Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Aragão CAS, Costa DM, Ávila MS.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Heart failure (HF) is characterized by progressive functional or structural worsening of the myocardium. Despite significant therapeutic advances that have improved survival and quality of life, HF still has high morbidity and mortality rates. Patients with HF may progress with refractory disease, whose gold standard treatment is heart transplantation (HT).
The assessment of pulmonary hemodynamics is indicated for HT candidates. The presence of fixed pulmonary hypertension (PH) is a contraindication for HT because it promotes right ventricular (RV) dysfunction in the graft, reducing post-HT survival. In addition, the assessment of hemodynamic parameters helps in bedside therapeutic management, including in the setting of PH, favoring HT indication.
A 58-year-old man with diabetes, stage D HF secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy, and recurrent hospitalizations despite optimal drug therapy was referred for outpatient HT evaluation, with evidence of reversible PH after vasodilator testing (
| Before vasodilator testing | After vasodilator testing | |
|---|---|---|
| CO | 2.8 L/min | 2.8 L/min |
| CVP | 12 mm Hg | 5 mm Hg |
| PBP | 74 x 30 mm Hg | 26 x 11 mm Hg |
| mPBP | 44 mm Hg | 17 mm Hg |
| PCWP | 25 mm Hg | 5 mm Hg |
| TPG | 19 | 12 |
| DPG | 5 mm Hg | 6 mm Hg |
| PVR | 6.7 Wood | 4.2 Wood |
| PAPP | 44 mm Hg | 15 mm Hg |
| PAPi | 3.6 | 3.0 |
| During hospitalization | After 4 months | |
|---|---|---|
| CO | 5.4 L/min | 6.6 L/min |
| CVP | 5 mm Hg | 21 mm Hg |
| PBP | 50 x 22 mm Hg | 58 x 33 mm Hg |
| mPBP | 30 mm Hg | 41 mm Hg |
| PCWP | 9 mm Hg | 32 mm Hg |
| TPG | 21 | 9 |
| DPG | 13 mm Hg | 1 mm Hg |
| PVR | 3.8 Wood | 1.3 Wood |
| PAPP | 28 mm Hg | 25 mm Hg |
| PAPi | 5.6 | 1.1 |
After 4 months on the waiting list, a new invasive evaluation with a PAC identified significant reduction in pulmonary pressures (
The case reported here illustrates the impact of optimal therapy on the improvement of hemodynamic parameters, assessed by serial invasive evaluation with a PAC, in a patient with decompensated HF and cardiogenic shock. PH associated with heart disease, called postcapillary pulmonary hypertension, is characterized by elevation in filling pressures, mean pulmonary blood pressure (mPBP), and pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) and constitutes a marker of disease progression in HF with reduced ejection fraction. PH is characterized by an mPBP > 20 mm Hg and a pulmonary vascular resistance (PVR) ≥ 3 Wood;
Elevated central venous pressure resistant to drug therapy may be considered a contraindication for HT. In patients with evidence of PH, testing with intravenous vasodilators should be performed to demonstrate whether PH is reversible. Continuous 24-hour to 48-hour monitoring with full therapy consisting of diuretics, inotropes, and intravenous and inhaled vasodilators should be encouraged in cases of irreversible PH.
Long-term VADs are a therapeutic option in patients that cannot undergo an HT as they may promote LV decompression, reduction in filling pressures, and, consequently, reduction in pulmonary pressures.
In heterotopic HT, the graft is connected to the native heart, which is maintained in the patient’s rib cage, and acts as a biological LVAD. This procedure may be considered in patients with obesity or increased PVR. However, the feasibility of the procedure remains uncertain.
Improvement in LV systolic volume causes increased RV preload, which may result in poor RV performance and compliance. Therefore, the presence of previous RV dysfunction is a contraindication for both VAD implantation and heterotopic HT, which were not good options for our patient.
Optimal therapy with parenteral and inhaled vasodilators promoted PASP and PCWP reduction, resulting in a decreased transpulmonary pressure gradient and increased cardiac output by reductions in RV afterload, LV preload, and, consequently, PVR. Hypervolemia reduction, on the other hand, promoted reduction in pulmonary pressures.
The use of mechanical circulatory support should be considered in patients with a potentially reversible disease and pharmacologically irreversible PH. According to the International Society for Heart and Lung Transplantation, the use of mechanical circulatory support in the management of patients with HP is a class IIB recommendation.
The Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE) reported adverse events associated with the use of PACs, such as arrhythmias, sepsis, pulmonary artery perforation or rupture, and even death. Therefore, the risks of PACs outweigh the benefits, leading several guidelines to not indicate pulmonary artery catheterization.
The advanced stages of HF are challenging from a therapeutic perspective, especially when deciding on the optimal destination therapy. PH is a marker of advanced HF, and the use of invasive monitoring may be useful to optimize bedside therapy and to adjust hemodynamic parameters that allow for HT.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Aragão CAS, Costa DM, Ávila MS.
Não há conflito com o presente artigo
A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada pelo declínio progressivo, estrutural e/ou funcional do miocárdio. Apesar do significativo avanço terapêutico e da consequente melhora na sobrevida e qualidade de vida, a IC permanece com altos índices de morbimortalidade. Os pacientes com IC podem evoluir para refratariedade, cujo tratamento padrão-ouro é o transplante cardíaco (TC).
A avaliação da hemodinâmica pulmonar é indicada para pacientes candidatos a TC, pois a presença de hipertensão arterial pulmonar (HAP) fixa é considerada um critério limitante ao TC, visto que favorece a disfunção de ventrículo direito (VD) no enxerto, reduzindo a sobrevida pós-TC. Além disso, a avaliação dos parâmetros hemodinâmicos auxilia no manejo terapêutico à beira do leito, inclusive em contexto de HAP, a fim de favorecer a indicação ao TC.
Paciente masculino, 58 anos, diabético, portador de IC em estágio D secundária a miocardiopatia dilatada idiopática, com internações recorrentes a despeito da terapia medicamentosa otimizada. Iniciou-se avaliação para TC em nível ambulatorial, com evidência de HAP e reversibilidade após a prova com vasodilatador (
| Pré-prova vasodilatadora | Pós-prova vasodilatadora | |
|---|---|---|
| DC | 2,8 L/min | 2,8 L/min |
| PVC | 12 mmHg | 5 mmHg |
| PAP | 74 x 30 mmHg | 26 x 11 mmHg |
| PmAP | 44 mmHg | 17 mmHg |
| PCP | 25 mmHg | 5 mmHg |
| GTP | 19 | 12 |
| GDP | 5 mmHg | 6 mmHg |
| RVP | 6,7 Woods | 4,2 Woods |
| PPAP | 44 mmHg | 15 mmHg |
| PAPi | 3,6 | 3,0 |
| Durante internação | Após 4 meses | |
|---|---|---|
| DC | 5,4 L/min | 6,6 L/min |
| PVC | 5 mmHg | 21 mmHg |
| PAP | 50 x 22 mmHg | 58 x 33 mmHg |
| PmAP | 30 mmHg | 41 mmHg |
| PCP | 9 mmHg | 32 mmHg |
| GTP | 21 | 9 |
| GDP | 13 mmHg | 1 mmHg |
| RVP | 3,8 Wood | 1,3 Wood |
| PPAP | 28 mmHg | 25 mmHg |
| PAPi | 5,6 | 1,1 |
Após 4 meses à espera do transplante heterotópico, foi realizada nova avaliação invasiva com CAP, e observou-se redução significativa das pressões pulmonares (
O caso relatado ilustra o impacto da otimização terapêutica na melhora dos parâmetros hemodinâmicos de um paciente com IC descompensada e choque cardiogênico, avaliado por medidas invasivas seriadas através do CAP.
A HAP associada a doenças cardíacas, a hipertensão pulmonar pós-capilar, é caracterizada por elevação das pressões de enchimento, da pressão média da artéria pulmonar (PmAP) e da pressão capilar pulmonar (PCP), e constitui um marcador de progressão de doença na IC com FEVE reduzida. A HAP é definida por PmAP superior a 20 mmHg e resistência vascular pulmonar (RVP) maior ou igual a 3 Wood.
A elevação da RVP refratária ao tratamento medicamentoso pode ser considerada uma contraindicação ao TC. Em pacientes com evidência de HAP, deve-se realizar a prova com vasodilatadores endovenosos, com o objetivo de demonstrar a reversibilidade da HAP. Uma monitorização contínua por 24 a 48 horas, com uma terapêutica máxima com diuréticos, inotrópicos, vasodilatadores endovenosos e inalatórios, deve ser encorajada nos casos de HAP irreversível.
proibitivas ao TC, mediante a possibilidade de descompressão do VE e queda das pressões de enchimento e consequente queda das pressões pulmonares.
O TC heterotópico tem como base um coração nativo que é mantido na caixa torácica conectado ao coração doado heterotópico, atuando como um dispositivo biológico de assistência ventricular esquerda. Tal procedimento pode ser considerado para obesos e para pacientes com RVP elevada. Todavia, os resultados são incertos quanto à sua viabilidade.
Mediante a melhora do volume sistólico ventricular esquerdo, há aumento da pré-carga do VD, o que pode piorar a performance e complacência do VD. Por isso, tanto para os DAVs como para o TC heterotópico, a disfunção prévia do VD é proibitiva – ou seja, são opções não favoráveis para o paciente em questão.
A otimização da terapia vasodilatadora parenteral e inalatória contribuiu para a redução da PSAP e da PCP, resultando no declínio do gradiente transpulmonar (GTP) e incremento do débito cardíaco (DC) através da redução da pós-carga do VD e da pré-carga do VE e, por conseguinte, da RVP. A redução da hipervolemia, por sua vez, contribuiu para redução das pressões pulmonares.
O uso de suporte circulatório mecânico deve ser considerado para pacientes com doenças potencialmente reversíveis e HAP farmacologicamente irreversível. A International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) recomenda como classe IIB o uso de suporte circulatório mecânico no manejo de pacientes com HAP.
O estudo ESCAPE (
A IC em seus estágios avançados apresenta-se em cenários desafiadores do ponto de vista terapêutico e de definição de terapia de destino. A HAP constitui um marcador da IC avançada, e o uso da monitorização invasiva pode ser útil em relação à otimização terapêutica à beira do leito e à adequação de parâmetros hemodinâmicos permissivos ao TC.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.