Abstract

ABC HF

ABC: Heart Failure & Cardiomyopathy

ABC Heart Fail Cardiomyop

2764-3107

Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

abchf.20220041

10.36660/abchf.20220041

Review Article

I NEED HELP: How to Indentify Patients with Advanced Cardiac Dysfunction?

0000-0002-3715-6442

Miranda

Jacqueline Sampaio S.

¹ ²

0000-0002-0084-1999

Fatorelli

Antonio

¹ ²

0000-0001-7711-7133

Ferreira

Luciana

0000-0001-8921-6171

Salles

Vitor

¹ ² Sales

Ana Luiza

¹ ³ 1 Instituto Nacional de cardiologia Departamento de Insuficiência Cardíaca e Transplante

Rio de Janeiro

Brazil Departamento de Insuficiência Cardíaca e Transplante – Instituto Nacional de cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brazil 2 Hospital Copa Star – Rede D’Or São Luiz Serviço de Transplante

Rio de Janeiro

Brazil Serviço de Transplante - Hospital Copa Star – Rede D’Or São Luiz, Rio de Janeiro, RJ – Brazil 3 Universidade do Estado do Rio de Janeiro Hospital Pedro Ernesto Departamento de Cardiologia

Rio de Janeiro

Brazil Departamento de Cardiologia - Hospital Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro,– UERJ, Rio de Janeiro, RJ – Brazil

Mailing Address: Jacqueline Sampaio dos S. Miranda • Rua das Laranjeiras, 374. Postal Code 22240-006, Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: jacmiranda25@hotmail.com

Author Contributions

Conception and design of the research: Miranda JSS; Acquisition of data: Miranda JSS, Fatorelli A, Salles V; Analysis and interpretation of the data: Salles V; Writing of the manuscript: Miranda JSS, Fatorelli A, Ferreira L, Salles V, Sales AL; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Miranda JSS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

29 06 2022

Apr-Jun 2022

2 2 157 164 25 03 2022 02 05 2022 18 05 2022

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Abstract

Heart failure (HF) is a clinical syndrome characterized by inadequate tissue oxygen supply. In spite of the best current approach to heart diseases, population aging in individuals with heart disease has resulted in increased incidence of HF.

In Brazil, HF represents the second leading cause of hospitalization due to cardiovascular diseases, and it has high mortality in its most advanced stage. The difficult recognition of therapeutic refractoriness can often lead to delays in referral to specialized centers that are able to promote reduced symptoms, improved quality of life, and increased survival.

Therapeutic options are limited in advanced HF, and heart transplantation is the therapy of choice. Organ availability is a major limitation, making circulatory support an increasingly present reality, with improved results.

Keywords Heart Failure Heart Transplantation Classification

Definition

The term advanced heart failure (HF) encompasses the group of patients with chronic HF who evolve with progressive worsening of cardiac function and symptoms. Ultimately, these patients progress to refractoriness to standard treatment guided by the current guidelines. Thee patients’ prognosis is limited, with mortality reaching 25% to 75% in one year. Accordingly, in order to guarantee favorable outcomes, they require advanced therapies, such as heart transplantation, support with a mechanical circulatory assist device, and/or palliative care.¹

Numerous classification systems have been created to characterize patients with HF and to select advanced cases. The assessment of functional class proposed by the New York Heart Association (NYHA) defines individuals with symptoms at rest or during any physical activity as class IV. In 2001, the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) described stage D patients as those requiring specialized interventions due to the presence of refractory symptoms despite optimal medical therapy. The Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulation (INTERMACS) classification was developed to stratify the risk of patients with advanced HF and to establish prognosis and urgency of intervention. Table 1 shows the classification systems together.²

Table 1 Stages and symptoms of heart failure in different classification systems


ACC stages	NYHA functional classes	INTERMACS profiles
A: Patients at risk of developing heart failure, without functional or structural heart disease B: Structural heart disease, without symptoms of heart failure C: Structural heart disease. Prior or current symptoms of heart failure D: Heart failure refractory to clinical treatment, requiring specialized intervention in heart failure centers	I: No limitation of routine physical activity II: Mild symptoms during routine physical activity III: Symptoms during less than ordinary physical activities. Important limitation. Comfortable only at rest. IV: Severe limitation to any physical activity without discomfort. Symptoms at rest.	I: Severe cardiogenic shock II: Progressive decline despite inotrope use III: Stable, but inotrope dependent V: Housebound, exertion intolerant IV: Frequent hospitalizations VI: Exertion limitation VII: NYHA III

Adapted from Truby LK, Rogers JG^.2 Stages of heart failure as described by the American College of Cardiology (ACC), New York Heart Association (NYHA) functional classes, and the Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulation (INTERMACS).

The definition of advanced HF has evolved over the past decades. The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA-ESC) update from 2007 to the 2018 document introduced a new concept for classifying these patients. Although left ventricular ejection fraction (EF) is frequently reduced, it is not a mandatory criterion for the diagnosis of advanced HF, given that it can develop in patients with HF with preserved ejection fraction (HFpEF) as well. Extracardiac organ dysfunction due to HF (for example, cardiac cachexia, kidney dysfunction, and liver dysfunction) or pulmonary hypertension may be present, but they are not required for definition of advanced HF. The updated HFA-ESC 2018 criteria are displayed in Table 2.³

Table 2 Criteria for defining advanced heart failure

1. Severe and persistent symptoms of HF (NYHA III or IV).

2. Severe ventricular dysfunction defined by at least one of the following:

LVEF ≤ 30%

Isolated right HF

Non-operable severe valve abnormalities

Non-operable severe congenital abnormalities

Persistently high BNP or NT-proBNP values and data showing severe diastolic dysfunction or LV structural abnormalities, according to the definition criteria for HFpEF

3. Episodes of pulmonary or systemic congestion requiring high doses of intravenous diuretics (or diuretic combinations) or episodes of low output requiring inotropes or vasoactive drugs or malignant arrhythmias causing more than 1 unplanned visit to the emergency department or hospitalization within the past 12 months

4. Severe impairment of exercise capacity, with inability to exercise or low 6MWTD (< 300 m) or pVO² (< 12 to 14 ml/kg/min), estimated to be of cardiac origin

Adapted from Metra et al.¹ 6MWTD: 6-minute walk test distance; BNP: B-type natriuretic peptide; HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; LV: left ventricle; LVEF: left ventricular ejection fraction; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA: New York Heart Association; pVO²: peak exercise oxygen consumption.

HF risk scores were developed from specific cohorts, including the group of patients with acute HF, HF with reduced EF, and/or HFpEF. They are important tools in clinical decision-making, to the extent that they accurately assist in adaptation and identification of the need for disease-modifying treatments, advanced therapies, or the indication of end-of-life care. It has been observed that they are still underused in clinical practice and that their results should not be analyzed in an isolated manner.⁴

There are different risk scores for HF, including Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM),⁵ Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure (GISSI-HF),⁶ Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC), and Seattle Heart Failure Model (SHFM).⁷ MAGGIC seems to have the best discriminatory power for one-year mortality.⁴

Incidence

It is estimated that approximately 64.3 million people worldwide are living with HF, approximately 1% to 2% of the adult population in developed countries,⁸ and the disease has been characterized as a global pandemic. Over the decades, great difficulty has been observed in establishing HF criteria that are easy to reproduce, followed by the challenge of obtaining reliable data in some regions of the world.

It is historically predominant in male individuals,⁹ but the recent inclusion of HFpEF and HF with mildly reduced EF has statistically increased the representation of women in this syndrome.³ Incidence is lower in young people, around 3 to 5 per 1,000 inhabitants in Europe, and it increases substantially in those over 70 years of age.¹⁰

Several models have shown acceleration in new cases of HF from the turn of the millennium, with nearly 915,000 new cases in the United States in 2016¹¹ (Figure 1). This greater number of new patients is added to those with prolonged survival due to the best medical and invasive treatment, in addition to the global increase in life expectancy, thus corroborating a substantial increase in the prevalence of the disease.

Figure 1 Burden of heart failure

In Brazil, there are few multi-center analyses of the situation of HF; however, a group from Paraíba¹² managed to demonstrate a reduction in the national mortality rate. It is, however, worth noting, that there is an increase in hospital mortality rates and hospitalization time, indicating a lack of appropriate treatment for the most severe disease forms.

Measurement of individuals with advanced HF is even more complex than that of HF lato sensu, and it is subject to variations in the definition criteria, with scores that are not very accurate; nevertheless, the ADHERE registry¹³ found, in the mid-2000s, that 5% of hospitalizations were related to advanced HF. These data seem to underestimate these patients with severe HF, given that, in 2019 in the United States, more than 3,000 patients were treated with a left ventricular assist devices; around 3,000 patients received heart transplants, and an additional 3,500 patients were waiting in line to receive an organ.²

How to Identify It

HF has a challenging clinical course that poses difficulties even to experienced clinicians, seeing that it is a chronic disease whose evolution can be subtle over time, giving patients and healthcare staff a false sense of clinical stability.

Unlike other chronic diseases, HF may have a fluctuating survival curve with clinical improvement after a severe episode of decompensation and subsequent reestablishment of functional class. These individuals can, with the support of optimal medical therapy, still have reasonable survival. Others will maintain worsening of symptoms and high mortality in a short timeframe. The limit between these two scenarios is tenuous and imprecise, making it of the utmost importance to develop warning signs in advanced HF. (Figure 2)

Figure 2 Clinical Course of Advanced HF.

The addition of biomarkers, arrhythmic load, exercise performance, and EF evolution bring greater objectivity when establishing the best moment for referral; however, there is no consensus among the leading societies as to what these markers should be. In spite of this, advanced NYHA functional class (III/IV), optimized drug therapy, and episodes of decompensation requiring hospitalization are unanimously recognized as markers of worse prognosis.²

A useful mnemonic that can help identify patients who require referral to centers specializing in HF treatment is “I NEED HELP”. It integrates aspects related to clinical history, hospitalizations, drug intolerance, EF, symptoms, and end-organ dysfunction (Table 3).¹⁴

Table 3 “I NEED HELP” mnemonic for identifying patients with advanced heart failure

I	Inotrope dependent/intolerant to optimized therapy

N	Persistent NYHA III/IV
E	Ejection fraction below 20%
E	Persistent edema, refractory to progressive doses of diuretics
D	Defibrillator (recurring appropriate shock)

H	Recurring hospitalizations and emergency department visits in the last 12 months
E	Persistent elevation in natriuretic peptides
L	End-organ damage
P	Systolic blood pressure persistently below 90 mmHg

NYHA: New York Heart Association.

The factors listed in this mnemonic device are not the only ones of concern, but, in multivariate analyses of several clinical trials, they were shown to be important predictors, and the presence of any one of these factors indicates that the opinion of a referral center should be sought.

EF is an important variable. In patients with HF with reduced EF, for every 10% reduction in EF, a significant increase occurs in events related to sudden death and death due to HF.¹⁵ However, difficulties are often observed in the risk stratification of patients with preserved EF. Patients in this population are equally severe when they have other warning signs, and their diagnosis ends up being delayed, with the addition of a limited therapeutic arsenal.

The NYHA classification is one of the most widely used to describe the severity of symptoms. It allows clinical evaluation, helps in therapeutic management, and also has an excellent prognostic ratio. However, there are limitations, as it depends on self-reported symptoms, which are influenced by each patient's subjectivity. In these individuals, the use of the cardiopulmonary exercise test (CPET) provides more accurate information, highlighting warning signs even in asymptomatic individuals, and it is a great instrument for calibrating risk and providing prognosis for individuals with advanced HF. In patients with HFpEF and HF with mildly reduced ejection fraction, CPET also maintained accuracy, with excellent correlation of peak VO₂ and ventilatory response (VE/VCO₂ slope).¹⁶

B-type natriuretic peptide (BNP) is a biomarker with great prognostic utility. A persistent elevation in BNP indicates risk of events and mortality. In a systematic review that analyzed 19 studies, for every 100 pg/mL increase in plasma BNP, a 35% increase was observed in the relative risk of death.¹⁷

Inotropic therapy, taken alone, is a marker of in-hospital death,¹⁸ and it should be used exclusively in patients in shock; therefore, patients who required inotropic therapy coming from a hospitalization should have priority in post-discharge reassessment.

Another even more challenging scenario of refractoriness is that of patients with cardiogenic shock (CC), who may have an acute presentation (first-time diagnosis) or have a chronic disease that has evolved with low output and perfusion deficit. In these cases, temporary inotropic and/or mechanical support are fundamental until etiological diagnosis has been made and prognosis established. To this end, a shock team with protocols for fast and accurate action is essential to avoid multiple organ failure.¹⁹

In order to improve recognition and agility in interventions in CC, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) proposed a new classification in 2019 (Figure 3), subdividing CC into five stages, with a focus on tissue perfusion and signs of dysfunction organic. Stage A patients at risk for shock, and stage B represents beginning of shock. Identification of and action upon these stages improve prognosis and have an impact on survival.²⁰

Figure 3 Classification of the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) for cardiogenic shock. Adapted from: Baran DA et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 94(1): 29-37. AMI: acute myocardial infarction; CRA: cardiorespiratory arrest; CPR: cardiopulmonary resuscitation; CS: cardiogenic shock; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; HF: heart failure.<xref ref-type="bibr" rid="B20">20</xref>

Another important point is hemodynamic monitoring with a pulmonary artery catheter, which becomes fundamental in the diagnosis of CC, bringing more therapeutic precision. Recently, the Cardiogenic Shock Working Group (CSWG) evaluated invasive monitoring in 1,414 patients with CC, showing that guided therapy reduced mortality in this population.²¹

Around the world, treatment centers for advanced HF indicate that patients receive late referral. Multiple strategies are needed to improve the recognition and care for these patients in both the acute and chronic phases, thus allowing the use of advanced therapies.

Management of advanced HF

As previously indicated, patients with advanced HF present high complexity and elevated mortality; for this reason, they should be followed up in specialized HF centers.^14,22 These centers aim to rule out reversible causes of HF and guarantee the use of all possible medical therapies, including resynchronization therapy and valve management, when applicable, in addition to critical multidisciplinary support in order to identify eligibility for more advanced therapies.

In this stage, patients show signs of clinical refractoriness to optimized medical and non-medical treatments recommended by national and international guidelines.^3,14,22 Previously well-tolerated disease-modifying medications may require dose reduction or even suspension. Different degrees of tissue hypoperfusion may determine the association of inotropes. The progressive deterioration of renal function may require a combination of diuretics, intravenous diuretic therapy, or even renal replacement therapy.^2,3,14,22

As a therapeutic plan for advanced HF, HF centers basically have three available options:

Heart transplantation: Heart transplantation is the treatment of choice in the absence of contraindications (Table 4). The number of heart transplantations is growing, with more than 5,000 procedures performed worldwide each year. Brazil has also managed to increase the number of cases in recent years with 380 transplants in 2017, but this is still below the population's need, which is estimated to be 1,649 transplants/year.²³ A major limiting factor is organ availability, leading to the option of circulatory assistance devices for selected cases.

Circulatory assist devices: These devices promote symptomatic improvement and allow satisfactory survival when compared to the results of heart transplantation. They are interesting options in some cases where heart transplantation is contraindicated (target therapy), and they can be used as a “bridge to heart transplantation” or as a “bridge to recovery”.^2,3,14,22

Today, there is a wide range of different types of circulatory assist devices available. The choice of device will depend on the therapeutic goals, the patient's severity or degree of hemodynamic instability, the team's skills in dealing with different support methods, and the availability of the methods at each institution.²²

Devices are classified by manufacturers according to the support time expected for the method, as follows:

–

Short-term circulatory assist devices: intra-aortic balloon pump, Impella®, and extracorporeal membrane oxygenation;

–

Medium-term circulatory assist devices: Centrimag®;

–

Long-term circulatory assist devices: Heart Mate III®.^22,23

The INTERMACS classification proposed in 2011 allows prognostic assessment and specifies the urgency for indication and implantation of circulatory assist devices in advanced HF. For the most severe and unstable patients (INTERMACS 1) implantation of circulatory assist devices is recommended within hours. In these cases, due to the high mortality and complexity, short-term methods are suggested, preferably with peripheral and rapid implantation. For patients in INTERMACS 2, implantation of short- or medium-term devices can be considered. For patients classified as INTERMACS 3 (stable, using inotropes) implantation of medium-term devices is recommended. Patients with INTERMACS classification greater than 4 can be assessed for elective implantation of long-term devices (Table 5).^{2,3,14,22,24,25}

Palliative care: This option is for patients for whom heart transplantation and circulatory assist devices are not indicated or available. This form of care is ideally performed by specialists focused on quality of life and symptomatic control. Indications for devices such as pacemakers and defibrillators are reassessed. Palliative care is able to minimize rehospitalizations and humanize treatment in HF.^2,3,14,22

Table 4 Indications and contraindications for heart transplantation

Indications (Class I)	Possible contraindications
– Advanced HF with dependence on inotropic drugs and/or mechanical circulatory support – Advanced HF with persistent NYHA functional class IV in spite of optimal treatment, in the presence of other poor prognostic factors – Advanced HF with peak VO2 lower than or equal to 12 ml/kg/min while using beta-blocker or lower than or equal to 14 ml/kg/min in patients intolerant to beta-blockers	– Over 70 years of age – Active drug use, tobacco use, alcoholism – Uncontrolled psychiatric disorders, dementia syndromes or severe mental retardation, comatose states – Neoplasms without cure criteria – Non-adherence to proposed therapy before heart transplantation – Coexistence of comorbidities that limit the patient's life to less than 1 year – Fixed pulmonary hypertension;

HF: heart failure; NYHA: New York Heart Association.

Table 5 INTERMACS classification<xref ref-type="bibr" rid="B22">22</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B25">25</xref>

Profile	Description	Hemodynamic state	Timeframe for intervention
I	Severe cardiogenic shock	Persistent hypotension, notwithstanding use of inotropres and IABP, associated with organ dysfunction	Hours
II	Progressive decline, despite use of inotropes	Deterioration in renal function, liver function, and nutrition and lactatemia, despite optimized doses of inotropic agents	Days
III	Stable, but inotrope dependent	Clinical stability under inotrope therapy, but with a history of failure to wean from inotropes	Weeks to months
IV	Frequent hospitalizations	Signs of fluid retention, symptoms at rest, and frequent emergency department visits	Weeks to months
V	Housebound, exertion limitation	Pronounced limitation to activity, comfortable at rest, despite fluid retention	Variable urgency, depending on nutritional state and degree of organ dysfunction
VI	Exertion limitation	Moderate exertion limitation and absence of signs of hypervolemia	Variable urgency, depending on nutritional state and degree of organ dysfunction
VII	NYHA III	Hemodynamic stability and absence of hypervolemia	Not indicated

IABP: intra-aortic balloon pump; NYHA: New York Heart Association.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Acknowledgements

The authors would like to thank all the sources of support and the members of the Department of Heart Failure and Transplantation of the National Institute of Cardiology for their incredible work with patients suffering from this disease.

References 1

Metra

Dinatolo

Dasseni

The New Heart Failure Association Definition of Advanced Heart Failure

Card Fail Rev 2019 5 1 5 8

10.15420/cfr.2018.43.1

1 Metra M, Dinatolo E, Dasseni N. The New Heart Failure Association Definition of Advanced Heart Failure. Card Fail Rev. 2019;5(1):5-8. doi: 10.15420/cfr.2018.43.1.

Truby

Rogers

Advanced Heart Failure: Epidemiology, Diagnosis, and Therapeutic Approaches

JACC Heart Fail 2020 8 7 523 536

10.1016/j.jchf.2020.01.014

2 Truby LK, Rogers JG. Advanced Heart Failure: Epidemiology, Diagnosis, and Therapeutic Approaches. JACC Heart Fail. 2020;8(7):523-36. doi: 10.1016/j.jchf.2020.01.014.

McDonagh

Metra

Adamo

Gardner

Baumbach

Böhm

2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure: Developed by the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special Contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

Eur J Heart Fail 2022 24 1 4 131

10.1002/ejhf.2333

3 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure: Developed by the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special Contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022;24(1):4-131. doi: 10.1002/ejhf.2333.

Simpson

Jhund

Lund

Padmanabhan

Claggett

Shen

Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure

JAMA Cardiol 2020 5 4 432 441

10.1001/jamacardio.2019.5850

4 Simpson J, Jhund PS, Lund LH, Padmanabhan S, Claggett BL, Shen L, et al. Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure. JAMA Cardiol. 2020;5(4):432-41. doi: 10.1001/jamacardio.2019.5850.

Badar

Perez-Moreno

Hawkins

Brunton

Jhund

Wong

Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Angina and Heart Failure in the CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) Programme

Eur J Heart Fail 2015 17 2 196 204

10.1002/ejhf.221

5 Badar AA, Perez-Moreno AC, Hawkins NM, Brunton AP, Jhund PS, Wong CM, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients with Angina and Heart Failure in the CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) Programme. Eur J Heart Fail. 2015;17(2):196-204. doi: 10.1002/ejhf.221.

Barlera

Tavazzi

Franzosi

Marchioli

Raimondi

Masson

Predictors of Mortality in 6975 Patients with Chronic Heart Failure in the Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure Trial: Proposal for a Nomogram

Circ Heart Fail 2013 6 1 31 39

10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.967828

6 Barlera S, Tavazzi L, Franzosi MG, Marchioli R, Raimondi E, Masson S, et al. Predictors of Mortality in 6975 Patients with Chronic Heart Failure in the Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure Trial: Proposal for a Nomogram. Circ Heart Fail. 2013;6(1):31-9. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.967828.

Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC)

The Survival of Patients with Heart Failure with Preserved or Reduced Left Ventricular Ejection Fraction: An Individual Patient Data Meta-analysis

Eur Heart J 2012 33 14 1750 1757

10.1093/eurheartj/ehr254

7 Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The Survival of Patients with Heart Failure with Preserved or Reduced Left Ventricular Ejection Fraction: An Individual Patient Data Meta-analysis. Eur Heart J. 2012;33(14):1750-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehr254.

Groenewegen

Rutten

Mosterd

Hoes

Epidemiology of Heart Failure

Eur J Heart Fail 2020 22 8 1342 1356

10.1002/ejhf.1858

8 Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of Heart Failure. Eur J Heart Fail. 2020;22(8):1342-56. doi: 10.1002/ejhf.1858.

Packer

Anker

Butler

Filippatos

Pocock

Carson

Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure

N Engl J Med 2020 383 15 1413 1424

10.1056/NEJMoa2022190

9 Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-24. doi: 10.1056/NEJMoa2022190.

Zannad

Briancon

Juilliere

Mertes

Villemot

Alla

Incidence, Clinical and Etiologic Features, and Outcomes of Advanced Chronic Heart Failure: The EPICAL Study. Epidémiologie de l’Insuffisance Cardiaque Avancée en Lorraine

J Am Coll Cardiol 1999 33 3 734 742

10.1016/s0735-1097(98)00634-2

10 Zannad F, Briancon S, Juilliere Y, Mertes PM, Villemot JP, Alla F, et al. Incidence, Clinical and Etiologic Features, and Outcomes of Advanced Chronic Heart Failure: The EPICAL Study. Epidémiologie de l’Insuffisance Cardiaque Avancée en Lorraine. J Am Coll Cardiol. 1999;33(3):734-42. doi: 10.1016/s0735-1097(98)00634-2.

Savarese

Lund

Global Public Health Burden of Heart Failure

Card Fail Rev 2017 3 1 7 11

10.15420/cfr.2016:25:2

11 Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev. 2017;3(1):7-11. doi: 10.15420/cfr.2016:25:2.

Fernandes

ADF

Fernandes

Mazza

Knijnik

Fernandes

Vilela

A 10-Year Trend Analysis of Heart Failure in the Less Developed Brazil

Arq Bras Cardiol 2020 114 2 222 231

10.36660/abc.20180321

12 Fernandes ADF, Fernandes GC, Mazza MR, Knijnik LM, Fernandes GS, Vilela AT, et al. A 10-Year Trend Analysis of Heart Failure in the Less Developed Brazil. Arq Bras Cardiol. 2020;114(2):222-31. doi: 10.36660/abc.20180321.

Fonarow

The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE): Opportunities to Improve Care of Patients Hospitalized with Acute Decompensated Heart Failure

Rev Cardiovasc Med 2003 4 Suppl 7 S21 S30

13 Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE): Opportunities to Improve Care of Patients Hospitalized with Acute Decompensated Heart Failure. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(Suppl 7):S21-30.

Marcondes-Braga

Moura

LAZ

Issa

Vieira

Rohde

Simões

Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021

Arq Bras Cardiol 2021 116 6 1174 1212

10.36660/abc.20210367

14 Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367.

Solomon

Anavekar

Skali

McMurray

Swedberg

Yusuf

Influence of Ejection Fraction on Cardiovascular Outcomes in a Broad Spectrum of Heart Failure Patients

Circulation 2005 112 24 3738 3744

10.1161/CIRCULATIONAHA.105.561423

15 Solomon SD, Anavekar N, Skali H, McMurray JJ, Swedberg K, Yusuf S, et al. Influence of Ejection Fraction on Cardiovascular Outcomes in a Broad Spectrum of Heart Failure Patients. Circulation. 2005;112(24):3738-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.561423.

Corrà

Agostoni

Anker

Coats

AJS

Leiro

MGC

de Boer

Role of Cardiopulmonary Exercise Testing in Clinical Stratification in Heart Failure. A Position Paper from the Committee on Exercise Physiology and Training of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

Eur J Heart Fail 2018 20 1 3 15

10.1002/ejhf.979

16 Corrà U, Agostoni PG, Anker SD, Coats AJS, Leiro MGC, de Boer RA, et al. Role of Cardiopulmonary Exercise Testing in Clinical Stratification in Heart Failure. A Position Paper from the Committee on Exercise Physiology and Training of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):3-15. doi: 10.1002/ejhf.979.

Doust

Pietrzak

Dobson

Glasziou

How Well Does B-type Natriuretic Peptide Predict Death and Cardiac Events in Patients with Heart Failure: Systematic Review

BMJ 2005 330 7492 625 625

10.1136/bmj.330.7492.625

17 Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. How Well Does B-type Natriuretic Peptide Predict Death and Cardiac Events in Patients with Heart Failure: Systematic Review. BMJ. 2005;330(7492):625. doi: 10.1136/bmj.330.7492.625.

Abraham

Adams

Fonarow

Costanzo

Berkowitz

LeJemtel

In-hospital Mortality in Patients with Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vasoactive Medications: An Analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)

J Am Coll Cardiol 2005 46 1 57 64

10.1016/j.jacc.2005.03.051

18 Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, Costanzo MR, Berkowitz RL, LeJemtel TH, et al. In-hospital Mortality in Patients with Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vasoactive Medications: An Analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2005;46(1):57-64. doi: 10.1016/j.jacc.2005.03.051.

Tehrani

Truesdell

Psotka

Rosner

Singh

Sinha

A Standardized and Comprehensive Approach to the Management of Cardiogenic Shock

JACC Heart Fail 2020 8 11 879 891

10.1016/j.jchf.2020.09.005

19 Tehrani BN, Truesdell AG, Psotka MA, Rosner C, Singh R, Sinha SS, et al. A Standardized and Comprehensive Approach to the Management of Cardiogenic Shock. JACC Heart Fail. 2020;8(11):879-91. doi: 10.1016/j.jchf.2020.09.005.

Baran

Grines

Bailey

Burkhoff

Hall

Henry

SCAI Clinical Expert Consensus Statement on the Classification of Cardiogenic Shock: This Document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019

Catheter Cardiovasc Interv 2019 94 1 29 37

10.1002/ccd.28329

20 Baran DA, Grines CL, Bailey S, Burkhoff D, Hall SA, Henry TD, et al. SCAI Clinical Expert Consensus Statement on the Classification of Cardiogenic Shock: This Document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94(1):29-37. doi: 10.1002/ccd.28329.

Garan

Kanwar

Thayer

Whitehead

Zweck

Hernandez-Montfort

Complete Hemodynamic Profiling With Pulmonary Artery Catheters in Cardiogenic Shock Is Associated With Lower In-Hospital Mortality

JACC Heart Fail 2020 8 11 903 913

10.1016/j.jchf.2020.08.012

21 Garan AR, Kanwar M, Thayer KL, Whitehead E, Zweck E, Hernandez-Montfort J, et al. Complete Hemodynamic Profiling With Pulmonary Artery Catheters in Cardiogenic Shock Is Associated With Lower In-Hospital Mortality. JACC Heart Fail. 2020;8(11):903-13. doi: 10.1016/j.jchf.2020.08.012.

Rohde

LEP

Montera

Bocchi

Clausell

Albuquerque

Rassi

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda

Arq Bras Cardiol 2018 111 3 436 539

10.5935/abc.20180190

22 Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.

ABTO News

São Paulo

Associação Brasileira de Transplante de Órgãos 2017

[cited 2022 Apr 23]

Available from: https://site.abto.org.br/publicacao/ano-21-numero-4/

23 ABTO News. São Paulo: Associação Brasileira de Transplante de Órgãos; 2017 [cited 2022 Apr 23]. Available from: https://site.abto.org.br/publicacao/ano-21-numero-4/.

Bacal

Marcondes-Braga

Rohde

LEP

Xavier

Jr Brito

Moura

LAZ

3ᵃ Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Arq Bras Cardiol 2018 111 2 230 289

10.5935/abc.20180153

24 Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, Xavier JL Jr, Brito FS, Moura LAZ, et al. 3ᵃ Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018;111(2):230-89. doi: 10.5935/abc.20180153.

Kirklin

Naftel

Kormos

Stevenson

Pagani

Miller

Third INTERMACS Annual Report: The Evolution of Destination Therapy in the United States

J Heart Lung Transplant 2011 30 2 115 123

10.1016/j.healun.2010.12.001

25 Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller MA, et al. Third INTERMACS Annual Report: The Evolution of Destination Therapy in the United States. J Heart Lung Transplant. 2011;30(2):115-23. doi: 10.1016/j.healun.2010.12.001.

Artigo de Revisão

I NEED HELP: Como Identificar Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada?

0000-0002-3715-6442

Miranda

Jacqueline Sampaio S.

¹ ²

0000-0002-0084-1999

Fatorelli

Antonio

¹ ²

0000-0001-7711-7133

Ferreira

Luciana

0000-0001-8921-6171

Salles

Vitor

¹ ² Sales

Ana Luiza

¹ ³ 1

Rio de Janeiro

Brasil Departamento de Insuficiência Cardíaca e Transplante – Instituto Nacional de cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brasil 2

Rio de Janeiro

Brasil Serviço de Transplante - Hospital Copa Star – Rede D’Or São Luiz, Rio de Janeiro, RJ – Brasil 3

Rio de Janeiro

Brasil Departamento de Cardiologia - Hospital Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro,– UERJ, Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Correspondência: Jacqueline Sampaio dos S. Miranda • Rua das Laranjeiras, 374. CEP 22240-006, Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: jacmiranda25@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Miranda JSS; Obtenção de dados: Miranda JSS, Fatorelli A, Salles V; Análise e interpretação dos dados: Salles V; Redação do manuscrito: Miranda JSS, Fatorelli A, Ferreira L, Salles V, Sales AL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Miranda JSS.

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo

Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada pelo suprimento inadequado de oxigênio tecidual. A despeito da melhor abordagem atual das cardiopatias, o envelhecimento da população em indivíduos cardiopatas acaba por aumentar a incidência da doença.

A IC representa a segunda maior causa de internação no Brasil por doenças cardiovasculares e possui alta mortalidade em sua fase mais avançada. O difícil reconhecimento da refratariedade terapêutica muitas vezes pode gerar retardo no encaminhamento para centros especializados que irão promover redução de sintomas, melhora de qualidade de vida e aumento da sobrevida.

As opções terapêuticas na IC avançada são limitadas, sendo o transplante cardíaco a terapia de escolha. A disponibilidade do órgão é uma grande limitação, tornando o suporte circulatório uma realidade cada vez mais presente e com melhores resultados.

Palavras-chave Insuficiência Cardíaca Transplante de Coração Classificação

Definição

O termo insuficiência cardíaca (IC) avançada abrange o grupo de pacientes portadores de IC crônica que evoluem com piora progressiva da função cardíaca e dos sintomas. Em última análise, esses pacientes progridem a uma refratariedade do tratamento padrão orientado por diretrizes vigentes. O prognóstico desses pacientes é reservado com mortalidade alcançando 25% a 75% em um ano. Dessa forma, necessitam de terapias avançadas para garantir desfechos favoráveis, como: transplante cardíaco, suporte com dispositivo de assistência circulatória mecânica e/ou cuidados paliativos.¹

Inúmeros sistemas de classificação foram criados para caracterizar pacientes com IC e selecionar os casos avançados. A avaliação de classe funcional proposta pela New York Heart Association (NYHA) define em classe IV aqueles indivíduos com sintomas em repouso ou com qualquer atividade física. Em 2001, o American College of Cardiology (ACC) e o American Heart Association (AHA) descreveram os pacientes em estágio D como aqueles que necessitam de intervenções especializadas devido a presença de sintomas refratários, a despeito da terapia médica otimizada. A classificação do Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulation (INTERMACS) foi desenvolvida para estratificar o risco de pacientes com IC avançada, estabelecer prognóstico e a urgência de intervenção. A Tabela 1 mostra os sistemas de classificação em conjunto.²

Tabela 1 Estágios e sintomas de IC em diferentes sistemas de classificação


Estágios ACC	Classe Funcional NYHA	Perfis INTERMACS
A: Pacientes que estão sob risco de desenvolvimento de IC, mas sem doença cardíaca funcional ou estrutural B: Desordem cardíaca estrutural sem a presença de sintomas de IC C: Desordem cardíaca estrutural presente. Sintomas prévios ou atuais de IC D: IC refratária ao tratamento clínico. Necessidade de intervenção especializada em centros de IC	I: Nenhuma limitação em atividades físicas habituais II: Sintomas leves em atividades físicas habituais III: Sintomas em atividades físicas menos intensas que as habituais. Limitação importante, confortável apenas no repouso IV: Limitação severa para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso.	I: Choque cardiogênico grave II: Declínio progressivo apesar do uso de inotrópico III: Estável, à custa de inotrópico IV: Internações frequentes V: Em casa, intolerante aos esforços VI: Limitação aos esforços VII: NYHA III

Adaptado de Truby LK, Rogers JG.² Estágios da insuficiência cardíaca, conforme descrito pelas classes funcionais do American College of Cardiology (ACC) e da New York Heart Association (NYHA), bem como do Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulation (INTERMACS). IC: insuficiência cardíaca.

A definição de IC avançada evoluiu ao longo das últimas décadas. A atualização da Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA-ESC) de 2007 para o documento de 2018 trouxe um novo conceito para a classificação desses pacientes. Embora a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo comumente seja reduzida, não é critério obrigatório para o diagnóstico de IC avançada, pois pode se desenvolver em pacientes com IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) também. A disfunção de órgãos extracardíacos em decorrência da IC (por exemplo, caquexia cardíaca, disfunção renal e hepática) ou hipertensão pulmonar podem estar presentes, mas não são necessárias para a definição de IC avançada. Os critérios atualizados da HFA-ESC 2018 são apresentados na Tabela 2.³

Tabela 2 Critérios para a definição de insuficiência cardíaca avançada

1. Sintomas de IC persistentes e graves (NYHA III ou IV).

2. Disfunção ventricular grave definida por pelo menos um dos seguintes:

FEVE ≤ 30%

IC direita isolada

Alterações valvares graves não operáveis

Anormalidades congênitas graves não operáveis

Valores de BNP ou NT-proBNP persistentemente elevados e dados mostrando disfunção diastólica grave ou anormalidades estruturais do VE, de acordo com critérios de definição de ICFEp.

3. Episódios de congestão pulmonar ou sistêmica que requerem altas doses de diurético endovenoso (ou combinação de diuréticos) ou episódios de baixo débito que requerem uso de inotrópicos ou fármacos vasoativos ou arritmias malignas que causem mais que uma visita não planejada à emergência ou hospitalização nos últimos 12 meses.

4. Capacidade para o exercício gravemente reduzida, com inabilidade para o exercício ou baixa capacidade no teste de caminhada de 6 minutos (TC6min < 300 m) ou VO² pico (< 12 a 14 mL.kg-1.min-1), estimado de origem cardíaca.

Adaptado de Metra et al.¹ BNP: peptídeo natriurético do tipo B; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; IC: insuficiência cardíaca; ICFEp: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; NTproBNP: fração N-terminal do peptídeo natriurético do tipo B; NYHA: New York Heart Association; TC6m: teste de caminhada de 6 minutos; VE: ventrículo esquerdo; VO²: consumo de oxigênio.

Os escores de risco na IC foram desenvolvidos a partir de coortes específicas, incluindo o grupo de pacientes com IC aguda, IC com FE reduzida e/ou ICFEp. Eles são importantes ferramentas na tomada de decisão clínica, e auxiliam de forma acurada a necessidade de tratamentos modificadores de doença, terapias avançadas ou a indicação de cuidados de fim de vida. Observa-se que ainda são subutilizados na prática clínica e que seus resultados não devem ser analisados de forma isolada.⁴

Existem diversos escores de risco em IC. Entre eles, Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM),⁵ Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure (GISSI-HF),⁶ Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) e Seattle Heart Failure Model (SHFM).⁷ O MAGGIC parece apresentar o melhor poder discriminatório para mortalidade em um ano.⁴

Incidência

Estima-se que cerca de 64,3 milhões de pessoas estejam vivendo com IC no mundo, cerca 1% a 2% da população adulta em países desenvolvidos,⁸ sendo a doença caracterizada como pandemia global. Ao longo das décadas foi observada grande dificuldade em estabelecer critérios de IC, de fácil reprodução, seguindo como desafio à obtenção de dados confiáveis em algumas regiões do globo.

Há um predomínio histórico de indivíduos do sexo masculino,⁹ mas a inclusão recente de ICFEp e IC com fração de ejeção levemente reduzida vem aumentando estatisticamente a representatividade de mulheres nesta síndrome.³ A incidência é menor em jovens, cerca de 3 a 5 por mil habitantes na Europa, aumentando substancialmente em indivíduos maiores que 70 anos.¹⁰

Diversos modelos mostram aceleração nos casos novos de IC a partir da mudança do milênio, com quase 915.000 casos novos nos EUA em 2016 (Figura 1).¹¹ Este maior aporte de pacientes novos se soma aos que tem a sobrevida prolongada pelo melhor tratamento medicamentoso e invasivo, além do aumento global da expectativa de vida, corroborando para aumento substancial da prevalência da doença.

Figura 1 Carga de insuficiência cardíaca.

Em nosso país existem poucas análises multicêntricas sobre a situação da IC, porém um grupo da Paraíba¹² conseguiu demonstrar redução na taxa de mortalidade nacional. Nota-se, no entanto, elevação nas taxas de mortalidade hospitalar e tempo de hospitalização, sinalizando carência de tratamento apropriado para as formas mais graves da doença.

A mensuração de indivíduos com IC avançada é ainda mais complexa do que a da IC lato sensu, passando por variação nos critérios de definição, e com escores pouco precisos, mas, ainda assim, o registro ADHERE¹³ verificou em meados dos anos 2000 que 5% das internações estavam relacionadas à IC avançada. Estes dados parecem subestimar estes pacientes graves já que, em 2019 nos EUA, mais de 3.000 pacientes foram tratados com dispositivo de assistência ventricular esquerda, cerca de 3.000 pacientes receberam transplante cardíaco e existiam mais 3.500 pacientes aguardando em fila para receber um órgão.²

Como identificar

A IC tem um curso clínico desafiador que traz dificuldades até para clínicos experientes, visto que se trata de uma doença crônica que pode ter evolução sutil ao longo do tempo trazendo para pacientes e equipe de saúde uma falsa sensação de estabilidade clínica.

Diferente de outras doenças crônicas, a IC pode ter uma curva de sobrevida flutuante com melhora clínica após um grave episódio de descompensação e reestabelecimento de classe funcional na sequência. Esses indivíduos podem, com apoio da terapia médica otimizada, ainda ter uma sobrevida razoável. Outros manterão piora dos sintomas e alta mortalidade em pouco tempo. O limite entre esses dois cenários é tênue e impreciso, fazendo com que o desenvolvimento de sinais de alerta na IC avançada seja de suma importância. (Figura 2)

Figura 2 Curso clínico da IC avançada.

A adição de biomarcadores, carga de arritmia, desempenho no exercício e evolução da FE trazem uma maior objetividade ao estabelecer o melhor momento de encaminhar, entretanto não há um consenso entre as principais sociedades sobre quais seriam esses marcadores. Apesar disso, classe funcional NYHA avançada (III-IV), terapia medicamentosa otimizada e episódios de descompensação que necessitem internação, são unanimemente reconhecidos como marcadores de pior prognóstico.²

Um mnemônico útil que pode ajudar a identificar pacientes que necessitam de encaminhamento a centros especializados em tratamento da IC é o “I NEED HELP”. Ele integra aspectos relacionados à história clínica, hospitalizações, intolerância medicamentosa, FE, sintomas e disfunção de órgãos-alvo (Tabela 3).¹⁴

Tabela 3 Mnemônico “I NEED HELP” para identificação de pacientes com IC avançada

I	Inotrópico dependente/intolerância à terapia otimizada

N	NYHA III/IV persistente
E	Ejeção (fração) menor que 20%
E	Edema persistente, refratário a doses progressivas de diuréticos
D	Desfibrilador (choque apropriado recorrente)

H	Hospitalizações e visitas à emergência recorrentes nos últimos 12 meses
E	Elevação persistente de peptídeos natriuréticos
L	Lesão em órgão alvo
P	Pressão arterial sistólica persistentemente menor que 90 mmHg

NYHA: New York Heart Association.

Os fatores elencados nesse mnemônico não são os únicos de preocupação, mas em análises multivariadas de diversos ensaios clínicos, mostraram-se como preditores importantes e a presença de um deles deve sugerir a opinião de um centro de referência.

Uma variável importante é a FE. Nos pacientes portadores de IC com FE reduzida a cada 10% de redução da FE ocorre um aumento significativo de eventos no que tange a morte súbita e morte por IC,¹⁵ contudo observa-se dificuldade, muitas vezes, na estratificação de risco daqueles com FE preservada. Essa população é igualmente grave quando portadora dos outros sinais de alerta e acaba por ter seu diagnóstico retardado com o adicional de um pequeno arsenal terapêutico.

A classificação NYHA é uma das mais usada para descrever gravidade dos sintomas, permite a avaliação clínica, auxilia no manejo terapêutico e ainda possui excelente relação prognóstica. Contudo, existem limitações, pois depende do autorrelato de sintomas, que é influenciado pela subjetividade de cada paciente. Nesses indivíduos o uso do teste de exercício cardiopulmonar (TECP) traz informações mais precisas ressaltando sinais de alerta até mesmo nos assintomáticos, sendo um grande instrumento para calibrar risco e prognosticar os indivíduos com IC avançada. Nos pacientes com ICFEp e IC com fração de ejeção levemente reduzida o TECP também manteve a acurácia com excelente correlação do VO₂ pico e da resposta ventilatória (inclinação VE/VCO₂).¹⁶

O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) é um biomarcador de grande utilidade prognóstica. Sua persistência elevada marca risco de evento e mortalidade. Em revisão sistemática que analisou 19 estudos, para cada aumento de 100 pg/mL do BNP plasmático observava-se um aumento de 35% no risco relativo de morte.¹⁷

A terapia inotrópica é isoladamente um marcador de óbito hospitalar¹⁸ e deve ter seu uso empregado exclusivamente nos pacientes em choque, por isso pacientes que necessitaram de terapia inotrópica oriundos de uma internação devem ter prioridade na reavaliação pós alta.

Um outro cenário de refratariedade ainda mais desafiador são os pacientes em choque cardiogênico (CC), que podem ter apresentação aguda (virgem de doença) ou serem portadores de doenças crônicas que evoluíram com baixo débito e déficit perfusional. Nesses casos, o suporte inotrópico e/ou mecânico temporário são fundamentais até que o diagnóstico etiológico seja feito e o prognóstico seja estabelecido. Para tal, um time de choque com protocolos de atuação rápida e precisa é fundamental para evitar a falência múltipla orgânica.¹⁹

Com o objetivo de melhorar o reconhecimento e agilidade nas intervenções no CC, a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) em 2019 (Figura 3) propôs uma nova classificação, subdividindo o CC em cinco estágios com foco na perfusão tecidual e sinais de disfunção orgânica. Os estágios A e B representam pacientes sob o risco de choque e choque inicial respectivamente. A identificação e atuação nesses estágios melhora prognóstico e tem impacto em sobrevida.²⁰

Figura 3 Classificação da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) para o choque cardiogênico. Adaptado de: Baran DA et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 94(1): 29-37. CC: choque cardiogênico; ECMO: oxigenação por membrana extracorporal; IAM: infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; PCR: parada cardiorrespiratória; RCP: ressuscitação cardiorrespiratória.<xref ref-type="bibr" rid="B20">20</xref>

Outro ponto importante é a monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar que se torna fundamental no diagnóstico do CC trazendo mais precisão terapêutica. Recentemente, o Cardiogenic Shock Working Group (CSWG) avaliou a monitorização invasiva em 1.414 pacientes com CC evidenciando que a terapia guiada reduziu a mortalidade nessa população.²¹

No mundo todo, centros de tratamento na IC avançada sinalizam que os pacientes são encaminhados tardiamente. Estratégias múltiplas são necessárias para melhorar o reconhecimento e atendimento desses pacientes tanto na fase aguda como crônica, permitindo assim o emprego de terapias avançadas.

Manejo da IC Avançada

Conforme anteriormente pontuado, pacientes com IC avançada apresentam alta complexidade e elevada mortalidade, por esta razão devem ser acompanhados em centros especializados em IC.^14,22 Esses centros têm como objetivo descartar causas reversíveis de IC e garantir o emprego de todas as terapias médicas possíveis, incluindo terapia de ressincronização e abordagem valvar quando aplicável, além de apoio multidisciplinar fundamental para identificar a elegibilidade das terapias mais avançadas.

Nesta fase, os pacientes apresentam sinais de refratariedade clínica ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso otimizados sugeridos pelas diretrizes nacionais e internacionais.^3,14,22 Medicações modificadoras de doença anteriormente bem toleradas podem necessitar diminuição de doses ou até suspensão. Diferentes graus de hipoperfusão tecidual podem determinar a associação de inotrópicos. A deterioração progressiva da função renal pode requerer associação de diuréticos, terapia diurética intravenosa ou ainda terapia de substituição renal.^2,3,14,22

Como plano terapêutico para IC avançada os centros de IC contam basicamente com três opções:

Transplante cardíaco: É o tratamento de escolha na ausência de contraindicações. (Tabela 4). O transplante cardíaco tem números crescentes com mais de 5.000 procedimentos realizados ao ano em todo o mundo. O Brasil também tem conseguido aumentar o número de casos nos últimos anos com 380 transplantes em 2017, mas ainda aquém da necessidade populacional, cuja estimativa seria de 1.649 transplantes/ano.²³ Tem como grande limitante a disponibilidade do órgão trazendo a opção do dispositivo de assistência circulatória para casos selecionados.

Dispositivos de assistência circulatória: Promovem melhora sintomática e permitem satisfatória sobrevida quando comparados aos resultados dos transplantes cardíacos. São opções interessantes em alguns casos de contraindicação ao transplante cardíaco (terapia de destino), e podem ser utilizados como “ponte para o transplante cardíaco” ou como “ponte para recuperação”.^2,3,14,22

Hoje há grande oferta de diferentes tipos de dispositivos de assistência circulatória. A escolha do dispositivo vai depender dos objetivos terapêuticos, da gravidade do paciente ou grau de instabilidade hemodinâmica, das habilidades da equipe em lidar com os diferentes métodos de suporte e da disponibilidade do método em cada instituição.²²

Classificação dos dispositivos conforme tempo de suporte previsto para o método pelos fabricantes em:

–

Dispositivos de assistência circulatória de curta permanência: balão intra-aórtico, Impella® e oxigenação por membrana extracorporal;

–

Dispositivos de assistência circulatória de permanência intermediária: Centrimag®;

–

Dispositivos de assistência circulatória de longa permanência: Heart Mate III®.^23,22

A classificação INTERMACS proposta em 2011 permite avaliação prognóstica e aponta a urgência para indicação e implante dos dispositivos de assistência circulatória na IC avançada. Para os pacientes mais graves e instáveis (INTERMACS 1) é sugerido implante de dispositivos de assistência circulatória em horas. Nestes casos, pela elevada mortalidade e complexidade são sugeridos métodos de curta permanência, de preferência de instalação periférica e rápida. Em pacientes em INTERMACS 2 pode-se considerar o implante de dispositivos de permanência curta ou intermediária. Já para os pacientes classificados como INTERMACS 3 (estáveis em uso de inotrópicos) sugere-se a instalação de dispositivos de permanência intermediária. Pacientes com classificação INTERMACS superior a 4 podem ser avaliados para implante eletivo de dispositivos de longa permanência (Tabela 5). ^{2,3,14,22,24,25}

Cuidado paliativo: Opção aos pacientes em que transplante cardíaco e dispositivos de assistência circulatória não são indicados ou disponíveis. O cuidado é idealmente realizado por especialistas e centrado em qualidade de vida e controle sintomático. São reavaliadas indicações de dispositivos como marcapassos e desfibriladores. É capaz de minimizar rehospitalizações e humanizar o tratamento na IC.^2,3,14,22

Tabela 4 Indicações e contra-indicações ao transplante cardíaco

Indicações (Classe I)	Possíveis contra-indicações
– IC avançada na dependência de drogas inotrópicas e/ ou suporte circulatório mecânico – IC avançada com classe funcional NYHA IV persistente apesar de tratamento otimizado na presença de outros fatores de mau prognóstico – IC avançada com VO² de pico inferior ou igual a 12 ml/kg/min em uso de betabloqueadores ou inferior ou igual a 14 ml/kg/min em pacientes intolerantes a betabloqueadores	– Idade superior a 70 anos – Uso de drogas, tabagismo, alcoolismo ativos – Transtornos psiquiátricos não controlados, síndromes demenciais ou retardo mental grave, estados comatosos – Neoplasias sem critérios de cura – Não adesão à terapia proposta pré transplante cardíaco – Coexistência de comorbidades que limitem a vida do paciente em tempo inferior a 1 anos – Hipertensão pulmonar fixa

Indicações (Classe I)

Possíveis contra-indicações

–

IC avançada na dependência de drogas inotrópicas e/ ou suporte circulatório mecânico

–

IC avançada com classe funcional NYHA IV persistente apesar de tratamento otimizado na presença de outros fatores de mau prognóstico

–

IC avançada com VO² de pico inferior ou igual a 12 ml/kg/min em uso de betabloqueadores ou inferior ou igual a 14 ml/kg/min em pacientes intolerantes a betabloqueadores

–

Idade superior a 70 anos

–

Uso de drogas, tabagismo, alcoolismo ativos

–

Transtornos psiquiátricos não controlados, síndromes demenciais ou retardo mental grave, estados comatosos

–

Neoplasias sem critérios de cura

–

Não adesão à terapia proposta pré transplante cardíaco

–

Coexistência de comorbidades que limitem a vida do paciente em tempo inferior a 1 anos

–

Hipertensão pulmonar fixa

IC: insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart Association.

Tabela 5 Classificação INTERMACS<xref ref-type="bibr" rid="B22">22</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B25">25</xref>

Perfil	Descrição	Estado hemodinâmico	Tempo para intervenção
I	Choque cardiogênico grave	Hipotensão persistente, apesar do uso de inotrópicos e BIA associado à disfunção orgânica	Horas
II	Declínio progressivo, apesar do uso de inotrópico	Declínio da função renal, hepática, nutricional e lactatemia, a despeito do uso de agentes inotrópicos em doses otimizadas	Dias
III	Estável, à custa de inotrópico	Estabilidade clínica em vigência de terapia inotrópica, mas com histórico de falência do desmame	Semanas a meses
IV	Internações frequentes	Sinais de retenção hídrica, sintomas ao repouso e passagens frequentes em unidades de emergência	Semanas a meses
V	Em casa, intolerante aos esforços	Limitação marcante para atividades, porém confortável ao repouso, a despeito de retenção hídrica	Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica
VI	Limitação aos esforços	Limitação moderada aos esforços e ausência de sinais de hipervolemia	Urgência variável, dependente do estado nutricional e do grau de disfunção orgânica
VII	NYHA III	Estabilidade hemodinâmica e ausência da hipervolemia	Não indicado

BIA: balão intra-aórtico; NYHA: New York Heart Association.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Agradecimentos

Gostaria de agradecer a todas as fontes de apoio e aos membros do Departamento de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto Nacional de Cardiologia pelo belo trabalho junto aos pacientes que sofrem dessa patologia.