abchf abchf ABC Heart Fail Cardiomyop ABC Heart Fail Cardiomyop 2764-3107 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC abchf.20220001 10.36660/abchf.20220001 Editorial New Universal Definition of Heart Failure: A New Vision for Treatment 0000-0002-7452-3870 Mesquita Evandro Tinoco 1 2 3 4 Chedid Ana Paula 3 5 0000-0002-4741-322X Moura Lidia Ana Zytynski 6 Departamento de Insuficiência Cardíaca Rio de Janeiro RJ Brazil Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Sociedade Interamericana de Cardiologia Mexico Sociedade Interamericana de Cardiologia (SIAC), Mexico Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brazil Instituto Cardiovascular CHN Niterói RJ Brazil Instituto Cardiovascular CHN/DASA e PROCEPI, Niterói, RJ – Brazil Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro Rio de Janeiro RJ Brazil Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Mailing Address: Evandro Tinoco Mesquita • Hospital Universitário Antônio Pedro R. Marquês de Paraná, 303. Postal Code: 24033-900, Centro, Niterói, RJ – Brazil. E-mail: etmesquita@gmail.com 12 04 2022 Jan-Mar 2022 2 1 1 3 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Heart Failure Public Health Family Medicine Cardiomyopathies

In March 2021, a new universal definition and classification for heart failure (HF) was published simultaneously in the Journal of Cardiac Failure and the European Journal of Heart Failure. 1 This document was produced by the European, North American, and Japanese Heart Failure Societies and was endorsed by the Canadian, Indian, Chinese, Australian, and New Zealand HF Societies. The objectives of the publication were to provide a universal, simple, and comprehensive definition that can guarantee standardization in clinical research, guidelines, and treatment, as well as guidance for patients and public policy makers. It also proposed a revised classification based on left ventricular ejection fraction (LVEF) to guide therapy according to HF category, and, finally, to revise the HF stages, aiming at both prognosis and prevention.

HF has been defined in Cardiology textbooks as a clinical syndrome characterized by the heart’s inability to pump enough blood to meet the body’s metabolic demands. However, this pathophysiological profile is only found in advanced stages of HF. Definitions vary in the guidelines of different Societies and also diverge from textbooks, including the concept of signs and symptoms associated with hemodynamic and neurohormonal abnormalities, which are neither simple nor easily measurable.

The new definition is comprehensive, unifying and facilitating the recognition of HF, incorporating not only signs and symptoms, but also objective markers of dysfunction and congestion. According to the new definition, HF is a clinical syndrome with signs and symptoms caused by a functional or structural cardiac abnormality that is accompanied by elevated natriuretic peptide levels and/or evidence of pulmonary or systemic congestion ( Figure 1 ). The signs and symptoms cited in the document have been expanded and divided into typical and atypical. In addition, cut-off values for natriuretic peptides have been incorporated for the first time, as well as a list of situations that could influence them. This is an important point, since these biomarkers can accurately confirm or exclude the syndrome and make diagnosis easier and more objective.

– New universal definition of HF. LVEF: left ventricular ejection fraction; NT-pro BNP: N-terminal-pro B-type natriuretic peptide; E/E’: ratio between early mitral inflow velocity and mitral annular early diastolic velocity. (modified from reference 1).

The new classification according to LVEF allows the construction of a phenotype to guide treatment. Replacing the term “mid-range” with “slightly reduced EF” is noteworthy since current data show that neurohormonal blockade benefits this group of patients, as it does patients with HF with reduced EF (HFrEF).2 Another important point that the new definition calls attention to is the clinical course of LVEF: LVEF in patients with HFrEF can be improved with optimized management. Moreover, an accelerated decline in EF indicates a need to intensify therapy.

HFrEF: HF with LVEF ≤ 40 %.

HF with slightly reduced EF: HF with LVEF 41-49%.

HF with preserved EF: HF with LVEF ≥ 50%.

HF with improved EF: HF with a baseline LVEF ≤ 40%, a ≥ 10 point increase from baseline LVEF, and a second measurement of LVEF > 40%.

Another important aspect was the revision of HF stages: At-risk for HF (stage A), Pre-HF (stage B), HF (stage C), and Advanced HF (stage D) ( Figure 2 ). The terms “asymptomatic”, “at-risk”, and “pre-HF” will more convincingly describe the syndrome’s severity to patients, thus reinforcing prevention and treatment adherence like the concept of pre-malignancy. It is also important that biomarkers (natriuretic peptides or troponin for those exposed to cardiotoxic agents) were added as an alternative to functional or structural change in stage B.

– Stages in the development and progression of heart failure (HF). (modified from reference 1).

Another important innovation is the terminology used to describe the patient’s clinical course: worsening HF (deterioration of signs and symptoms despite progression in therapy, requiring hospitalization or advanced intravenous therapy), persistent HF (lack of symptom improvement), and HF in remission (resolution of signs and symptoms accompanied by resolution of previous cardiac abnormalities). The results of the TRED-HF trial revealed that 40% of the dilated cardiomyopathy patients who had reverse remodeling and symptom improvement with treatment relapsed upon discontinuing therapy, which suggests remission rather than recovery.3 Another prominent substitution was changing “stable HF” to “persistent HF”, which highlights the concept of time-sensitive therapy to avoid therapeutic inertia ( Figure 2 ).

The new definition is, in our view, an important milestone for standardizing diagnosis, understanding the syndrome’s clinical course, and facilitating communication with patients who experience HF on a daily basis. The Brazilian Cardiology Society’s Department of Heart Failure recommends this new approach that will be progressively incorporated into care and research ( Figure 3 ).

– Carlos Chagas - Day of the alert.

References 1. Bozkurt B, Coats A, Tsutsui H. Universal Definition and Classification of Heart Failure. J Card Fail. 2021:S1071-9164(21)00050-6. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022. Bozkurt B Coats A Tsutsui H Universal Definition and Classification of Heart Failure J Card Fail 2021 S1071-9164 21 00050 00056 10.1016/j.cardfail.2021.01.022. 2. Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367. Marcondes-Braga FG Moura LAZ Issa VS Vieira JL Rohde LE Simões MV et al Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021 Arq Bras Cardiol 2021 116 6 1174 1212 10.36660/abc.20210367. 3. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, Khalique Z, Gregson J, Newsome S, et al. Withdrawal of Pharmacological Treatment for Heart Failure in Patients with Recovered Dilated Cardiomyopathy (TRED-HF): An Open-Label, Pilot, Randomised Trial. Lancet. 2019;393(10166):61-73. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32484-X. Halliday BP Wassall R Lota AS Khalique Z Gregson J Newsome S et al Withdrawal of Pharmacological Treatment for Heart Failure in Patients with Recovered Dilated Cardiomyopathy (TRED-HF): An Open-Label, Pilot, Randomised Trial Lancet 2019 393 10166 61 73 10.1016/S0140-6736(18)32484-X. Editorial Nova Definição Universal de Insuficiência Cardíaca: Uma Nova Visão na Abordagem do Paciente com IC 0000-0002-7452-3870 Mesquita Evandro Tinoco 1 2 3 4 Chedid Ana Paula 3 5 0000-0002-4741-322X Moura Lidia Ana Zytynski 6 Brazil Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mexico Sociedade Interamericana de Cardiologia (SIAC), Mexico Brazil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brazil Brazil Instituto Cardiovascular CHN/DASA e PROCEPI, Niterói, RJ – Brazil Brazil Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Correspondência: Evandro Tinoco Mesquita • Hospital Universitário Antônio Pedro R. Marquês de Paraná, 303. CEP: 24033-900, Centro, Niterói, RJ – Brasil. E-mail: etmesquita@gmail.com Insuficiência cardíaca Saúde Pública Medicina da Família Cardiomiopatias

Em março de 2021, foi publicada, pioneira e simultaneamente no Journal of Cardiac Failure e no European Journal of Heart Failure , uma nova definição universal e classificação para a insuficiência cardíaca (IC).1 Esse documento foi elaborado pelas Sociedades Europeia, Norte-Americana e Japonesa de IC e apoiado pelas Sociedades Canadense, Indiana, Chinesa, Australiana e Neozelandesa de IC. Os objetivos da publicação foram fornecer uma definição universal, simples e abrangente, que pudesse garantir uma padronização nas pesquisas clínicas, diretrizes, assistência e frente aos pacientes e formadores de políticas públicas. Além disso, também objetiva propor uma classificação revisada e baseada na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) a fim de guiar a terapia de acordo com a categoria da IC e, por fim, revisar os estágios da IC, visando ao prognóstico e com ênfase na prevenção.

A IC tem sido definida nos livros-texto de Cardiologia como uma síndrome clínica caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às demandas metabólicas do organismo. Esse perfil fisiopatológico, porém, é encontrado somente nos estágios avançados da IC. As definições são diferentes entre as diretrizes de diversas Sociedades e divergem dos livros-texto, trazendo o conceito de sintomas e sinais associados a anormalidades hemodinâmicas e neuro-hormonais, que não são simples e facilmente mensuráveis.

A nova definição é abrangente e permite unificar e facilitar o reconhecimento da IC, incorporando não somente sinais e sintomas, mas também marcadores objetivos de disfunção e congestão. De acordo com a nova definição, a IC é uma síndrome clínica com sinais e sintomas causados por uma anormalidade cardíaca funcional ou estrutural, corroborada por elevação dos peptídeos natriuréticos (PNs) e/ou evidência de congestão pulmonar ou sistêmica ( Figura 1 ). Os sinais e sintomas citados no documento foram expandidos e divididos em típicos e atípicos. Além disso, foram incorporados, pela primeira vez, valores de corte para PNs, assim como uma lista de situações que poderiam influenciar seu valor. Esse foi um ponto importante, pois são biomarcadores com alto poder de aceitar ou rejeitar a síndrome e trazem objetividade e facilidade para diagnóstico.

– Nova definição universal de IC. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; E/e’: razão entre a velocidade diastólica E do fluxo mitral e a velocidade diastólica e’ do anel mitral; BNP: peptídeo natriurético tipo B; NT-proBNP: porção N-terminal do peptídeo natriurético tipo B. (modificado da referência 1).

A nova classificação de acordo com a FEVE permite a construção de um fenótipo que orienta o tratamento. Destaca-se a substituição do termo “ mid-range ” por “fração de ejeção (FE) levemente reduzida”, uma vez que os dados atualmente disponíveis evidenciam benefício do bloqueio neuro-hormonal nesse grupo de pacientes, semelhante aos resultados em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER).2 Outro ponto importante, ao qual a nova definição chama atenção, é a trajetória da FEVE: pacientes com ICFER podem melhorar a FEVE com o manejo otimizado; assim como pode ocorrer declínio acelerado da FE, sinalizando a necessidade de intensificação da terapia.

IC com FE reduzida: IC com FEVE ≤ 40%.

IC com FE levemente reduzida: IC com FEVE 41-49%.

IC com FE preservada: IC com FEVE ≥ 50%.

IC com FE melhorada: IC com FEVE basal ≤ 40%, com aumento de 10 pontos FEVE basal e FEVE ≥ 40%.

Além disso, outro aspecto importante foi a revisão dos estágios da IC: risco para IC (estágio A); pré-IC (estágio B); IC (estágio C); e IC avançada (estágio D) ( Figura 2 ). As denominações para pacientes assintomáticos, em risco e pré-IC terão um poder maior de convencimento sobre a gravidade da doença, reforçando a prevenção e adesão à terapia, semelhante ao que acontece com o conceito de pré-malignidade. Vale ressaltar também a adição de elevação dos biomarcadores (PNs ou troponina para aqueles expostos a agentes cardiotóxicos) como alternativa à alteração funcional ou estrutural no estágio B.

– Estágios no desenvolvimento e progressão da IC. IC: insuficiência cardíaca; PNs: peptídeos natriuréticos. (modificado da referência 1).

Algo inovador e também importante é a terminologia para compreensão da trajetória clínica do paciente: IC piorada (deterioração dos sinais e sintomas apesar da progressão na terapia, requerendo hospitalização ou terapia avançada e venosa); IC persistente (ausência de melhora dos sintomas); e IC em remissão (resolução dos sinais e sintomas acompanhada de resolução de anormalidades cardíacas prévias). Resultados do estudo TRED-HF revelaram que 40% dos pacientes com cardiomiopatia dilatada que tiveram reversão do remodelamento e melhora dos sintomas com o tratamento ao suspenderem o esquema terapêutico apresentaram recidiva, o que sugere remissão, e não recuperação.3 Outra substituição de destaque é “IC estável” por “IC persistente”, importante para a compreensão do conceito terapia tempo sensível, evitando, portanto, a inércia terapêutica ( Figura 2 ).

A nova definição é, na nossa visão, um marco histórico e importante para padronizar o diagnóstico, compreender a trajetória e facilitar a comunicação entre aqueles que vivenciam a IC no dia a dia. O Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) identifica essa como uma nova abordagem que será progressivamente incorporada na assistência, pesquisa e na mensagem ao público leigo ( Figura 3 ).

– Carlos Chagas - Dia do alerta.