Abstract

ABC HF

ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20220057

10.36660/abchf.20220057

Review Article

Diagnostic Scores in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

0000-0002-0095-9049

Fernandes-Silva

Miguel Morita

¹² Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript 1 Universidade Federal do Paraná

Curitiba

Brazil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brazil 2 Quanta Diagnóstico por Imagem

Curitiba

Brazil Quanta Diagnóstico por Imagem, Curitiba, PR – Brazil

Mailing Address: Miguel Morita Fernandes-Silva • Departamento de Clínica Médica – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Rua General Carneiro, 181, 10º andar. Postal Code 80060-900, Alto da Glória, Curitiba, PR – Brazil. E-mail: miguelmorita@ufpr.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

01 12 2022

Jul-Sep 2022

2 3 275 280 08 09 2022 24 09 2022 24 09 2022

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Abstract

The diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) can be challenging and diagnostic scores have been proposed to help in the diagnostic process. This article reviews these scores to provide insights on their role and interpretation in clinical practice. To date, two scores have been validated for the diagnosis of HFpEF. The H2FPEF includes clinical – obesity, hypertension, atrial fibrillation, age – and echocardiographic data – pulmonary hypertension and E/e’ ratio. The HFA-PEFF uses multiple echocardiographic parameters on structural and functional cardiac abnormalities and includes natriuretic peptide blood levels. The accuracy of the H2FPEF score appear to be superior to the HFA-PEFF score in identifying patients with elevated pulmonary capillary wedge pressure at rest or during exercise, but the gold-standard definition of HFpEF is still a matter of debate. A high rating in either of the two scores has a high positive predictive value, and the scores are most useful when HFpEF is clinically suspected, but the diagnosis is uncertain.

Keywords Diastolic Heart Failure Diagnosis Patients

Introduction

The diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) can be challenging. In the universal definition of heart failure (HF), HF is a syndrome with signs/symptoms caused by cardiac structural/functional abnormalities, corroborated by either elevated natriuretic peptides or objective evidence of systemic/pulmonary congestion by imaging method or hemodynamic measurement.¹ In a patient with overt congestion and left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥ 50%, it is usually easy to diagnose HFpEF. Nevertheless, the diagnosis becomes difficult when signs/symptoms are not typical, such as in outpatients with exertional dyspnea, particularly in the presence of comorbidities. In the last years, two approaches have been proposed and validated for the diagnosis of HFpEF, which may help the clinician to make decisions in equivocal cases. This article reviews these approaches to provide insights on their role and interpretation in clinical practice.

The H2FPEF score

The H2FPEF score was developed by Reddy at al.² at the Mayo Clinic, Rochester, USA. The authors used data from 414 consecutive patients undergoing a supine cycle ergometry exercise test with hemodynamic catheterization to investigate dyspnea of unknown origin.² They defined HFpEF as elevated pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) at rest (≥15 mm Hg) or during exercise (≥25 mmHg). Patients without evidence of cardiac cause for dyspnea after exhaustive clinical evaluation and with normal pressures at rest and during exercise were classified as having non-cardiac dyspnea.

From the results, they built a score using six parameters: obesity, hypertension, atrial fibrillation, age, pulmonary hypertension and elevated filling pressures – the last two measured by echocardiogram (Table 1).² Each parameter is given a score according to the presence of the respective criteria. The final H2FPEF score is calculated by the sum of points, indicating low probability (< 2 points), intermediate probability (2-5 points) or high probability (> 5 points) of HFpEF.

Table 1 H2FPEF score items<xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>

	Parameter	Characteristic	Points
H₂	Heavy	BMI > 30 kg/m₂	2
H₂	Hypertension	≥ 2 anti-hypertensive medications	1
F	Atrial Fibrillation	Persistent or paroxysmal	3
P	Pulmonary hypertension	PASP > 35 mmHg*	1
E	Elderly	Age > 60 years	1
F	Filling Pressures	E/e’>9*	1
H2FPEF score			Sum (0-9)
Interpretation		0-1: Low probability (unlikely HFpEF) 2-5: Intermediate probability 6-9: High probability (likely HFpEF)

BMI: body mass index; PASP: pulmonary artery systolic pressure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction.

Measured by echocardiogram.

The HFA-PEFF score

A consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology proposed a four-step diagnostic algorithm for HFpEF: step 1 (P) – pre-test assessment; step 2 (E) – echocardiographic and natriuretic peptide HFpEF score; Step 3 (F1) – Functional testing; and Step 4 (F2) – Final etiology. On Step 2 (E), the authors proposed the HFA-PEFF score, which was based on echocardiographic and natriuretic peptide measurements. The echocardiographic criteria reflect consensus recommendations for the diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction with specific cutoff points.^3,4 The HFA-PEFF score has three domains: functional, morphological and biomarker (Table 2). For each domain, a maximum of two points can be scored – two points if any major criterium is met; one point if one minor criterium and no major criterium is met; and no point if no criteria (major or minor) are met. The HFA-PEFF score results from the sum of the points in each domain, which guides the next step in the algorithm. A score less than 2 points indicates that HFpEF is unlikely, and an alternative diagnosis should be considered, while a score above four points is considered diagnostic for HFpEF. Patients with intermediate score (2-4 points) need further evaluation, and a diastolic stress test is proposed as a next step (step 3, functional testing).³

Table 2 HFA-PEFF score items<xref ref-type="bibr" rid="B3">3</xref>

Domain	Major criteria (2 points)	Minor criteria (1 point)	Score (Max 2 points per domain)
Functional	Septal e’ < 7 Lateral e’ < 10 Average E/e’ ratio ≥ 15 TR velocity > 2.8 m/s (PASP > 35 mmHg)	Average E/e'ratio 9-14 GLS < 16%
Morphological	LAVI > 34 mL/m² ou LVMI > 149/122 g/m² (m/w) and RWT > 0.42	LAVI 29 - 34 mL/m² LVMI > 115/95 g/m² (m/w) RWT > 0,42 LVWT ≥ 12 mm
Biomarker (Sinus Rhythm)	NT-proBNP > 220 pg/mL BNP > 80 pg/mL	NT-proBNP 125 - 220 pg/mL BNP 35 - 80 pg/mL
Biomarker (Atrial fibrillation)	NT-proBNP > 660 pg/mL BNP > 240 pg/mL	NT-proBNP 365 - 660 pg/mL BNP 105 - 240 pg/mL
HFA-PEFF score			Sum (0-6)
Interpretation		0-1: Low probability (unlikely HFpEF) 2-4: Intermediate probability 5-6: High probability (HFpEF diagnosis)

TR: tricuspid regurgitation; PASP: pulmonar artery systolic pressure; LAVI: left atrial volume index; LVMI: left ventricular mass index; m: men; w: women; RWT: relative wall thickness; LVWT: left ventricular wall thickness; GLS: global longitudinal strain; BNP: B-type natriuretic peptide; NT-proBNP: N-terminal B-type natriuretic peptide; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction.

Performance of H2FPEF and HFA-PEFF scores for the diagnosis of HFpEF

The performance of diagnostic tests can be evaluated by their sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, along with their discrimination and calibration performances. Model discrimination is related to its ability to distinguish between individuals with and without the disease and is measured by the area under the ROC curve (AUC). Model calibration reflects how closely the predicted probabilities agree with the actual outcomes. To estimate the performance of a diagnostic score in clinical practice, they should be externally validated – i.e. discrimination and calibration should be measured in a sample that was not used to build the score.

Both H2FPEF and HFA-PEFF scores have been externally validated in different populations, such as patients with unexplained dyspnea or those recently hospitalized for HF. Overall, they showed good discrimination with an AUC consistently estimated as above 0.80 (Table 3). They also showed good model calibration, with predicted probabilities that were similar to observed ones (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test p values above 0.05).

Table 3 Diagnostic scores for heart failure and preserved ejection fraction

Author, year of publication	Country	Population	N	Accuracy (AUC [95% Confidence Interval])	Definitive “Gold Standard” HFpEF diagnosis
Reddy et al. 2018²*	United States	Patients with unexplained dyspnea	100	H2FPEF: 0.886 [0.789-0.941]	Elevated PCWP at rest (≥ 15 mmHg) or during exercise (≥ 25 mmHg)
Sepehrvand et al. 2019⁸	Canada	Patients at-risk for HF with LVEF ≥ 50%, known HFpEF and age- and sex-matched healthy controls	424	H2FPEF: 0.80 (0.75–0.84)	Clinical consensus from two HF specialists.
Aizpurua et al. 2020⁹	Netherlands and United States	Outpatients with suspected HFpEF	270	HFA-PEFF: 0.90 (0.84–0.96)	Clinical consensus from two HF specialists.
Ouwerkerk et al. 2020¹⁰	Singapore	Asian adults with clinical diagnosis of HFpEF vs hypertensive controls§	506	H2FPEF: 0.822 [0.788-0.857] HFA-PEFF: 0.821 [0.784-0.821]	Clinical HF diagnosis from a HF specialist.
Wijk et al., 2020⁵	Netherlands	Outpatients with suspected HFpEF	363	H2FPEF: 0.77 [0.71-0.83] HFA-PEFF: 0.88 [0.82-0.93]‡	Clinical consensus from two HF specialists.
Tada et al., 2021¹¹	Japan	Patients recently hospitalized for HFPEF vs non-HFPEF patients referred to echo for dyspnea	372	H2FPEF: 0.89 [0.86-0.93] HFA-PEFF: 0.82 [0.78-0.86]‡	Clinical diagnosis of acute HF according to Framingham criteria by two experienced cardiologists.
Parcha et al., 2021¹²	Multiple countries	HFpEF patients included in the TOPCAT and RELAX trials vs age-sex-race matched participants with unexplained dyspnea from ARIC cohort	934	H2FPEF: 0.838 HFA-PEFF: 0.800	Inclusion in HFPEF trials.
Churchill et al., 2021¹³	United States	Patients with unexplained dyspnea	156	H2FPEF: 0.74 [0.66-0.81] HFA-PEFF: 0.73 [0.65-0.81]	Elevated PCWP at rest (≥ 15 mmHg) or during exercise (≥ 25 mmHg) coupled with a PCWP/cardiac output slope > 2.0 mmHg. L_–¹.min⁻¹
Reddy et al., 2022⁶	United States, the Netherlands, Denmark, and Australia	Patients with unexplained dyspnea	485	H2FPEF: 0.845 [0.810-0.875] HFA-PEFF: 0.710 [0.659-0.756]†	Elevated PCWP at rest (≥ 15 mmHg) or during exercise (≥ 25 mmHg)

PCWP: pulmonary capillary wedge pressure; ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities; LVEF: left ventricular ejection fraction; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HF: heart failure.

From the testing data subset for external validation in the original publication.

†

p for AUC comparison between the two scores < 0.001.

‡

p for AUC comparison between the two scores < 0.01.

The study reported validation for two cohorts, but only one is being reported here

Comparison between the H2FPEF and HFA-PEFF scores

The HFA-PEFF score requires the measurement of natriuretic peptides and a large number of echocardiographic parameters compared with the H2FPEF score (Table 4). This narrows the use of the HFA-PEFF score to settings where the resources needed to calculate it are available.

Table 4 Characteristics of the H2FPEF and HFA-PEFF scores

Characteristic	H2FPEF score	HFA-PEFF score
Gold standard HF definition in the score derivation	Invasive hemodynamic test	Expert consensus recommendation
Number of parameters	6	13
Echocardiographic variables	2	9
Inclusion of natriuretic peptides	No	Yes

HF: heart failure.

Also, these scores disagree with each other in clinical practice, which can further complicate their use. Almost two fifths (28 to 41%) of patients have discordant estimates of the probability of HFPEF from H2FPEF and HFA-PEFF scores.^5–7 Studies have compared the accuracy of the two scores, with divergent findings. While two studies showed superior discriminating power with the H2FPEF score, other two showed they were similar, and one study showed superior AUC with the HFA-PEFF score (Table 3). These discrepancies likely result from methodological differences, sample size, lack of appropriate control group and criteria for defining HFpEF as “gold standard” (see below).

When the hemodynamic definition of HFPEF was used – i.e. increased PCWP at rest or during exercise, the H2FPEF seemed to perform better, while the HFA-PEFF had higher false negative rates. For instance, 25% of patients with low H2FPEF scores (0-1 points), but 56% of those with low HFA-PEFF scores had HFpEF by the hemodynamic definition.⁶ On the other hand, when both scores were high, 94% had HFpEF.

Lack of gold standard definition for the diagnosis of HFpEF

The main issue on validating the diagnostic scores is the lack of a “gold standard” for the diagnosis of HFpEF. Because HF is a syndrome, the diagnosis relies on a combination of signs, symptoms and multiple complementary exams. While this argues for an expert consensus to define HFpEF, this is also subject to subjectivity and high inter-observer variability, particularly in equivocal cases where scores are expected to be used. On the other hand, defining HFpEF by increased filling pressures at rest or during the exercise is more appealing, since invasive measurements are highly reproducible, and it is strongly related to mechanisms underlying the pathophysiology of HFpEF.⁶ In this regard, the hemodynamic exercise testing has been proposed as the gold standard method for the diagnosis of HFPEF, although it has not been widely accepted.

H2FPEF and HFA-PEFF scores in the prognosis of HFpEF

Although the H2FPEF and HFA-PEFF scores have been developed for the diagnosis of HFpEF, they are also associated with HF-related events. The ability to predict HF hospitalization, which is supposedly pathognomonic of HF (due to overt congestion), could indicate whether the score is detecting cases that will progress to an unequivocal diagnosis of HF. In the Atherosclerosis Risk in Communities cohort, both scores were directly associated with increased risk of HF hospitalization or mortality in individuals with unexplained dyspnea.⁷ Noteworthy, the event rates in those with elevated H2FPEF and/or HFA-PEFF were similar to those with previously diagnosed HFpEF. This suggests that these scores helped to identify patients with either undiagnosed HFpEF or at higher risk of developing clinical HF.

In patients with stablished HFpEF, both scores were also related to the prognosis, with patients with high scores having increased risk of HF-related events (Table 5).

Table 5 Association between scores for HFPEF and prognosis

Author, year of publication	Design	Sample	N	Score criteria (vs comparator)	Results*
Myhre et al. 2019¹⁴	Cohort (from a clinical trial)	HFpEF patients in the TOPCAT trial	362	H2FPEF per 1-point increase	HR: 1.12 (1.02–1.23) for the composite of CV mortality, HF hospitalization or aborted cardiac arrest
Selvaraj et al., 2020⁷	Cohort	Unexplained dyspnea	641	H2FPEF ≥ 5 (vs asymptomatic individuals) HFA-PEFF ≥ 4 (vs asymptomatic individuals)	HR: 2.38 (1.80–3.16); HR: 2.67 (2.11–3.38) for the composite of all-cause mortality and HF hospitalization
Sotomi et al. 2021¹⁵	Cohort	Hospitalized HFpEF patients	804	HFA-PEFF 6 (vs 2 to 5) at discharge	Adj HR: 1.45 (1.10 – 1.90) for HF re-hospitalization and all-cause death
Verbrugge et al. 2021¹⁶	Cohort	Hospitalized HFpEF patients	443	HFA-PEFF - every 1-point increase HF2FPEF – every 10%-probability-increase	Adj HR: 1.19 (1.04 – 1.38) and 1.17 (1.05 – 1.33) for HF re-hospitalization and all-cause death
Sun et al. 2021¹⁷	Cohort	Hospitalized HFpEF patients	358	HFA-PEFF ≥ 5 (vs ≤ 2)	Adj HR: 5.29 (1.24–22.59) for all-cause death
Sun et al., 2021¹⁸	Retrospective cohort	Hospitalized HFpEF patients	476	H2FPEF ≥ 6 (vs <2)	Adj HR: 6.35 (1.48–27.22) for all-cause mortality Adj HR: 2.06 (1.35–3.14) for re-hospitalization
Hwang et al., 2021¹⁹	Retrospective cohort	Hospitalized HFpEF patients	1105	H2FPEF ≥ 6 (vs <2)	Adj HR: 1.29 (1.06–1.59) for the composite of all-cause mortality and HF re-hospitalization
Suzuki et al. 2010²⁰	Cohort	Patients with at least one cardiovascular risk factor	356	H2FPEF per 1-point increase	Adj HR: 1.91 (1.46–2.50) for the composite of cardiovascular mortality and HF hospitalization
Seoudy et al. 2022²¹	Cohort	Post-TAVI with preserved EF	570	H2FPEF ≥ 6 (vs <5)	Adj HR: 2.70 (1.70–4.28) for the composite of all-cause mortality and HF hospitalization
Egashira et al. 2022²²	Cohort	Hospitalized HFpEF patients	502	HFA-PEF ≥ 5 (vs 2 to 4)	Adj HR: 1.66 (1.11 – 2.50) for HF re-hospitalization

Data presented as hazard ratio (95% confidence interval). HR: Hazard ratio; HFPEF: heart failure with preserved ejection fraction; TAVI: transcatheter aortic valve implantation; EF: ejection fraction; HF: heart failure.

Final comments and how the scores should be used

The main indication for the use of diagnostic scores in HFpEF is the uncertainty in the diagnosis. The scores have been well validated for patients with unexplained dyspnea and suspected HF. Therefore, they should not be applied to asymptomatic patients, with symptoms clearly due to an alternative cause or when the diagnosis of HF is unequivocal.

In practice, we can interpret a high score of either instrument (H2FPEF > 5 or HFA-PEFF > 4) as highly suggestive of HFPEF, while a low score in both instruments (H2FPEF and HFA-PEFF > 2) virtually rule out HFpEF. Nevertheless, the low scoring in one algorithm only is more likely to be a false negative result, particularly for the HFA-PEFF. For instance, a patient with low HFA-PEFF score and high clinical suspicious of HFpEF would warrant further investigation.

Compared with the HFA-PEFF score, the H2FPEF score uses a simpler approach and seems to be more accurate in detecting HFpEF defined by the hemodynamic criteria. Although this might suggest a preference for the H2FPEF score, the diagnosis of HFPEF lacks a gold standard to validate against. The definition of HFPEF has evolved and results of recent positive clinical trials in this population may guide the development of more definitive diagnostic criteria that will help finding patients who will benefit from interventions that change their prognosis.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

References 1

Bozkurt

Coats

AJS

Tsutsui

Abdelhamid

Adamopoulos

Albert

Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association

Eur J Heart Fail 2021 23 3 352 380

10.1002/ejhf.2115

Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-80. doi: 10.1002/ejhf.2115.

Reddy

YNV

Carter

Obokata

Redfield

Borlaug

A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

Circulation 2018 138 9 861 870

10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646

Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.

Pieske

Tschöpe

de Boer

Fraser

Anker

Donal

How to Diagnose Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The HFA-PEFF Diagnostic Algorithm: A Consensus Recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC)

Eur Heart J 2019 40 40 3297 3317

10.1093/eurheartj/ehz641

Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, et al. How to Diagnose Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The HFA-PEFF Diagnostic Algorithm: A Consensus Recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019;40(40):3297-317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641.

Nagueh

Smiseth

Appleton

Byrd

3rd Dokainish

Edvardsen

Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging

J Am Soc Echocardiogr 2016 29 4 277 314

10.1016/j.echo.2016.01.011

Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.011.

Wijk

Barandiarán Aizpurua

Brunner-La Rocca

Henkens

MTHM

Weerts

Knackstedt

The HFA-PEFF and H2 FPEF Scores Largely Disagree in Classifying Patients with Suspected Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Eur J Heart Fail 2021 23 5 838 840

10.1002/ejhf.2019

Wijk SS, Barandiarán Aizpurua A, Brunner-La Rocca HP, Henkens MTHM, Weerts J, Knackstedt C, et al. The HFA-PEFF and H2 FPEF Scores Largely Disagree in Classifying Patients with Suspected Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2021;23(5):838-40. doi: 10.1002/ejhf.2019.

Reddy

YNV

Kaye

Handoko

van de Bovenkamp

Tedford

Keck

Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Unexplained Dyspnea

JAMA Cardiol 2022 7 9 891 899

10.1001/jamacardio.2022.1916

Reddy YNV, Kaye DM, Handoko ML, van de Bovenkamp AA, Tedford RJ, Keck C, et al. Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Unexplained Dyspnea. JAMA Cardiol. 2022;7(9):891-9. doi: 10.1001/jamacardio.2022.1916.

Selvaraj

Myhre

Vaduganathan

Claggett

Matsushita

Kitzman

Application of Diagnostic Algorithms for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction to the Community

JACC Heart Fail 2020 8 8 640 653

10.1016/j.jchf.2020.03.013

Selvaraj S, Myhre PL, Vaduganathan M, Claggett BL, Matsushita K, Kitzman DW, et al. Application of Diagnostic Algorithms for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction to the Community. JACC Heart Fail. 2020;8(8):640-53. doi: 10.1016/j.jchf.2020.03.013.

Sepehrvand

Alemayehu

Dyck

GJB

Dyck

JRB

Anderson

Howlett

External Validation of the H2F-PEF Model in Diagnosing Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction

Circulation 2019 05 14 139 20 2377 2379

Sepehrvand N, Alemayehu W, Dyck GJB, Dyck JRB, Anderson T, Howlett J, et al. External Validation of the H2F-PEF Model in Diagnosing Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2019 May 14;139(20):2377–9.

Aizpurua

Wijk

Brunner-La Rocca

Henkens

Heymans

Beussink-Nelson

Validation of the HFA-PEFF Score for the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Eur J Heart Fail 2020 22 3 413 421

10.1002/ejhf.1614

Aizpurua AB, Wijk SS, Brunner-La Rocca HP, Henkens M, Heymans S, Beussink-Nelson L, et al. Validation of the HFA-PEFF Score for the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2020;22(3):413-21. doi: 10.1002/ejhf.1614.

Ouwerkerk

Tromp

Jin

Jaufeerally

Yeo

PSD

Leong

KTG

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Diagnostic Scores in an Asian Population

Eur J Heart Fail 2020 22 9 1737 1739

10.1002/ejhf.1851

Ouwerkerk W, Tromp J, Jin X, Jaufeerally F, Yeo PSD, Leong KTG, et al. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Diagnostic Scores in an Asian Population. Eur J Heart Fail. 2020;22(9):1737-9. doi: 10.1002/ejhf.1851.

Tada

Nagai

Omote

Iwano

Tsujinaga

Kamiya

Performance of the H2FPEF and the HFA-PEFF Scores for the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Japanese Patients: A Report from the Japanese Multicenter Registry

Int J Cardiol 2021 342 43 48

10.1016/j.ijcard.2021.08.001

Tada A, Nagai T, Omote K, Iwano H, Tsujinaga S, Kamiya K, et al. Performance of the H2FPEF and the HFA-PEFF Scores for the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Japanese Patients: A Report from the Japanese Multicenter Registry. Int J Cardiol. 2021;342:43-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2021.08.001.

Parcha

Malla

Kalra

Patel

Wijk

Pandey

Diagnostic and Prognostic Implications of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Scoring Systems

ESC Heart Fail 2021 8 3 2089 2102

10.1002/ehf2.13288

Parcha V, Malla G, Kalra R, Patel N, Wijk SS, Pandey A, et al. Diagnostic and Prognostic Implications of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Scoring Systems. ESC Heart Fail. 2021;8(3):2089-102. doi: 10.1002/ehf2.13288.

Churchill

Curreri

Zern

Lau

Liu

Evaluation of 2 Existing Diagnostic Scores for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Against a Comprehensively Phenotyped Cohort

Circulation 2021 143 3 289 291

10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050757

Churchill TW, Li SX, Curreri L, Zern EK, Lau ES, Liu EE, et al. Evaluation of 2 Existing Diagnostic Scores for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Against a Comprehensively Phenotyped Cohort. Circulation. 2021;143(3):289-91. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050757.

Myhre

Vaduganathan

Claggett

Lam

CSP

Desai

Anand

Application of the H2 FPEF Score to a Global Clinical Trial of Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The TOPCAT Trial

Eur J Heart Fail 2019 21 10 1288 1291

10.1002/ejhf.1542

Myhre PL, Vaduganathan M, Claggett BL, Lam CSP, Desai AS, Anand IS, et al. Application of the H2 FPEF Score to a Global Clinical Trial of Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The TOPCAT Trial. Eur J Heart Fail. 2019;21(10):1288-91. doi: 10.1002/ejhf.1542.

Sotomi

Iwakura

Hikoso

Inoue

Onishi

Okada

Prognostic Significance of the HFA-PEFF Score in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

ESC Heart Fail 2021 8 3 2154 2164

10.1002/ehf2.13302

Sotomi Y, Iwakura K, Hikoso S, Inoue K, Onishi T, Okada M, et al. Prognostic Significance of the HFA-PEFF Score in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. ESC Heart Fail. 2021;8(3):2154-64. doi: 10.1002/ehf2.13302.

Verbrugge

Reddy

YNV

Sorimachi

Omote

Carter

Borlaug

Diagnostic Scores Predict Morbidity and Mortality in Patients Hospitalized for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Eur J Heart Fail 2021 23 6 954 963

10.1002/ejhf.2142

Verbrugge FH, Reddy YNV, Sorimachi H, Omote K, Carter RE, Borlaug BA. Diagnostic Scores Predict Morbidity and Mortality in Patients Hospitalized for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2021;23(6):954-963. doi: 10.1002/ejhf.2142.

Sun

Dai

King

Zhang

Predictive Value of HFA-PEFF Score in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

Front Cardiovasc Med 2021 8 656536 656536

10.3389/fcvm.2021.656536

Sun Y, Si J, Li J, Dai M, King E, Zhang X, et al. Predictive Value of HFA-PEFF Score in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Front Cardiovasc Med. 2021;8:656536. doi: 10.3389/fcvm.2021.656536.

Sun

Wang

Zhang

Yang

Tse

Predictive Value of H2 FPEF Score in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

ESC Heart Fail 2021 8 2 1244 1252

10.1002/ehf2.13187

Sun Y, Wang N, Li X, Zhang Y, Yang J, Tse G, et al. Predictive Value of H2 FPEF Score in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. ESC Heart Fail. 2021;8(2):1244-52. doi: 10.1002/ehf2.13187.

Hwang

Cho

Choi

Yoon

Park

H2FPEF Score Reflects the Left Atrial Strain and Predicts Prognosis in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

J Card Fail 2021 27 2 198 207

10.1016/j.cardfail.2020.09.474

Hwang IC, Cho GY, Choi HM, Yoon YE, Park JJ, Park JB, et al. H2FPEF Score Reflects the Left Atrial Strain and Predicts Prognosis in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Card Fail. 2021;27(2):198-207. doi: 10.1016/j.cardfail.2020.09.474.

Suzuki

Kaikita

Yamamoto

Sueta

Yamamoto

Ishii

H2 FPEF Score for Predicting Future Heart Failure in Stable Outpatients with Cardiovascular Risk Factors

ESC Heart Fail 2020 7 1 65 74

10.1002/ehf2.12570

Suzuki S, Kaikita K, Yamamoto E, Sueta D, Yamamoto M, Ishii M, et al. H2 FPEF Score for Predicting Future Heart Failure in Stable Outpatients with Cardiovascular Risk Factors. ESC Heart Fail. 2020;7(1):65-74. doi: 10.1002/ehf2.12570.

Seoudy

von Eberstein

Frank

Thomann

Puehler

Lutter

HFA-PEFF Score: Prognosis in Patients with Preserved Ejection Fraction After Transcatheter Aortic Valve Implantation

ESC Heart Fail 2022 9 2 1071 1079

10.1002/ehf2.13774

Seoudy H, von Eberstein M, Frank J, Thomann M, Puehler T, Lutter G, et al. HFA-PEFF Score: Prognosis in Patients with Preserved Ejection Fraction After Transcatheter Aortic Valve Implantation. ESC Heart Fail. 2022;9(2):1071-9. doi: 10.1002/ehf2.13774.

Egashira

Sueta

Komorita

Yamamoto

Usuku

Tokitsu

HFA-PEFF Scores: Prognostic Value in Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction

Korean J Intern Med 2022 37 1 96 108

10.3904/kjim.2021.272

Egashira K, Sueta D, Komorita T, Yamamoto E, Usuku H, Tokitsu T, et al. HFA-PEFF Scores: Prognostic Value in Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Korean J Intern Med. 2022;37(1):96-108. doi: 10.3904/kjim.2021.272.

Artigo de Revisão

Escores Diagnósticos na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

0000-0002-0095-9049

Fernandes-Silva

Miguel Morita

¹² Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito 1

Curitiba

Brasil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brasil 2

Curitiba

Brasil Quanta Diagnóstico por Imagem, Curitiba, PR – Brasil

Correspondência: Miguel Morita Fernandes-Silva • Departamento de Clínica Médica – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Rua General Carneiro, 181, 10º andar. CEP 80060-900, Alto da Glória, Curitiba, PR – Brasil E-mail: miguelmorita@ufpr.br

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Resumo

O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) pode ser desafiador e escores diagnósticos têm sido propostos para auxiliar no manejo diagnóstico. Este artigo revisa esses escores e fornece insights sobre seu papel e interpretação na prática clínica. Até o momento, dois escores foram validados para o diagnóstico de ICFEP. O H2FPEF inclui dados clínicos – obesidade, hipertensão, fibrilação atrial, idade – e ecocardiográficos – hipertensão pulmonar e relação E/e’. O HFA-PEFF usa múltiplos parâmetros ecocardiográficos em anormalidades cardíacas estruturais e funcionais, e requer níveis sanguíneos de peptídeo natriurético. A acurácia do escore H2FPEF parece ser superior ao escore HFA-PEFF para identificar pacientes com pressão capilar pulmonar elevada em repouso ou durante o exercício, mas a definição padrão-ouro de ICFEP ainda é motivo de debate. Uma pontuação alta em qualquer dos dois escores tem alto valor preditivo positivo, e os escores são mais úteis quando há suspeita clínica de ICFEP, mas o diagnóstico é incerto.

Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Diastólica Diagnóstico Pacientes

Introdução

O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) pode ser difícil. Na definição universal de insuficiência cardíaca (IC),¹ a IC é uma síndrome com sinais/sintomas causados por anormalidades estruturais/funcionais cardíacas, corroborados por peptídeos natriuréticos elevados ou evidência objetiva de congestão sistêmica/pulmonar em um método de imagem ou aferição hemodinâmica.¹ Em um paciente com franca congestão e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≥ 50%, geralmente é fácil diagnosticar ICFEP. No entanto, o diagnóstico torna-se difícil quando os sinais/sintomas não são típicos, como em pacientes ambulatoriais com dispneia de esforço, particularmente na presença de comorbidades. Nos últimos anos, duas abordagens foram propostas e validadas para o diagnóstico de HFpEF, podendo ajudar o médico a tomar decisões nos casos duvidosos. Este artigo revisa essas abordagens para fornecer insights sobre seu papel e interpretação na prática clínica.

O escore H2FPEF

O escore H2FPEF foi desenvolvido por Reddy et al.² na Clínica Mayo em Rochester, EUA. Os autores utilizaram dados de 414 pacientes consecutivos submetidos a um teste de esforço em cicloergômetro na posição supina com cateterismo hemodinâmico simultâneo para investigar dispneia de causa desconhecida.² Eles definiram ICFEP pela presença de pressão de capilar pulmonar (PCP) elevada em repouso (≥15 mm Hg) ou durante o exercício (≥25 mmHg). Pacientes sem evidência de causa cardíaca para dispneia após avaliação clínica exaustiva e que apresentaram pressões normais em repouso e durante o exercício foram classificados como tendo dispneia não cardíaca.

A partir dos resultados, eles construíram um escore utilizando seis parâmetros: obesidade, hipertensão, fibrilação atrial, idade, hipertensão pulmonar e pressões elevadas de enchimento – as duas últimas medidas no ecocardiograma (Tabela 1).² Cada parâmetro recebe uma pontuação de acordo com a presença do respectivo critério. O escore H2FPEF final é calculado pela soma dos pontos, que indica baixa probabilidade (< 2 pontos), probabilidade intermediária (2-5 pontos) ou alta probabilidade (> 5 pontos) da ICFEP.

Tabela 1 Itens do escore H2FPEF2

	Parâmetro	Característica	Pontos
H₂	Obeso (Heavy)	IMC > 30 kg/m²	2
H₂	Hipertensão	≥ 2 medicamentos anti-hipertensivos	1
F	Fibrilação atrial	Persistente ou paroxística	3
P	Hipertensão Pulmonar	PSAP > 35 mmHg*	1
E	Idoso (Elderly)	Idade > 60 anos	1
F	Pressões de enchimento (Filling pressures)	E/e’>9*	1
Escore H2FPEF			Soma (0-9)
Interpretação		0-1: Baixa probabilidade (ICFEP improvável) 2-5: Probabilidade intermediária 6-9: Alta probabilidade (provavelmente ICFEP)

IMC: índice de massa corporal; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Medido no ecocardiograma.

O escore HFA-PEFF

Um consenso da Associação de Insuficiência Cardíaca (HFA) da Sociedade Europeia de Cardiologia propôs um algoritmo de quatro etapas para o diagnóstico de ICFEP: passo 1 (P) – avaliação pré-teste; passo 2 (E) – escore ecocardiográfico e de peptídeos natriuréticos para ICFEP; passo 3 (F1) – teste funcional; e passo 4 (F2) – etiologia final. No passo 2 (E), os autores propuseram o escore HFA-PEFF, que foi baseado nas medidas ecocardiográficas e níveis de peptídeos natriuréticos. Os critérios ecocardiográficos refletem recomendações de consenso para o diagnóstico de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo com pontos de corte específicos.^3,4 O escore HFA-PEFF tem três domínios: funcional, morfológico e biomarcador (Tabela 2). Para cada domínio, pode-se marcar no máximo dois pontos – dois pontos quando critérios maiores são preenchidos; um ponto quando são preenchidos critérios menores, mas nenhum critério maior; e nenhum ponto se nenhum critério (maior ou menor) for preenchido. O escore HFA-PEFF resulta da soma dos pontos em cada domínio, os quais guiam o próximo passo no algoritmo. Uma pontuação inferior a dois pontos indica que o diagnóstico de ICFEP é improvável, e um diagnóstico alternativo deve ser considerado, enquanto uma pontuação acima de quatro pontos é considerada diagnóstica de ICFEP. Pacientes com pontuação intermediária (2-4 pontos) precisam de uma avaliação adicional, sendo proposto um teste de estresse diastólico como um próximo passo (passo 3, teste funcional).³

Tabela 2 Itens do escore HFA-PEFF<xref ref-type="bibr" rid="B3">3</xref>

Domínio	Critérios maiores (2 pontos)	Critérios menores (1 ponto)	Pontuação (Máximo 2 pontos por domínio)
Funcional	e' septal < 7 e' lateral < 10 E/e (médio) ≥ 15 Velocidade RT > 2,8 m/s (PSAP > 35 mmHg)	E/e (médio) 9-14 GLS < 16%
Morfológico	IVAE > 34 mL/m² ou IMVE > 149/122 g/m² (h/m) e ERP > 0,42	IVAE 29 - 34 mL/m² IMVE > 115/95 g/m² (h/m) ERP > 0,42 PP ≥ 12 mm
Biomarcador (Ritmo Sinusal)	NT-proBNP > 220 pg/mL BNP > 80 pg/mL	NT-proBNP 125 - 220 pg/mL BNP 35 - 80 pg/mL
Biomarcador (fibrilação atrial)	NT-proBNP > 660 pg/mL BNP > 240 pg/mL	NT-proBNP 365 - 660 pg/mL BNP 105 - 240 pg/mL
Escore HFA-PEFF			Soma (0-6)
Interpretação		0-1: Baixa probabilidade (ICFEP improvável) 2-4: Probabilidade intermediária 5-6: Alta probabilidade (diagnóstico de ICFEP)

RT: regurgitação tricúspide; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; IVAE: índice de volume atrial esquerdo; IMVE: índice de massa ventricular esquerda; h: homens; m mulheres; ERP: espessura relativa da parede; PP: espessura da parede ventricular esquerda; GLS: strain longitudinal global; BNP: Peptídeo natriurético do tipo B; NT-proBNP: Peptídeo natriurético do tipo B N-terminal; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Desempenho dos escores H2FPEF e HFA-PEFF para o diagnóstico de ICFEP

A performance dos testes diagnósticos pode ser avaliada por sua sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, juntamente com seu desempenho em discriminação e calibração. A discriminação de um modelo reflete sua capacidade de distinguir entre indivíduos com e sem a doença, e é medida pela área sob a curva ROC (AUC). A calibração do modelo reflete o quão próximas as probabilidades previstas estão dos resultados reais. Para estimar o desempenho de um escore diagnóstico na prática clínica, o escore deve ser validado externamente – ou seja, discriminação e calibração devem ser medidas em uma amostra que não foi utilizada para construir o escore.

Ambos os escores H2FPEF e HFA-PEFF foram validados externamente em diferentes populações, como pacientes com dispneia de causa indeterminada ou recém-hospitalizados por IC. No geral, eles mostraram boa discriminação, com uma AUC estimada consistentemente acima de 0,80 (Tabela 3). Os escores também apresentaram boa calibração do modelo, com probabilidades previstas semelhantes às probabilidades observadas (Hosmer-Lemeshow bondade-de-ajuste p valores acima de 0,05).

Tabela 3 Pontuação diagnóstica para insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada

Autor, ano de publicação	País	População	N	Acurácia (AUC [intervalo de confiança de 95%))	Diagnóstico de ICFEP "Padrão Ouro"
Reddy et al. 2018²*	Estados Unidos	Pacientes com dispneia de origem indeterminada	100	H2FPEF: 0,886 [0,789-0,941]	PCP elevada em repouso (≥ 15 mmHg) ou durante o exercício (≥ 25 mmHg)
Sepehrvand et al. 2019⁸	Canadá	Pacientes em risco para IC com FEVE ≥ 50%, ICFEP conhecida e controles saudáveis pareados por idade e sexo	424	H2FPEF: 0,80 [0,75-0,84]	Consenso clínico de dois especialistas em IC.
Aizpurua et al. 2020⁹	Holanda e Estados Unidos	Pacientes com suspeita de ICFEP no ambulatório	270	HFA-PEFF: 0,90 [0,84-0,96]	Consenso clínico de dois especialistas em IC.
Ouwerkerk et al. 2020¹⁰	Cingapura	Adultos asiáticos com diagnóstico clínico de ICFEP vs controles hipertensivos§	506	H2FPEF: 0,822 [0,788-0,857] HFA-PEFF: 0,821 [0,784-0,821]	Diagnóstico clínico de IC por um especialista.
Wijk et al., 2020⁵	Países Baixos	Pacientes com suspeita de ICFEP no ambulatório	363	H2FPEF: 0,77 [0,71-0,83] HFA-PEFF: 0,88 [0,82-0,93] ‡	Consenso clínico de dois especialistas em IC.
Tada et al., 2021¹¹	Japão	Pacientes recentemente hospitalizados por ICFEP vs pacientes sem ICFEP encaminhados para eco por dispneia	372	H2FPEF: 0,89 [0,86-0,93] HFA-PEFF: 0,82 [0,78-0,86] ‡	Diagnóstico clínico de IC aguda segundo critérios de Framingham por dois cardiologistas experientes.
Parcha et al., 2021¹²	Vários países	Pacientes com ICFEP incluídos nos ensaios TOPCAT e RELAX vs participantes da coorte ARIC com dispneia de origem indeterminada da coorte pareados por idade, sexo e raça	934	H2FPEF: 0,838 HFA-PEFF: 0,800	Inclusão em ensaios de ICFEP.
Churchill et al., 2021¹³	Estados Unidos	Pacientes com dispneia de origem indeterminada	156	H2FPEF: 0,74 [0,66-0,81] HFA-PEFF: 0,73 [0,65-0, 81]	PCP elevada em repouso (≥ 15 mmHg) ou durante o exercício (≥ 25 mmHg) juntamente com uma inclinação PCP/débito cardíaco > 2,0 mmHg. L⁻¹.min⁻¹
Reddy et al., 2022⁶	Estados Unidos, Holanda, Dinamarca e Austrália	Pacientes com dispneia de origem indeterminada	485	H2FPEF: 0,845 [0,810-0,875] HFA-PEFF: 0,710 [0,659-0,756]†	PCP elevada em repouso (≥ 15 mmHg) ou durante o exercício (≥ 25 mmHg)

PCP: pressão capilar pulmonar; ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities; IC: insuficiência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

A partir do subconjunto de dados de teste para validação externa na publicação original de pontuação.

†

p para comparação AUC entre os dois escores < 0,001.

‡

p para comparação AUC entre os dois escores < 0,01.

O estudo relatou validação para as duas coortes, mas somente uma está sendo apresentada aqui.

Comparação entre os escores de H2FPEF e HFA-PEFF

O escore HFA-PEFF requer a aferição de peptídeos natriuréticos e um grande número de parâmetros ecocardiográficos em comparação ao escore H2FPEF (Tabela 4). Isso limita o uso do escore HFA-PEFF às situações em que dispomos dos recursos necessários para calculá-lo.

Tabela 4 Características dos escores H2FPEF e HFA-PEFF

Característica	Pontuação do H2FPEF	Pontuação de HFA-PEFF
Definição “padrão-ouro” de IC na construção do escore	Teste hemodinâmico invasivo	Consenso de especialistas
Número de parâmetros	6	13
Variáveis ecocardiográficas	2	9
Exigência de peptídeos natriuréticos	Não	Sim

IC: insuficiência cardíaca.

O que pode complicar ainda mais o uso dos escores na prática clínica é que muitas vezes eles discordam entre si. Quase dois quintos (28 a 41%) dos pacientes têm estimativas discordantes da probabilidade de HFPEF de H2FPEF e HFA-PEFF.^5–7 Estudos compararam a acurácia entre os dois escores com diferentes achados. Enquanto dois estudos mostraram poder discriminatório superior com o escore de H2FPEF, outros dois mostraram que eles são semelhantes, e um apresentou AUC superior com o escore HFA-PEFF (Tabela 3). Essas discrepâncias provavelmente resultam de diferenças metodológicas, tamanho da amostra, falta de grupo controle adequado e critérios para definir o ICFEP como “padrão-ouro” (veja abaixo).

Quando a definição hemodinâmica de ICFEP foi usada – ou seja, aumento do PCP em repouso ou durante o exercício, o H2FPEF pareceu ter melhor desempenho, enquanto o HFA-PEFF teve taxas mais elevadas de falso negativo. Por exemplo, 25% dos pacientes com baixos escores de H2FPEF (0-1 pontos), mas 56% dos que tinham baixa pontuação pelo HFA-PEFF tinham ICFEP pela definição hemodinâmica.⁶ Por outro lado, quando ambos os escores eram elevados, 94% tinham ICFEP.

Ausência de padrão-ouro para o diagnóstico da ICFEP

A principal questão na validação dos escores diagnósticos é a falta de um “padrão-ouro” para o diagnóstico de HFpEF. Como a IC é uma síndrome, o diagnóstico conta com uma combinação de sinais, sintomas e múltiplos exames complementares. Embora isso argumente a favor de um consenso de especialistas para definir a HFpEF, isso também está sujeito à subjetividade e alta variabilidade inter-observador, particularmente nos casos equívocos, em que se espera que os escores sejam usados. Por outro lado, a definição de ICFEP pelo aumento das pressões de preenchimento em repouso ou durante o exercício é mais atraente, uma vez que as medidas invasivas são altamente reprodutíveis, e está fortemente ligada aos mecanismos subjacentes à fisiopatologia do ICFEP.⁶ Neste contexto, o teste de exercício hemodinâmico tem sido proposto como o método padrão-ouro para o diagnóstico de ICFEP, embora não tenha sido amplamente aceito.

Escores H2FPEF e HFA-PEFF no prognóstico da ICFEP

Embora os escores H2FPEF e HFA-PEFF tenham sido desenvolvidos para o diagnóstico de HFpEF, eles também estão associados a eventos relacionados a IC. A capacidade de prever a internação por IC, que é supostamente patognomônica de IC (pelo quadro de franca congestão), poderia indicar se o escore está detectando casos que irão evoluir para um diagnóstico inequívoco de IC. Na coorte norte americana Atherosclerosis Risk in Communities, ambos os escores estiveram diretamente associados ao aumento do risco de internação ou mortalidade por IC em indivíduos com dispneia de origem indeterminada.⁷ Notadamente, a incidência de eventos naqueles indivíduos com H2FPEF e/ou HFA-PEFF elevados foram semelhantes à dos pacientes com ICFEP previamente diagnosticado. Tal fato sugere que os escores ajudaram a identificar pacientes com ICFEP não diagnosticada ou com maior risco de desenvolver IC clínica no futuro.

Em pacientes com ICFEP estabelecida, ambos os escores também foram associados ao prognóstico, em que pacientes com escores elevados apresentaram risco mais alto de eventos relacionados à IC (Tabela 5).

Tabela 5 Associação entre pontuações para ICFEP e prognóstico

Autor, ano de publicação	Desenho	Amostra	N	Critérios do escore (vs comparador)	Resultados*
Myhre et al. 2019¹⁴	Coorte (de um ensaio clínico)	Pacientes com ICFEP do estudo TOPCAT	362	H2FPEF para cada 1 ponto de aumento	HR: 1,12 (1,02-1,23) para desfecho composto de mortalidade cardiovascular, internação por IC ou parada cardíaca abortada
Selvaraj et al., 2020⁷	Coorte	Dispneia de origem indeterminada	641	H2FPEF ≥ 5 (vs indivíduos assintomáticos) HFA-PEFF ≥ 4 (vs indivíduos assintomáticos)	HR: 2,38 (1,80-3,16); HR: 2,67 (2,11-3,38) para o desfecho composto de mortalidade por todas as causas e internação por IC
Sotomi et al. 2021¹⁵	Coorte	Pacientes hospitalizados por ICFEP	804	HFA-PEFF 6 (vs 2 a 5) na alta	HR ajustado: 1,45 (1,10 – 1,90) para reinternação por IC e morte por todas as causas
Verbrugge et al. 2021¹⁶	Coorte	Pacientes hospitalizados do ICFEP	443	HFA-PEFF - a cada 1 ponto de aumento HF2FPEF – a cada aumento de 10% de probabilidade	HR ajustado: 1,19 (1,04 – 1,38) e 1,17 (1,05 – 1,33) para reinternação e morte por todas as causas
Sun et al. 2021¹⁷	Coorte	Pacientes hospitalizados do ICFEP	358	HFA-PEFF ≥ 5 (vs ≤ 2)	HR ajustado: 5,29 (1,24–22,59) para morte por todas as causas
Sun et al., 2021¹⁸	Coorte Retrospectiva	Pacientes hospitalizados do ICFEP	476	H2FPEF ≥ 6 (vs <2)	HR ajustado: 6,35 (1,48-27,22) para mortalidade por todas as causas HR ajustado: 2,06 (1,35-3,14) para reinternação
Hwang et al., 2021¹⁹	Coorte Retrospectiva	Pacientes hospitalizados do ICFEP	1105	H2FPEF ≥ 6 (vs <2)	HR ajustado: 1,29 (1,06-1,59) para o desfecho composto de reinternação por IC e morte por todas as causas
Suzuki et al. 2010²⁰	Coorte	Pacientes com pelo menos um fator de risco cardiovascular	356	H2FPEF para cada 1 ponto de aumento	HR ajustado: 1,91 (1,46-2,50) para desfecho composto de internação por IC e mortalidade cardiovascular
Seoudy et al. 2022²¹	Coorte	Pós-TAVI com FE preservada	570	H2FPEF ≥ 6 (vs <5)	HR ajustado: 2,70 (1,70-4,28) para desfecho composto de internação por IC e mortalidade por todas as causas
Egashira et al. 2022²²	Coorte	Pacientes hospitalizados por ICFEP	502	HFA-PEF ≥ 5 (vs 2 a 4)	HR ajustado: 1,66 (1,11 – 2,50) para reinternação por IC

Dados apresentados como hazard ratio (Intervalo de confiança de 95%). HR: Hazard ratio; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; TAVI: implante percutâneo de válvula aórtica; FE: fração de ejeção; IC: insuficiência cardíaca.

Comentários finais e como usar os escores

O uso dos escores de diagnóstico na ICFEP é principalmente indicado quando há incerteza no diagnóstico. Os escores foram bem validados para pacientes com dispneia de origem indeterminada e suspeita de IC. Por isso, não devem ser aplicados a pacientes assintomáticos, com sintomas com causa alternativa ou quando o diagnóstico de IC é inequívoco.

Na prática, podemos interpretar uma pontuação elevada de um dos escores (H2FPEF > 5 ou HFA-PEFF > 4) como altamente sugestiva de um diagnóstico final de ICFEP, enquanto uma baixa pontuação (H2FPEF e HFA-PEFF > 2) para ambos os escores praticamente exclui ICFEP. No entanto, uma baixa pontuação de apenas um algoritmo tem maior chance de ser falso negativo, particularmente para o HFA-PEFF. Por exemplo, um paciente com baixo escore de HFA-PEFF e alta suspeita clínica de ICFEP justificaria uma investigação mais aprofundada.

Comparado com o escore HFA-PEFF, o H2FPEF usa uma abordagem mais simples e parece ter melhor acurácia para detectar ICFEP definida pelos critérios hemodinâmicos. Embora isso possa sugerir uma preferência pelo escore H2FPEF, o diagnóstico de ICFEP não tem um padrão-ouro contra o qual deva ser validado. A definição de ICFEP está evoluindo e os resultados de ensaios clínicos positivos recentes nesta população poderão orientar o desenvolvimento de critérios diagnósticos mais definitivos que ajudarão a encontrar pacientes que se beneficiarão de intervenções que mudem seu prognóstico.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.