Até anos recentes, a imagem do sistema venoso coronário era ofuscada pela imagem das artérias coronárias.¹ No entanto, nos últimos tempos, a importância da imagem do sistema venoso coronário aumentou acentuadamente, particularmente devido ao seu papel fundamental em diversos procedimentos de cardiologia intervencionista.² Essas intervenções abrangem uma vasta gama de tarefas, incluindo estimulação ventricular esquerda, mapeamento e ablação de arritmias e cardioplegia retrógrada. Esses procedimentos são facilitados pela utilização do potencial do seio coronário (SC). Como resultado, compreender a anatomia e as anomalias do SC é de suma importância, e a angiotomografia computadorizada de coronárias (ATCC) tem se mostrado valiosa para atingir esse objetivo.³

No presente relato de caso, apresentamos uma anomalia venosa cardíaca extraordinária: uma veia em ponte que conectava o átrio esquerdo ao SC com dor torácica inespecífica. Acreditamos que este caso serve como um exemplo ilustrativo para a compreensão de anomalias vasculares venosas raramente observadas, ao mesmo tempo que dá uma contribuição valiosa para a literatura existente por meio da utilização de imagens claras e diretas de ATCC.

Paciente masculino de 55 anos apresentou-se ao departamento de cardiologia com dor torácica inespecífica. Ele tinha histórico de hipertensão há 9 anos e diabetes mellitus tipo 2 há 6 anos. Os resultados dos exames bioquímicos estavam dentro dos limites normais e a radiografia de tórax não revelou anormalidades. O eletrocardiograma mostrou uma progressão lenta da onda R nas derivações precordiais de V1 a V3. A ecocardiografia transtorácica indicou função ventricular esquerda normal com fração de ejeção de 62%. Devido ao histórico familiar de doença isquêmica do coração e dor torácica inespecífica, foi encaminhado para ATCC para avaliação das artérias coronárias.

Para ATCC, foi utilizado um tomógrafo General Electric Revolution^TM de 256 cortes. Foram identificadas placas ateroscleróticas calcificadas não obstrutivas no segmento médio da artéria descendente anterior esquerda e no segmento proximal da artéria circunflexa. Também foi observado aumento do SC, com diâmetro atingindo 12 mm antes de sua abertura para o átrio direito. Foi identificada uma veia em ponte, medindo 2,5 mm de diâmetro, conectando o átrio esquerdo ao SC aumentado (Figuras 1 e 2).

O SC é a estrutura venosa central do coração e fornece a maior parte do seu retorno venoso. Posicionado dentro do sulco atrioventricular esquerdo, o SC se abre para o átrio direito.¹ Os procedimentos de estimulação ventricular esquerda, de mapeamento e ablação de arritmias e de cardioplegia retrógrada são facilitados pelo uso do SC.² Por esse motivo, é crucial compreender sua anatomia, variações e anomalias. Em 1966, Mantini et al. classificaram as anomalias do SC nos seguintes 4 grupos:⁴

Em nosso paciente, identificamos uma veia em ponte conectando o SC e o átrio esquerdo, o que era consistente com o aumento do SC, subtipo B.

As anomalias do SC estão recebendo cada vez mais atenção devido à sua relevância em procedimentos cardíacos intervencionistas e à sua associação com outras anomalias cardíacas congênitas,³ apesar de muitas dessas anomalias serem clinicamente insignificantes, como observado em nosso paciente. Em pacientes sintomáticos, a manifestação clínica diferirá com base na ocorrência de arritmia e na extensão e direção do shunt. Se não houver aumento de pressão no coração direito ou estenose no óstio do SC, o sangue se moverá principalmente do átrio esquerdo para o átrio direito através do SC. Isso forma um shunt da esquerda para a direita, como observado em nosso caso durante a ATCC. Quando a pressão do lado direito aumenta devido a condições como comprometimento das válvulas do lado direito e hipertensão pulmonar, existe a possibilidade de a direção do shunt ser invertida. Mesmo após o isolamento das veias pulmonares, a fibrilação atrial pode continuar, indicando potencialmente que a origem da arritmia pode ser atribuída à suspeita de interação entre o SC e o átrio esquerdo.^5,6

A ATCC surgiu como uma opção altamente eficaz para visualizar a vasculatura cardíaca, particularmente devido aos recentes avanços na resolução espacial, temporal e de contraste.⁷ No contexto das anomalias do CS, podem ser detectadas com sucesso durante a fase tardia da ATCC, como foi observado no caso do nosso paciente. A ressonância magnética cardíaca se destaca como uma técnica adicional não invasiva para o diagnóstico de anomalias cardíacas, sem a necessidade de agentes de contraste ou exposição à radiação ionizante. Além disso, tanto a ecocardiografia transtorácica quanto a transesofágica servem como ferramentas valiosas para identificar o aumento do SC; no entanto, são operador-dependentes e limitadas em sua capacidade de fornecer detalhes complexos da vasculatura venosa cardíaca. Embora uma opção alternativa para a imagem do SC envolva o venograma do SC, sua utilização é dificultada por sua natureza invasiva e pelos desafios na execução, principalmente quando se trata da presença da válvula do SC no óstio do SC. Consequentemente, esse método tem encontrado mais aplicação para fins terapêuticos do que para fins diagnósticos.^5,8

O SC sem teto refere-se a uma comunicação entre o SC e o átrio esquerdo, decorrente da ausência parcial ou completa do teto do SC, condição tipicamente acompanhada por outras anomalias cardíacas.⁹ A diferenciação entre um shunt do SC para o átrio esquerdo através de uma veia em ponte e um CS sem teto é principalmente realizado por meio de ATCC e ressonância magnética cardíaca. Essa última distinção é significativa, pois os casos de SC sem teto geralmente requerem intervenção cirúrgica.

Em conclusão, muitos pacientes com anomalias do SC são tipicamente assintomáticos e podem não necessitar de intervenção, semelhante ao caso do nosso paciente. Como mencionado anteriormente, o conhecimento das anomalias do SC possui importância significativa em vários procedimentos cardíacos intervencionistas, como estudos eletrofisiológicos e ablação de arritmias, estimulação ventricular e manejo de shunt de alto fluxo em cirurgia de revascularização miocárdica.^5,10