Em pacientes com DC, o envolvimento segmentar é marcador de mau prognóstico, o que já foi demonstrado em diversos estudos. As alterações segmentares mais características ocorrem nos segmentos inferiores, inferolaterais e apicais do ventrículo esquerdo (VE).^4,6,15–17 Tais segmentos nem sempre são adequadamente avaliados por meio do estudo bidimensional (2D), devido ao encurtamento da imagem (que pode excluir da análise os segmentos apicais) ou pela não inclusão dos segmentos na quantificação da função global pelo método de Simpson biplanar (que não engloba os segmentos ínferolaterais).⁶ A avaliação da fração de ejeção do VE (FEVE) é um dos principais parâmetros para classificação e estadiamento dos pacientes com DC e desta forma é recomendável o emprego de métodos que apresentem elevada acurácia e reprodutibilidade para a sua estimativa.^1,5,6

O ecocardiograma 3D permite o cálculo dos volumes ventriculares, sem a necessidade de estimativa por fórmulas geométricas como ocorre na ecocardiografia 2D.¹³ Além disso, apresenta maior reprodutibilidade e acurácia no cálculo dos volumes em comparação com a ressonância magnética cardíaca, sendo método cada vez mais utilizado em diversas miocardiopatias.^11,13,18,19 Como vantagens em relação às outras modalidades podemos destacar que é método menos oneroso, não invasivo, com maior portabilidade, não relacionado à exposição à radiação, capaz de obter imagens com menor tempo de aquisição e melhor resolução temporal. No entanto, a ecocardiografia 3D apresenta algumas limitações em comparação com a ecocardiografia 2D relacionadas a custo, disponibilidade, resolução espacial e dificuldades técnicas, particularmente em pacientes que apresentam irregularidade do ritmo cardíaco, como fibrilação atrial.^10,13,19

Apesar da maior acurácia da ecocardiografia 3D em relação à 2D na análise dos volumes ventriculares e da FEVE em diversos cenários clínicos, a superioridade prognóstica ainda permanece incerta.⁶ Em estudo observacional unicêntrico realizado com 172 pacientes com miocardiopatia dilatada isquêmica e não isquêmica candidatos à terapia com cardiodesfibrilador implantável (CDI), a FEVE 3D se revelou um preditor independente de eventos arrítmicos maiores, sugerindo que a FEVE 3D poderia mudar a decisão de implante de CDI neste cenário, sendo que até 20% dos pacientes poderiam ser reclassificados abaixo do limiar de indicação de implante de CDI quando utilizado o método 3D.²⁰ Em estudo unicêntrico recente com 725 pacientes encaminhados para avaliação ecocardiográfica de rotina, também foi encontrado valor incremental da FEVE 3D em relação à FEVE 2D na predição de desfechos compostos. Além disso, os valores de partição para redução leve, moderada e acentuada da função sistólica do VE por 3D demonstraram maior poder discriminatório para morte cardíaca do que os valores por 2D e a dilatação do VE definida pelo volume 3D apresentou maior associação com mortalidade.²¹

Além da avaliação absoluta dos volumes ventriculares e da FEVE 3D, também é possível obter uma curva volume-tempo correspondente às alterações dinâmicas no volume ventricular esquerdo durante o ciclo cardíaco.²² A análise desta curva permite a avaliação de novos parâmetros não invasivos de performance ventricular, como o fluxo sistólico máximo, o fluxo de pico durante o enchimento ventricular esquerdo precoce e o fluxo de pico durante a contração atrial esquerda.^23,24 Um estudo transversal recentemente publicado, envolvendo 20 pacientes com DC e 15 indivíduos saudáveis, teve como objetivo caracterizar tais parâmetros em pacientes com DC. Neste estudo, os pacientes com DC apresentaram fluxo sistólico máximo, fluxo de pico durante o enchimento ventricular esquerdo precoce e fluxo de pico durante a contração atrial semelhantes aos dos pacientes do grupo controle, demonstrando de maneira não invasiva que o aumento do volume diastólico final do VE é o principal mecanismo adaptativo que permite a manutenção do fluxo e do volume ejetado em pacientes com DC e disfunção sistólica ventricular esquerda acentuada.²⁵

Apesar da crescente utilização da ecocardiografia 3D para estimativa dos volumes e da FEVE em diversas patologias, não existem estudos, que sejam do nosso conhecimento, que avaliaram especificamente a superioridade da ecocardiografia 3D em relação à ecocardiografia 2D em pacientes com DC, tanto em relação à capacidade diagnóstica, de classificação em graus de disfunção sistólica ventricular esquerda ou em termos de prognóstico de desfechos cardíacos maiores como arritmias ventriculares ou mortalidade.

Em pacientes com DC, o acometimento do ventrículo direito (VD) pode ocorrer de forma precoce na história natural da doença, ocorrendo em pacientes com a forma indeterminada e digestiva da DC.^1,5,26–29

A avaliação do VD pela ecocardiografia 2D apresenta uma série de desafios.^13,30,31 O VD apresenta uma conformação geométrica mais complexa do que o VE, com pelo menos 6 regiões morfológicas distintas: via de entrada, via de saída, ápice (regiões septal e da parede livre) e corpo (regiões septal e da parede livre).³² Além disso, o VD apresenta outras características que dificultam a sua avaliação pelo método 2D, como parede miocárdica muito delgada, a presença de trabeculações proeminentes e a maior disposição de fibras endocárdicas no sentido longitudinal. Por estes motivos a análise pela ecocardiografia 2D é realizada de maneira integrada, com a obtenção de diversos parâmetros de geometria e função.^13,30,31,33

Desta forma, a ecocardiografia 3D tem sido cada vez mais empregada na análise da função sistólica do VD. Por meio de softwares específicos designados para avaliação do VD é possível realizar a avaliação dos volumes e da fração de ejeção do VD (FEVD) apresentando boa correlação com a ressonância magnética cardíaca.^12,34,35

O ecocardiograma 3D também pode ser utilizado na caracterização da geometria ventricular direita, sendo método promissor na avaliação do remodelamento ventricular direito.³² Estudos prévios realizados com pacientes com hipertensão pulmonar e tetralogia de Fallot demonstraram diferenças no remodelamento do VD de acordo com a etiologia da sobrecarga ventricular direita.^36,37

Nos últimos anos, alguns estudos demonstraram valor prognóstico adicional da análise da função sistólica do VD com o emprego da ecocardiografia 2D. Nagata et al. encontraram elevada acurácia da ecocardiografia 3D em relação à ressonância magnética cardíaca na avaliação dos volumes e da FEVD. Também foi demonstrado que a FEVD 3D foi independentemente associada com a desfechos cardíacos em diversas etiologias de disfunção ventricular direita.⁶ Surkova et al. demonstraram em estudo observacional com 394 pacientes com cardiopatia que a FEVD 3D está associada com mortalidade (p < 0,0001).³⁸ Kitano et al. publicaram metanálise que demostrou que a FEVD < 45% foi associada com pior desfecho cardiovascular, tanto em indivíduos com FEVE normal quanto em indivíduos com FEVE reduzida. No mesmo estudo, a análise de subgrupos revelou que a FEVD apresentou valor prognóstico tanto em pacientes com hipertensão pulmonar quanto em pacientes com doença cardiovascular. A análise proporcional univariada de Cox revelou que a FEVD 3D foi associada tanto à morte cardíaca (p < 0,0001) quanto à evento cardiovascular adverso maior (p < 0,0001). A FEVD 3D permaneceu como um preditor independente para morte cardíaca (p < 0,0001) e evento cardiovascular adverso maior (p < 0,0001), mesmo após análise de risco proporcional multivariada de Cox.³⁹

Apesar das evidências iniciais de valor adicional da ecocardiografia 3D em algumas condições clínicas, até o momento não existem estudos caracterizando as alterações de tamanho, geometria e função do VD por este método em pacientes com DC.

Nos últimos anos a avaliação da mecânica cardíaca pelo método de rastreamento de pontos tem se mostrado ferramenta promissora na avaliação de disfunção miocárdica. Existem diversos estudos demonstrando a capacidade da análise da deformação longitudinal global em predizer eventos graves como mortalidade e desfechos compostos.^40,41

Embora já tenha sido demonstrado o papel do rastreamento de pontos em detectar alterações regionais em pacientes com DC mesmo em formas mais sutis, não é possível confirmar que as alterações tenham correlação com a presença de fibrose miocárdica,^42,43 podendo ser manifestações de deformação alterada ainda antes da substituição fibrótica. Mais recentemente tem sido proposto que a análise da deformação miocárdica 3D apresentaria valor prognóstico adicional, sendo que diversos índices podem ser obtidos por meio desta ferramenta.^41,44

Um estudo recente com 72 pacientes com DC buscou caracterizar novas variáveis ecocardiográficas de acordo com a FEVE e avaliar seu papel na predição de desfechos clínicos em pacientes com DC.⁴⁵ Neste estudo, a exequibilidade da realização da deformação 3D do VE foi elevada (91,5% em pacientes com FEVE < 40%; 89,4% em pacientes com FEVE ≥ 40% e < 50%; 88% em pacientes com FEVE ≥ 50%), apesar de inferior à exequibilidade da realização da deformação 2D (99,3%, 98,9% e 100%, respectivamente). Após uma análise de regressão pelo modelo de Cox, os parâmetros derivados da deformação 3D que se revelaram preditores de desfechos compostos (hospitalização por insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares complexas, transplante cardíaco e morte) foram a deformação longitudinal global 3D e a deformação da área 3D do VE.⁴⁵ Particularmente, a deformação da área 3D do VE é um índice muito promissor que quantifica a alteração da área endocárdica, integrando deformação longitudinal e circunferencial, permitindo avaliação mais detalhada dos diferentes tipos de fibras miocárdicas e possibilitando melhor compreensão da fisiopatologia das cardiomiopatias.⁴¹ Porém, em estudo recente em pacientes com miocardiopatia isquêmica e não isquêmica não foi encontrado valor incremental da deformação 3D em comparação com a análise da FEVE.⁴⁶