Abstract

ABC HF

ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20220075

10.36660/abchf.20220075

Original Article

Myocarditis: Whole Heart Involvement Revealed by Cardiac Magnetic Resonance Mapping. A Case-control Study

0000-0002-8095-1177

Pereira

Tiago Bartzen

Conception and design of the research and Writing of the manuscript Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis ¹² Balk

Maurício

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data ³ Pereira

Gabriela Bartzen

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data ⁴ Ramos

Victória Schmidt

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data ⁵ Giordani

Luciano

Acquisition of data Analysis and interpretation of the data ⁵ Schvartzman

Paulo R.

Conception and design of the research and Writing of the manuscript Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for important intellectual content ⁵

0000-0002-5702-210X

Beck-da-Silva

Luís

Conception and design of the research and Writing of the manuscript Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for important intellectual content ¹²⁶ 1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares

Porto Alegre

Brazil Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brazil 2 Serviço de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento

Porto Alegre

Brazil Serviço de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brazil 3 Instituto de Cardiologia de Porto Alegre

Porto Alegre

Brazil Instituto de Cardiologia de Porto Alegre (ICFUC), Porto Alegre, RS – Brazil 4 Serviço de Medicina Interna Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

Porto Alegre

Brazil Serviço de Medicina Interna, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil 5 Hospital Moinhos de Vento Núcleo de Imagem Cardíaca, Serviço de Radiologia

Porto Alegre

Brazil Núcleo de Imagem Cardíaca, Serviço de Radiologia, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brazil 6 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Departamento de Medicina Interna

Porto Alegre

Brazil Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brazil

Mailing Address: Luís Beck-da-Silva • Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) – Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-003, Porto Alegre, RS – Brazil. E-mail: lbneto@hcpa.edu.br, luisbeckdasilva@gmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

01 12 2022

Jul-Sep 2022

2 3 250 258 03 07 2022 17 09 2022 27 09 2022

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Abstract Background:

Late gadolinium enhancement (LGE) on cardiac magnetic resonance (CMR) only demonstrates regional abnormalities in myocarditis and does not adequately assess diffuse myocardial involvement.

Objective:

To evaluate possible differences in T1 and T2 mapping between ventricular wall segments with and without LGE in patients with myocarditis, compared to control subjects.

Methods:

In a case-control design, 22 patients with CMR evidence of myocarditis and 18 controls with normal CMR were assessed. The study included: (1) T1 mapping (shortened modified Look-Locker Inversion recovery); (2) LGE; (3) T2 mapping (steady-state free precession); and (4) the T2 signal intensity of the myocardium divided by that of skeletal muscle (T2 ratio). T1 and T2 mapping of affected (LGE+) and unaffected (LGE−) ventricular segments of cases were compared, as were those of controls versus cases. The level of significance was set at a two-sided alpha level of 0.05.

Results:

Comparing only patients with myocarditis, ventricular segments with evidence of late enhancement (LGE+) showed a mean T1 value significantly different from that of unaffected (LGE−) ventricular walls (1057 ± 30 versus 1028 ± 48; p = 0.0001). Comparing myocarditis versus controls, the mean T1 value of negative LGE segments in cases (myocarditis +) was significantly different from the mean of the corresponding walls in controls (1028 ± 48 versus 996 ± 10; p < 0.0001). The mean T2 maps of negative LGE walls in cases were not statistically different from those of controls (49 ± 4 versus 49 ± 1; p = 0.9229).

Conclusion:

This case-control study suggests that T1 mapping demonstrates significant involvement of the myocardium of patients with myocarditis, even in the absence of LGE. Specifically, T1 mapping could reveal diffuse myocardial involvement not evidenced by LGE imaging. T2 mapping was noncontributory.

Keywords: Myocarditis Contrast Media Magnetic Resonance Imaging

Introduction

The current incidence of myocarditis is unknown.¹ The epidemiology of this condition is poorly documented, due to the heterogeneity of clinical presentation and challenging diagnosis.

According to the Dallas criteria, myocarditis is defined histologically by the presence of an inflammatory infiltrate in the myocardium, alongside degenerative and/or necrotic changes in adjacent cardiomyocytes, which differ from the ischemic damage associated with myocardial infarction.² Etiologically, it may be secondary to infectious or noninfectious processes. In developed nations, the leading cause of myocarditis is viral infection, while in developing countries the main causes are rheumatic carditis, Chagas disease, and HIV-related.³

Among several methods available for diagnosis, cardiac magnetic resonance (CMR) is the noninvasive modality best able to characterize the inflamed myocardium, demonstrating edema, necrosis, and fibrosis. The Lake Louise Criteria (LLC) for diagnosis of myocarditis on CMR are based on techniques such as T2-weighted imaging, early gadolinium enhancement, and late gadolinium enhancement (LGE).⁴ However, these CMR sequences have some limitations, such as an inability to identify diffuse fibrosis and the need for paramagnetic contrast. Another CMR method, the T2 ratio, defined as the T2 signal intensity (SI) of the myocardium divided by that of skeletal muscle, has also been losing ground to newer and more objective imaging techniques. These include T1 mapping, contrast-enhanced T1-weighted imaging, characterization of the extracellular volume (ECV) fraction, and T2 mapping, all of which have demonstrated superior diagnostic accuracy compared to the LLC.⁵ Furthermore, T1 and T2 mapping do not require gadolinium contrast,⁶ while contrast-enhanced T1-weighted imaging and ECV mapping do.

Considering advances in imaging modalities and confirming the need for change in diagnostic criteria, a proposed update to the LLC was published in December 2018.⁵

In view of the limitations of the current criteria for CMR diagnosis of myocarditis and given uncertainties surrounding the putative diagnostic superiority of T1 and T2 mapping, as well as the advantage of not requiring gadolinium contrast, we designed this study to test the hypothesis that T1 and T2 map values would be altered both within the myocardial wall segments affected by late gadolinium enhancement (LGE+) and in seemingly unaffected regions (LGE−). Within this context, the objective of the present case-control study was to compare T1 mapping, T2 mapping, and T2 ratio between affected (LGE+) and non-affected (LGE−) wall segments in patients with myocarditis and controls without myocarditis.

Methods Study population profile

This retrospective case-control study included 22 cases with acute myocarditis (age 34 ± 16 years; 13% female) and 18 controls (age 42 ± 12 years; 16% female). Study participants underwent CMR at Hospital Moinhos de Vento, located in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, between January 2017 and June 2019. Analysis of CMR reports was performed consecutively, based on the date of the scans.

The criteria for inclusion of cases were presence of mesocardial and/or subepicardial LGE, which is currently the gold standard method, in addition to European Society of Cardiology criteria for clinically suspected myocarditis.⁷ All cases had (a) symptoms of chest and/or abdominal pain, dyspnea, or palpitations; (b) elevation of cardiac troponin I or T levels > 160 pg/mL; and (c) presence of LGE in the expected anatomical region on CMR.

The criteria for inclusion of controls were (a) symptoms of chest pain, dyspnea, or palpitations; (b) normal/unavailable troponin I or troponin T values; and (c) no evidence of edema, necrosis, fibrosis, or ischemia on CMR.

The ratio of controls to cases was 1:1, and they were matched by age and sex. Exclusion criteria were: CMR demonstrating LGE pattern suggestive of other conditions, such as ischemic cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, idiopathic dilated cardiomyopathy, amyloidosis, aortic stenosis, or pulmonary hypertension; and contraindications to CMR.

In all patients, the workup included LGE (132 case wall segments and 108 control wall segments), T1 mapping (132 case wall segments and 108 control wall segments), T2 mapping (130 case wall segments and 108 control wall segments), and T2 ratio ≥ 2:1 (20 affected case wall segments and 21 unaffected case wall segments).

Other variables of interest were: reason for CMR; left ventricular ejection fraction; left ventricular dimensions (atrial, diastolic, and systolic) and volumes (end-diastolic volume, end-systolic volume, and stroke volume); anatomic region of fibrosis (subepicardial or mesocardial; walls: anterior, inferior, inferolateral, anterolateral, or septal; and segments: basal, medial, and apical); comorbidities (ischemic heart disease, stroke, diabetes mellitus, hypertension, ventricular/supraventricular arrhythmia, smoking, renal failure, heart failure, neoplasia); presence of symptoms (dyspnea, chest pain/discomfort, palpitations, abdominal pain); troponin levels; and the endomyocardial biopsy.

Ventricular walls were analyzed according to the presence or absence of LGE. The T1 and T2 maps of the affected (LGE+) walls of cases were compared with the T1 and T2 maps of the contralateral unaffected (LGE−) walls of the same patients. In addition, the T1 and T2 maps of the LGE− walls of cases (patients with myocarditis) were compared with the T1 and T2 maps of the same walls in non-myocarditis controls. The mean T1 and T2 values of the LGE+ walls, the mean T1 and T2 values of the LGE− walls of the patients with myocarditis, and the mean T1 and T2 values of controls were compared. Figure 1 shows image analysis among myocardial walls.

Figure 1 Image analysis among groups of walls of cases and controls. Designed in MS PowerPoint. LGE: late gadolinium enhancement.

For analysis of T1 and T2 maps, the average values obtained in controls were considered the reference range for normality.

Ethical approval was granted for all study procedures. As the study was purely observational, there were no physical or biological risks. There was also no personal contact or contact via telephone or social media with the participants. Data analysis was confidential, and the participants’ names, addresses, and other contact information were not disclosed. In view of the foregoing and of the impossibility of accessing the participants’ contact information in medical records, pursuant to National Health Council Resolution 466/2012, the institutional Research Ethics Committee waived the usual informed consent requirement. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) recommendations were used as a guide for case-control studies.

Cardiovascular magnetic resonance

CMR imaging was performed at 1.5 Tesla in a Siemens Healthcare AERA 45 mT scanner, using an 18-channel coil. Briefly, cine images were obtained in three long-axis sections (four-chamber, three-chamber, two-chamber) and in the short-axis plane, from the base to the apex of the heart. Tissue characterization was performed in a mid-ventricular short-axis view of the left ventricle, with T1 and T2 mapping, turbo spin-echo (TSE) T2-weighted, and short tau inversion recovery (STIR) sequences. LGE images were acquired by sectioning the whole heart, in a manner similar to the cine acquisition along the same axis. For T1 mapping, the shortened modified Look-Locker Inversion recovery (ShMOLLI) acquisition method was used before administration of the contrast agent. LGE images were acquired in the long- and short-axis planes, using a T1-weighted phase-sensitive inversion recovery (PSIR) sequence, 10 minutes after intravenous administration of gadobutrol (Gadovist - Bayer, total 0.20 mmol/kg).

Image analysis

Left ventricular volumes and ejection fraction were analyzed on cine images using Argus software (Siemens Medical Solutions). Short-axis T1 and T2 mapping images, T2 ratio, and LGE were subsequently analyzed. On T2-weighted dark blood images, edema is diagnosed when the T2 ratio is ≥ 2:1. The ratio was obtained as the T2 SI of the myocardial region of interest (with LGE) divided by the SI of skeletal muscle. T1 and T2 values were obtained from quantitative analysis of all T1 and T2 maps, rather than on visualization of color mapping. When delimiting the endo- and epicardial contours, care was taken to avoid contamination by the ventricular cavity and extra-myocardial structures to minimize the partial volume effect on T1/T2 values of the myocardium. In acute myocarditis, identification of remote myocardium can be challenging, because the inflammatory process is often global; thus, a myocardial region without LGE was chosen to represent the myocardium least affected by the disease process, with care also taken to avoid regions of abnormally low SI. Acute myocardial inflammation was considered when the mean T1 value was > 996 ms and the mean T2 value was > 49 ms. Focal areas of LGE were defined as those with a standard deviation of SI ≥ 2.0 above the mean SI of the remote myocardium. To calculate the extent of myocardial injury detected by tissue characterization techniques, the percentage of abnormal myocardium, as defined above, was determined for each segment and then averaged for that patient.

Assessment of CMR image quality

Each myocardial segment of the left ventricle was rigorously assessed for image quality before inclusion in the final analyses. Only segments with minimal or no artifacts were included. Three controls were rejected due to artifacts. Four controls were excluded due to unavailability of map data.

Statistical analysis

Data were expressed as mean ± standard deviation or median (confidence interval). A paired Student’s t test for continuous distribution with normal distribution was used to compare the walls. For categorical variables, the chi-square or Fisher’s exact tests were used. The significance level was set at 5%. Analyses were carried out in the SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, IL) and MedCalc 2020 software environments. Due to the unclear prevalence of myocarditis, sample size calculation was not performed. The initial sampling plan provided for 20 cases of myocarditis; 22 cases were found and ultimately included. This number is consistent with the existing literature.⁸

Results

The most common symptom reported as the reason for suspicion of myocarditis and performance of CMR was chest pain (91%). The included patients had few comorbidities. Almost 70% of cases underwent CMR as hospital inpatients, while 95% of controls were scanned in an outpatient setting. Clinical and anatomic profile of myocarditis cases and controls are expressed in Table 1.

Table 1 Clinical and anatomic profile of myocarditis cases and controls

Characteristic		Myocarditis (n=22)	Controls (n=18)
Mean age – years (SD)		34 (16)	42 (12)
Female sex – n (%)		3 (13)	3 (16)
Race - White – n (%)		22 (100)	18 (100)
Reason to perform CMR – n (%)
	Suspected myocarditis	13 (59)	4 (22)
	Normal catheterization	6 (27)	3 (17)
	Chest pain	1 (5)	11 (61)
	Abnormal troponin	2 (9)	0 (0)
Status at the time of CMR – n (%)
	Inpatient	15 (68)	1 (5)
	Outpatient	7 (32)	17 (95)
Comorbidities – n (%)
	Hypertension	4 (18)	2 (11)
	Diabetes mellitus	0 (0)	0 (0)
	Coronary artery disease	0 (0)	0 (0)
	Stroke	0 (0)	0 (0)
	Heart failure	0 (0)	0 (0)
	Smoker	1 (5)	0 (0)
Other medical history – n (%)
	Arrhythmia	0 (0)	0 (0)
	Chronic renal disease	0 (0)	0 (0)
	Malignancy	0 (0)	1 (5)
Symptoms – n (%)
	Chest pain	20 (91)	15 (83)
	Dyspnea	1 (5)	1 (5)
	Palpitation	1 (5)	3 (17)
	Abdominal pain	3 (14)	0 (0)
Biopsy – n (%)		1 (5)	0 (0)
hsTroponin, pg/ml,* median (IQR)
	First	820 (369 - 76510)	NA
	Second	2800 (431 - 14960)	NA
	Third	1306 (399 - 40440)	NA
	Fourth	2190 (716 - 9140)	NA
LGE topography – n (%)
	Subepicardium	17 (77)	NA
	Mesocardium	19 (86)	NA
	Anterior	7 (32)	NA
	Inferolateral	21 (95)	NA
	Anterolateral	15 (68)	NA
	Inferior	7 (32)	NA
	Inferoseptal	4 (18)	NA
	Anteroseptal	4 (18)	NA
Heart dimensions – mean (SD)
	LVEF, %	51 (6)	65 (6)
	Left atrium, mm	31 (8)	34 (10)
	LVDD, mm	51 (6)	51 (3)
	LVSD, mm	37 (6)	32 (4)
	Septum, mm	6 (1)	6 (1)
	Inferolateral wall, mm	6 (1)	6 (1)
	End-diastolic volume, ml	165 (50)	154 (26)
	End-systolic volume, ml	82 (32)	52 (14)
	Stroke volume, ml	84 (21)	101 (19)
LVEF by group – n (%)
	< 40%	1 (5)	0 (0)
	40-50%	5 (22)	0 (0)
	> 50%	16 (73)	18 (100)

hsTroponin: high-sensitivity troponin; LGE: late gadolinium enhancement; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVSD: left ventricular systolic diameter; SD: standard deviation; CMR: cardiac magnetic resonance.

NR < 160 pg/mL.

T2 ratio

For analysis of the T2 ratio, values ≥ 2:1 were considered abnormal.

The mean T2 ratio for LGE+ regions in cases were 2.75 ± 1, which is indicative of myocardial wall edema.

The mean T2 ratio for LGE− regions in patients with myocarditis was 1.50 ± 0.2, which represents a normal value for these walls.

Accordingly, comparison of the T2 ratio in affected versus unaffected walls showed a statistically significant difference (2.75 ± 1 versus 1.50 ± 0.2; p < 0.0001).

Late gadolinium enhancement

In patients with myocarditis, LGE+ images were often seen in more than one ventricular wall segment. The most affected region was the inferolateral wall (95%), followed by the lateral wall (68%), anterior wall (32%), inferior wall (32%), and septum (18%). Regarding myocardial injury pattern, mesocardial involvement was most common (86%), followed by the subepicardium (77%). The mean fibrosis mass by quantitative analysis was 12 g (9% of the myocardium). The number of segments affected by LGE was 58 of 132 in cases (44%) and 0 of 108 (0%) in controls.

T1 mapping

On analysis of T1 mapping, values ≥ 996 ms were considered abnormal. By this parameter, the number of affected segments was 111 of 132 (84%) in cases. The LGE+ segments of the cases (patients with myocarditis) showed a mean T1 value significantly different from the LGE− segments of the same patients. On between-group comparison, the mean T1 maps of LGE− ventricular walls in the patients with myocarditis were significantly different from the mean of the corresponding walls in controls. The mean T1 values in each group are given in Table 2.

Table 2 Between-group comparison by T1 mapping in affected (LGE+) walls of cases versus all other unaffected (LGE −) walls in these cases and the respective unaffected (LGE −) walls of controls

Affected wall (LGE+)	T1 mapping in cases’ affected walls (mean ± SD)	p (a)	T1 mapping in all cases’ unaffected walls (LGE −) (mean ± SD)	p (b)	T1 mapping of respective wall in controls (mean ± SD)	p (c)
Anterior (n)	1017 ± 41 (7)*	0.3201	1037 ± 44 (15)**	0.0013	981 ± 47 (18)*	0.0859
Inferolateral (n)	1068 ± 47 (21)*	0.0011	1027 ± 49 (71)**	0.0084	994 ± 38 (18)*	<0.0001
Anterolateral (n)	1075 ± 61 (15)*	0.0168	1032 ± 56 (43)**	0.0284	999 ± 40 (18)*	0.0002
Inferior (n)	1079 ± 31 (7)*	0.0037	1018 ± 45 (15)**	0.5783	1010 ± 36 (18)*	0.0002
Inferoseptal (n)	1059 ± 17 (4)*	0.6912	1074 ± 71 (8)**	0.0038	1001 ± 44 (18)*	0.0191
Anteroseptal (n)	1005 ± 69 (4)*	0.1450	1074 ± 71 (8)**	0.0023	993 ± 48 (18)*	0.6776
General Mean (n)	1057 ± 30 (58)*	0.0001	1028 ± 48 (74)**	<0.0001	996 ± 10 (108)*	<0.0001

analysis between T1 mapping in cases by affected wall and T1 mapping in all unaffected walls of the same patients;

analysis between T1 mapping in all case’s unaffected walls and T1 mapping of respective wall in controls;

analysis between T1 mapping in cases by affected wall and T1 mapping of respective wall in controls. LGE+: presence of late gadolinium enhancement; LGE-: absence of late gadolinium enhancement; SD: standard deviation;

n: number of patients;

n: number of walls assessed.

Observing the most frequently abnormal region in our patient population, the inferolateral wall, the mean T1 value of the affected segment in cases was 1068 ± 47 ms, which is significantly different from all unaffected contralateral segments in these same cases. This change remained significant when we compared all unaffected segments of cases to those of controls. Figure 2 shows a representative image of the inferolateral wall.

Figure 2 Inferolateral wall and the intermediate T1 map value of all unaffected walls of cases (blue bar: case LGE −). The T1 values of supposedly normal myocardium actually differed from that of the controls and from that of the affected walls of the same cases. * All p < 0.05. Values expressed as means. Designed in GraphPad Prism 9. LGE: late gadolinium enhancement. T2 mapping

On analysis of T2 mapping, values ≥ 49 ms were considered abnormal. By this parameter, the number of affected segments was 69 of 130 (53%) in cases. The LGE+ segments of the cases showed a mean T2 value significantly different from the LGE− segments of the same patients. The mean T2 values of LGE− segments among cases were not significantly different from the mean T2 values of controls. The mean T2 values in each group are given in Table 3.

Table 3 Between-group comparison by T2 mapping in affected (LGE+) walls of cases versus all other unaffected (LGE −) walls in these cases and the respective unaffected (LGE −) walls of controls

Wall	T2 mapping in cases’ affected walls (LGE+) (mean ± SD)	p (a)	T2 mapping in all cases’ unaffected walls (LGE −) (mean ± SD)	p (b)	T2 mapping of respective wall in controls (mean ± SD)	p (c)
Anterior (n)	53 ± 5 (7)*	0.2955	50 ± 5 (15)*	0.7851	49± 3 (18)*	0.0803
Inferolateral (n)	52± 5 (21)*	0.0062	49 ± 4 (71)*	0.6339	49 ± 4 (18)*	0.0760
Anterolateral (n)	51± 5 (15)*	0.2190	49 ± 5 (43)*	0.2245	48 ± 3 (18)*	0.0235
Inferior (n)	49 ± 5 (7)*	0.8068	48 ± 4 (15)*	0.8121	48 ± 4 (18)*	0.6734
Inferoseptal (n)	51± 5 (3†)*	0.3317	48 ± 3 (8)*	0.6868	48± 3 (18)*	0.1092
Anteroseptal (n)	49± 1 (3†)*	0.7519	48± 3 (8)**	0.6105	49 ± 3 (18)*	0.9868
General Mean (n)	51 ± 2 (56)*	0.0008	49 ± 4 (74)*	0.9229	49 ± 1 (108)*	<0.0001

analysis between T2 mapping in cases by affected wall and T2 mapping in all unaffected walls of the same patients;

analysis between T2 mapping in all case’s unaffected walls and T2 mapping of respective wall in controls;

analysis between T2 mapping in cases by affected wall and T2 mapping of respective wall in controls. LGE+: presence of late gadolinium enhancement; LGE–: absence of late gadolinium enhancement; SD: standard deviation;

n: number of patients;

n: number of walls assessed;

†

one wall lost due to image artifact.

Regarding the inferolateral wall, T2 values again showed a significant difference between abnormal myocardial segments and unaffected walls in the same patients. Figure 3 shows a representative image of the inferolateral wall, and Figure 4 shows the relationship between different imaging methods.

Figure 3 Analysis of the inferolateral wall by T2 mapping showed significant difference between LGE+ walls of cases (blue bar) and LGE − walls of the same cases (green bar). No significant difference was found compared to LGE − walls of controls (yellow bar). Values expressed as means. Designed in GraphPad Prism 9. LGE: late gadolinium enhancement. Figure 4 Relationship between different imaging methods: a) LGE+ in anterolateral wall and LGE − in septum; b) T2 ratio (3.38) shows edema in anterolateral wall and normal value (1.82) in septum; c) Affected T1 map in anterolateral wall (1121 ms) and in the septum (1041 ms); d) Affected T2 map in anterolateral wall (57 ms) and normal in the septum (42 ms). Designed in MS PowerPoint. LGE: late gadolinium enhancement. Discussion

The present case-control study demonstrates that T1 mapping allows a more comprehensive, in-depth assessment of supposedly normal myocardium in patients with CMR-proven myocarditis. Comparison of LGE+ versus LGE− segments in cases and of cases versus controls revealed not only a regional inflammatory process, but also diffuse myocardial involvement.

Although T1 mapping has been progressively used as an adjunctive tool in the diagnosis of myocarditis,⁹ the present study was designed to investigate this method as a means of detecting myocardial involvement in areas of the heart that are considered unaffected by myocarditis when evaluated by LGE alone. Comparatively, we found that even seemingly normal myocardial segments in patients with myocarditis could be compromised by inflammation. A mean T1 value of 1028 ± 48 ms in the unaffected walls of the patients with myocarditis proved to be statistically different from that of controls, which confirms the hypothesis that supposedly unaffected segments were in fact not normal. On the other hand, myocardial edema, as assessed by T2 mapping, showed no difference between the LGE− segments of cases and those of controls. The findings of this study are consistent with the existing literature.¹⁰

The proportion of affected segments in cases was 44% when analyzed by LGE alone and 84% when assessed by T1 mapping. This result was interpreted as demonstrating a significant diffuse involvement of the myocardium, to the extent that almost the entire heart could be considered impaired in our patients with myocarditis.

The contribution of this finding to our knowledge of myocarditis is twofold: a) by enhancing the diagnostic performance of CMR in patients with myocarditis, particularly in borderline or difficult-to-diagnose cases; and b) by introducing a novel concept in the diagnosis of myocarditis which allows objective, numerical, and quantifiable assessment of myocardial involvement, unlike current LGE-based criteria, in which the diagnosis is subjective and operator-dependent. In addition, it should be noted that T1 mapping could obviate the use of gadolinium-based contrast agents, which eliminates the risk of allergic reactions, allows use in patients with renal failure, and reduces cost.

A multicenter observational study showed that T1 and ECV values were strong predictors of poor prognosis in non-ischemic dilated cardiomyopathy.¹¹ Nevertheless, it remains unknown whether this altered myocardium is in itself a predictor of cardiovascular events in myocarditis and other cardiovascular diseases, due to a lack of studies with sufficient follow-up.

The diffuse T1 abnormalities in seemingly unaffected myocardial segments described in our study may have a major prognostic impact in the long term. Taylor et al note that diffuse fibrosis has been identified as an etiological factor in diastolic dysfunction, heart failure, and sudden death.¹²

Regarding T2 mapping, some studies have shown that this method might be able to locate areas involved in myocarditis with better sensitivity than conventional T2-weighted images alone. In 1.5-Tesla CMR, a cutoff value of > 59 ms demonstrated 94% sensitivity and 97% specificity for identification of affected myocardium.¹³ Using a mean of > 49 ms, our study confirmed a statistically significant difference between cases with affected LGE+ walls and controls (Table 3).

The mean T2 ratio in LGE+ segments was 2.75 ± 1, which is an abnormal value, whereas, in segments without late gadolinium enhancement (LGE−), this ratio was normal. While T1 mapping was able to demonstrate that, in addition to a regional inflammatory process, myocarditis is characterized by widespread, diffuse myocardial involvement, the T2 ratio was consistent with the presence or absence of LGE and did not reflect this diffuse inflammation. T2 ratio failed to detect the alterations suggestive of diffuse involvement detected by T1 mapping.

A systematic review assessed the prevalence of abnormal CMR findings in recovered COVID-19 patients. Almost 47% of recovered patients exhibited one or more abnormal CMR findings, which included elevated native T1 or T2 values.¹⁴ Another review that assessed data of 199 patients with the same profile showed that the most common imaging findings were abnormalities in T1 (73%) and T2 mapping (63%) and edema on T2/STIR sequences (51%). LGE was observed in only 43% of cases. Similar to our previous pandemic data with non-COVID-19 patients, this study revealed that new quantitative mapping techniques are essential to detect diffuse myocardial inflammation also associated with COVID-19.¹⁵

Therefore, T1 mapping was the only CMR technique capable of identifying diffuse changes in myocardial tissue, demonstrating abnormalities even in apparently normal ventricular walls.

Considering that the reference values of maps are determined by the value of the controls, and these are related to the characteristics of the patients at the study center and the magnetic resonance imaging device used, we believe that the work has internal validity.

Study limitations

Patients included in this study were selected at the time of CMR and not necessarily at the time of diagnosis with myocarditis. This may have slightly reduced the diagnostic accuracy of CMR, considering that the diffuse changes in the myocardial tissue could be in a healing curve after a few days, and T1 map values may be lower than in the acute phase. However, as our main objective was to compare myocardial segments in the same patients, this limitation may actually have enhanced, rather than jeopardized our analysis.

Although a T1 map has its own normality value according to the center in which it is evaluated, by way of comparison, our mean T1 map was slightly higher than reported in previous studies.^8,16 This may have reduced the odds of finding significant differences between cases and controls. However, even considering this unexpected finding, we were able to detect a significant difference between the T1 values of controls and the LGE− segments of cases. We thus believe this was a conservative bias. This limitation may also have decreased the statistical significance of the analysis of T2 map values between groups.

Other limitations include the small sample size, the retrospective design, and the absence of endomyocardial biopsy to confirm the imaging findings.

Conclusion

This study suggests that, in patients with myocarditis, even ventricular wall segments with no LGE are abnormal on T1 mapping. The abnormal T1 map values found in LGE− were intermediate between those of LGE+ walls in cases and those of LGE− walls in controls. Specifically, T1 mapping revealed a diffuse myocardial involvement not evidenced by LGE imaging. This method should be used to demonstrate whole heart involvement in the diagnosis of myocarditis.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Tiago Bartzen Pereira, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Moinhos de Vento under the protocol number 3.796.462. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

References 1

Montera

Marcondes-Braga

Simões

Moura

LAZ

Fernandes

Mangine

Brazilian Society of Cardiology Guideline on Myocarditis - 2022

Arq Bras Cardiol 2022 119 1 143 211

10.36660/abc.20220412

Montera MW, Marcondes-Braga FG, Simões MV, Moura LAZ, Fernandes F, Mangine S, et al. Brazilian Society of Cardiology Guideline on Myocarditis - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(1):143-211. doi: 10.36660/abc.20220412.

Aretz

Billingham

Edwards

Factor

Fallon

Fenoglio

A Histopathologic Definition and Classification

Am J Cardiovasc Pathol 1987 1 1 3 14

Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, Factor SM, Fallon JT, Fenoglio JJ Jr, et al. A Histopathologic Definition and Classification. Am J Cardiovasc Pathol. 1987;1(1):3-14.

Mahrholdt

Wagner

Deluigi

Kispert

Hager

Meinhardt

Presentation, Patterns of Myocardial Damage, and Clinical Course of Viral Myocarditis

Circulation 2006 114 15 1581 1590

10.1161/CIRCULATIONAHA.105.606509

Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S, Meinhardt G, et al. Presentation, Patterns of Myocardial Damage, and Clinical Course of Viral Myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581-90. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.606509.

Friedrich

Sechtem

Schulz-Menger

Holmvang

Alakija

Cooper

Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper

J Am Coll Cardiol 2009 53 17 1475 1487

10.1016/j.jacc.2009.02.007

Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53(17):1475-87. doi: 10.1016/j.jacc.2009.02.007.

Ferreira

Schulz-Menger

Holmvang

Kramer

Carbone

Sechtem

Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations

J Am Coll Cardiol 2018 72 24 3158 3176

10.1016/j.jacc.2018.09.072

Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3158-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.072.

Bohnen

Radunski

Lund

Kandolf

Stehning

Schnackenburg

Performance of t1 and t2 Mapping Cardiovascular Magnetic Resonance to Detect Active Myocarditis in Patients with Recent-Onset Heart Failure

Circ Cardiovasc Imaging 2015 8 6

e003073

10.1161/CIRCIMAGING.114.003073

Bohnen S, Radunski UK, Lund GK, Kandolf R, Stehning C, Schnackenburg B, et al. Performance of t1 and t2 Mapping Cardiovascular Magnetic Resonance to Detect Active Myocarditis in Patients with Recent-Onset Heart Failure. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(6):e003073. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.003073.

Caforio

Pankuweit

Arbustini

Basso

Gimeno-Blanes

Felix

Current State of Knowledge on Aetiology, Diagnosis, Management, and Therapy of Myocarditis: A Position Statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases

Eur Heart J 2013 34 33 2636 2648

10.1093/eurheartj/eht210

Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al. Current State of Knowledge on Aetiology, Diagnosis, Management, and Therapy of Myocarditis: A Position Statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-48. doi: 10.1093/eurheartj/eht210.

Dabir

Vollbrecht

Luetkens

Kuetting

DLR

Isaak

Feisst

Multiparametric Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Acute Myocarditis: A Comparison of Different Measurement Approaches

J Cardiovasc Magn Reson 2019 21 1 54 54

10.1186/s12968-019-0568-x

Dabir D, Vollbrecht TM, Luetkens JA, Kuetting DLR, Isaak A, Feisst A, et al. Multiparametric Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Acute Myocarditis: A Comparison of Different Measurement Approaches. J Cardiovasc Magn Reson. 2019;21(1):54. doi: 10.1186/s12968-019-0568-x.

Lurz

Luecke

Eitel

Föhrenbach

Frank

Grothoff

Comprehensive Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Patients with Suspected Myocarditis: The MyoRacer-Trial

J Am Coll Cardiol 2016 67 15 1800 1811

10.1016/j.jacc.2016.02.013

Lurz P, Luecke C, Eitel I, Föhrenbach F, Frank C, Grothoff M, et al. Comprehensive Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Patients with Suspected Myocarditis: The MyoRacer-Trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67(15):1800-11. doi: 10.1016/j.jacc.2016.02.013.

Ferreira

Piechnik

Dall’Armellina

Karamitsos

Francis

Ntusi

T(1) Mapping for the Diagnosis of Acute Myocarditis Using CMR: Comparison to T2-Weighted and Late Gadolinium Enhanced Imaging

JACC Cardiovasc Imaging 2013 6 10 1048 1058

10.1016/j.jcmg.2013.03.008

Ferreira VM, Piechnik SK, Dall’Armellina E, Karamitsos TD, Francis JM, Ntusi N, et al. T(1) Mapping for the Diagnosis of Acute Myocarditis Using CMR: Comparison to T2-Weighted and Late Gadolinium Enhanced Imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(10):1048-58. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.03.008.

Puntmann

Carr-White

Jabbour

Gebker

Kelle

T1-Mapping and Outcome in Nonischemic Cardiomyopathy: All-Cause Mortality and Heart Failure

JACC Cardiovasc Imaging 2016 9 1 40 50

10.1016/j.jcmg.2015.12.001

Puntmann VO, Carr-White G, Jabbour A, Yu CY, Gebker R, Kelle S, et al. T1-Mapping and Outcome in Nonischemic Cardiomyopathy: All-Cause Mortality and Heart Failure. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(1):40-50. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.12.001.

Taylor

Salerno

Dharmakumar

Jerosch-Herold

T1 Mapping: Basic Techniques and Clinical Applications

JACC Cardiovasc Imaging 2016 9 1 67 81

10.1016/j.jcmg.2015.11.005

Taylor AJ, Salerno M, Dharmakumar R, Jerosch-Herold M. T1 Mapping: Basic Techniques and Clinical Applications. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(1):67-81. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.11.005.

Thavendiranathan

Walls

Giri

Verhaert

Rajagopalan

Moore

Improved Detection of Myocardial Involvement in Acute Inflammatory Cardiomyopathies Using T2 Mapping

Circ Cardiovasc Imaging 2012 5 1 102 110

10.1161/CIRCIMAGING.111.967836

Thavendiranathan P, Walls M, Giri S, Verhaert D, Rajagopalan S, Moore S, et al. Improved Detection of Myocardial Involvement in Acute Inflammatory Cardiomyopathies Using T2 Mapping. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(1):102-10. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.111.967836.

Kim

Han

Suh

Prevalence of Abnormal Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Recovered Patients from COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis

J Cardiovasc Magn Reson 2021 23 1 100 100

10.1186/s12968-021-00792-7

Kim JY, Han K, Suh YJ. Prevalence of Abnormal Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Recovered Patients from COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiovasc Magn Reson. 2021;23(1):100. doi: 10.1186/s12968-021-00792-7.

Ojha

Verma

Pandey

Mani

Malhi

Kumar

Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Findings in 199 Patients

J Thorac Imaging 2021 36 2 73 83

10.1097/RTI.0000000000000574

Ojha V, Verma M, Pandey NN, Mani A, Malhi AS, Kumar S, et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Findings in 199 Patients. J Thorac Imaging. 2021;36(2):73-83. doi: 10.1097/RTI.0000000000000574.

Ferreira

Piechnik

Dall’Armellina

Karamitsos

Francis

Ntusi

Native T1-Mapping Detects the Location, Extent and Patterns of Acute Myocarditis Without the Need for Gadolinium Contrast Agents

J Cardiovasc Magn Reson 2014 16 1 36 36

10.1186/1532-429X-16-36

Ferreira VM, Piechnik SK, Dall’Armellina E, Karamitsos TD, Francis JM, Ntusi N, et al. Native T1-Mapping Detects the Location, Extent and Patterns of Acute Myocarditis Without the Need for Gadolinium Contrast Agents. J Cardiovasc Magn Reson. 2014;16(1):36. doi: 10.1186/1532-429X-16-36.

Artigo Original

Miocardite: Envolvimento de Todo o Coração Revelado pelos Mapas da Ressonância Magnética Cardíaca. Um Estudo Caso-controle

0000-0002-8095-1177

Pereira

Tiago Bartzen

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística ¹² Balk

Maurício

Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados ³ Pereira

Gabriela Bartzen

Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados ⁴ Ramos

Victória Schmidt

Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados⁵ Giordani

Luciano

Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados⁵ Schvartzman

Paulo R.

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística ⁵

0000-0002-5702-210X

Beck-da-Silva

Luís

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante ¹²⁶ 1

Porto Alegre

Brasil Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil 2

Porto Alegre

Brasil Serviço de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil 3

Porto Alegre

Brasil Instituto de Cardiologia de Porto Alegre (ICFUC), Porto Alegre, RS – Brasil 4

Porto Alegre

Brasil Serviço de Medicina Interna, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil 5

Porto Alegre

Brasil Núcleo de Imagem Cardíaca, Serviço de Radiologia, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil 6

Porto Alegre

Brasil Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil

Correspondência: Luís Beck-da-Silva • Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) – Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-003, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: lbneto@hcpa.edu.br, luisbeckdasilva@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Resumo Fundamento:

Realce tardio com gadolínio (RTG) na ressonância magnética cardíaca (RMC) demonstra apenas anormalidades regionais na miocardite e não avalia adequadamente o envolvimento miocárdico difuso.

Objetivo:

Avaliar possíveis diferenças nos mapas T1 e T2 entre os segmentos da parede ventricular com e sem RTG em pacientes com miocardite, em comparação com controles.

Métodos:

Em um desenho de caso-controle, foram avaliados 22 pacientes com evidência de miocardite pela RMC e 18 controles com RMC normal. O estudo incluiu: (1) mapa T1 (shortened modified Look-Locker Inversion recovery, ShMOLLI); (2) RTG; (3) mapa T2 (steady-state free precession); e (4) a intensidade do sinal T2 do miocárdio dividida pela do músculo esquelético (relação T2). Os mapas T1 e T2 dos segmentos ventriculares acometidos (RTG+) e não acometidos (RTG−) dos casos foram comparados, assim como os dos controles versus os casos. O nível de significância foi estabelecido em alfa bilateral de 0,05.

Resultados:

Comparando apenas os pacientes com miocardite, os segmentos ventriculares com evidência de realce tardio (RTG+) apresentaram valor médio de T1 significativamente diferente das paredes ventriculares não acometidas (RTG−) (1057 ± 30 versus 1028 ± 48; p = 0,0001). Comparando pacientes com miocardite versus controles, o valor médio de T1 dos segmentos com RTG negativos nos casos (miocardite +) foi significativamente diferente da média das paredes correspondentes nos controles (1028 ± 48 versus 996 ± 10; p < 0,0001). As médias dos mapas T2 das paredes RTG− nos casos não foram estatisticamente diferentes das médias dos controles (49 ± 4 versus 49 ± 1; p = 0,9229).

Conclusão:

O presente estudo caso-controle sugere que o mapa T1 demonstra envolvimento significativo do miocárdio de pacientes com miocardite, mesmo na ausência de RTG. Especificamente, o mapa T1 poderia revelar envolvimento miocárdico difuso não evidenciado por RTG. O mapa T2 não foi contributivo.

Palavras-chave: Miocardite Meios de Contraste Imageamento por Ressonância Magnética

Introdução

A incidência atual da miocardite é desconhecida.¹ A epidemiologia dessa condição é pouco documentada, devido à heterogeneidade da apresentação clínica e ao diagnóstico desafiador.

Segundo os critérios de Dallas, a miocardite é definida histologicamente pela presença de um infiltrado inflamatório no miocárdio, juntamente com alterações degenerativas e/ou necróticas nos cardiomiócitos adjacentes, que diferem do dano isquêmico associado ao infarto do miocárdio.² Etiologicamente, pode ser secundária a processos infecciosos ou não infecciosos. Nos países desenvolvidos, a causa principal da miocardite é a infecção viral, enquanto nos países em desenvolvimento as principais causas são a cardite reumática, doença de Chagas e relacionadas ao HIV.³

Dentre vários métodos disponíveis para o diagnóstico, a ressonância magnética cardíaca (RMC) é a modalidade não invasiva mais capaz de caracterizar o miocárdio inflamado, demonstrando edema, necrose e fibrose. Os Critérios de Lake Louise (LLC) para diagnóstico de miocardite na RMC são baseados em técnicas como imagem ponderada em T2, realce precoce com gadolínio e realce tardio com gadolínio (RTG).⁴ No entanto, essas sequências de RMC apresentam algumas limitações, como a incapacidade de identificar fibrose difusa e a necessidade de contraste paramagnético. Outro método de RMC, a relação T2, definida como a intensidade do sinal T2 do miocárdio dividida pela intensidade do sinal do músculo esquelético, também vem perdendo espaço para técnicas de imagem mais novas e objetivas. Estas incluem mapa T1, imagem ponderada em T1 com contraste, caracterização da fração de volume extracelular e mapa T2, todos os quais têm demonstrado acurácia diagnóstica superior em comparação com os LLC.⁵ Além disso, os mapas T1 e T2 não requerem contraste de gadolínio,⁶ enquanto a imagem ponderada em T1 com contraste e o mapeamento de volume extracelular requerem.

Considerando os avanços nas modalidades de imagem e confirmando a necessidade de mudança nos critérios diagnósticos, uma proposta de atualização dos LLC foi publicada em dezembro de 2018.⁵

Tendo em vista as limitações dos critérios atuais para diagnóstico de miocardite por RMC e dadas as incertezas em torno da suposta superioridade diagnóstica dos mapas T1 e T2, bem como a vantagem de não exigir contraste de gadolínio, projetamos o presente estudo para testar a hipótese de que os valores dos mapas T1 e T2 estariam alterados tanto dentro dos segmentos da parede miocárdica acometidos no realce tardio com gadolínio (RTG+) quanto em regiões aparentemente não acometidas (RTG−). Nesse contexto, o objetivo do presente estudo caso-controle foi comparar o mapa T1, mapa T2 e razão T2 entre os segmentos de parede acometidos (RTG+) e não acometidos (RTG−) em pacientes com miocardite e controles sem miocardite.

Métodos Perfil da população do estudo

O presente estudo caso-controle retrospectivo incluiu 22 casos com miocardite aguda (idade 34 ± 16 anos; 13% do sexo feminino) e 18 controles (idade 42 ± 12 anos; 16% do sexo feminino). Os participantes do estudo foram submetidos à RMC no Hospital Moinhos de Vento, localizado em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, entre janeiro de 2017 e junho de 2019. A análise dos laudos de RMC foi realizada de forma consecutiva, com base na data dos exames.

Os critérios de inclusão dos casos foram presença de RTG mesocárdico e/ou subepicárdico, atualmente o método padrão-ouro, além dos critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia para suspeita clínica de miocardite.⁷ Todos os casos apresentavam (a) sintomas de dor torácica e/ou abdominal, dispneia ou palpitações; (b) elevação dos níveis de troponina cardíaca I ou T > 160 pg/mL; e (c) presença de RTG na região anatômica esperada na RMC.

Os critérios para inclusão de controles foram (a) sintomas de dor torácica, dispneia ou palpitações; (b) valores normais/indisponíveis de troponina I ou troponina T; e (c) nenhuma evidência de edema, necrose, fibrose ou isquemia na RMC.

A proporção de controles para casos foi de 1:1, pareados por idade e sexo. Os critérios de exclusão foram: RMC demonstrando padrão de RTG sugestivo de outras condições, como cardiomiopatia isquêmica, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada idiopática, amiloidose, estenose aórtica ou hipertensão pulmonar; e contra-indicações à RMC.

Em todos os pacientes, a propedêutica incluiu RTG (132 segmentos da parede dos casos e 108 segmentos da parede dos controles), mapa T1 (132 segmentos da parede dos casos e 108 segmentos da parede dos controles), mapa T2 (130 segmentos da parede dos casos e 108 segmentos da parede dos controles) e relação T2 ≥ 2:1 (20 segmentos acometidos da parede dos casos e 21 segmentos não acometidos da parede dos casos).

Outras variáveis de interesse foram: motivo da RMC; fração de ejeção do ventrículo esquerdo; dimensões do ventrículo esquerdo (atrial, diastólico e sistólico) e volumes (volume diastólico final, volume sistólico final e volume sistólico); região anatômica da fibrose (subepicárdica ou mesocárdica; paredes: anterior, inferior, inferolateral, anterolateral ou septal; e segmentos: basal, medial e apical); comorbidades (doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus, hipertensão, arritmia ventricular/supraventricular, tabagismo, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, neoplasia); presença de sintomas (dispneia, dor/desconforto no peito, palpitações, dor abdominal); níveis de troponina; e a biópsia endomiocárdica.

As paredes ventriculares foram analisadas de acordo com a presença ou ausência de RTG. Os mapas T1 e T2 das paredes acometidas (RTG+) dos casos foram comparados com os mapas T1 e T2 das paredes contralaterais não acometidas (RTG−) dos mesmos pacientes. Além disso, os mapas T1 e T2 das paredes RTG− dos casos (pacientes com miocardite) foram comparados com os mapas T1 e T2 das mesmas paredes dos controles sem miocardite. Foram comparados os valores médios de T1 e T2 das paredes RTG+, os valores médios de T1 e T2 das paredes RTG− dos pacientes com miocardite e os valores médios de T1 e T2 dos controles. A Figura 1 mostra a análise das imagens entre as paredes miocárdicas.

Figura 1 Análise de imagens entre grupos de paredes de casos e controles. Realizado em MS PowerPoint. RTG: realce tardio com gadolínio.

Para análise dos mapas T1 e T2, os valores médios obtidos nos controles foram considerados o intervalo de referência para normalidade.

Aprovação ética foi concedida para todos os procedimentos do estudo. Como o estudo foi puramente observacional, não houve riscos físicos ou biológicos. Também não houve contato pessoal, via telefone ou por redes sociais com os participantes. A análise dos dados foi confidencial, e os nomes, endereços e outras informações de contato dos participantes não foram divulgados. Diante do exposto e da impossibilidade de acesso às informações de contato dos participantes nos prontuários, conforme Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, o Comitê de Ética em Pesquisa institucional dispensou a exigência costumeira de consentimento informado. As recomendações Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) foram usadas como guia para o estudo de caso-controle.

Ressonância magnética cardíaca

A imagem RMC foi realizada a 1,5 Tesla em um scanner Siemens Healthcare AERA de 45 mT, usando uma bobina de 18 canais. Resumidamente, foram obtidas as imagens de cine em três cortes de eixo longo (quatro câmaras, três câmaras, duas câmaras) e no plano de eixo curto, da base ao ápice do coração. A caracterização tecidual foi realizada em corte médio-ventricular do eixo curto do ventrículo esquerdo, com mapas T1 e T2, sequências ponderadas em T2 turbo spin-echo (TSE) e recuperação de inversão tau curta (short tau inversion recovery, STIR). As imagens de RTG foram adquiridas seccionando envolvimento cardíaco completo, de forma semelhante à aquisição cine ao longo do mesmo eixo. Para o mapa T1, foi usado o método de aquisição shortened modified Look-Locker Inversion recovery (ShMOLLI) antes da administração do agente de contraste. As imagens de RTG foram adquiridas nos planos de eixo longo e curto, usando uma sequência de recuperação de inversão sensível à fase (phase-sensitive inversion recovery, PSIR) ponderada em T1, 10 minutos após a administração intravenosa de gadobutrol (Gadovist - Bayer, total 0,20 mmol/kg).

Análise de imagem

Foram analisados os volumes e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em imagens de cine usando o software Argus (Siemens Medical Solutions). Imagens de mapas T1 e T2 de eixo curto, relação T2 e RTG foram posteriormente analisadas. Nas imagens de sangue escuro ponderadas em T2, o edema é diagnosticado quando a relação T2 é ≥ 2:1. A relação foi obtida como a intensidade do sinal T2 da região miocárdica de interesse (com RTG) dividida pela intensidade do sinal do músculo esquelético. Os valores de T1 e T2 foram obtidos a partir da análise quantitativa de todos os mapas T1 e T2, e não da visualização do mapa colorido. Ao delimitar os contornos endo- e epicárdicos, tomou-se o cuidado de evitar contaminação pela cavidade ventricular e estruturas extra-miocárdicas para minimizar o efeito do volume parcial nos valores de T1 e T2 do miocárdio. Na miocardite aguda, a identificação do miocárdio remoto pode ser desafiadora, pois o processo inflamatório é frequentemente global; assim, foi escolhida uma região miocárdica sem RTG para representar o miocárdio menos acometido pelo processo da doença, tomando-se também o cuidado de evitar regiões de intensidade do sinal anormalmente baixa. A inflamação aguda do miocárdio foi considerada quando o valor médio de T1 foi > 996 ms e o valor médio de T2 foi > 49 ms. As áreas focais do RTG foram definidas como aquelas com um desvio padrão da intensidade do sinal ≥ 2,0 acima da intensidade média do sinal do miocárdio remoto. Para calcular a extensão da lesão miocárdica detectada por técnicas de caracterização tecidual, foi determinada a porcentagem de miocárdio anormal, conforme definido acima, para cada segmento e então calculada a média para aquele paciente.

Avaliação da qualidade da imagem RMC

Cada segmento miocárdico do ventrículo esquerdo foi rigorosamente avaliado quanto à qualidade da imagem antes da inclusão nas análises finais. Foram incluídos apenas segmentos com mínimo ou nenhum artefato. Três controles foram rejeitados devido a artefatos. Quatro controles foram excluídos devido à indisponibilidade de dados do mapa.

Análise estatística

Os dados foram expressos como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo de confiança). O teste t de Student pareado para distribuição contínua com distribuição normal foi utilizado para comparar as paredes. Para variáveis categóricas, foram utilizados os testes qui-quadrado ou exato de Fisher. O nível de significância foi estabelecido em 5%. As análises foram realizadas nos ambientes de software SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA) e MedCalc 2020. Devido à prevalência incerta de miocardite, não foi realizado o cálculo do tamanho da amostra. O plano de amostragem inicial previa 20 casos de miocardite; foram encontrados e finalmente incluídos 22 casos. Este número é consistente com a literatura existente.⁸

Resultados

O sintoma mais frequentemente relatado como motivo de suspeita de miocardite e realização de RMC foi dor torácica (91%). Os pacientes incluídos apresentavam poucas comorbidades. Quase 70% dos casos foram submetidos à RMC como pacientes internados, enquanto 95% dos controles foram submetidos como ambulatoriais. O perfil clínico e anatômico dos casos de miocardite e dos controles está expresso na Tabela 1.

Tabela 1 Perfil clínico e anatômico de casos de miocardite e controles

Característica		Miocardite (n=22)	Controles (n=18)
Idade média – anos (DP)		34 (16)	42 (12)
Sexo feminino – n (%)		3 (13)	3 (16)
Raça - Branca – n (%)		22 (100)	18 (100)
Motivo para realizar RMC – n (%)
	Suspeita de miocardite	13 (59)	4 (22)
	Cateterismo normal	6 (27)	3 (17)
	Dor torácica	1 (5)	11 (61)
	Troponina anormal	2 (9)	0 (0)
Situação no momento da RMC – n (%)
	Internado	15 (68)	1 (5)
	Ambulatorial	7 (32)	17 (95)
Comorbidades – n (%)
	Hipertensão	4 (18)	2 (11)
	Diabetes mellitus	0 (0)	0 (0)
	Doença arterial coronária	0 (0)	0 (0)
	Acidente vascular cerebral	0 (0)	0 (0)
	Insuficiência cardíaca	0 (0)	0 (0)
	Tabagismo	1 (5)	0 (0)
Outro histórico médico – n (%)
	Arritmia	0 (0)	0 (0)
	Doença renal crônica	0 (0)	0 (0)
	Malignidade	0 (0)	1 (5)
Sintomas – n (%)
	Dor torácica	20 (91)	15 (83)
	Dispneia	1 (5)	1 (5)
	Palpitação	1 (5)	3 (17)
	Dor abdominal	3 (14)	0 (0)
Biópsia – n (%)		1 (5)	0 (0)
Troponina de alta sensibilidade, pg/ml,* mediana (IIQ)
	Primeira	820 (369 - 76510)	NA
	Segunda	2800 (431 - 14960)	NA
	Terceira	1306 (399 - 40440)	NA
	Quarta	2190 (716 - 9140)	NA
Topografia do RTG – n (%)
	Subepicárdico	17 (77)	NA
	Mesocárdico	19 (86)	NA
	Anterior	7 (32)	NA
	Inferolateral	21 (95)	NA
	Anterolateral	15 (68)	NA
	Inferior	7 (32)	NA
	Inferoseptal	4 (18)	NA
	Anteroseptal	4 (18)	NA
Dimensões cardíacas – média (DP)
	FEVE, %	51 (6)	65 (6)
	Átrio esquerdo, mm	31 (8)	34 (10)
	DDVE, mm	51 (6)	51 (3)
	DSVE, mm	37 (6)	32 (4)
	Septo, mm	6 (1)	6 (1)
	Parede inferolateral, mm	6 (1)	6 (1)
	Volume diastólico final, ml	165 (50)	154 (26)
	Volume sistólico final, ml	82 (32)	52 (14)
	Volume sistólico, ml	84 (21)	101 (19)
FEVE por grupo – n (%)
	< 40%	1 (5)	0 (0)
	40% a 50%	5 (22)	0 (0)
	> 50%	16 (73)	18 (100)

DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DP: desvio padrão; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IIQ: intervalo interquartil; RTG: realce tardio com gadolínio.

RN < 160 pg/mL; RMC: ressonância magnética cardíaca.

Relação T2

Para análise da relação T2, valores ≥ 2:1 foram considerados anormais.

A relação T2 média para as regiões RTG+ nos casos foi de 2,75 ± 1, que é indicativa de edema da parede miocárdica.

A relação T2 média para as regiões RTG− nos pacientes com miocardite foi de 1,50 ± 0,2, o que representa um valor normal para essas paredes.

Dessa maneira, a comparação da relação T2 nas paredes acometidas versus não acometidas mostrou diferença estatisticamente significativa (2,75 ± 1 versus 1,50 ± 0,2; p < 0,0001).

Realce tardio com gadolínio

Em pacientes com miocardite, imagens RTG+ foram frequentemente observadas em mais de um segmento da parede ventricular. A região mais acometida foi a parede inferolateral (95%), seguida pela parede lateral (68%), parede anterior (32%), parede inferior (32%) e septo (18%). Em relação ao padrão de lesão miocárdica, o envolvimento mesocárdico foi o mais comum (86%), seguido pelo subepicárdio (77%). A média da massa de fibrose pela análise quantitativa foi de 12 g (9% do miocárdio). O número de segmentos acometidos no RTG foi 58 de 132 nos casos (44%) e 0 de 108 (0%) nos controles.

Mapa T1

Na análise do mapa T1, foram considerados anormais valores ≥ 996 ms. Segundo esse parâmetro, o número de segmentos acometidos foi 111 de 132 (84%) nos casos. Os segmentos RTG+ dos casos (pacientes com miocardite) apresentaram valor médio de T1 significativamente diferente dos segmentos RTG− dos mesmos pacientes. Na comparação entre os grupos, os mapas T1 médios das paredes ventriculares RTG− nos pacientes com miocardite foram significativamente diferentes da média das paredes correspondentes nos controles. Os valores médios de T1 em cada grupo são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Comparação entre grupos por mapa T1 em paredes acometidas (RTG+) de casos versus todas as outras paredes não acometidas (RTG −) nestes casos e as respectivas paredes não acometidas (RTG −) de controles

Parede acometida (RTG+)	Mapa T1 das paredes acometidas dos casos (média ± DP)	p (a)	Mapa T1 das paredes não acometidas de todos os casos (RTG −) (média ± DP)	p (b)	Mapa T1 da respectiva parede dos controles (média ± DP)	p (c)
Anterior (n)	1017 ± 41 (7)*	0,3201	1037 ± 44 (15)**	0,0013	981 ± 47 (18)*	0,0859
Inferolateral (n)	1068 ± 47 (21)*	0,0011	1027 ± 49 (71)**	0,0084	994 ± 38 (18)*	<0,0001
Anterolateral (n)	1075 ± 61 (15)*	0,0168	1032 ± 56 (43)**	0,0284	999 ± 40 (18)*	0,0002
Inferior (n)	1079 ± 31 (7)*	0,0037	1018 ± 45 (15)**	0,5783	1010 ± 36 (18)*	0,0002
Inferoseptal (n)	1059 ± 17 (4)*	0,6912	1074 ± 71 (8)**	0,0038	1001 ± 44 (18)*	0,0191
Anteroseptal (n)	1005 ± 69 (4)*	0,1450	1074 ± 71 (8)**	0,0023	993 ± 48 (18)*	0,6776
Média geral (n)	1057 ± 30 (58)*	0,0001	1028 ± 48 (74)**	<0,0001	996 ± 10 (108)*	<0,0001

análise entre o mapa T1 nos casos por parede acometida e o mapa T1 em todas as paredes não acometidas dos mesmos pacientes;

análise entre o mapa T1 em todas as paredes não acometidas de todos os casos e o mapa T1 da respectiva parede nos controles;

análise entre mapa T1 nos casos por parede acometida e mapa T1 da respectiva parede nos controles. RTG+: presença de realce tardio com gadolínio; RTG–: ausência de realce tardio com gadolínio; DP: desvio padrão;

n: número de pacientes;

n: número de paredes avaliadas.

Observando a região que mais frequentemente era anormal em nossa população de pacientes, a parede inferolateral, o valor médio de T1 do segmento acometido nos casos foi de 1068 ± 47 ms, o que é significativamente diferente de todos os segmentos contralaterais não acometidos nesses mesmos casos. Essa alteração permaneceu significativa quando comparamos todos os segmentos de casos não acometidos com os dos controles. A Figura 2 mostra uma imagem representativa da parede inferolateral.

Figura 2 Parede inferolateral e o valor intermediário do mapa T1 de todas as paredes não afetadas dos casos (barra azul: caso RTG –). Os valores de T1 do miocárdio supostamente normal na verdade diferiram dos controles e das paredes afetadas dos mesmos casos. * Todos p < 0,05. Valores expressos como médias. Realizado no GraphPad Prism 9. RTG: realce tardio com gadolínio. Mapa T2

Na análise do mapa T2, foram considerados anormais valores ≥ 49 ms. Segundo esse parâmetro, o número de segmentos acometidos foi 69 de 130 (53%) nos casos. Os segmentos RTG+ dos casos apresentaram valor médio de T2 significativamente diferente dos segmentos RTG− dos mesmos pacientes. Os valores médios de T2 dos segmentos RTG− entre os casos não foram significativamente diferentes dos valores médios de T2 dos controles. Os valores médios de T2 em cada grupo são apresentados na Tabela 3.

Tabela 3 Comparação entre grupos por mapa T2 nas paredes acometidas (RTG+) de casos versus todas as outras paredes não acometidas (RTG −) nestes casos e as respectivas paredes não acometidas (RTG −) de controles

Parede	Mapa T2 das paredes acometidas dos casos (RTG+) (média ± DP)	p (a)	Mapa T2 das paredes não acometidas de todos os casos (RTG −) (média ± DP)	p (b)	Mapa T2 da respectiva parede dos controles (média ± DP)	p (c)
Anterior (n)	53 ± 5 (7)*	0,2955	50 ± 5 (15)**	0,7851	49± 3 (18)*	0,0803
Inferolateral (n)	52± 5 (21)*	0,0062	49 ± 4 (71)**	0,6339	49 ± 4 (18)*	0,0760
Anterolateral (n)	51± 5 (15)*	0,2190	49 ± 5 (43)**	0,2245	48 ± 3 (18)*	0,0235
Inferior (n)	49 ± 5 (7)*	0,8068	48 ± 4 (15)**	0,8121	48 ± 4 (18)*	0,6734
Inferoseptal (n)	51± 5 (3†)*	0,3317	48 ± 3 (8)**	0,6868	48± 3 (18)*	0,1092
Anteroseptal (n)	49± 1 (3†)*	0,7519	48± 3 (8)**	0,6105	49 ± 3 (18)*	0,9868
Média geral (n)	51 ± 2 (56)**	0,0008	49 ± 4 (74)**	0,9229	49 ± 1 (108)**	<0,0001

análise entre o mapa T2 nos casos por parede acometida e o mapa T2 em todas as paredes não acometidas dos mesmos pacientes;

análise entre o mapa T2 em todas as paredes não acometidas de todos os casos e o mapa T2 da respectiva parede nos controles;

análise entre mapa T2 nos casos por parede acometida e mapa T2 da respectiva parede nos controles. RTG+: presença de realce tardio com gadolínio; RTG–: ausência de realce tardio com gadolínio; DP: desvio padrão;

n: número de pacientes;

n: número de paredes avaliadas;

†

uma parede perdida devido a artefato de imagem.

Em relação à parede inferolateral, os valores de T2 novamente mostraram diferença significativa entre segmentos miocárdicos anormais e paredes não acometidos nos mesmos pacientes. A Figura 3 mostra uma imagem representativa da parede inferolateral e a Figura 4 mostra a relação entre os diferentes métodos de imagem.

Figura 3 Análise da parede inferolateral pelo mapa T2 mostrou diferença significativa entre as paredes RTG+ dos casos (barra azul) e as paredes RTG − dos mesmos casos (barra verde). Não foi encontrada diferença significativa em relação às paredes RTG − dos controles (barra amarela). Valores expressos como médias. Realizado no GraphPad Prism 9. RTG: realce tardio com gadolínio. Figura 4 Relação entre diferentes métodos de imagem: a) RTG+ na parede anterolateral e RTG − no septo; b) relação T2 (3,38) mostra edema na parede anterolateral e valor normal (1,82) no septo; c) Mapa T1 acometido na parede anterolateral (1121 ms) e no septo (1041 ms); d) Mapa T2 acometido na parede anterolateral (57 ms) e normal no septo (42 ms). Realizado em MS PowerPoint. RTG: realce tardio com gadolínio. Discussão

O presente estudo caso-controle demonstra que o mapa T1 permite uma avaliação mais abrangente e aprofundada do miocárdio supostamente normal em pacientes com miocardite comprovada por RMC. A comparação dos segmentos RTG+ versus RTG− nos casos e dos casos versus controles revelou não apenas um processo inflamatório regional, mas também envolvimento miocárdico difuso.

Embora o mapa T1 tenha sido progressivamente utilizado como ferramenta auxiliar no diagnóstico de miocardite,⁹ o presente estudo foi desenhado para investigar esse método como forma de detectar o envolvimento miocárdico em áreas do coração consideradas como não acometidas pela miocardite quando avaliadas apenas pelo RTG. Comparativamente, verificamos que mesmo segmentos miocárdicos aparentemente normais em pacientes com miocardite podem ser comprometidos pela inflamação. Um valor médio de T1 de 1028 ± 48 ms nas paredes não acometidas dos pacientes com miocardite mostrou-se estatisticamente diferente dos controles, o que confirma a hipótese de que segmentos supostamente não acometidos eram de fato anormais. Por outro lado, o edema miocárdico, conforme avaliado pelo mapa T2, não mostrou diferença entre os segmentos RTG− dos casos e dos controles. Os achados deste estudo são consistentes com a literatura existente.¹⁰

A proporção de segmentos acometidos nos casos foi de 44% quando analisados pelo RTG isolado e 84% quando avaliados pelo mapa T1. Esse resultado foi interpretado como demonstrando um envolvimento difuso significativo do miocárdio, na medida em que quase todo o coração poderia ser considerado comprometido em nossos pacientes com miocardite.

A contribuição deste achado para o nosso conhecimento da miocardite é dupla: a) melhora o desempenho diagnóstico da RMC em pacientes com miocardite, particularmente em casos limítrofes ou de difícil diagnóstico; e b) introduz um novo conceito no diagnóstico de miocardite que permite a avaliação objetiva, numérica e quantificável do acometimento miocárdico, diferentemente dos atuais critérios baseados no RTG, em que o diagnóstico é subjetivo e operador-dependente. Além disso, deve-se notar que o mapa T1 poderia evitar o uso de contrastes à base de gadolínio, o que elimina o risco de reações alérgicas, permite o uso em pacientes com insuficiência renal e reduz os custos.

Um estudo observacional multicêntrico mostrou que os valores de T1 e volume extracelular foram fortes preditores de mau prognóstico na cardiomiopatia dilatada não isquêmica.¹¹ No entanto, ainda não se sabe se esse miocárdio alterado é, por si só, um preditor de eventos cardiovasculares na miocardite e outras doenças cardiovasculares, devido à falta de estudos com seguimento suficiente.

As anormalidades difusas de T1 em segmentos miocárdicos aparentemente não acometidos descritas em nosso estudo podem ter um grande impacto prognóstico a longo prazo. Taylor et al. observam que a fibrose difusa foi identificada como fator etiológico na disfunção diastólica, insuficiência cardíaca e morte súbita.¹²

Em relação ao mapa T2, alguns estudos mostraram que esse método pode localizar áreas envolvidas na miocardite com melhor sensibilidade do que as imagens convencionais ponderadas em T2 isoladamente. Em RMC a 1,5 Tesla, um valor de corte > 59 ms demonstrou 94% de sensibilidade e 97% de especificidade para identificação do miocárdio acometido.¹³ Usando uma média de > 49 ms, nosso estudo confirmou uma diferença estatisticamente significativa entre casos com paredes acometidas RTG+ e controles (Tabela 3).

A relação T2 média nos segmentos RTG+ foi de 2,75 ± 1, que é um valor anormal, enquanto essa relação foi normal nos segmentos sem realce tardio com gadolínio (RTG−). Enquanto o mapa T1 foi capaz de demonstrar que, além de um processo inflamatório regional, a miocardite é caracterizada por envolvimento miocárdico difuso e disseminado, a relação T2 foi consistente com a presença ou ausência de RTG e não refletiu essa inflamação difusa. A relação T2 não conseguiu detectar as alterações sugestivas de envolvimento difuso detectadas pelo mapa T1.

Uma revisão sistemática avaliou a prevalência de achados anormais na RMC em pacientes recuperados de COVID-19. Quase 47% dos pacientes recuperados apresentaram um ou mais achados anormais na RMC, que incluíam valores elevados de T1 ou T2 nativos.¹⁴ Outra revisão que avaliou dados de 199 pacientes com o mesmo perfil mostrou que os achados de imagem mais comuns foram alterações no mapa de T1 (73%) e T2 (63%) e edema nas sequências T2/STIR (51%). RTG foi observado em apenas 43% dos casos. Semelhante aos nossos dados anteriores de pandemia com pacientes sem COVID-19, esse estudo revelou que novas técnicas de mapa quantitativo são essenciais para detectar inflamação miocárdica difusa também associada à COVID-19.¹⁵

Portanto, o mapa T1 foi a única técnica de RMC capaz de identificar alterações difusas no tecido miocárdico, demonstrando anormalidades mesmo em paredes ventriculares aparentemente normais.

Considerando que os valores de referência dos mapas são determinados pelo valor dos controles, e estes estão relacionados às características dos pacientes do centro de estudo e do aparelho de ressonância magnética utilizado, acreditamos que o trabalho tem validade interna.

Limitações do estudo

Os pacientes incluídos neste estudo foram selecionados no momento da RMC e não necessariamente no momento do diagnóstico da miocardite. Isso pode ter levemente reduzido a acurácia diagnóstica da RMC, considerando que as alterações difusas no tecido miocárdico podem estar em curva de cura após alguns dias, e os valores do mapa T1 podem ser menores do que na fase aguda. No entanto, como nosso objetivo principal foi comparar segmentos miocárdicos nos mesmos pacientes, essa limitação pode, na verdade, ter potencializado, e não prejudicado, a nossa análise.

Embora um mapa T1 tenha seu próprio valor de normalidade de acordo com o centro onde é avaliado, em termos de comparação, nosso mapa T1 médio foi levemente superior ao relatado em estudos anteriores.^8,16 Isso pode ter reduzido a probabilidade de encontrar diferenças significativas entre casos e controles. No entanto, mesmo considerando esse achado inesperado, conseguimos detectar uma diferença significativa entre os valores de T1 dos controles e os segmentos RTG− dos casos. Acreditamos, portanto, que este foi um viés conservador. Essa limitação também pode ter diminuído a significância estatística da análise dos valores do mapa T2 entre os grupos.

Outras limitações incluem o pequeno tamanho da amostra, o desenho retrospectivo e a ausência de biópsia endomiocárdica para confirmar os achados de imagem.

Conclusão

O presente estudo sugere que, em pacientes com miocardite, mesmo os segmentos da parede ventricular sem RTG são anormais no mapa T1. Os valores anormais do mapa T1 encontrados no RTG− foram intermediários entre os das paredes RTG+ nos casos e os das paredes do RTG− nos controles. Especificamente, o mapa T1 revelou um envolvimento miocárdico difuso não evidenciado pelas imagens de RTG. Este método deve ser usado para demonstrar o envolvimento de todo o coração no diagnóstico de miocardite.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Tiago Bartzen Pereira pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Moinhos de Vento sob o número de protocolo 3.796.462. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.