A Comunicação Interatrial (CIA) é uma alteração estrutural do coração congênita que permite a mistura de sangue entre os átrios através da falha no Septo Atrial ou em estruturas adjacentes. A CIA isolada é a terceira malformação cardíaca mais frequente, correspondendo a cerca de 15% do total de cardiopatias congênitas.¹ A prevalência da CIA é duas vezes maior entre os indivíduos do sexo feminino se comparado aos do sexo masculino.² O exame ecocardiográfico transtorácico é o método mais utilizado para diagnóstico e avaliação da CIA na população pediátrica, sendo suficiente para definição adequada da lesão e suas repercussões hemodinâmicas na maioria das vezes. Para a descrição dos defeitos em relação ao tamanho, são utilizadas comumente a medida linear do defeito, sua relação com o tamanho do Septo Atrial (CIA/septo), a repercussão em câmaras direitas (sinais de sobrecarga volumétrica) e a medida da relação fluxo pulmonar/fluxo sistêmico (QP/QS). A medida CIA/septo tem sido utilizada informalmente na prática clínica, sem sistematização por meio de estudo e sem pontos de corte confiáveis para classificação de tamanho. A medida do QP/QS ao exame ecocardiográfico encerra grande limitação representada pela baixa reprodutibilidade³ e execução laboriosa.⁴ Os objetivos do estudo foram investigar, por meio da avaliação clínica e ecocardiográfica, a relação entre a repercussão hemodinâmica da CIA e as medidas da relação entre o diâmetro do Anel Mitral e o diâmetro da CIA (MI/CIA) e (CIA/septo) e descrever os pontos de corte dessas relações que permitissem a classificação do defeito quanto a sua magnitude.

Tratou-se de um estudo observacional, prospectivo e transversal. A população foi constituída por 35 participantes, de CIA isolada com orifício único ao exame ecocardiográfico, de ambos sexos, com idades entre 1 mês e 18 anos. Tanto o projeto de pesquisa quanto os Termos de Consentimento e Assentimento Livre e Esclarecido (TCLE e TALE) foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa do hospital universitário, no qual foi feita a pesquisa. Após o aceite e assinatura dos termos, os participantes foram submetidos a exame ecocardiográfico e avaliação clínica. Foram excluídos aqueles com cardiopatias congênitas significativas (excluindo-se forame oval permeável, regurgitações mitral, tricúspide e aórtica discretas, valva aórtica bicúspide sem estenose), cardiomiopatia (primária ou secundária), anemia crônica e hipertensão pulmonar não atribuída à presença da CIA. A amostragem foi por conveniência.

O exame ecocardiográfico foi realizado com um aparelho TOSHIBA APLIO 400, com transdutores pediátrico e adulto de 2,5 MHz e 5,0 MHz de frequência, respectivamente, por ecocardiografista pediátrico, e a avaliação clínica por um cardiologista pediátrico, ambos integrantes da equipe, e de forma cega com relação à avaliação clínica e vice-versa. A avaliação clínica foi realizada no mesmo dia da avaliação ecocardiográfica, imediatamente após esta. A avaliação do grau de repercussão em câmaras direitas foi realizada de forma subjetiva, comparando-se as áreas do Átrio Direito (AD) com o Átrio Esquerdo (AE) e áreas do Ventrículo Direito (VD) com o Ventrículo Esquerdo (VE), ao modo bidimensional, no corte apical quatro câmaras,⁵ uma vez que medidas lineares e de área de AD e VD não foram consistentemente padronizadas para a população pediátrica.^6-8 Comparativamente, se as câmaras direitas apresentavam área menor, igual ou maior que as câmaras esquerdas, o aumento foi considerado ausente ou leve, moderado ou importante, respectivamente. As medidas do septo interatrial e do diâmetro da CIA foram realizadas ao modo bidimensional, no corte subcostal do Septo Atrial, com auxílio do Color Doppler para identificação das bordas do defeito.⁶ Para a medida do Septo Atrial, foi padronizada a distância vertical entre as desembocaduras das cavas. A medida da CIA foi realizada na região de maior distância entre as bordas ao longo do ciclo cardíaco. Foi calculada a relação CIA/septo a fim de comparar tal medida com a repercussão hemodinâmica. A magnitude do shunt através da CIA foi estimada pelo cálculo da relação fluxo sistêmico/fluxo pulmonar (QP/QS).⁶ As medidas de diâmetros dos Anéis Mitral e Tricúspide foram realizadas ao modo bidimensional, na protodiástole. Foram utilizados o corte paraesternal em longitudinal eixo longo de VE e via de entrada de VD para medidas dos diâmetros anteroposteriores (mitral e tricúspide, respectivamente), além do corte apical de quatro câmaras para medidas dos diâmetros laterolaterais⁷ (Figura 1). Os diâmetros foram indexados na forma de Z-escore utilizando-se a referência de Boston.^9-11 Os valores de Z escore de Anel Tricúspide (AT) também foram utilizados para classificação do grau de repercussão da CIA em câmaras direitas. Foi calculada a relação MI/CIA a fim de compará-la com a repercussão hemodinâmica. A classificação do tamanho da CIA pelos critérios ecocardiográficos foi realizada por análise subjetiva e Z-escore: CIA pequena: área das câmaras direitas menor que a área das câmaras esquerdas e Z-escore do AT de +2 a +2,5; CIA média: área das câmaras direitas igual à área das câmaras esquerdas e Z escore do AT de +2,5 a +3; CIA grande: área das câmaras direitas maior que a área das câmaras esquerdas e Z-score do AT > +3.

Figura 1

A avaliação clínica consistiu em exame do sistema cardiovascular orientado quanto aos critérios que permitissem inferir sobre o tamanho da CIA.¹² A classificação quanto ao tamanho da CIA pela avaliação clínica foi feita conforme a Tabela 1 e foi considerada a presença de pelo menos três dos quatro achados para cada coluna.

Tabela 1

	Classificação do tamanho
Parâmetro Clínico	Pequena	Média	Grande
Impulsão em BEEI e região subxifóide	Ausente	Presente	Presente
Desdobramento de segunda bulha	Fisiológico	Fixo	Fixo
Sopro sistólico ejetivo em foco pulmonar	Ausente ou grau I/VI	Grau II/VI	Grau > III/VI
Sopro diastólico em foco tricúspide	Ausente	Ausente	Presente

BEEI: borda esternal esquerda inferior.

Análise estatística: A análise estatística foi feita utilizando-se o software Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 16.0. Os resultados foram expressos em números e proporções para variáveis categóricas e médias ± desvio-padrão para variáveis contínuas. A confirmação de distribuição normal das variáveis foi verificada pelo teste Shapiro-Wilk. As proporções foram comparadas por meio do teste de Qui-quadrado ou do teste de Fisher quando apropriado. Para dados contínuos, foi utilizado o teste T de Student não pareado, para duas variáveis ou o teste de ANOVA One-Way, para comparar três ou mais variáveis. O coeficiente de Pearson foi usado para verificar a correlação entre variáveis. A correlação por meio do coeficiente foi considerada muito fraca (0,00–0,20), fraca (0,21–0,40), moderada (0,41–0,60), forte (0,61–0,80) e muito forte (0,81–1,00), seja positiva ou inversa. Foi aplicada a curva de operação característica para avaliar sensibilidade, especificidade, VPP, Valor Preditivo Negativo (VPN) e razão de verossimilhança positiva da relação CIA/septo, considerando-se a magnitude do defeito septal. Um valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Entre os 35 participantes, 24 (69%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 6,3± 3,9 anos, variando de 0,4 a 17,2 anos. As médias de peso, altura e superfície corporal foram de 21,2 kg, 112 cm e 0,8 m², respectivamente. Comorbidades estavam presentes em 14% dos participantes (n = 5), sendo elas: asma (3), síndrome genética em investigação (1) e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor em propedêutica (1).

Quanto aos achados ao exame físico, 14 participantes (40%) apresentavam desdobramento fixo de segunda bulha e 5 (14%) sopro diastólico em foco tricúspide. Sopro sistólico em foco pulmonar não foi detectado em 6 participantes, foi de grau II em 16 (46%) e de grau III ≥ em 13 (37%). Quanto à impulsão de VD, não foi detectada em 19 (54%) participantes.

Ao exame ecocardiográfico, todos os participantes apresentavam CIA tipo ostium secundum. Os dados coletados estão sumarizados na Tabela 2.

Tabela 2

Variáveis	Média	Mínimo	Máximo	Desvio-padrão
Diâmetro CIA (mm)	13,46	2,70	37,70	8,33
MI / CIA - LL	2,04	0,62	6,30	1,49
MI/CIA - AP	2,00	0,52	6,80	1,48
CIA/septo	0,30	0,06	0,65	0,15
QP/QS	2,56	1,10	4,48	0,99
Diâmetro AT - LL (mm)	23,38	14,40	38,60	5,14
Z-escore AT - LL	+1,40	-1,63	+5,28	1,74
Diâmetro AT - AP (mm)	22,48	10,90	37,40	5,77
Z-escore AT - AP	+1,11	-2,34	+3,76	1,28
Diâmetro AM - LL (mm)	18,18	11,40	25,80	3,41
Z-escore AM - LL	-0,39	-2,34	+2,09	1,15
Diâmetro AM - AP (mm)	17,87	9,80	25,40	3,25
Z-escore AM - AP	-0,07	-1,89	+1,93	0,91

CIA: comunicação interatrial; mm: milímetros; MI/CIA: diâmetro anel mitral/diâmetro comunicação interatrial; LL: laterolateral; AP: anteroposterior; CIA/septo: diâmetro comunicação interatrial/diâmetro septo interatrial; QP/QS: fluxo pulmonar/ fluxo sistêmico; AT: anel tricúspide; AM: anel mitral.

Os principais achados deste estudo foram a forte correlação inversa entre a relação MI/CIA e a classificação clínica da CIA, e a probabilidade de 6,39 de diagnóstico de CIA grande por meio da relação CIA/septo superior a 0,27, segundo o tamanho subjetivo de câmaras direitas conforme sumarizado na figura central.

A forma universal usada por cardiologistas para classificar o tamanho da CIA é baseada em vários fatores subjetivos clínico-ecocardiográficos. São avaliados a presença de sintomas, as alterações ao exame físico e os achados do exame ecocardiográfico. Considerando-se que na faixa etária pediátrica há grande variabilidade de valores de superfície corporal, a medida de diâmetro isolada da CIA não é um parâmetro adequado para quantificar a magnitude da lesão. Para essa avaliação, são levados em consideração outros parâmetros, como a relação QP/QS,⁶ a relação de diâmetros CIA/septo interatrial e avaliação do grau de dilatação de câmaras direitas.^4,5

Na época do estudo, existia apenas um trabalho¹³ que apresentava valores de normalidade para as medidas lineares e de área de AD e VD, conforme indicadas pela diretriz de medidas de ecocardiograma⁷ para a população pediátrica. Tal estudo teve como limitações ter sido unicêntrico, realizado apenas com população caucasiana, com idades de 0 a 3 anos. Dessa forma, o estudo não pôde ser incorporado à prática clínica pois não abrangeu todas as faixas etárias pediátricas. Desde então, surgiram duas novas publicações^14,15 de valores referências em pediatria. Rajagopal et al., descreveram medidas de área de AD, porém tratou-se de estudo unicêntrico e retrospectivo, cujos resultados ainda não foram incorporados à prática clínica.¹⁴Gokhroo et al., apresentaram valores de referência para medidas, conforme recomendado pela diretriz, porém o estudo se limitou à faixa etária de 5 a 15 anos.¹⁵ Sendo assim, a avaliação de dilatação de câmaras direitas é feita rotineiramente de forma subjetiva, comparando-se visualmente ao modo bidimensional a área das câmaras direitas com a das câmaras esquerdas no corte apical quatro câmaras. A relação QP/QS apesar de ser uma medida objetiva, é muito passível de erros e de execução laboriosa.¹⁶

Rao et al., apresentaram o método de classificação da magnitude do shunt residual pela CIA após fechamento percutâneo levando em consideração os parâmetros de diâmetro do fluxo maior que 2 mm e medidas de VD com percentil > 95% mas não propuseram classificação da magnitude da lesão em si.¹⁷

Não existem na literatura trabalhos que avaliem a relação CIA/septo para classificação da magnitude da CIA. Lin et al., utilizaram as medidas do Septo Interatrial e da CIA ao modo bidimensional e ao Color com o uso da inteligência artificial em população com idade média de 3 anos, e demonstrou boa acurácia em detectar os defeitos e os casos passíveis de fechamento percutâneo da lesão pelas medidas das bordas livres do septo, entretanto esse estudo não avaliou o grau da repercussão hemodinâmica, classificação do tamanho da lesão nem a necessidade de tratamento.¹⁸ As medidas escolhidas no presente estudo foram as relações MI/CIA e CIA/septo como forma de indexar a medida da CIA a uma estrutura cardíaca e que apresentasse medida de fácil execução. A medida da CIA foi realizada utilizando-se o maior diâmetro linear.

Considerando-se que as lesões podem ser assimétricas, as medidas de diâmetro realizadas podem não refletir necessariamente o maior diâmetro da lesão. A medida mais fidedigna seria o cálculo de área da CIA, que é pelos exames ecocardiográfico 3D e ressonância magnética, porém são exames pouco disponíveis na prática clínica.^19,20 Dessa maneira, para evitar maiores vieses, as medidas do diâmetro foram realizadas em imagens com boa qualidade técnica, utilizando o mesmo corte subcostal em todos os participantes, sendo este muito parecido com o corte esôfago médio bicaval do exame ecocardiográfico transesofágico, o qual é usado para guiar o fechamento percutâneo da CIA com prótese.⁶ Boon et al., demonstraram que o exame ecocardiográfico 2D é um método confiável para a medida do diâmetro da CIA, especialmente nos casos em que o septo é firme, correspondendo a 85% dos casos de CIA ostium secundum.²¹

A medida MI/CIA apresentou forte correlação inversa com a classificação clínica da CIA e com a classificação pela avaliação subjetiva de câmaras direitas. Apesar disso, não foi possível delimitar pontos de corte dessa variável para classificação do tamanho do defeito. Embora seja intuitivo imaginar que quanto menor a relação, maior o déficit de enchimento do VE e de desenvolvimento do anel mitral, pode-se especular que tal relação não seja tão linear com o tamanho da CIA a ponto de permitir qualificação assertiva de tamanho.

A medida CIA/septo apresentou moderada correlação com a classificação clínica da CIA e forte correlação com a classificação pela avaliação subjetiva de câmaras direitas. Não foi possível delimitar pontos de corte para classificação da magnitude da CIA considerando-se a sua classificação clínica. Tal achado talvez possa ser explicado pelo pequeno número de CIAs grandes classificadas pelo método clínico. Foi encontrado ponto de corte para a relação CIA/septo de 0,27 para identificação das CIAs grandes em comparação com a avaliação subjetiva do tamanho das câmaras direitas. O mesmo não foi possível para a CIAs médias, talvez também pelo pequeno número de participantes com CIA média segundo a classificação pela avaliação subjetiva de câmaras direitas.

No que se refere à relação QP/QS, é um dos parâmetros utilizados nas diretrizes para indicação de fechamento da CIA na população adulta.²² Apresentou forte correlação com as medidas MI/CIA, CIA/septo e com a classificação clínica e ecocardiográfica da CIA pela avaliação subjetiva de câmaras direitas. Pode apresentar grande variabilidade^3,4devido ao próprio modo de cálculo da relação, pois são necessárias quatro medidas para sua realização, sendo elas o raio e a integral velocidade-tempo de via de saída de VD e VE. O erro em qualquer uma das quatro medidas pode alterar o valor final da relação. Além disso, a medida do raio é elevada ao quadrado, o que faz com que um erro na medida do raio se eleve ao quadrado no cálculo.¹⁶ Faherty et al., correlacionaram os valores de cálculo de QP/QS ao ecocardiograma com aqueles obtidos pela oximetria ao cateterismo em pacientes com CIA ostium secundum hemodinamicamente significativos e encontraram fraca correlação entre os métodos, sendo que o método ecocardiográfico tende a superestimar os valores obtidos à oximetria.²³

Na prática clínica, é comum a repetição da medida quando o ecocardiografista encontra valor que julgue não ser compatível com os demais achados. Sendo assim, o modo de fazer tal medida apresenta um viés subjetivo. No protocolo de coleta dos dados do estudo, não foi limitado o número de repetições de medidas para o cálculo da relação QP/QS, ficando a critério do ecocardiografista escolher o valor do cálculo que julgasse ser mais fidedigno. Esse viés de subjetividade pode ter contribuído para o achado de uma forte correlação dessa medida com as demais variáveis estudadas.

A medida de Z-escore de AT apresentou fraca correlação com a classificação clínica da CIA e moderada correlação com a classificação baseada na avaliação subjetiva de câmaras direitas. Uma explicação para tais achados pode ser a falta de normalização dos valores de referência de Z-escore para medidas de AT na literatura. Apesar da padronização do modo de medida dos estudos mais recentes e de seu maior número amostral se comparados com estudos mais antigos,^24-26 ainda existem diferenças entre os nomogramas, que resultam em Z-escores muito discordantes entre si. Os estudos apresentam diferenças entre si como fórmula de superfície corporal utilizada, diferenciação ou não entre os sexos, faixa de idade utilizada, variabilidade intraobservador e interobservador.²⁷ Snyder et al., demonstraram não haver uma relação linear forte entre o volume de VD à ressonância magnética cardíaca e o Z-escore da valva tricúspide ao exame ecocardiográfico em pacientes em pós-operatório tardio de Tetralogia de Fallot. Entre os pacientes com dilatação de VD à ressonância, a medida de Z-escore do AT ao exame ecocardiográfico apresentou uma sensibilidade de 45% para identificar dilatação, com Z-escore > +2.²⁸ No presente estudo, foi observado Z-escore de diâmetro de valva tricúspide na faixa de normalidade apesar de VD dilatado à avaliação bidimensional em comparação ao VE em alguns participantes.

A classificação da magnitude da CIA pelo valor de Z-escore do AT conforme descrita na metodologia não se associou a nenhum dos parâmetros pesquisados ao exame físico e consequentemente à classificação clínica da CIA, bem como não se associou à classificação da CIA segundo avaliação subjetiva de câmaras direitas. Além da variabilidade de valores de normalidade de Z-escore na população pediátrica já citada, deve-se considerar a escolha da faixa de Z-escore utilizada para a classificação. No estudo, não foram comparadas diferentes faixas de Z-escore e avaliada a associação de cada uma delas aos outros métodos de classificação da magnitude da CIA.

Muitos dos resultados encontrados no estudo estão de acordo com os dados de literatura. Dentre eles, a frequência dos achados ao exame físico e proporção entre os sexos.

A frequência foi maior no sexo feminino, numa proporção de 2,2:1, muito próxima da descrita na literatura de 2:1.² Os percentuais encontrados de desdobramento amplo e fixo de B2, sopro sistólico em foco pulmonar e sopro diastólico em foco tricúspide foram 66%, 83% e 15%, respectivamente, similares aos valores descritos na literatura de 66%, 90% e 12%, respectivamente.²⁹ Com relação a impulsões de VD, a presença e intensidade de tal achado depende muito do biotipo do paciente.

O tipo de CIA mais frequentemente encontrado é o ostium secundum, responsável por cerca de 85% dos casos.³⁰ No estudo, foi o único tipo encontrado, achado esse que pode ser explicado pelo pequeno tamanho da amostra.

Dentre os parâmetros pesquisados pelo exame físico, todos se associaram à classificação subjetiva de câmaras direitas, exceto o sopro diastólico em foco tricúspide. Tal fato pode ser explicado pela baixa sensibilidade desse parâmetro para o diagnóstico da CIA.²⁹

As medidas MI/CIA e CIA/septo apresentaram associação com a classificação da CIA quanto a sua magnitude com relação aos parâmetros clínicos e avaliação subjetiva do tamanho de câmaras direitas ao ecocardiograma. A medida da relação CIA/septo acima de 0,27 mostrou ser útil na identificação de CIA grande com base na dilatação subjetiva de câmaras direitas, o que não foi encontrado nas CIAs pequena e média. Não foi possível delimitar pontos de corte da medida MI/CIA para classificar a CIA quanto a sua magnitude. A medida de Z-escore do AT não foi bom parâmetro para classificar a magnitude da CIA.