dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia10.36660/abcimg.20230106iabcimg.20230106iCase ReportRare Presentation of Pseudoaneurysm Obstructing the Left Ventricular Inflow Tract in a Patient With Acute Myocardial InfarctionStürmerJanine DaianaConception and design of the research and acquisition of dataanalysis and interpretation of the datawriting of the manuscriptcritical revision of the manuscript for intellectual content10000-0002-5029-5113SilvaRaphael dos SantosConception and design of the research and acquisition of dataanalysis and interpretation of the datacritical revision of the manuscript for intellectual content1BicaWiller Cesaranalysis and interpretation of the datacritical revision of the manuscript for intellectual content10000-0002-9160-842XVigilTiago Hansel Basileanalysis and interpretation of the datacritical revision of the manuscript for intellectual content1SoderGabrielanalysis and interpretation of the datacritical revision of the manuscript for intellectual content10000-0001-5785-0493MoraesRenata Pibernat decritical revision of the manuscript for intellectual content10000-0002-2180-3123BridaMathias Silvestre decritical revision of the manuscript for intellectual content10000-0002-1253-7476ReisRodrigo Moraescritical revision of the manuscript for intellectual content1Institute of CardiologyPorto AlegreRSBrazilInstitute of Cardiology, Porto Alegre, RS – BrazilMailing Address: Janine Daiana Stürmer • Institute of Cardiology. Avenida Princesa Isabel, 395. Postal code: 90040-371. Bairro Santana, Porto Alegre, RS – Brazil. E-mail: janinedsturmer@gmail.com
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Editor responsible for the review: Marcelo Dantas Tavares de Melo
120320242024371e20230106171120230801202426012024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsMyocardial InfarctionPseudoaneurysmEchocardiographyIntroduction
Left ventricular (LV) pseudoaneurysm is nowadays a rare but still potentially fatal complication of myocardial infarction (MI). Recent studies have estimated that following ST-elevation MI, 0.27 to 0.91% of patients develop mechanical complications.1 LV free wall rupture (VFWR) is estimated to occur in 0.01 to 0.52% of patients, showing a clear decrease in incidence associated with the widespread adoption of reperfusion therapy.2 Nonetheless, there has been no significant decrease in associated mortality rates and this complication remains an important determinant of outcomes after MI.1
A pseudoaneurysm is formed when a cardiac rupture is contained by adherent pericardium or scar tissue, with no myocardial tissue.3 Transmural MI is the most common cause, usually following occlusion of the right coronary artery or the circumflex artery, therefore more often occurring on the posterior or lateral wall.4
The clinical presentation is vast and patients with pseudoaneurysms can present with chest pain, dyspnea, cardiac tamponade, or the condition may be even incidentally detected. The risk of sudden death due to pseudoaneurysm rupture is 30-45%, and a significant proportion of patients are probably not diagnosed in the acute phase due to early and fatal rupture.5
Transthoracic echocardiogram (TTE) should be the first test to be performed, however, establishing the definitive diagnosis frequently poses a substantial challenge. Further assessment with cardiac computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) may be helpful in patients without hemodynamic instability.6
We describe a very rare presentation of LV pseudoaneurysm after MI producing severe extrinsic compression with obliteration of the LV inflow tract diagnosed with TTE in an acute presentation.
Case Report
A 60-year-old male with a history of smoking and no other comorbidities was admitted with typical chest pain lasting 20 hours. The initial examination at emergency department showed a regular heart rate of 80 beats per minute, a systolic blood pressure of 110 mmHg, wheezing on lung auscultation in addition to rales in both lungs bases, with 85% of peripheral saturation of oxygen (class II of Killip classification), and no other remarkable findings at physical examination.
The electrocardiogram showed ST-elevation in I, aVL, V5 and V6 leads with a small Q wave (Figure 1), suggestive of a lateral MI. He received dual antiplatelet therapy and was immediately transferred to the cardiac catheterization laboratory. The coronary angiography displayed occlusion of the mid-circumflex coronary artery, a severe proximal stenosis in the anterior descending artery and no significant lesions in the right coronary artery.
ECG at presentation showing ST elevation and small Q waves in lateral leads.
During the exam, he presented acute deterioration of hemodynamic state requiring the use of vasoactive drugs. A TTE was requested urgently to evaluate mechanical complications and decide whether to perform primary angioplasty. The TTE was performed with the patient in supine position and at regular and tachycardic heart rhythm. Pericardial effusion was immediately ruled out on subcostal view (Figure 2, panel A). At the apical four-chamber-view, a mild segmental systolic dysfunction affecting the lateral wall of the left ventricle was observed. At this view, the most impressive finding was that the mitral valve was not visualized and where seems to be its topography there was a muscular band-like image (Figure 2, panel B). It was possible to observe a continuity solution between the lateral wall and that muscular image, with bidirectional flow at color Doppler acquisition (Figure 2, panel C/D). This image can suggest rupture of LV free wall, with a pericardial hematoma potentially exerting mass effect through the left atrium (asterisk, Figure 2, panel B). Finally, at the apical three-chamber-view this inference became more evident by the visualization of a posterior pericardial hematoma compressing the left atrium (figure 2, panel E/F). This observation substantiates the main hypothesis of a LV pseudoaneurysm. At this moment, a left ventriculography was performed (Figure 3) confirming a rupture of lateral LV wall and showing an image suggestive of lateral pseudoaneurysm.
Transthoracic echocardiogram showing (A) subcostal-view with no evident pericardial effusion, (B) apical 4-chamber-view; (C and D) apical 4-chamber-view with a bidirectional flow at color Doppler; (E) apical 3-chamber-view; (F) mitral valve color Doppler at apical 3-chamber-view. LV = left ventricle; RV = right ventricle; PH = pericardial hematoma; * = left atrium compressed by the pericardial hematoma.
Left ventriculogram showing presence of left ventricular pseudoaneurysm
We theorize that as the pseudoaneurysm progressed, it obstructed the LV inflow, as seen by the limited mitral valve diastolic flow at color Doppler (Figure 2, panel F). The patient suffered a pulseless arrest a few minutes later. Multiple resuscitation attempts failed.
Discussion
VFWR is an important cause of death from acute MI and the short-term mortality remains very high even with rapid diagnosis and timely surgery.7 The clinical manifestation is contingent upon the rate at which the tear unfolds. An abrupt tear would likely lead to sudden cardiac tamponade whereas a smaller and more gradual tear may be limited by thrombus formation or a compliant pericardium, eventually developing a pseudoaneurysm.1 In a comprehensive analysis of 290 patients by a systematic literature review, symptoms among patients with pseudoaneurysm included congestive heart failure, chest pain and dyspnea, with sudden death identified as the initial symptom in merely 3% of patients. In a separate case series involving 52 patients,4 acute presentation occurred in only 8% of cases. As highlighted in a recent review,1 LVFWR typically manifests within seven days post-MI, with an average time to diagnosis of 2.6 days.
In this case, the patient presented acutely and probably had already developed a tear tamponaded by a clot. Possibly the use of heparin and antiplatelet therapy may have contributed to the expansion of the pseudoaneurysm. The peculiarity of our case is the location of pseudoaneurysm producing severe extrinsic compression of the mitral valve complex and obstructing the LV inflow tract, with a very restrictive flow registered by the color Doppler through the mitral valve, leading to a progressive obstructive shock. In the literature review, there was no previous report of this exotic condition.
The diagnosis of a LV pseudoaneurysm can be made by several imaging modalities, including the TTE, cardiac ventriculography, transesophageal echocardiography, cardiac MRI and the cardiac CT scan, but none is 100% accurate.8 Ventriculography demonstrates notable diagnostic precision and, in this case, was useful to corroborate the diagnosis given the constraints in accessing alternative imaging modalities due to patient hemodynamic instability.
The findings that suggest pseudoaneurysm at the TTE are: (1) narrow neck, (2) lack of the normal structural elements found in an intact cardiac wall, (3) bidirectional flow with a to-and-fro pattern, consisting of systolic flow entering the pseudoaneurysm and diastolic flow exiting back into the left ventricle, and (4) the presence of turbulent flow by pulsed Doppler at the neck of a cavity or within the cavity itself.9
Although the TTE is a readily available non-invasive method and should be the first imaging modality to use, it is not so effective in making a definitive diagnosis. Several factors contribute to this: (1) poor transthoracic acoustic window, (2) unstable patients, (3) posterior location of the pseudoaneurysm cavity in most cases, (4) rare condition, with low suspicion and expertise for this particular images.
The present case is unique in a sense that it provided diagnostic images by TTE of a rare condition with an acute presentation. This case emphasizes the need for a high clinical index of suspicion and the prompt recognition of these non-usual images for the successful diagnosis and treatment of this potentially lethal condition.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics Approval and Consent to Participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
ReferencesElbadawiAElgendyIYMahmoudKBarakatAFMentiasAMohamedAHTemporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients with Acute Myocardial InfarctionJACC Cardiovasc Interv201912181825183610.1016/j.jcin.2019.04.0391 Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K, Barakat AF, Mentias A, Mohamed AH, et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients with Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(18):1825-36. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.039.HondaSAsaumiYYamaneTNagaiTMiyagiTNoguchiTTrends in the Clinical and Pathological Characteristics of Cardiac Rupture in Patients with Acute Myocardial Infarction Over 35 YearsJ Am Heart Assoc201435e00098410.1161/JAHA.114.0009842 Honda S, Asaumi Y, Yamane T, Nagai T, Miyagi T, Noguchi T, et al. Trends in the Clinical and Pathological Characteristics of Cardiac Rupture in Patients with Acute Myocardial Infarction Over 35 Years. J Am Heart Assoc. 2014;3(5):e000984. doi: 10.1161/JAHA.114.000984.FrancesCRomeroAGradyDLeft Ventricular PseudoaneurysmJ Am Coll Cardiol199832355756110.1016/s0735-1097(98)00290-33 Frances C, Romero A, Grady D. Left Ventricular Pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol. 1998;32(3):557-61. doi: 10.1016/s0735-1097(98)00290-3.YeoTCMaloufJFOhJKSewardJBClinical Profile and Outcome in 52 Patients with Cardiac PseudoaneurysmAnn Intern Med1998128429930510.7326/0003-4819-128-4-199802150-000104 Yeo TC, Malouf JF, Oh JK, Seward JB. Clinical Profile and Outcome in 52 Patients with Cardiac Pseudoaneurysm. Ann Intern Med. 1998;128(4):299-305. doi: 10.7326/0003-4819-128-4-199802150-00010.AtikFANaviaJLVegaPRGonzalez-StawinskiGVAlsterJMGillinovAMSurgical Treatment of Postinfarction Left Ventricular PseudoaneurysmAnn Thorac Surg200783252653110.1016/j.athoracsur.2006.06.0805 Atik FA, Navia JL, Vega PR, Gonzalez-Stawinski GV, Alster JM, Gillinov AM, et al. Surgical Treatment of Postinfarction Left Ventricular Pseudoaneurysm. Ann Thorac Surg. 2007;83(2):526-31. doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.06.080.FaustinoMRanchordásSAbecasisJFreitasAFerreiraMGilVLeft Ventricular Pseudoaneurysm - A Challenging DiagnosisRev Port Cardiol2016356373.e1373.e610.1016/j.repc.2015.09.0086 Faustino M, Ranchordás S, Abecasis J, Freitas A, Ferreira M, Gil V, et al. Left Ventricular Pseudoaneurysm - A Challenging Diagnosis. Rev Port Cardiol. 2016;35(6):373.e1-6. doi: 10.1016/j.repc.2015.09.008.BajajASethiARathorPSuppoguNSethiAAcute Complications of Myocardial Infarction in the Current Era: Diagnosis and ManagementJ Investig Med201563784485510.1097/JIM.00000000000002327 Bajaj A, Sethi A, Rathor P, Suppogu N, Sethi A. Acute Complications of Myocardial Infarction in the Current Era: Diagnosis and Management. J Investig Med. 2015;63(7):844-55. doi: 10.1097/JIM.0000000000000232.El OuazzaniJJandouIAneurysm and Pseudoaneurysm of the Left VentricleAnn Med Surg (Lond)20227510340510340510.1016/j.amsu.2022.1034058 El Ouazzani J, Jandou I. Aneurysm and Pseudoaneurysm of the Left Ventricle. Ann Med Surg (Lond). 2022;75:103405. doi: 10.1016/j.amsu.2022.103405.LoperfidoFPennestrìFMazzariMBiasucciLMVignaCLaurenziFDiagnosis of Left Ventricular Pseudoaneurysm by Pulsed Doppler EchocardiographyAm Heart J198511061291129310.1016/0002-8703(85)90026-29 Loperfido F, Pennestrì F, Mazzari M, Biasucci LM, Vigna C, Laurenzi F, et al. Diagnosis of Left Ventricular Pseudoaneurysm by Pulsed Doppler Echocardiography. Am Heart J. 1985;110(6):1291-3. doi: 10.1016/0002-8703(85)90026-2.10.36660/abcimg.20230106Relato de CasoRara Apresentação de Pseudoaneurisma Obstruindo o Fluxo de Entrada do Ventrículo Esquerdo em um Paciente com Infarto Agudo do MiocárdioStürmerJanine DaianaConcepção e desenho da pesquisa e obtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0002-5029-5113SilvaRaphael dos SantosConcepção e desenho da pesquisa e obtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosrevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1BicaWiller Cesaranálise e interpretação dos dadosrevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0002-9160-842XVigilTiago Hansel Basileanálise e interpretação dos dadosrevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1SoderGabrielanálise e interpretação dos dadosrevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0001-5785-0493MoraesRenata Pibernat derevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0002-2180-3123BridaMathias Silvestre derevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0002-1253-7476ReisRodrigo Moraesrevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1Porto AlegreRSBrasilInstitute of Cardiology, Porto Alegre, RS – BrasilCorrespondência: Janine Daiana Stürmer • Institute of Cardiology. Avenida Princesa Isabel, 395. CEP: 90040-371. Bairro Santana, Porto Alegre, RS – Brasil. E-mail: janinedsturmer@gmail.com
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Editor responsável pela revisão: Marcelo Dantas Tavares de Melo
Palavras-chaveInfarto do MiocárdioPseudoaneurismaEcocardiografiaIntrodução
O pseudoaneurisma ventricular esquerdo é atualmente uma complicação rara, mas potencialmente fatal do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Estudos recentes estimaram que, após o IAM com elevação do segmento ST, 0,27 a 0,91% dos pacientes desenvolvem complicações mecânicas.1 Infere-se que a ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo (RPLVE) ocorre em 0,01 a 0,52% dos pacientes, mostrando um claro declínio de incidência associada com a ampla adoção da terapia de reperfusão.2 Contudo, a taxa de mortalidade associada não diminuiu significativamente, mantendo-se esta complicação como um importante fator determinante de desfechos após o IAM.1
Um pseudoaneurisma é formado quando uma ruptura do miocárdio é contida por pericárdio adjacente ou tecido fibroso, sem apresentar tecido miocárdico em sua composição.3 O IAM transmural é a causa mais comum, geralmente após oclusão da artéria coronária direita ou da artéria circunflexa, ocorrendo, portanto, mais frequentemente na parede lateral ou na parede posterior do ventrículo esquerdo.4
A apresentação clínica é vasta, e pacientes com pseudoaneurisma podem se apresentar com dor torácica, dispneia, tamponamento cardíaco, ou mesmo a condição pode ser detectada incidentalmente. O risco de morte súbita por ruptura do pseudoaneurisma é de 30% a 45%, e provavelmente uma proporção significativa dos pacientes não são diagnosticados na fase aguda devido à ruptura precoce e fatal.5
O Ecocardiograma Transtorácico (ETT) deve ser o primeiro exame a ser realizado, embora o estabelecimento de um diagnóstico definitivo seja, com frequência, um desafio considerável. Exames complementares adicionais como Tomografia Computadorizada (TC) cardíaca ou Ressonância Magnética (RM) cardíaca podem auxiliar no diagnóstico em pacientes sem instabilidade hemodinâmica.6
Relatamos uma apresentação muito rara de pseudoaneurisma ventricular esquerdo após IAM, produzindo compressão extrínseca grave, com obliteração do fluxo de entrada do ventrículo esquerdo, diagnosticada com ETT em uma manifestação aguda.
Relato de Caso
Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, com história de tabagismo e sem outras comorbidades foi admitido com dor torácica típica há 20 horas. A avaliação inicial no departamento de emergência mostrou uma frequência cardíaca regular de 80 batimentos por minuto, pressão sistólica de 110mmHg, sibilos na ausculta pulmonar, além de estertores nas bases de ambos os pulmões, com 85% de saturação periférica de oxigênio (classe II da classificação de Killip), sem outros achados importantes no exame físico.
O eletrocardiograma mostrou elevação do segmento ST nas derivações I, aVL, V5 e V6, com onda Q de pequena amplitude (Figura 1), sugestivo de um infarto lateral. O paciente recebeu dupla terapia antiplaquetária e foi transferido imediatamente para o laboratório de cateterismo cardíaco. A angiografia coronariana revelou oclusão do terço médio da artéria circunflexa, estenose proximal grave na artéria descendente anterior e ausência de lesões significativas na artéria coronária direita.
ECG inicial mostrando elevação do segmento ST e ondas Q de pequena amplitude nas derivações laterais.
Durante o exame, o paciente apresentou deterioração aguda do estado hemodinâmico, necessitando uso de drogas vasoativas. Um ETT foi solicitado com urgência para avaliar possíveis complicações mecânicas e, conforme o resultado, proceder com a angioplastia primária. O ETT foi realizado com o paciente em decúbito dorsal exclusivo, com ritmo regular e taquicárdico. A presença de derrame pericárdico foi prontamente excluída na janela subcostal. (Figura 2, painel A). Na janela apical de quatro câmaras, foi observada discreta disfunção sistólica segmentar afetando a parede lateral do VE. Nessa janela acústica, o achado mais impressionante foi o fato de que a valva mitral não foi visualizada e, no local que parecia ser sua topografia, destacou-se uma imagem que se assemelhava a uma banda muscular (Figura 2, painel B). Foi possível observar uma solução de continuidade entre a parede lateral e a imagem muscular, com fluxo bidirecional ao Doppler colorido (Figura 2, painel C/D). Esta imagem suscitou a possibilidade de RPLVE, com um hematoma pericárdico potencialmente exercendo um efeito de massa sobre o átrio esquerdo (asterisco, Figura 2, painel B). Por fim, na janela apical de três câmaras, essa inferência tornou-se mais evidente pela visualização de um hematoma pericárdico posterior comprimindo o átrio esquerdo (Figura 2, painel E/F). Essa observação corroborou a principal hipótese de um pseudoaneurisma ventricular esquerdo. Nesse momento, foi realizada uma ventriculografia esquerda (Figura 3), confirmando ruptura da parede lateral do ventrículo esquerdo, com uma imagem sugestiva de pseudoaneurisma lateral.
Ecocardiograma transtorácico mostrando (A) janela subcostal sem evidência de derrame pericárdico, (B) janela apical 4 câmaras; (C e D) janela apical 4 câmaras com fluxo bidirecional ao Doppler colorido; (E) janela apical 3 câmaras; (F) Doppler colorido da valva mitral na janela apical 3 câmaras. VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; PH: hematoma pericárdico; *: átrio esquerdo comprimido pelo hematoma pericárdico.
Ventriculografia esquerda mostrando a presença de pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo.
Presume-se que à medida que o pseudoaneurisma progredia, ele obstruiu o fluxo de entrada do ventrículo esquerdo, conforme visto pelo limitado fluxo diastólico da valva mitral ao Doppler colorido (Figura 2, painel F). O paciente apresentou uma parada cardiorrespiratória alguns minutos depois. Foram realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar, sem êxito.
Discussão
A RPLVE é uma causa importante de morte por IAM e a mortalidade em curto prazo continua elevada mesmo com o rápido diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce.7 A manifestação clínica depende da velocidade em que a lesão se expande. Uma ruptura abrupta provavelmente leva ao tamponamento cardíaco repentino, ao passo que uma ruptura menor e mais gradual pode ser contida pela formação de um trombo ou pelo pericárdio adjacente, eventualmente desenvolvendo um pseudoaneurisma.1 Em uma análise abrangente de 290 pacientes através de uma revisão sistemática, sintomas apresentados pelos pacientes com pseudoaneurisma incluíram insuficiência cardíaca congestiva, dor torácica e dispneia, sendo morte súbita identificada como o sintoma inicial em somente 3% dos pacientes. Em outra série de casos envolvendo 52 pacientes,4 a apresentação aguda ocorreu em somente 8% dos casos. Conforme destacado em uma revisão recente,1 a RPLVE tipicamente se manifesta em sete dias após o IAM, com uma média de tempo até o diagnóstico de 2,6 dias.
Neste caso, o paciente apresentou-se de maneira aguda e provavelmente já havia desenvolvido uma ruptura do miocárdio tamponada por um coágulo. Possivelmente, o uso de heparina e de terapia antiplaquetária pode ter contribuído para a expansão do pseudoaneurisma. A peculiaridade do nosso caso é a localização do pseudoaneurisma produzindo grave compressão extrínseca do complexo valvar mitral e obstruindo o fluxo de entrada do ventrículo esquerdo, com um fluxo muito restrito registrado pelo Doppler colorido através da valva mitral, levando a um progressivo choque obstrutivo. Na análise da literatura, não foi identificado nenhum outro relato dessa condição excepcional.
O diagnóstico de um pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo pode ser feito por várias modalidades de imagem, incluindo ETT, ventriculografia cardíaca, ecocardiograma transesofágico, RM cardíaca e TC cardíaca, mas nenhum desses tem acurácia de 100%.8 A ventriculografia demonstra notável precisão diagnóstica e, neste caso, foi útil para corroborar o diagnóstico, dadas as limitações em se realizar outros exames diagnósticos, devido à instabilidade hemodinâmica do paciente.
Os achados que sugerem pseudoaneurisma no ETT são: (1) colo estreito (narrow neck), (2) ausência de elementos da estrutura normal encontrados em uma parede cardíaca íntegra, (3) fluxo bidirecional com um padrão de entrada e saída, consistindo no fluxo sistólico entrando no pseudoaneurisma e no fluxo diastólico retornando ao ventrículo esquerdo, e (4) presença de um fluxo turbulento ao Doppler pulsado no colo ou no interior de uma cavidade.9
Embora o ETT seja um método não invasivo prontamente disponível, e deva ser o primeiro exame de imagem a ser utilizado, ele não é tão eficaz no estabelecimento de um diagnóstico definitivo. Vários fatores contribuem para isso: (1) janela acústica transtorácica ruim, (2) pacientes instáveis, (3) localização posterior da cavidade do pseudoaneurisma na maioria dos casos, (4) condição rara, com baixa suspeita e pouca expertise para interpretação dessas imagens.
O presente caso é único ao fornecer imagens diagnósticas por ETT de uma condição rara com uma apresentação aguda. Este caso enfatiza a necessidade de um alto índice de suspeita e do pronto reconhecimento dessas imagens incomuns para o diagnóstico e o tratamento bem-sucedidos dessa condição potencialmente fatal.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.