A síndrome de Takotsubo (STT), também conhecida como cardiomiopatia de estresse ou síndrome do coração partido, é uma condição cuja fisiopatologia não é bem estabelecida, mas que decorre de múltiplos fatores que agem em sinergia num contexto de percepção de estresse e resposta cardiocirculatória.¹ A doença foi primeiro descrita em 1990, e sabe-se que o aumento desproporcional e excessivo das catecolaminas séricas desempenha um papel central na sua patogênese ao favorecer o surgimento de complicações. Embora rara, a STT merece atenção pelo risco inerente de descompensação da função cardíaca.^2,3

Paciente do sexo masculino, 83 anos, foi encaminhado para correção eletiva da valva mitral após múltiplas internações por descompensação cardíaca, caracterizada principalmente por dispneia em repouso (classe funcional [CF] da New York Heart Association [NYHA] IV). O paciente apresentava regurgitação mitral (RM) de grau importante devido a rotura parcial das cordas pré-tendíneas do folheto posterior (segmento P2) e degeneração mixomatosa discreta, conforme ilustra a Figura 1. Após discussão com o Heart Team, por tratar-se de idoso frágil, foi indicado reparo percutâneo da valva mitral com implante de Mitraclip^®.

O paciente apresentava como antecedentes patológicos hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, fibrilação atrial crônica em uso de anticoagulante oral, hipertensão pulmonar com pressão sistólica da artéria pulmonar de 52 mmHg e transtorno de ansiedade. Além disso, foi detectada doença coronariana no cateterismo pré-operatório, seguido de angioplastia transluminal percutânea do terço proximal da artéria descendente anterior (DA) após evidenciar-se lesão tipo A (70%), com implante de stent (Figura 2).

Para implante percutâneo do Mitraclip^®, foi realizado acesso venoso femoral direito. Após punção transeptal guiada por ecocardiograma transesofágico 3D, cruzamos o septo com o dispositivo. Foram utilizados dois clips: o primeiro foi posicionado no segmento A2-P2, e o segundo lateral ao primeiro (Figura 3). Ao final, foi verificada RM discreta com gradiente transmitral (GTM) médio de 5,8 mmHg no orifício com o maior GTM. O procedimento foi realizado sem intercorrências.

No terceiro dia de pós-operatório (DPO), o paciente evoluiu com delirium hiperativo, dispneia exigindo suplementação de oxigênio e dorsalgia torácica, em aperto, contínua, de forte intensidade e não irradiada. Ao exame físico, o paciente apresentou confusão, palidez cutaneomucosa, diaforese, taquipneia e saturação de oxigênio de 98% em cateter nasal de oxigênio a 2 lpm. Não foram identificados ruídos adventícios à ausculta respiratória. Além disso, apresentava pressão arterial de 150/70 mmHg e frequência cardíaca de 109 bpm, com ritmo cardíaco irregular. Os pulsos periféricos dos quatro membros eram palpáveis e simétricos.

O eletrocardiograma (ECG) mostrou inversão de onda T simétrica e apiculada na parede anterolateral, e os exames laboratoriais evidenciaram nível elevado de troponina ultrassensível (73,8 ng/mL; valor de referência < 14 ng/mL). Esses achados foram sugestivos de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supra ST.

O ecocardiograma transtorácico (ETT) evidenciou redução significativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) – de 51% para 25% (Simpson) –, além de hipocinesia apical importante e na região média das paredes anterior, anterosseptal e anterolateral.

Diante dos exames complementares, foi realizada cineangiocoronariografia de urgência, que descartou lesões coronarianas significativas e evidenciou stent pérvio na artéria DA, porém com aumento do volume sistólico por extensa acinesia anterior, inferior e apical, poupando apenas as bases na ventriculografia (Figura 4).

Devido à ausência de lesões trombóticas na angiografia, a conduta médica consistiu em manter o paciente internado e em tratamento clínico. No quarto DPO, o paciente cursou com queda significativa de troponina para 24,3 ng/mL. Evoluiu com melhora clínica e recebeu alta hospitalar.

Após 1 ano da intervenção, o paciente apresentava-se clinicamente bem, em CF da NYHA II. O ETT de controle demonstrou recuperação da FEVE para 61% (Simpson), RM de grau moderado e estenose discreta (GTM 4,0 mmHg e gradiente de pico (Gp) 17,0 mmHg), sem alteração da contratilidade segmentar nas paredes do VE (Figura 5).

Diante do quadro exposto, foi levantada a hipótese diagnóstica de STT secundária à implantação de Mitraclip^®, caracterizada por alterações dinâmicas no ECG e na ecocardiografia, elevação dos marcadores de necrose miocárdica, “balonização” apical e hipercinesia dos segmentos basais na ventriculografia, sem evidência de obstrução arterial coronariana à cineangiocoronariografia apesar de implante recente de stent em artéria DA, em um contexto de estresse pós-operatório.

Neste caso, o que chama a atenção é a correlação presumida entre STT secundária à implantação percutânea do Mitraclip^® e correção da RM em um paciente do sexo masculino com idade avançada, de muito alto risco cardiovascular.

Estudos mostram que as catecolaminas desempenham um papel central na patogênese da STT.² Além disso, outros aspectos que podem estar relacionados à síndrome incluem disfunção endotelial macro e microvascular, vasoespasmo e sobrecarga de cálcio nos miócitos, os quais promovem distúrbios da contração e da função ventricular, afetando, em sua maioria, mulheres na pós-menopausa.^1,3

Habitualmente, as características clínicas são semelhantes às da SCA. Os pacientes cursam com dor torácica, dispneia, insuficiência cardíaca aguda, alterações no ECG (como supra ou infradesnivelamento do segmento ST ou inversão de onda T) e aumento de troponina sérica. Entretanto, esses pacientes não apresentam curva de troponina, como seria esperado nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), nem lesões obstrutivas que justifiquem o déficit agudo de contratilidade observado na STT. Embora rara, a STT é um diagnóstico diferencial de SCA, podendo ser subdiagnosticada devido à maior prevalência de IAM por coronariopatia obstrutiva aterosclerótica na população geral.^1–4

A angiografia de coronárias com ventriculografia é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, sendo observada acinesia do ápice do VE com contratilidade preservada na base, conferindo aspecto de balão em suas porções apicais (“balonismo apical”), sem lesões obstrutivas coronarianas.¹

O tratamento dessa cardiomiopatia envolve medidas de suporte clínico. A maioria dos casos evolui com remissão espontânea e completa das alterações dentro de dias ou semanas. Porém, a fase aguda da doença pode ser grave, sendo decorrente de complicações como choque cardiogênico, arritmias e parada cardíaca, com alta morbidade e mortalidade nesses casos.^1,3

Do ponto de vista epidemiológico, a STT é um evento extremamente raro. Após extensa busca, encontramos na literatura apenas um relato de STT associada ao MitraClip^®, publicado em 2020. O caso ocorreu nos Estados Unidos e apresentou características epidemiológicas semelhantes às do nosso relato, em paciente idoso do sexo masculino com desfecho clínico favorável.⁵ Um outro estudo também descreveu um caso de STT, em paciente do sexo feminino, a qual foi submetida a cirurgia aberta para correção de RM grave ocasionada por reação adversa a infusão de protamina.⁶

O procedimento de implantação de MitraClip^® é menos invasivo do que a troca valvar por toracotomia para o tratamento de RM grave. É considerado eficaz e seguro em pacientes refratários ao tratamento clínico, com ótimos resultados reportados pelo estudo COAPT e seu seguimento de 5 anos, além de ser um tratamento alternativo para aqueles com risco cirúrgico alto ou com contraindicação para cirurgia.^4,7,8 Apesar de menos invasiva, a técnica percutânea é também capaz de induzir a liberação de catecolaminas pelo estresse físico e emocional, assim como a cirurgia aberta e a própria hospitalização.² Este caso reforça que a STT é uma complicação potencial do reparo percutâneo da valva mitral com MitraClip^®.