No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Transesophageal echocardiography is a fundamental diagnostic method for evaluating complex heart diseases. It provides essential data for therapeutic definition and, in some cases, assists in evaluation of percutaneous or surgical interventions.
Transesophageal echocardiography exams are performed on outpatients or inpatients, who might be in wards, intensive care units, or even in surgery, with heterogeneous scenarios that need to be individually assessed, not only regarding the exam routine, but also always following precise clinical indications, weighing the risks and benefits for the patient.
To obtain better exam results and facilitate tolerance to the discomfort caused by the presence of the transducer in the oropharynx, we use topical anesthesia with lidocaine in the oropharynx and sedation at varying degrees of intensity, taking into account the patient's age group, clinical conditions, comorbidities, the presence of support from a professional anesthetist, and the respiratory and hemodynamic monitoring resources available.
The incidence of complications related to the exam is quite low, provided that the presence of absolute and relative contraindications is carefully observed (
| Absolute contraindications | Relative contraindications |
|---|---|
| • Active upper GT bleeding | • History of radiation therapy in neck and mediastinum |
| • Esophageal stricture | • History of prior GT surgery |
| • Esophageal tumor | • Recent upper GT bleeding |
| • Esophageal perforation/laceration | • Barrett's esophagus |
| • Esophageal diverticulum | • History of dysphagia |
| • Intestinal perforation | • Restricted neck mobility (severe cervical arthritis, atlantoaxial joint disease) |
| • Symptomatic hiatal hernia | |
| • Esophageal varices | |
| • Coagulopathy, thrombocytopenia | |
| • Acute esophagitis | |
| • Active peptic ulcer |
GT: gastrointestinal tract.
We must not neglect the risk of vomiting and bronchoaspiration during the procedure. It is essential for patients to fast appropriately for each clinical situation, respecting the standardized practice of each institution, usually 6 to 8 hours for patients on an oral diet (with residues) in the absence of conditions that cause obstruction of the gastrointestinal tract or gastric stasis.
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogs, for example, semaglutide, liraglutide, and dulaglutide, used for the treatment of type 2 diabetes and obesity, are medications that require greater care in preoperative assessment in general and specifically in transesophageal echocardiography procedures. Due to the gastric stasis (gastroparesis) caused by these medications, there is an increased risk of periprocedural bronchoaspiration and vomiting, even after the recommended fasting period. The fact that it is a relatively new topic, which still does not have robust evidence and extensive literature, means that there are somewhat conflicting recommendations in the publications issued by different medical societies.
The American Society of Anesthesiologists recommends the following:
If using GLP-1 analogs with a daily dose, such as liraglutide, continue using them until the day before the procedure.
If using GLP-1 analogs with a weekly dose, such as semaglutide, continue using them up to 7 days before the procedure.
The Brazilian Society of Diabetes (SBD), on the other hand, recommends the following:
If using GLP-1 analogs such as lixisenatide, suspend 1 day before the procedure.
If using GLP-1 analogs with a daily dose, such as liraglutide, suspend 2 days before the procedure.
If using GLP-1 analogs with a weekly dose, such as semaglutide, suspend 21 days before the procedure.
If using dulaglutide and tirzepatide, suspend 15 days before the procedure.
In the event that the patient has not followed the above recommendations, it is possible to evaluate each case individually, preferably assessing the presence of gastric contents by means of ultrasound.
These SBD recommendations have been endorsed by the Brazilian Society of Anesthesia (SBA) under opinion C.SBA 2055/23, issued on July 4, 2023. In the event that the medications were suspended within the recommended timeframe, the fasting period remains as usual.
Both guidelines warn that, if the patient has not followed the above recommendations, the assessment of the presence of gastric contents by means of ultrasound may assist in the decision whether or not to suspend the procedure.
While there is no robust evidence available regarding the duration of fasting and/or the duration of suspension of GLP-1 agonists, the Department of Cardiovascular Imaging of the Brazilian Society of Cardiology recommends following the official SBD recommendations.
Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
A ecocardiografia transesofágica é método diagnóstico fundamental para avaliação de patologias cardíacas complexas, com obtenção de dados essenciais para definição terapêutica, e em alguns casos, auxilia na avaliação de intervenções percutâneas ou cirúrgicas.
Os exames de ecocardiografia transesofágica são realizados em pacientes ambulatoriais ou internados, e estes podem se encontrar em enfermarias, unidades de terapia intensiva, ou mesmo em bloco cirúrgico, com cenários heterogêneos e que necessitam ser avaliados individualmente não apenas quanto à rotina de exame, como também seguindo sempre indicação clínica precisa, pesando risco-benefício ao paciente.
Para obter um melhor exame e facilitar a tolerância ao desconforto da presença do transdutor na orofaringe, utilizamos anestesia tópica com lidocaína em orofaringe e sedação em graus variáveis de intensidade, levando em conta a faixa etária do paciente, condições clínicas, comorbidades, a presença de suporte de profissional anestesista e recursos de monitorização respiratória e hemodinâmica disponíveis.
A incidência de complicações relacionadas ao exame é bastante baixa, desde que sejam observadas atentamente a presença de contraindicações absolutas e relativas (
| Contraindicações absolutas | Contraindicações relativas |
|---|---|
| • Sangramento ativo de TG alto | • História de radioterapia em pescoço e mediastino |
| • Estenose de esôfago | • História de cirurgia prévia de TG |
| • Tumor de esôfago | • Sangramento recente de TG alto |
| • Perfuração/laceração de esôfago | • Esôfago de Barrett |
| • Divertículo esofagiano | • História de disfagia |
| • Perfuração intestinal | • Restrição à mobilidade do pescoço (artrite cervical grave, doença da junção atlanto-axial) |
| • Hérnia de hiato sintomática | |
| • Varizes de esôfago | |
| • Coagulopatia, trombocitopenia | |
| • Esofagite aguda | |
| • Úlcera péptica ativa |
TG: trato gastrointestinal.
Não devemos negligenciar o risco de vômitos e broncoaspiração durante o procedimento. É indispensável obter jejum adequado para cada situação clínica, respeitando padronização vigente em cada instituição, sendo usualmente de 6 a 8 horas para pacientes em dieta oral (com resíduos) na ausência de condições que causem obstrução do trato gastrointestinal ou estase gástrica.
Os análogos da glucagon-like peptide-1 (GLP-1), como por exemplo a semaglutida, liraglutida e dulaglutida, utilizados para o tratamento do diabetes tipo 2 e obesidade, são medicamentos que exigem um cuidado maior na avaliação pré-operatória em geral e especificamente nos procedimentos de ecocardiografia transesofágica. Pela estase gástrica (gastroparesia) causada por estes medicamentos, há aumento do risco de vômitos e broncoaspiração periprocedimento mesmo após jejum recomendado. O fato de ser um tema relativamente novo, que ainda não conta com evidências robustas e vasta literatura, faz com que existam orientações algo discordantes nas notas de recomendação emitidas por diferentes sociedades médicas.
A Sociedade Americana de Anestesiologia recomenda:
Nos casos de análogos de GLP-1 com dose diária, como a liraglutida, manter o uso até o dia anterior ao procedimento.
Nos casos de análogos de GLP-1 com dose semanal, como a semaglutida, manter o uso até 7 dias antes do procedimento.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), por outro lado, recomenda:
Nos casos de análogos de GLP-1 como a lixisenatida, suspender 1 dia antes do procedimento.
Nos casos de análogos de GLP-1 com dose diária, como a liraglutida, suspender 2 dias antes do procedimento.
Nos casos de análogos de GLP-1 com dose semanal, como a semaglutida, suspender 21 dias antes do procedimento.
Em caso de uso de dulaglutida e tirzepatida, suspender 15 dias antes do procedimento.
Caso o paciente não tenha seguido as orientações acima, é possível avaliação individual de cada caso, preferencialmente avaliando a presença de conteúdo gástrico através do ultrassom.
Estas orientações da SBD foram endossadas pela Sociedade Brasileira de Anestesia (SBA) em parecer C.SBA 2055/23 emitido em 04 de julho de 2023. No caso da suspensão das medicações ter ocorrido no prazo recomendado, o tempo de jejum permanece o usual.
Em ambas as diretrizes há a ressalva, caso o paciente não tenha seguido as orientações acima, de que a avaliação da presença de conteúdo gástrico através do ultrassom possa ajudar na decisão de suspender ou não o procedimento.
Enquanto não há evidências robustas disponíveis quanto à duração do jejum e/ou do tempo de suspensão dos agonistas da GLP-1, o Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda seguir a orientação oficial da SBD.
Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.