ABC HFABC: Heart Failure & CardiomyopathyABC Heart Fail Cardiomyop2764-3107Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCabchf.2022005110.36660/abchf.20220051Original ArticleCost-Effectiveness of Heart Transplantation: Data from a Referral Center in the Central-West Region of Brazil0000-0002-9242-6062BiondiRodrigo Santos1230000-0002-6910-1366CorreiaLuis Claudio4VieiraNubia Welerson1BarzilaiVitor Salvatore10000-0001-7993-8330ChavesRenato Bueno1RochaEdvar Ferreira daJúnior1AraújoMilla Carolina Costa Lafetá1FariaLudmila Rosa1LucasPhellipe Fabbrini Santos1AraujoJuliana Soares de1AraújoAna Paula Camargos1BarbosaAndreza Andrade10000-0003-0744-1709MonteGuilherme Urpia50000-0003-3394-9493AtikFernando Antibas13Instituto de Cardiologia e Transplante do Distrito FederalBrasíliaDFBrazilInstituto de Cardiologia e Transplante do Distrito Federal, Brasília, DF – BrazilIEP - Instituto de Ensino e PesquisaBrasíliaDFBrazilIEP - Instituto de Ensino e Pesquisa – Rede DASA, Brasília, DF – BrazilUniversidade de BrasíliaBrasíliaDFBrazilUniversidade de Brasília, Brasília, DF – BrazilEscola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaSalvadorBABrazilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – BrazilInstituto de Cardiologia do Distrito FederalDFBrazilInstituto de Cardiologia do Distrito Federal, DF – BrazilMailing Address: Rodrigo Santos Biondi • Hospital Brasília, St. de Habitações Individuais Sul QI 15. Postal Code 71681-603, Lago Sul, Brasília, DF – Brazil E-mail: rodrigobiondi.md@gmail.com
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Author Contributions
Conception and design of the research: Biondi RS, Correia LC, Vieira NW, Barzilai VS, Chaves RB, Monte GU, Atik FA; Acquisition of data: Biondi RS, Vieira NW, Rocha Júnior EF, Araújo MCCL, Faria LR, Lucas PFS, Araujo JS, Araújo APC, Barbosa AA, Monte GU; Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Biondi RS, Correia LC, Vieira NW, Barzilai VS, Chaves RB, Rocha Júnior EF, Araújo MCCL, Faria LR, Lucas PFS, Araujo JS, Araújo APC, Barbosa AA, Monte GU, Atik FA; Statistical analysis: Biondi RS, Correia LC, Monte GU, Atik FA; Writing of the manuscript: Biondi RS, Correia LC, Barzilai VS, Chaves RB, Monte GU, Atik FA.
29062022Apr-Jun202222146151040220220205202217052022This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstractBackground:
In Brazil, heart transplantation is fully funded by the Brazilian Unified Health System.
Objectives:
The objective of this study is to explore, for the first time, the cost-effectiveness profile of heart transplantation in a convenience sample, in a referral center in the Central-West Region of Brazil.
Methods:
Costs related to transplant hospitalization were evaluated, including those related to the surgical procedure, as well as hospitalization in the intensive care unit and in the inpatient ward, until patients were discharged. Costs associated with professional remuneration, fees, materials, and medications were computed. In order to assess effectiveness, post-transplant survival was used. For survivors, survival time was censored until the last contact recorded in the medical records of the transplant clinic. The cost-effectiveness ratio was expressed in Brazilian reals (BRL) per year of life saved.
Results:
We observed that the cost-effectiveness ratio was 25,806 BRL/year of life saved. Considering the average survival projected by Kaplan-Meier analysis, the cost-effectiveness ratio was 6,842 BRL/year of life saved.
Conclusion:
This result demonstrates a good cost-effectiveness ratio when compared to international studies that have evaluated this parameter. We did not, however, assess the micro-costing of the program and its feasibility for the institution. Given that this is a single-center study, the evaluation of other transplant centers is necessary in order to better elucidate this scenario.
Keywords:Heart TransplantationCost-Benefit AnalysisCapital FinancingUnified Health SystemIntroduction
Heart failure is considered an epidemic disease in the modern world. It affects approximately 1% to 2% of the adult population, and it is the leading cause of hospitalization in the South American population, with significant mortality.1,2
Heart transplantation is considered the gold standard therapy for heart failure that is refractory to medical treatment. It should be considered as a treatment for patients who remain in New York Heart Association functional classes III and IV, with recurrent hospitalizations and unfavorable prognostic markers notwithstanding full medical and surgical therapy.3–5
The first heart transplantation in Brazil took place in 1968, at Hospital das Clínicas in São Paulo. Currently, approximately 380 heart transplants are performed annually. This complex procedure is financed by the Brazilian Unified Health System (SUS) of the Ministry of Health, in accordance with Law 9.434, of 1997.
Health managers have sought to better understand the implementation of new health technologies by means of tools to assess their efficiency and their real benefit to the population. These analyses are important to decisions to incorporate new technologies, evaluate medications, and reflect on the costs of new or already incorporated procedures. Cost-effectiveness analysis is one of these tools to broaden debates on the topic.
Accordingly, the objective of this study is to explore, for the first time, the cost-effectiveness profile of heart transplantation in a convenience sample in Brazil. In order to do this, we consecutively analyzed the cohort of patients undergoing transplantation at our institution, computing the real costs and comparing them to absolute survival during follow-up and to actuarial survival.
MethodsStudy design
This is a descriptive cost-effectiveness study, based on observational cost and survival data from a retrospective cohort of patients who consecutively underwent heart transplantation. Considering the single-center study design, this is an exploratory and hypothesis-generating study.
The research project received approval from the Institutional Research Ethics Committee, waiving the requirement to obtain an informed consent form, given that it comprises retrospective collection of coded secondary data, from the hospital’s management system.
Sample selection and follow-up
All adults (≥ 18 years) who underwent heart transplantation at the Cardiology Institute of the Federal District (ICDF, acronym in Portuguese) were included in this analysis, from the beginning of the program (May 2009) until April 30, 2017, when follow-up analysis was performed for this study.
The ICDF is a private, non-profit institution that provides mixed care for patients in the public and supplementary systems. All transplants were financed by the SUS, of the Ministry of Health.
Data collection
Data were collected from a clinical-epidemiological source from the heart transplantation program. Before acquisition, data were duly coded, so that it was not possible to identify patients. The following were collected: demographic and clinical characteristics, cause of the cardiomyopathy that led to transplantation, and death with respective cause. The program Business Intelligence (QlickView®, QlikTech, Pennsylvania, EUA, 2007) was used to obtain cost data.
Definitions of survival and mortality
Survivors’ survival time was censored until the last contact registered in the medical records of the transplant clinic. During follow-up, the maximum life span after transplantation was recorded in individuals who died. The evolution of medical records was analyzed to define the causes of death, classified as follows: death related to the transplant procedure; death not related to the transplant procedure, which was subdivided into heart disease-related and non-heart disease-related. Surgery-related deaths were defined as those due to complications from the transplant procedure, such as primary graft dysfunction (cardiogenic shock), bleeding, nosocomial infection, or perioperative stroke. Cardiac death unrelated to surgery was defined as due to rejection (defined by evidence of rejection on endomyocardial biopsy), allograft vascular disease (coronary atherosclerosis), or immunosuppression-related infection. Finally, non-heart disease-related death was defined as death due to pathologies not associated with transplantation, for example, external causes or neoplasms unrelated to the transplant.
Definitions of cost
Costs were defined as the absolute amount spent by the hospital to perform each procedure, regardless of the amount transferred through the SUS. Therefore, this information reflects the real cost of the procedure and not the cost to the health system.
The overall cost of transplantation was generated during the entire hospital stay, subdivided into surgery costs (material, medications, procedures, room fees, and professional remuneration) and hospitalization costs (material, medications, procedures, hospital stay fees, and professional remuneration). The amounts spent on organ harvesting surgery and staff mobilization were not considered, because these results were not available in the hospital system.
Cost-effectiveness analysis
Time was described as median and interquartile range due to non-normal distribution. Normality was assessed using the Kolmogorov-Smirnov test. Survival time was defined by the time elapsed between transplantation and death or by the time censored in the maximum follow-up of survivors in the other individuals. It was described as median and interquartile range. The cost of transplantation was described as mean ± standard deviation. Kaplan-Meier analysis was used to project total life span after transplantation and calculate cumulative probability of survival. Clinical outcomes were described as an overall percentage considering all procedures and were expressed as proportions, with their respective 95% confidence intervals. We reported p values to 3 decimal places with p values less than 0.001 reported as p < 0.001. For all tests, we used the two-tailed alpha significance level = 0.05. Residual examination provided an assessment of model assumptions for the regression analyses.
The cost-effectiveness ratio was expressed in Brazilian reals (BRL) per year of life saved and calculated as a fraction whose numerator was the sum of each patient’s hospital cost, and the denominator was the sum of years of life after transplantation for each patient. This analysis did not consider cost after hospital discharge, seeing that it would consist of a combination of factors related to the procedure and factors inherent to remaining alive, whose discrimination could be inaccurate. Therefore, the decision was made to focus the analysis on the “investment” related to the surgery. Years of life saved were defined as the entire life span after transplantation, under the hypothetical premise that the patients would have received the new organ on their last day of life in the absence of the transplant.
Given that the overall survival time is underestimated due to the study’s short follow-up, the cost-effectiveness ratio was secondarily calculated using the projected survival time in Kaplan-Meier analysis.
Statistical analyses were performed using the program SPSS, version 25 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA).
ResultsSample characteristics
Between May 2009 and April 2017, 154 patients received transplantations. Patients’ age ranged from 49 ± 12 years, and 59% were men. Donors were 29 ± 12 years old, and 79% were male. Among the causes that led to transplantation, Chagas cardiomyopathy was predominant, accounting for 69% of the cases, followed by the other causes illustrated in Figure 1. The immunosuppressive regimen was tacrolimus in 60% of the patients and mycophenolate in combination with a calcineurin inhibitor in the others.
Distribution of the causes of heart failure that led to transplantation
Post-transplant evolution
The majority of deaths occurred during the same hospitalization period as the transplant (63%), divided into 17 deaths due to primary graft dysfunction (28%), 12 deaths due to infection (20%), and 6 deaths due to stroke (10%). After discharge, there were 25 deaths, distributed as follows: 6 due to rejection, 11 due to infection, and 8 unrelated to heart disease. The causes of death are displayed in Figure 2.
Causes of death: related versus not related to transplant surgery. Other causes represent causes not related to heart disease.
Median time between transplantation and the date of this analysis was 2.2 years (interquartile range = 0.90 to 3.9), at which point 66% of patients were alive. Post-transplant survival time (until death or total follow-up time in survivors) showed a median of 1.27 years (interquartile range = 0.32 to 3.2), with a total gain of 196 person-years during this period. According to the Kaplan-Meier analysis, the estimated survival time after transplantation was 4.8 years (95% confidence interval = 4.1 to 5.5), with a cumulative survival probability of 52% (Figure 3).
Cumulative survival.
Cost-effectiveness
With respect to cost, it ranged from a minimum of 11,909 BRL to a maximum of 137,596 BRL, with an average of 32,844 ± 21,768 BRL. The total cost of the 154 transplants was 5,058,013 BRL. Of this amount, about 40% came from the surgical procedure and the rest from hospitalization. The amplitude in costs is due to increased expenses in cases of extracorporeal membrane oxygenation or renal replacement therapy in some patients, in addition to costs with antibiotic therapy.
Using the absolute lifetime observed in this period during which 65% of patients were censored, the cost-effectiveness ratio was 25,806 BRL/year of life saved. Considering the average survival of 4.8 years projected by the Kaplan-Meier analysis, the cost-effectiveness ratio is reduced to 6,842 BRL/year of life saved.
Discussion
This study explores the potential cost-effectiveness ratio of heart transplantation in Brazil. A favorable ratio was demonstrated between investment and clinical benefit in only 2.2 years of follow-up.
The World Health Organization recommends, as a reference, 3 times the gross domestic product per capita per year of life saved in order to consider an intervention advantageous from the economic point of view, which, in 2017, was equivalent to the value of 29,463 dollars. Considering the short follow-up time, our crude analysis underestimates the years of life saved due to the large number of patients censored (still alive when follow-up was interrupted). Even so, the cost-effectiveness value obtained is about 25% of the limit proposed by the World Health Organization. The outlook becomes more favorable when we apply the mean survival estimated by the survival function, which suggests a cost-effectiveness ratio of 6,842 BRL/year of life saved.
Studies involving cost-effectiveness in patients undergoing heart transplantation are scarce. Evans demonstrated that the overall cost-effectiveness ratio of heart transplantation in the United States was estimated at 44,300 dollars/year of life saved.6 Our results are advantageous in relation to those that have been described in developed countries, whose costs related to transplantation are much more significant than in Brazil.7
The survival rate of heart transplant recipients from 2009 (when this analysis began) to 2017 was 66%. According to survival function, we estimated that 50% of patients would be alive at 4.8 years. Accordingly, for this follow-up period, the magnitude of the death reduction is 50% in relative terms and 50% in absolute terms, with a number needed to treat of 2. This explains why, even though it is a high-cost procedure, it is economically efficient, even when circulatory support is required in the context of primary graft failure.8
It is necessary to recognize that our survival numbers are below international references.9 This may be due to the severity with which our patients are operated, the low accessibility to the system (selection of more severe patients), and the congested waiting line for transplantation; other factors such as socioeconomic level, comorbidities (the majority of patients had Chagas disease), and limited volume of transplants per center can also contribute negatively. Accordingly, this makes it more difficult in our environment to obtain ideal results. This gives greater relevance to our data, which suggest that, in less favorable scenarios, the magnitude of the benefit may be sufficient to generate cost-effectiveness.
Cost-effectiveness thresholds are arbitrary, and they serve only to guide analysis. The decision to implement an intervention is more complex. For example, more important than categorizing an intervention as cost-effective is the comparison of the efficiency profile with other interventions that compete to be subsidized by the same health system. In this sense, cost-effectiveness is not the same as low cost, and we must remember that we are dealing with a high-cost therapy.
It is important to emphasize that cost-effectiveness analysis does not take into consideration the financial viability of a transplantation program. The analysis under consideration refers to the impact of heart transplantation on society. Based on the data presented, there is benefit in a program with these characteristics for a health system such as Brazil’s. On the other hand, programs are recognized to be underfunded, when analyzing the micro-costing of heart transplants in Brazil.10,11
It is necessary to recognize limitations to our analysis, which make our study insufficient to be considered definitive. First, this is a single-center study, with a convenience sample of the real situation in Brazil. Second, certain costs inherent to the transplantation process were not considered, such as pre-transplant evaluation and management, logistics and transport for organ harvesting, hospitalizations, and post-transplant follow-up. The impacts in relation to returning to work and social security, with financial and psychosocial influence on the patient and on society, were also not analyzed. Another important point to be evaluated is the quality of life after transplantation, which was not evaluated in this study. Finally, our follow-up was short, and this study should be reproduced with a longer follow-up period.
Conclusion
In conclusion, this exploratory, single-center study suggests a favorable cost-effectiveness ratio for heart transplantation, and it should serve as a springboard for a multicenter study to reassess this issue with greater external validity, including generalization at the level of Brazil. Considering that this procedure is publically funded, this knowledge is of paramount importance to making decisions and adapting health policies in this area.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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CEP 71681-603, Lago Sul, Brasília, DF – Brasil E-mail: rodrigobiondi.md@gmail.com
Potencial conflito de interesse
Não há conflito com o presente artigo
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Biondi RS, Correia LC, Vieira NW, Barzilai VS, Chaves RB, Monte GU, Atik FA; Obtenção de dados: Biondi RS, Vieira NW, Rocha Júnior EF, Araújo MCCL, Faria LR, Lucas PFS, Araujo JS, Araújo APC, Barbosa AA, Monte GU; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Biondi RS, Correia LC, Vieira NW, Barzilai VS, Chaves RB, Rocha Júnior EF, Araújo MCCL, Faria LR, Lucas PFS, Araujo JS, Araújo APC, Barbosa AA, Monte GU, Atik FA; Análise estatística: Biondi RS, Correia LC, Monte GU, Atik FA; Redação do manuscrito: Biondi RS, Correia LC, Barzilai VS, Chaves RB, Monte GU, Atik FA.
ResumoFundamento:
O transplante cardíaco no Brasil é integralmente financiado pelo Sistema Único de Saúde.
Objetivos:
O presente estudo tem o objetivo de explorar pela primeira vez o perfil de custo-efetividade do transplante cardíaco em uma amostra de conveniência em um centro de referência no Centro-Oeste do Brasil.
Métodos:
Foram avaliados custos relacionados à internação do transplante, incluindo os relacionados ao procedimento cirúrgico, internação na unidade de terapia intensiva e na ala de internação, até alta do paciente. Foram computados custos com honorários médicos, taxas, materiais e medicamentos. Para avaliação da efetividade, foi utilizada a sobrevida pós-transplante. Sobreviventes tiveram seu tempo de sobrevida censurado até o último contato registrado no prontuário do ambulatório de transplantados. A relação de custo-efetividade foi expressa em reais por ano de vida salvo.
Resultados:
Observamos que a relação de custo-efetividade foi R$25.806/ano de vida salvo. Considerando a sobrevida média projetada pela análise de Kaplan-Meier, a relação de custo-efetividade foi de R$6.842/ano de vida salvo.
Conclusão:
Esse resultado demonstra uma boa relação de custo-efetividade, quando comparado com estudos internacionais que avaliam esse parâmetro. Não avaliamos, entretanto, o micro-custeio de programa e sua viabilidade para a instituição. Por tratar-se de estudo de um único centro, a avaliação de outros centros transplantadores é necessária para melhor elucidação desse cenário.
Palavras-chave:Transplante de CoraçãoAnálise Custo-BenefícioFinanciamento de CapitalSistema Único de SaúdeIntrodução
A insuficiência cardíaca é considerada uma doença epidêmica no mundo moderno, afetando aproximadamente 1% a 2% da população adulta, sendo a principal causa de internação hospitalar da população sul-americana, com significativa mortalidade.1,2
O transplante cardíaco é considerado a terapia padrão-ouro para insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico. Deve ser considerado como tratamento para pacientes que se mantêm em classe funcional pela New York Heart Association III e IV, com hospitalizações recorrentes, e com marcadores de prognóstico desfavorável mesmo com terapia plena medicamentosa e cirúrgica.3–5
O primeiro transplante cardíaco do Brasil ocorreu em 1968, no Hospital das Clínicas em São Paulo. Atualmente cerca de 380 transplantes cardíacos são realizados anualmente. Esse procedimento complexo é financiado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) do Ministério da Saúde, conforme Lei 9.434 de 1997.
Os gestores em saúde têm buscado entender melhor a implementação de novas tecnologias em saúde através de ferramentas para avaliar sua eficiência e seu benefício real para população. Estas análises são importantes na decisão de incorporar novas tecnologias, avaliar medicamentos e refletir sobre os custos com novos ou já incorporados procedimentos. A análise de custo-efetividade é uma dessas ferramentas para ampliar o debate sobre o tema.
Desta forma, o presente estudo tem o objetivo de explorar pela primeira vez o perfil de custo-efetividade do transplante cardíaco em uma amostra de conveniência no Brasil. Para tal, analisamos consecutivamente a coorte de pacientes submetidos a transplante em nossa instituição, computando os custos reais, comparando-os à sobrevida absoluta durante o seguimento e à sobrevida atuarial.
MétodosDesenho do estudo
Este é um estudo descritivo de custo-efetividade, baseado em dados observacionais de custo e sobrevida de coorte retrospectiva de pacientes consecutivamente submetidos a transplante cardíaco. Considerando o caráter unicêntrico, trata-se de trabalho do tipo exploratório e gerador de hipótese.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa da Instituição, sem necessidade de obtenção do termo de consentimento informado, visto que se trata de coleta retrospectiva dos dados secundários codificados e do sistema de gerenciamento do hospital.
Seleção da amostra e seguimento
Foram incluídos nesta análise todos os adultos (≥ 18 anos) submetidos a transplante cardíaco no Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (ICDF), desde o início do programa (maio de 2009) até a data de 30 de abril de 2017, quando foi realizada a análise de seguimento para este estudo.
O ICDF é instituição privada sem fins lucrativos, de atendimento misto para pacientes do sistema público e suplementar. Todos os transplantes foram financiados pelo SUS, do Ministério da Saúde.
Coleta de dados
Dados foram coletados de fonte de caráter clínico-epidemiológico, do programa de transplante cardíaco. Antes de sua aquisição, os dados foram devidamente codificados, sem possibilidade de identificação do paciente. Foram coletadas características demográficas e clínicas, causa da miocardiopatia que motivou o transplante, morte com respectivas causas. Foi utilizado o programa de Business Intelligence (QlickView®, QlikTech, Pennsylvania, EUA, 2007) para obter os dados de custo.
Definições de sobrevida e mortalidade
Sobreviventes tiveram seu tempo de sobrevida censurado até o último contato registrado no prontuário do ambulatório de transplantados. Durante o seguimento, indivíduos que morreram tiveram seu tempo máximo de vida após o transplante registrado. A evolução de prontuário foi analisada para definir as causas dos óbitos, classificadas como: morte relacionada ao procedimento de transplante, morte não relacionada ao procedimento de transplante, subdividida entre relacionada à patologia cardíaca e não relacionada à patologia cardíaca. As mortes relacionadas à cirurgia foram definidas como as decorrentes de complicações do ato transplante, tais como: disfunção primária de enxerto (choque cardiogênico), sangramento, infecção nosocomial ou acidente vascular cerebral perioperatório. Morte cardíaca não relacionada à cirurgia foi definida como decorrente de rejeição (definida pela evidência de rejeição pela biópsia endomiocárdica), doença vascular do enxerto (aterosclerose coronária) ou infecção relacionada a imunossupressão. Por fim, morte não relacionada à patologia cardíaca foi definida como decorrente de patologia sem associação com o transplante, como causas externas ou neoplasias não relacionadas ao transplante.
Definições de custo
Custos foram definidos como o valor absoluto gasto pelo hospital para a realização de cada procedimento, independente do repasse pelo SUS. Portanto, a informação reflete o custo real do procedimento e não o custo ao sistema de saúde.
Custo geral do transplante foi o gerado durante toda a internação, que foram subdivididos entre custos da cirurgia (material, medicamentos, procedimentos, taxas de sala e remuneração profissional) e custo da internação (material, medicamentos, procedimentos, diárias hospitalares e remuneração profissional). Não foi considerado o valor gasto com a cirurgia de captação de órgãos e mobilização da equipe pois estes resultados não eram disponíveis no sistema do hospital.
Análise de custo-efetividade
Tempo foi descrito por mediana e intervalo interquartil devido à distribuição não normal. A normalidade foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Tempo de sobrevida foi definido por tempo transcorrido entre o transplante e óbito ou pelo tempo censurado no máximo seguimento dos sobreviventes nos demais indivíduos. Da mesma forma, foi descrito em mediana e intervalo interquartil. O custo do transplante foi descrito em média ± desvio padrão. Análise de Kaplan-Meier foi utilizada para projetar o tempo total de vida após transplante e calcular probabilidade cumulativa de sobrevida. Os desfechos clínicos foram descritos por percentual global considerando todos os procedimentos e foram expressos por meio de proporções e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Relatamos os valores-p até 3 casas decimais com valores-p inferiores a 0,001 relatados como p < 0,001. Em todos os testes, usamos o nível de significância alfa bicaudal = 0,05. O exame de resíduos forneceu uma avaliação das suposições de modelo para as análises de regressão.
A relação de custo-efetividade foi expressa em reais por ano de vida salvo e calculada por fração cujo numerador foi a soma do custo hospitalar de cada paciente e o denominador foi a soma dos anos de vida após o transplante de cada paciente. Esta análise não considerou custo após a alta hospitalar, visto que este consistiria de um combinado de fatores relacionados ao procedimento e fatores inerentes à permanência da vida, cuja discriminação pode ser inacurada. Sendo assim, optou-se por focar a análise no “investimento” relativo à cirurgia. Anos de vida salvos foram definidos por todo tempo de vida após o transplante sob a premissa hipotética de que o paciente teria recebido o novo órgão em seu último dia de vida na ausência do transplante.
Visto que o tempo total de sobrevida está subestimado devido ao curto seguimento do estudo, foi secundariamente calculada a relação de custo-efetividade utilizando o tempo de sobrevida projetado na análise de Kaplan-Meier.
As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS versão 25 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EUA).
ResultadosCaracterísticas da amostra
Entre maio de 2009 e abril de 2017, 154 pacientes foram transplantados, idade 49 ± 12 anos, 59% homens. Os doadores tinham idade de 29 ± 12 anos, 79% homens. Dentre as causas que motivaram o transplante, miocardiopatia chagásica foi predominante, respondendo por 69% dos casos, seguida das demais causas ilustradas na Figura 1. O esquema imunossupressor foi tacrolimus em 60% dos pacientes e micofenolato em combinação ao inibidor de calcineurina nos demais.
Distribuição das causas de insuficiência cardíaca que motivaram o transplante.
Evolução pós-transplante
Os óbitos ocorreram majoritariamente na mesma internação do transplante (63%), divididos em 17 óbitos por disfunção primária do enxerto (28%), 12 óbitos por infecção (20%) e 6 óbitos por acidente vascular cerebral (10%). Após a alta houve 25 óbitos, 6 por rejeição, 11 por infecção e 8 não relacionadas à patologia cardíaca. As causas dos óbitos estão expressas na Figura 2.
Causas de óbito: relacionados versus não relacionados à cirurgia de transplante. Outras causas representam causas não relacionadas à patologia cardíaca.
O tempo mediano entre o transplante e a data desta análise foi de 2,2 anos (intervalo interquartil = 0,90 a 3,9), quando 66% dos pacientes estavam vivos. O tempo de sobrevida após transplante (até óbito ou tempo total de seguimento nos sobreviventes) apresentou mediana de 1,27 anos (intervalo interquartil = 0,32 a 3,2), com ganho de vida total de 196 pessoas-ano durante esse período. De acordo com análise de Kaplan-Meier, o tempo estimado de sobrevida após transplante foi 4,8 anos (intervalo de confiança de 95% = 4,1 a 5,5), sendo a probabilidade cumulativa de sobrevida de 52% (Figura 3).
Sobrevida cumulativa.
Custo-efetividade
Quanto ao custo, este variou do mínimo de R$11.909 ao máximo de R$137.596, com média de 32.844 ± 21.768, sendo o custo total dos 154 transplantes de R$5.058.013. Deste valor, cerca de 40% foi proveniente do ato cirúrgico e o restante da hospitalização. A amplitude nos custos deve-se os gastos aumentados em casos de uso de oxigenação por membrana extracorpórea ou terapia de substituição renal em alguns pacientes, bem como custos com antibioticoterapia.
Utilizando o tempo absoluto de vida observado neste período em que 65% dos pacientes foram censurados, a relação de custo-efetividade foi R$25.806/ano de vida salvo. Considerando a sobrevida média de 4,8 anos projetada pela análise de Kaplan-Meier, a relação de custo-efetividade cai para R$6.842/ano de vida salvo.
Discussão
Este estudo explora a potencial relação de custo-efetividade do transplante cardíaco no Brasil. Foi demonstrada uma relação favorável entre investimento e benefício clínico em apenas 2,2 anos de seguimento.
A Organização Mundial de Saúde preconiza a referência de 3 vezes o produto interno bruto per capita por ano de vida salvo para se considerar a conduta vantajosa do ponto de vista econômico, o que equivale em 2017 ao valor de 29.463 dólares. Considerando o curto tempo de seguimento, a nossa análise bruta subestima os anos de vida salvos devido ao grande número de pacientes censurados (ainda vivos na interrupção do seguimento). Mesmo assim, o valor de custo-efetividade obtido é cerca de 25% do limite proposto pela Organização Mundial de Saúde. A perspectiva fica mais favorável quando utilizamos a sobrevida média estimada pela função sobrevida, que sugere uma relação de custo-efetividade de R$6.842/ano de vida salvo.
Os estudos que envolvem custo-efetividade em pacientes submetidos a transplante cardíaco são escassos. Evans demonstrou que a relação custo-efetividade geral do transplante cardíaco nos Estados Unidos foi estimada em U$44.300/ano de vida salvo.6 Nossos resultados são vantajosos em relação aos descritos em países desenvolvidos, cujos custos relacionados ao transplante são muito mais significativos que no Brasil.7
A taxa de sobrevida do transplantado cardíaco desde 2009 (quando se iniciou essa análise) até 2017 foi de 66%. De acordo com a função sobrevida, estimamos que 50% dos pacientes estariam vivos em 4,8 anos. Desta forma, para este período de seguimento, a magnitude da redução de morte é 50% em termos relativos e 50% em termos absolutos, com número necessário para tratar = 2. Isto explica porque, apesar de ser um procedimento de alto custo, este se torna economicamente eficiente, mesmo quando necessário o uso de suporte circulatório no contexto de falência primária de enxerto.8
Devemos reconhecer que nossos números de sobrevida são inferiores às referências internacionais.9 Isto pode ser devido à gravidade com que nossos pacientes são operados, à baixa acessibilidade ao sistema (seleção de pacientes mais graves) e à fila de transplante congestionada; outros fatores como nível sócio-econômico, comorbidades (a maioria dos pacientes são chagásicos) e volume limitado de transplantes por centro também podem contribuir negativamente. Desta forma, torna-se mais difícil em nosso meio obter resultados ideais. Isto dá maior relevância aos nossos dados, que sugerem que em cenários menos favoráveis, a magnitude do benefício pode ser suficiente para gerar custo-efetividade.
Limites de custo-efetividade são arbitrários e servem apenas como um norte analítico. A decisão de implementação de uma conduta é mais complexa. Por exemplo, mais importante do que categorizar uma conduta como custo-efetiva é a comparação do perfil de eficiência com outras condutas que concorrem para ser subsidiadas pelo mesmo sistema de saúde. Neste sentido, custo-efetivo não é o mesmo que pequeno custo e devemos lembrar que estamos diante de uma terapia de alto custo.
É importante salientar que a análise de custo-efetividade não leva em consideração a viabilidade financeira de um programa de transplantes. A análise aqui abordada refere-se ao impacto do transplante cardíaco na sociedade. Pelos dados apresentados há benefício em um programa com essas características para um sistema de saúde como o brasileiro. Por outro lado, é reconhecido o sub-financiamento dos programas, quando analisados os micro-custeios dos transplantes cardíacos no Brasil.10,11
Devemos reconhecer limitações em nossa análise, que caracterizam nosso estudo como insuficiente para ser considerado definitivo. Primeiro, este é um estudo de um único centro, uma amostra de conveniência da realidade brasileira. Segundo, não foram considerados certos custos inerentes ao processo de transplante, como avaliação e condução pré-transplante, logística e transporte para captação do órgão, internações e seguimento pós transplante. Também não foram analisados os impactos em relação ao retorno ao trabalho e seguridade social, com influência financeira e psicossocial ao paciente e à sociedade. Outro ponto importante a ser avaliado é a qualidade de vida após o transplante, não avaliado neste estudo. Por fim, nosso seguimento foi curto, devendo este estudo ser reproduzido em seguimento mais prolongado.
Conclusão
Em conclusão, o presente estudo exploratório, de um único centro, sugere uma favorável relação de custo-efetividade do transplante cardíaco, devendo servir de motivação para a realização de um estudo multicêntrico que reavalie esta questão com maior validade externa, inclusive com generalização a nível Brasil. Considerando o financiamento público deste procedimento, esse conhecimento é de suma importância na tomada de decisões e adequações das políticas de saúde nessa área.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.