Exercise Training in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: An Updated Systematic Literature Review. Heart Fail Rev. 2020;25(5):703-11. doi: 10.1007/s10741-019-09841-x.

Hegde

Claggett

Shah

Lewis

Anand

Shah

Physical Activity and Prognosis in the TOPCAT Trial (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist)

Circulation 2017 136 11 982 992

10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028002

Hegde SM, Claggett B, Shah AM, Lewis EF, Anand I, Shah SJ, et al. Physical Activity and Prognosis in the TOPCAT Trial (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist). Circulation. 2017;136(11):982-92. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028002.

Weber

Janicki

Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and clinical applications Philadelphia (PA)

WB Saunders

1986

Weber KT, Janicki JS. Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and clinical applications. Philadelphia (PA): WB Saunders; 1986.

Mancini

Eisen

Kussmaul

Mull

Edmunds

Jr Wilson

Value of Peak Exercise Oxygen Consumption for Optimal Timing of Cardiac Transplantation in Ambulatory Patients with Heart Failure

Circulation 1991 83 3 778 786

10.1161/01.cir.83.3.778

Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmunds LH Jr, Wilson JR. Value of Peak Exercise Oxygen Consumption for Optimal Timing of Cardiac Transplantation in Ambulatory Patients with Heart Failure. Circulation. 1991;83(3):778-86. doi: 10.1161/01.cir.83.3.778.

Guazzi

Arena

Ascione

Piepoli

Guazzi

Gruppo di Studio Fisiologia dell’Esercizio, Cardiologia dello Sport e Riabilitazione Cardiovascolare of the Italian Society of Cardiology. Exercise Oscillatory Breathing and Increased Ventilation to Carbon Dioxide Production Slope in Heart Failure: An Unfavorable Combination with High Prognostic Value

Am Heart J 2007 153 5 859 867

10.1016/j.ahj.2007.02.034

Guazzi M, Arena R, Ascione A, Piepoli M, Guazzi MD; Gruppo di Studio Fisiologia dell’Esercizio, Cardiologia dello Sport e Riabilitazione Cardiovascolare of the Italian Society of Cardiology. Exercise Oscillatory Breathing and Increased Ventilation to Carbon Dioxide Production Slope in Heart Failure: An Unfavorable Combination with High Prognostic Value. Am Heart J. 2007;153(5):859-67. doi: 10.1016/j.ahj.2007.02.034.

Nadruz

Jr West

Sengeløv

Santos

Groarke

Forman

Prognostic Value of Cardiopulmonary Exercise Testing in Heart Failure With Reduced, Midrange, and Preserved Ejection Fraction

J Am Heart Assoc 2017 6 11

e006000

10.1161/JAHA.117.006000

Nadruz W Jr, West E, Sengeløv M, Santos M, Groarke JD, Forman DE, et al. Prognostic Value of Cardiopulmonary Exercise Testing in Heart Failure With Reduced, Midrange, and Preserved Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2017;6(11):e006000. doi: 10.1161/JAHA.117.006000.

Haykowsky

Daniel

Bhella

Sarma

Kitzman

Heart Failure: Exercise-Based Cardiac Rehabilitation: Who, When, and How Intense?

Can J Cardiol 2016 32 10 Suppl 2 S382 S387

10.1016/j.cjca.2016.06.001

Haykowsky MJ, Daniel KM, Bhella PS, Sarma S, Kitzman DW. Heart Failure: Exercise-Based Cardiac Rehabilitation: Who, When, and How Intense? Can J Cardiol. 2016;32(10 Suppl 2):S382-S387. doi: 10.1016/j.cjca.2016.06.001.

Karlsen

Aamot

Haykowsky

Rognmo

High Intensity Interval Training for Maximizing Health Outcomes

Prog Cardiovasc Dis 2017 60 1 67 77

10.1016/j.pcad.2017.03.006

Karlsen T, Aamot IL, Haykowsky M, Rognmo Ø. High Intensity Interval Training for Maximizing Health Outcomes. Prog Cardiovasc Dis. 2017;60(1):67-77. doi: 10.1016/j.pcad.2017.03.006.

Rigatto

The 6 Hearts of Man: An Essay

Arq Bras Cardiol 1984 43 3 149 160

Rigatto M. The 6 Hearts of Man: An Essay. Arq Bras Cardiol. 1984;43(3):149-60.

Ades

Keteyian

Balady

Houston-Miller

Kitzman

Mancini

Cardiac Rehabilitation Exercise and Self-Care for Chronic Heart Failure

JACC Heart Fail 2013 1 6 540 547

10.1016/j.jchf.2013.09.002

Ades PA, Keteyian SJ, Balady GJ, Houston-Miller N, Kitzman DW, Mancini D, Met al. Cardiac Rehabilitation Exercise and Self-Care for Chronic Heart Failure. JACC Heart Fail. 2013;1(6):540-7. doi: 10.1016/j.jchf.2013.09.002.

Ponto de Vista

Treinamento Físico na Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada

0000-0002-7330-7674

Montenegro

Carlos Eduardo Lucena

Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Obtenção de dados Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados ¹ ² ³ ⁴

0000-0002-6260-0891

Tavares

Dilane Cristina Ferreira

Obtenção de dados Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados ²

0000-0003-4396-1787

Nogueira

Fiamma Ferreira

Obtenção de dados Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados ²

0000-0001-5845-1283

Lyra

Ana Carla Alves de Souza

Obtenção de dados Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados ²

0000-0001-7361-6795

Gomes

Taciana Queiroz Medeiros

Obtenção de dados Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados ²

0000-0001-8497-0415

Aguiar

Maria Inês Remígio de

Obtenção de dados Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados ² ⁵ 1

Recife

Brasil Grupo de Estudos e Formação em Ergometria (GEFE), Recife, PE – Brasil 2

Recife

Brasil Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco – Universidade de Pernambuco (PROCAPE/UPE), Recife, PE – Brasil 3

Recife

Brasil Centro Cardiológico Ovídio Montenegro - CECOM, Recife, PE – Brasil 4

Recife

Brasil Real hospital de beneficência portuguesa de Pernambuco - RHP, Recife, PE – Brasil 5

Recife

Brasil Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE – Brasil

Correspondência: Carlos Eduardo Lucena Montenegro • Universidade de Pernambuco – Miocardiopatias/ Transplante cardíaco – Rua dos Palmares, S/N. CEP 50100-010, Recife, PE – Brasil E-mail: ce_montenegro@yahoo.com.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Palavras-chave Treinamento Físico Insuficiência Cardíaca Fração de Ejeção Preservada Reabilitação Cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica causada por anormalidades funcionais e/ou estruturais cardíacas em associação à elevação de peptídios natriuréticos ou outra evidência objetiva de congestão pulmonar e/ou sistêmica.¹ Essas anormalidades resultam em aumento das pressões intracardíacas e/ou em inadequado débito cardíaco em repouso e/ou durante o esforço.²

A IC de fração de ejeção preservada (ICFEp), apesar de estar contemplada nessa definição, é uma patologia de abordagem mais desafiadora e complexa, sendo mais comum em pacientes de idade mais avançada, predominantemente do sexo feminino, que possuem múltiplas comorbidades como fibrilação atrial, doença renal crônica, e outras patologias não cardiovasculares, as quais, às vezes, se sobrepõem ao quadro clínico do paciente.² Segundo dados mais recentes, 50% dos portadores de IC tem fração de ejeção preservada e sua prevalência em relação à IC de fração de ejeção reduzida (ICFEr) continua em ascensão em uma taxa anual de cerca de 1%.³

O seu diagnóstico ainda é considerado desafiador, envolvendo a avaliação de vários fatores clínicos, ecocardiográficos e funcionais, sendo recomendado o uso de escores como o H2FPEF e o HFA-PEFF para melhorar a acurácia do processo, podendo, inclusive, serem necessárias avaliações hemodinâmicas em casos específicos.^2,4

Poucos estudos clínicos randomizados mostraram desfechos positivos, analisando desfechos combinados ou secundários, às custas principalmente da redução nas hospitalizações por IC ou da evidência dos benefícios em análises de subgrupo.^5–8 Essa característica reforça o conceito atual da presença de diferentes fenótipos dentro da síndrome, os quais poderiam então se beneficiar de abordagens e terapêuticas individualizadas.³

Consequentemente, nesse cenário, o tratamento não farmacológico torna-se uma abordagem essencial e de primeira linha para fortalecer a terapêutica, a fim de promover melhora de sobrevida e de qualidade de vida.

Evidências têm mostrado que a reabilitação cardiopulmonar na ICFEp, baseada no exercício aeróbico, promove proteção cardiovascular com benefícios multissistêmicos, como inibição da hipertrofia do cardiomiócito, redução de inflamação, fibrose e disfunção microvascular, assim como melhora no metabolismo mitocondrial e na função endotelial. Estudos controlados e randomizados encontraram resultados variáveis sobre os efeitos do exercício nessa população, enquanto outros estudos evidenciaram incremento na aptidão cardiorrespiratória, tolerância ao esforço, qualidade de vida, assim como melhora na função diastólica.⁹ O objetivo dessa revisão é de entender o racional para os mecanismos benéficos do exercício na ICFEp, revisar os principais dados científicos que suportam essa medida como parte do tratamento não farmacológico desta patologia e descrever como e porque devemos estimular nossos pacientes a adotar a prática de exercícios físicos no seu dia a dia.

<sec> <title>Racional fisiopatológico para os benefícios do treinamento físico na ICFEp

Quando comparamos os pacientes com ICFEp com um grupo controle de pacientes com hipertensão ou com outras comorbidades, vemos que os primeiros têm um pico de consumo de oxigênio (VO2) 30% a 70% menor que os outros grupos, como mostra a Figura 1.¹⁰

Figura 1 Comparação da capacidade aeróbica entre pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, pacientes do grupo controle pareados por idade, sexo e outras comorbidades sem insuficiência cardíaca (controle) e pacientes com hipertensão sem insuficiência cardíaca. Adaptado de Haykowsky, M et al.<xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref> ICFEp: insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada; VO2: consumo de oxigênio.

O VO2 reduzido é um parâmetro de capacidade funcional aeróbica reduzida, o que atualmente é considerado como um novo sinal vital, além de ser um marcador de independência para as atividades diárias, o que aumenta a chance de dependência funcional.¹¹ Vários mecanismos parecem explicar este fato em pacientes com ICFEp. Um estudo inicial de Kitzman et al. levantou a hipótese de que 3 mecanismos estariam envolvidos nessa redução de capacidade funcional: a redução do débito cardíaco no esforço, um aumento rápido na pressão capilar pulmonar e uma menor diferença no gradiente artério-venoso de oxigênio,^12,13 com vários estudos subsequentes divergindo em qual mecanismo fisiopatológico seria predominante na ICFEp. O mais interessante é que a redução do gradiente artério-venoso de oxigênio possivelmente ocorre por hipoperfusão dos músculos esqueléticos periféricos¹⁴ ou por uma diminuição do metabolismo oxidativo da musculatura esquelética,¹⁵ ambos os mecanismos reforçando a hipótese dos “corações periféricos”, como abordaremos mais à frente. Outro mecanismo que parece explicar a intolerância aos esforços nesse grupo de pacientes é a incompetência cronotrópica,¹⁶ que é particularmente importante em pacientes com etiologias específicas de ICFEp, como, por exemplo, a amiloidose cardíaca.

Estudos clínicos envolvendo exercício ou reabilitação cardiovascular e ICFEp

Apesar da prevalência semelhante entre ICFEp e ICFEr, há consideravelmente menos dados sobre o papel do treinamento físico na ICFEp. No entanto, 7 ensaios controlados (5 randomizados, 1 multicêntrico) de treinamento físico em pacientes com ICFEp demonstraram que o treinamento físico é uma intervenção segura e eficaz para melhorar os sintomas, aumentar a capacidade e resistência aeróbica, e melhorar a qualidade de vida auto-relatada.^17–24 Descreveremos alguns desses estudos nos parágrafos a seguir.

Na ICFEr, é sabido que o treinamento físico melhora a capacidade de exercício e reduz a morbidade.²⁵ Como sugerido por metanálises prévias, o HF-ACTION (Insuficiência Cardíaca: um Ensaio Controlado Investigando Resultados do Treinamento de Exercícios) mostrou que um programa de treinamento de exercícios prescrito para pacientes com ICFEr sintomática crônica é seguro, com uma redução modesta de eventos clínicos, quando adicionado à terapia médica otimizada.^26,27

Em 2007, foi realizado um estudo multicêntrico e prospectivo em treinamento físico na ICFEp para investigar se o mesmo melhora o desempenho no exercício, a função diastólica e a qualidade de vida em pacientes com ICFEp ao longo de 3 meses. Os resultados mostraram que o aumento médio do VO2 pico foi de 2,6 ml/min/kg no grupo do treinamento físico em comparação com uma leve diminuição de 0,7 ml/min/kg no grupo controle. O benefício líquido do treinamento foi de 3,3 ml/min/kg (intervalo de confiança de 95%: 1,8 a 4,8, p = 0,001), traduzindo em um número necessário para tratar de 3,5 (intervalo de confiança de 95%: 2,0 para 12,0, p = 0,006) para alcançar um aumento de pelo menos 3 ml/min/kg a nível individual. A função diastólica, no exercício, com o aumento do VO2 pico foi correlacionada com a melhora da relação E/e’ (r = −0,37, p = 0,002), melhorando assim a função diastólica e a qualidade de vida em pacientes com ICFEp.²¹

Outro estudo prospectivo randomizado 2:1, realizado em Israel, selecionou pacientes com IC com frações de ejeção preservada, levemente reduzida e reduzida para realizar atividade física orientada, sendo o grupo controle só de cuidados habituais sem orientações quanto a exercícios físicos. Obtiveram como resultado a melhora na fração de ejeção (p = 0,02) e houve melhora na tolerância ao exercício no grupo de pacientes com ICFEp.²²

Uma revisão sistemática sobre reabilitação baseada no exercício entre pacientes com IC independente da fração de ejeção avaliou desfechos como mortalidade por todas as causas, hospitalizações por qualquer causa e qualidade de vida. O estudo sugere que há redução de mortalidade somente a partir de doze meses de segmento (RR 0,88, intervalo de confiança de 95% 0,75 a 1,2), redução de hospitalizações por qualquer causa (RR 0,70, intervalo de confiança de 95% 0,60 a 0,83) e de hospitalizações por IC em menos de doze meses (RR 0,59, intervalo de confiança de 95% 0,42 a 0,84), e sugere melhora da qualidade de vida de acordo com o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (diferença média −7,11, intervalo de confiança de 95% −10,49 a −3,73), porém infelizmente essa publicação não analisou separadamente as populações de ICFEr e ICFEp.²⁸

Outra publicação de um estudo transversal, português, específico para a população portadora de ICFEp evidenciou a relação direta entre qualidade de vida e aptidão física, que foi avaliada de acordo com três parâmetros: aptidão cardiorrespiratória, equilíbrio dinâmico e mobilidade e aptidão muscular. O parâmetro de equilíbrio dinâmico e mobilidade se mostrou como único preditor com associação independente ao escore de qualidade de vida do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire nas dimensões física (beta 0,570, p = 0,04) e emocional (beta 0,611 p = 0,002), inferindo a importância da inclusão deste grupo de exercícios na reabilitação dos pacientes.²⁹

Apesar de comprovação de desfechos positivos em pacientes com IC, um estudo italiano mostrou que um programa de reabilitação com exercícios de moderada intensidade para pacientes com IC, independente da fração de ejeção, nos primeiros quatro meses não mostrou alteração significativa da fração de ejeção (ICFEp: 54,61% ± 3,31% versus 54,21% ± 2,32% e ICFEr: 36,56% ± 2,31% versus 39,59% ± 2,95%; p grupo = 0,0001, p tempo = 0,57, p interação = 0,46), do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (ICFEp: 36,22 ± 1,57 versus 40,93 ± 4,15 e ICFEr: 51,67 ± 2,84 versus 51,90 ± 3,19 mm; p grupo = 0,004, p tempo = 0,19, p interação = 0,24), do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (ICFEp: 55,00 ± 1,58 versus 50,78 ± 1,93 e ICFEr: 65,33 ± 2,80 versus 65,49 ± 3,44 mm; p grupo = 0,002, p tempo = 0,12, p interação = 0,10) e na análise do global longitudinal strain (ICFEp: −13,73% ± 1,23% versus −12,74% ± 0,95% e ICFEr: −9,59% ± 0,94% versus −9,77% ± 0,98%; p grupo = 0,0001, p tempo = 0,57, p interação = 0,46).³⁰

Uma subanálise muito interessante sobre atividade física em pacientes com ICFEp veio do TOPCAT trial. Alguns pontos interessantes são levantados nesse artigo. Em primeiro lugar, o fato de que apenas 11% dos 1.751 pacientes seguiram as recomendações sobre atividade física dadas pelas diretrizes à época, o que mostra a má adesão (por parte dos pacientes ou dos próprios médicos) à atividade física nesse grupo de pacientes. Segundo, quando se comparou os pacientes com pior grau de atividade física, com aqueles com níveis próximos do ideal, houve um aumento de hospitalização por IC e de mortalidade no primeiro grupo. E por último, houve uma relação de dose-resposta, onde apenas níveis de atividade física acima dos recomendados pelas diretrizes estiveram relacionados a menor risco de hospitalização e de mortalidade (Figura 2).³¹

Figura 2 Taxas de incidência do desfecho primário (morte cardiovascular, parada cardíaca ressuscitada ou hospitalização por insuficiência cardíaca) em pacientes do TOPCAT, de acordo com grau de atividade física na linha de base. Adaptado de Hegde et al.<xref ref-type="bibr" rid="B31">31</xref>

Quando se avaliam os tipos de treinamento físico na ICFEp, há evidências que mostram que exercícios de alta intensidade intervalados parecem apresentar melhor VO2 pico e melhora do diâmetro ventricular diastólico em comparação com treinamentos de moderada intensidade,³⁰ inferindo que existe um perfil de exercícios com melhores resultados nesta população.

Como fazer ou prescrever exercício físico na ICFEp?

Em meados dos anos 80, Weber demonstrou a aplicabilidade clínica do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) através da utilização do VO2 pico na classificação da IC.³² Em 1991, Mancini estratificou o risco de morte cardiovascular utilizando os valores do VO2 pico em pacientes com IC avançada.³³ Desde estes 2 estudos, mas principalmente depois dos anos 2000, com a descoberta e a utilização de novas variáveis, o método vem ganhando espaço na avaliação terapêutica, prognóstica e na prescrição de exercício de pacientes com ICFEr.³⁴ Nos últimos 10 anos, com o avanço do conhecimento fisiopatológico da ICFEp, o método também tem sido utilizado na avaliação da intolerância ao exercício e na prescrição da reabilitação física em pacientes com função sistólica preservada.¹⁶

O TCPE permite a avaliação objetiva e quantitativa da capacidade funcional através da medida do VO2 no pico do esforço. No contexto da prescrição de exercícios, a intensidade do treino aeróbico pode ser calculada, utilizando-se a frequência cardíaca (FC) de reserva, ou preferencialmente, a FC correspondente a determinados percentuais do VO2 pico.^35,36 Em pacientes com ICFEp, os exercícios aeróbicos contínuos são recomendados por 45 a 60 minutos, 3 a 5 vezes por semana, em intensidade moderada ou alta. Nas primeiras semanas de exercício, a FC de treino deve corresponder de 40% a 50% do VO2 de pico. Já nas semanas seguintes, a FC de treino deve ser incrementada gradualmente de 70% até 80% do VO2 de pico. Alternativamente, pode-se utilizar como medida de intensidade do treino, um percentual da FC de reserva. A FC de reserva é o valor da diferença entre a FC de pico obtida no teste ergométrico convencional e a FC basal de repouso (FC de pico − FC de repouso), e corresponde ao acréscimo de FC obtido no máximo esforço alcançado. Para prescrição de exercício, a faixa de FC para início de treino é calculada: 40% a 70% (FC de pico − FC de repouso) + FC de repouso.³⁶ Exemplificando, se um paciente tem uma FC de repouso de 70 bpm e alcançou uma FC de pico de 160 bpm, tem uma FC de reserva de 90 bpm. Sendo assim:

{Limite inferior de FC de treino:0,4 × 90 + 70 = 36 + 70 = 106 bpmLimite superior da FC de treino:0,7 × 90 + 70 = 63 + 70 = 133 bpmFaixa de treino (inicial): de 106 a 133 bpm

Progressivamente, a faixa de treino deve ser incrementada no decorrer do processo de reabilitação

Vários estudos têm demonstrado a eficácia e a segurança do treino HIIT (treino intervalado de alta intensidade) nos pacientes com ICFEp. Este tipo de treino parece melhorar a função autonômica cardíaca, através de modulação do barorreflexo, da redução da rigidez arterial e da mediação do controle vagal secundária à redução de angiotensina II circulante. O HIIT baseia-se na repetição de atividades curtas a longas, de exercícios de alta intensidade intercaladas com períodos de recuperação ativa ou passiva (15 a 60 segundos de exercício em FC de 80% a 100% do VO2 pico, seguidos de 15 a 60 segundos de exercícios em FC de 40% a 60% do VO2 pico, por exemplo). Os pacientes com ICFEp devem iniciar o treino com intervalos de curta duração e, gradualmente, incrementar o tempo de exercício.³⁷ A escala de Borg de percepção do esforço também pode ser utilizada na orientação da progressão do treino, independente da modalidade, contínua ou intervalada. Um breve período (3 a 5 minutos) de aquecimento e de resfriamento deve ser recomendado antes e depois de cada sessão de treino.¹⁶

Os programas de treinamento físico devem envolver não apenas exercícios aeróbicos, mas também alongamentos, exercícios de força e respiratórios. Em 1984, Rigatto et al., em estudo sobre a fisiologia cardiovascular, defendeu a ideia dos “corações periféricos” quando afirmou que a função de bomba circulatória não era exclusiva do coração e que outros órgãos também atuavam como fontes para o transporte de sangue e captação de oxigênio pelo corpo. O fortalecimento do “coração pulmonar” através do treinamento da musculatura intercostal e diafragmática melhora a mecânica respiratória, aumenta o fluxo sanguíneo e alivia a sensação de dispneia.³⁸ Os exercícios de força devem ser prescritos 2 a 3 vezes por semana com carga definida por percentuais da “resistência máxima” (RM). A RM corresponde ao maior peso absoluto que um paciente pode suportar exercitando determinado grupo muscular. Esses treinos devem ser prescritos com baixa intensidade e maior número de repetições (30% a 40% da RM, 10 a 15 repetições) ou com maior intensidade e menor número de repetições (40% a 60% da RM, 8 a 12 repetições). Por exemplo, um paciente que apresente RM de 3 kg para flexão de bíceps, deve iniciar seu treino de força com carga de 1,2 kg (40% de 3 kg). Progressivamente, a carga e o número de repetições devem ser elevados de acordo com a supervisão de profissional de Fisioterapia ou de Educação Física. Com o incremento da massa muscular, há aumento da captação periférica de oxigênio (com aumento também do gradiente arterio-venoso de oxigênio) e consequente elevação do valor do VO₂ de pico, refletindo na melhora da capacidade funcional.¹⁶

Conclusões

A ICFEp é uma síndrome clínica, que assim como a ICFEr, leva a uma limitação acentuada ao exercício. As abordagens terapêuticas ainda são limitadas e permanecem insatisfatórias, na medida em que não modificam a evolução natural da doença. Como uma intervenção não farmacológica, o treinamento físico surge como uma estratégia potencial a ser incluída no arsenal terapêutico da ICFEp.

A reabilitação cardíaca faz com que a capacidade de exercício aumente e os sintomas clínicos melhorem.³⁹ O treinamento físico é o componente fundamental desses programas, caminhando junto às orientações dietéticas, ao incentivo à aderência às medicações, a medidas preventivas como vacinação, abstinência ao álcool e tabagismo e às consultas médicas. As prescrições idealmente devem ser individualizadas, levando-se em consideração a combinação de treinamentos aeróbicos de moderada e/ou alta intensidade, exercícios de resistência muscular localizada e treinamento da musculatura respiratória (treinamento ventilatório).

Infelizmente, os dados em relação a desfechos duros, como mortalidade, ainda são inconclusivos para que possamos afirmar que a reabilitação cardiovascular tenha algum impacto nos mesmos, mas a melhora do pico de VO2, da capacidade funcional e da independência desses pacientes para as atividades de vida diária, além do fato de ajudar no controle das múltiplas comorbidades que normalmente acompanham esses pacientes com ICFEp, nos leva a concluir que o treinamento físico seja parte importante no tratamento desses pacientes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.