dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologiaabcimg.20230091i10.36660/abcimg.20230091iReview ArticleCoronary CT Angiography in Asymptomatic Patients: Is There Evidence For Using It?0000-0003-0402-5769GottliebIlanConception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the datastatistical analysiswriting of the manuscriptcritical revision of the manuscript for intellectual content12Fonte Imagem Medicina DiagnósticaRio de JaneiroRJBrazilFonte Imagem Medicina Diagnóstica, Rio de Janeiro, RJ – BrazilCasa de Saúde São JoséRio de JaneiroRJBrazilCasa de Saúde São José, Rio de Janeiro, RJ – BrazilMailing Address: Ilan Gottlieb • Fonte Imagem Medicina Diagnóstica, Radiologia. Rua Fonte da Saudade, 277. Postal code: 22471-211. Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: ilangottlieb@gmail.com
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
131220232023364e20230091071120230711202307112023This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstract
Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide, and their clinical management is complicated by 3 main pathophysiological factors: a) a long onset period, often decades before a clinical event; b) a silent clinical course; and c) a multifactorial and heterogeneous pathogenesis among different population subgroups. Coronary CT angiography is the best available tool for diagnosing and phenotyping coronary artery disease, whether obstructive or non-obstructive. This allows early diagnosis and monitoring of the disease, which is essential for deciding who should be treated, determining the therapeutic approach, and for better patient adherence to clinical treatment. Early and accurate diagnosis generally results in better clinical outcomes.
“A straight path never leads anywhere other than the goal.”
Andre GideClinical case
A 48-year-old woman arrived for a routine check-up with no clinical complaints, but reported being worried because her mother (who was a smoker) had had a myocardial infarction at the age of 63. She had controlled hypertension (using 1 medication), was overweight (body mass index = 27), and was sedentary (but could climb 4 flights of stairs without stopping). The results of the physical examination were normal, as were those of a resting electrocardiogram. Her blood pressure was 118/64 mmHg. Her laboratory tests were all within normal limits. Her total cholesterol was 192 mg/dl; LDL-c: 125 mg/dl; HDL-c: 51 mg/dl; triglycerides: 80 mg/dl. The patient's Framingham score indicated a 2% risk of events in 10 years.
After discussion with the patient, the doctor requested coronary CT angiography (CCTA), which revealed non-calcified plaque with positive remodeling, resulting in 30-40% stenosis of the proximal anterior descending artery. There were no coronary calcifications (calcium score = 0).
In this case, should clinical treatment be initiated considering that the patient's clinical scores indicated low risk? Would CCTA findings help the patient make necessary lifestyle changes? Moreover, should a statin be introduced? If so, for which LDL-c target?
Introduction
Cardiovascular disease is the leading cause of death worldwide. Although this fact is often repeated, far fewer people are aware that it kills more than the second, third, fourth, fifth, sixth, and seventh leading causes of death combined,1 having great social and economic impact. Cardiovascular disease involves 3 pathophysiological factors that require more complex management: a) a long onset period, often decades before a clinical event; b) a silent clinical course; and c) a multifactorial and heterogeneous pathogenesis among different population subgroups.
Long onset period, often decades before a clinical event
Coronary artery disease (CAD) has a very early onset, often before the fourth decade of life. Pathology analyses in young adults < 35 years of age who died from trauma have found a > 70% prevalence of subclinical CAD, with a large proportion being obstructive CAD.2,3 CAD is even present in 1 in 6 adolescents.4
Because its onset is so early and it has such a long clinical course, the most effective interventions are changes in patient lifestyle. Specific interventions, which are often expensive or have side effects, are not as effective. For example, consider carriers of PCSK9 gain-of-function mutations. Because it is a gain-of-function mutation in an enzyme that helps eliminate cholesterol, the cholesterol levels of these patients are on average 30% lower than matched controls, a reduction similar to that found in large studies on statins. However, unlike statins, these people are born with the mutation, ie, they spend their entire lives with lower levels of plasma cholesterol, while statins only reduce it after beginning therapy, and this reduction is subject to dosage irregularities inherent to all drugs. As a result, while statins reduce cardiovascular events by up to 30%, mutation carriers have a staggering 90% fewer events than matched controls.5 This illustrates long-term power to reduce risk factors, in contrast to specific interventions. Graphing an imaginary patient's life, in which time is the abscissa and exposure to modifiable risk factors is the ordinate, the objective would be to reduce the area under the curve as much as possible, as shown in Figure 1.
Coronary CT Angiography in Asymptomatic Patients: Is There Evidence For Using It?
Serial coronary CT angiography images (from left to right: baseline, 30 months, and 60 months) showing progressive plaque regression in the proximal left anterior descending artery. The upper images are multiplanar reconstructions and the lower images show transverse sections (arrows). The reference luminal diameter remained constant, but the tunica intima diameter decreased between baseline and 30 months, indicating decreased positive remodeling. There was also a progressive reduction in the degree of stenosis and total plaque volume.
Model illustrating exposure to modifiable risk factors throughout life in 2 imaginary cases. The green line represents an individual who successfully minimizes exposure to risk factors, while the red line represents an individual with greater exposure who, at certain points, undergoes specific interventions. The objective is to obtain the smallest possible area under the curve, which is generally achieved in long-term rather than short-term interventions
Silent clinical course
Non-obstructive CAD causes no symptoms and has no warning signs. Even obstructive lesions (ie, > 50%) are, for the most part, asymptomatic. In addition, the fact that half of myocardial infarction patients never have suggestive symptoms before the event shows that a lack of symptoms does not indicate an absence of disease. On the contrary, when symptoms appear, they are a late sign, indicating an advanced stage of the disease. Between 50%–70% of young adults who have myocardial infarctions did not meet recommendations for statin use before the event.6 In addition to a lack of symptoms, remaining undiagnosed also prevents therapy before an infarction.
Multifactorial and heterogeneous pathogenesis occurs among different population subgroups
Diseases such as mesothelioma, in which there is a strong association between exposure to agent (ie, asbestos) and the disease, allow for simple and emphatic recommendations. But this is definitely not the case with cardiovascular diseases, which have an extremely varied pathophysiology, a variety of risk factors with weak causal association, as well as heterogeneous heredity.
A study revealed that more than 400 genetic polymorphisms are associated with CAD,7 possibly due to different degrees of penetrance for each variation, as well as epigenetic variations. More than 200 risk factors for CAD have been reported in the literature, although for the vast majority, despite being associated, the causal relationship is weak, ie, their relative importance in the development of CAD is low, except in rare conditions, such as some variants of familial hypercholesterolemia or specific genes of great penetration and pathogenicity. Additionally, different population groups are exposed to different environmental factors, and genotype/phenotype interactions vary. This is one reason why clinical scores have limited performance and high measurement variability, both for diagnosing obstructive CAD and predicting events.8,9 Furthermore, scores place great weight on age, since most events occur in older adults. However, as a result we lose the opportunity to diagnose atherosclerosis, change habits, and begin therapy in young people. If the goal is to reduce the area under the curve for risk factors throughout life, early diagnosis is essential.
Calcium score
The calcium score is a useful way of stratifying the risk of cardiovascular events and determining the therapeutic approach. The examination is simple to perform (although it requires specific tomography with ECG synchronization) and involves simple image reading and interpretation. Moreover, it does not require intravenous contrast or beta-blockers. The calcium score can independently predict cardiovascular events better than clinical risk factors or carotid intima-media thickness.10 However, since it only detects the calcified part of the atherosclerotic plaque, positive results (above a discretionary cut-off point, most often 100 Agatston units) can only indicate preventive therapies. However, low calcium scores do not exclude coronary atherosclerosis, since non-calcified plaque is prevalent, especially in younger patients, who could derive the greatest long-term benefit from preventive measures. Perhaps because it does not exclude CAD, the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis cohort found that one-third of cardiovascular events occurred in patients with a calcium score of 0.11 In the Coronary Artery Calcium Consortium cohort, 43% of cardiovascular deaths occurred in people without coronary calcium.12 Aside from calcification being linked to age and the fact that its absence does not exclude CAD, the calcium score is not useful in longitudinal CAD assessment, since statin use may increase scores by increasing the calcified portion and decreasing the non-calcified portion of plaque.13 The approximate 15% variability in measurements across 2 scans makes analysis of the clinical course problematic.14,15
CCTA
CCTA allows non-invasive detection of coronary atherosclerosis, accurately quantifying the degree of stenosis and identifying morphological markers of higher risk, such as positive remodeling, lipid content, punctate calcifications, and the “napkin ring” sign.16 Currently CCTA is the first test performed when investigating symptoms suggestive of obstructive CAD. Since its sensitivity is > 95%, it is increasingly seen as a gatekeeper for invasive catheterization, which is especially relevant, considering that two-thirds of catheterizations do not involve obstructive CAD.17 Symptoms suggestive of obstructive CAD do not interfere with the prognostic power of CCTA, with symptomatic and asymptomatic patients having the same event rate according to test results.18
CCTA is superior to the calcium score for determining prognosis in asymptomatic patients,19 even in a subgroup of older adults20 and people with diabetes.21 In approximately one-third of asymptomatic patients without coronary calcification, CAD is confirmed by CCTA.22
Although investigating obstructive CAD is the main use of CCTA, being recommended by national and international guidelines, this may not be its most important role. CCTA is revolutionizing cardiology due to its ability to detect non-obstructive CAD, or in earlier stages of the disease, when long-term therapeutic results are more favorable, it can motivate patients to make difficult lifestyle changes.
CCTA in non-obstructive CAD.
CCTA is highly sensitive for detecting non-obstructive CAD, having good correlation with invasive measurements such as intravascular ultrasound and optical coherence tomography.23 Plaque composition can be inferred non-invasively, identifying markers of cardiovascular event risk, such as positive remodeling (plaque growth towards the tunica externa is related to greater plaque inflammation), foci of hypodensity (fat has a low density in CT, therefore, foci with a density < 30 HU are correlated with a higher lipid load).24 Furthermore, the atherosclerotic burden can be assessed subjectively by visual analysis and reported using indices, such as the segment involvement score or the segment stenosis score, which are associated with cardiovascular events independently of calcium score or risk factors. More recently, semi-automated tools have been developed for coronary segmentation and atherosclerosis quantification, determining the percentage of calcified and non-calcified plaque, and identifying plaque with low density and positive remodeling.25 Such tools are promising, although still little used in clinical practice due to the laboriousness of editing coronary contours.
Disease monitoring
Returning to the initially-described patient case, the physician decided to prescribe a statin (targeting LDL-c < 70 mg/dl) and outlined an intensive weight loss and exercise program, to which the patient adhered. The central figure details this patient's case, including 3 serial CCTAs (T = 0 [baseline]; T = 30 months, and T = 60 months) that showed progressive reduction of the arterial lesion. By the third examination (at 60 months), the lesion was virtually undetectable. Early detection of the disease allowed aggressive clinical intervention, which resulted in atherosclerosis regression.
Likewise, if subsequent CCTAs had shown disease progression, a frank conversation would have been necessary with the patient to show the therapeutic failure of current measures and the need for new course of action.
Since the disease is insidious and its clinical course is long, asymptomatic, and has a heterogeneous pathophysiology, the ability to monitoring atherosclerosis would be a powerful weapon for both doctors and patients.
Longitudinal studies involving CCTA have shown that cholesterol and glucose control result in low or no progression of the total coronary atherosclerotic burden, in addition to beneficial changes in plaque morphology, with a larger calcified component and an unchanged or reduced non-calcified component.26,27
When CCTA is normal
Normal CCTA results show an absence of plaque (calcified or non-calcified). This is valuable information, since the rate of cardiovascular events in people with normal CCTA results is extremely low (less than 0.1%/year), and remains low for ≥ 5 years (most likely for 10 years). Few therapies are cost-effective in this group of people. Obviously, healthy lifestyles should be encouraged, but statins should probably not be used, since to prevent a cardiovascular event the number needed to treat is prohibitively high.28 Thus, an examination every 10 years might save the high long-term cost of continuous drug therapy.
Risks of CCTA
With current technology, the radiation dose from CCTA is similar to that of a chest CT (2–5 mSv). The biological risks arising from exposure to this type of radiation are uncertain, being based on theoretical calculations rather than empirical data. Further discussion is beyond the scope of this article, but, if there is a risk, it is very low.
The rate of severe allergic reactions to the intravenous iodinated contrast media used in CCTA is 1 in 17,000 injections. Contrast nephrotoxicity has been re-examined in light of new evidence: CT with intravenous contrast media was compared to CT without it. Rather than comparing renal function before and after applying contrast media, large new studies of more than 20,000 patients have compared those who underwent CT scans who did received contrast media with controls who did not. These studies found no post-examination differences in renal function between the groups, ie, nephrotoxicity could not be attributed to the contrast medium.29,30
Conclusion
Imaging screening for breast cancer, colon cancer, lung cancer, etc. is performed routinely and is recommended by large international societies. However, these diseases kill only a small fraction of those who die from coronary heart disease. The purpose of screening is early disease detection so that therapy can begin sooner, more assertively, and more effectively. Screening programs for any disease involve challenges related to selecting the population for screening, determining how to use the results, and documenting that the treatment strategy is associated with fewer events and improved prognosis, in addition to the program's costs and a number of other important issues. CAD, the leading cause of death worldwide, has an early onset, a long clinical course, and involves great pathophysiological heterogeneity. However, there are effective therapies for CAD. Thus, screening should be considered in light of these facts. CCTA is currently the best available tool for this purpose.
Editor responsible for the review: Daniela do Carmo Rassi Frota
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics Approval and Consent to Participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
ReferencesWorld Health OrganizationThe Top 10 Causes of Death [Internet]GenevaWHO2020[cited 2023 Nov 20]Available from
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.World Health Organization. The Top 10 Causes of Death [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [cited 2023 Nov 20]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.JosephAAckermanDTalleyJDJohnstoneJKupersmithJ.Manifestations of Coronary Atherosclerosis in Young Trauma Victims--an Autopsy StudyJ Am Coll Cardiol199322245946710.1016/0735-1097(93)90050-bJoseph A, Ackerman D, Talley JD, Johnstone J, Kupersmith J. Manifestations of Coronary Atherosclerosis in Young Trauma Victims--an Autopsy Study. J Am Coll Cardiol. 1993;22(2):459-67. doi: 10.1016/0735-1097(93)90050-b.StrongJPLandmark Perspective: Coronary Atherosclerosis in Soldiers. A Clue to the Natural History of Atherosclerosis in the YoungJAMA1986256202863286610.1001/jama.256.20.2863Strong JP. Landmark Perspective: Coronary Atherosclerosis in Soldiers. A Clue to the Natural History of Atherosclerosis in the Young. JAMA. 1986;256(20):2863-6. doi: 10.1001/jama.256.20.2863.TuzcuEMKapadiaSRTutarEZiadaKMHobbsREMcCarthyPMHigh Prevalence of Coronary Atherosclerosis in Asymptomatic Teenagers and Young Adults: Evidence from Intravascular UltrasoundCirculation2001103222705271010.1161/01.cir.103.22.2705Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E, Ziada KM, Hobbs RE, McCarthy PM, et al. High Prevalence of Coronary Atherosclerosis in Asymptomatic Teenagers and Young Adults: Evidence from Intravascular Ultrasound. Circulation. 2001;103(22):2705-10. doi: 10.1161/01.cir.103.22.2705.CohenJCBoerwinkleEMosleyTHJrHobbsHHSequence Variations in PCSK9, Low LDL, and Protection Against Coronary Heart DiseaseN Engl J Med2006354121264127210.1056/NEJMoa054013Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH. Sequence Variations in PCSK9, Low LDL, and Protection Against Coronary Heart Disease. N Engl J Med. 2006;354(12):1264-72. doi: 10.1056/NEJMoa054013.SinghACollinsBLGuptaAFatimaAQamarABieryDCardiovascular Risk and Statin Eligibility of Young Adults After an MI: Partners YOUNG-MI RegistryJ Am Coll Cardiol201871329230210.1016/j.jacc.2017.11.007Singh A, Collins BL, Gupta A, Fatima A, Qamar A, Biery D, et al. Cardiovascular Risk and Statin Eligibility of Young Adults After an MI: Partners YOUNG-MI Registry. J Am Coll Cardiol. 2018;71(3):292-302. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.007.SamaniNJErdmannJHallASHengstenbergCManginoMMayerBGenomewide Association Analysis of Coronary Artery DiseaseN Engl J Med2007357544345310.1056/NEJMoa072366Samani NJ, Erdmann J, Hall AS, Hengstenberg C, Mangino M, Mayer B, et al. Genomewide Association Analysis of Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2007;357(5):443-53. doi: 10.1056/NEJMoa072366.KarmaliKNPersellSDPerelPLloyd-JonesDMBerendsenMAHuffmanMDRisk Scoring for the Primary Prevention of Cardiovascular DiseaseCochrane Database Syst Rev201733CD00688710.1002/14651858.CD006887.pub4Karmali KN, Persell SD, Perel P, Lloyd-Jones DM, Berendsen MA, Huffman MD. Risk Scoring for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3(3):CD006887. doi: 10.1002/14651858.CD006887.pub4.AllanGMNouriFKorownykCKolberMRVandermeerBMcCormackJ.Agreement Among Cardiovascular Disease Risk CalculatorsCirculation2013127191948195610.1161/CIRCULATIONAHA.112.000412Allan GM, Nouri F, Korownyk C, Kolber MR, Vandermeer B, McCormack J. Agreement Among Cardiovascular Disease Risk Calculators. Circulation. 2013;127(19):1948-56. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000412.FolsomARKronmalRADetranoRCO’LearyDHBildDEBluemkeDACoronary Artery Calcification Compared with Carotid Intima-Media Thickness in the Prediction of Cardiovascular Disease Incidence: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)Arch Intern Med2008168121333133910.1001/archinte.168.12.1333Folsom AR, Kronmal RA, Detrano RC, O’Leary DH, Bild DE, Bluemke DA, et al. Coronary Artery Calcification Compared with Carotid Intima-Media Thickness in the Prediction of Cardiovascular Disease Incidence: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Arch Intern Med. 2008;168(12):1333-9. doi: 10.1001/archinte.168.12.1333.Tota-MaharajRBlahaMJBlanksteinRSilvermanMGEngJShawLJAssociation of Coronary Artery Calcium and Coronary Heart Disease Events in Young and Elderly Participants in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: a Secondary Analysis of a Prospective, Population-Based CohortMayo Clin Proc201489101350135910.1016/j.mayocp.2014.05.017Tota-Maharaj R, Blaha MJ, Blankstein R, Silverman MG, Eng J, Shaw LJ, et al. Association of Coronary Artery Calcium and Coronary Heart Disease Events in Young and Elderly Participants in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: a Secondary Analysis of a Prospective, Population-Based Cohort. Mayo Clin Proc. 2014;89(10):1350-9. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.05.017.MiedemaMDDardariZANasirKBlanksteinRKnickelbineTOberembtSAssociation of Coronary Artery Calcium with Long-term, Cause-Specific Mortality Among Young AdultsJAMA Netw Open201927e19744010.1001/jamanetworkopen.2019.7440Miedema MD, Dardari ZA, Nasir K, Blankstein R, Knickelbine T, Oberembt S, et al. Association of Coronary Artery Calcium with Long-term, Cause-Specific Mortality Among Young Adults. JAMA Netw Open. 2019;2(7):e197440. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.7440.LeeSEChangHJSungJMParkHBHeoRRizviAEffects of Statins on Coronary Atherosclerotic Plaques: the PARADIGM StudyJACC Cardiovasc Imaging201811101475148410.1016/j.jcmg.2018.04.015Lee SE, Chang HJ, Sung JM, Park HB, Heo R, Rizvi A, et al. Effects of Statins on Coronary Atherosclerotic Plaques: the PARADIGM Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(10):1475-84. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.04.015.DetranoRCAndersonMNelsonJWongNDCarrJJMcNitt-GrayMCoronary Calcium Measurements: Effect of CT Scanner Type and Calcium Measure on Rescan Reproducibility--MESA StudyRadiology2005236247748410.1148/radiol.2362040513Detrano RC, Anderson M, Nelson J, Wong ND, Carr JJ, McNitt-Gray M, et al. Coronary Calcium Measurements: Effect of CT Scanner Type and Calcium Measure on Rescan Reproducibility--MESA Study. Radiology. 2005;236(2):477-84. doi: 10.1148/radiol.2362040513.GhadriJRGoettiRFiechterMPazhenkottilAPKüestSMNkoulouRNInter-Scan Variability of Coronary Artery Calcium Scoring Assessed on 64-Multidetector Computed Tomography vs. Dual-Source Computed Tomography: a Head-to-Head ComparisonEur Heart J201132151865187410.1093/eurheartj/ehr157Ghadri JR, Goetti R, Fiechter M, Pazhenkottil AP, Küest SM, Nkoulou RN, et al. Inter-Scan Variability of Coronary Artery Calcium Scoring Assessed on 64-Multidetector Computed Tomography vs. Dual-Source Computed Tomography: a Head-to-Head Comparison. Eur Heart J. 2011;32(15):1865-74. doi: 10.1093/eurheartj/ehr157.KolossváryMSzilveszterBMerkelyBMaurovich-HorvatP.Plaque Imaging with CT-a Comprehensive Review on Coronary CT Angiography Based Risk AssessmentCardiovasc Diagn Ther20177548950610.21037/cdt.2016.11.06Kolossváry M, Szilveszter B, Merkely B, Maurovich-Horvat P. Plaque Imaging with CT-a Comprehensive Review on Coronary CT Angiography Based Risk Assessment. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(5):489-506. doi: 10.21037/cdt.2016.11.06.PatelMRPetersonEDDaiDBrennanJMRedbergRFAndersonHVLow Diagnostic Yield of Elective Coronary AngiographyN Engl J Med20103621088689510.1056/NEJMoa0907272Patel MR, Peterson ED, Dai D, Brennan JM, Redberg RF, Anderson HV, et al. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. N Engl J Med. 2010;362(10):886-95. doi: 10.1056/NEJMoa0907272.CamargoGCPeclatTSouzaACLimaRSGottliebI.Prognostic Performance of Coronary Computed Tomography Angiography in Asymptomatic Individuals as Compared to Symptomatic Patients with an Appropriate IndicationJ Cardiovasc Comput Tomogr201711214815210.1016/j.jcct.2016.12.006Camargo GC, Peclat T, Souza AC, Lima RS, Gottlieb I. Prognostic Performance of Coronary Computed Tomography Angiography in Asymptomatic Individuals as Compared to Symptomatic Patients with an Appropriate Indication. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017;11(2):148-52. doi: 10.1016/j.jcct.2016.12.006.ChoIChangHJHartaighBÓShinSSungJMLinFYIncremental Prognostic Utility of Coronary CT Angiography for Asymptomatic Patients Based Upon Extent and Severity of Coronary Artery Calcium: Results from the COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes InteRnational Multicenter (CONFIRM) StudyEur Heart J201536850150810.1093/eurheartj/ehu358Cho I, Chang HJ, Hartaigh BÓ, Shin S, Sung JM, Lin FY, et al. Incremental Prognostic Utility of Coronary CT Angiography for Asymptomatic Patients Based Upon Extent and Severity of Coronary Artery Calcium: Results from the COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes InteRnational Multicenter (CONFIRM) Study. Eur Heart J. 2015;36(8):501-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehu358.HanDHartaighBÓGransarHLeeJHRizviABaskaranLIncremental Prognostic Value of Coronary Computed Tomography Angiography Over Coronary Calcium Scoring for Major Adverse Cardiac Events in Elderly Asymptomatic IndividualsEur Heart J Cardiovasc Imaging201819667568310.1093/ehjci/jex150Han D, Hartaigh BÓ, Gransar H, Lee JH, Rizvi A, Baskaran L, et al. Incremental Prognostic Value of Coronary Computed Tomography Angiography Over Coronary Calcium Scoring for Major Adverse Cardiac Events in Elderly Asymptomatic Individuals. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(6):675-83. doi: 10.1093/ehjci/jex150.MinJKLabountyTMGomezMJAchenbachSAl-MallahMBudoffMJIncremental Prognostic Value of Coronary Computed Tomographic Angiography Over Coronary Artery Calcium Score for Risk Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Asymptomatic Diabetic IndividualsAtherosclerosis2014232229830410.1016/j.atherosclerosis.2013.09.025Min JK, Labounty TM, Gomez MJ, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ, et al. Incremental Prognostic Value of Coronary Computed Tomographic Angiography Over Coronary Artery Calcium Score for Risk Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Asymptomatic Diabetic Individuals. Atherosclerosis. 2014;232(2):298-304. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.09.025.PlankFFriedrichGDichtlWKlauserAJaschkeWFranzWMThe Diagnostic and Prognostic Value of Coronary CT Angiography in Asymptomatic High-Risk Patients: a Cohort StudyOpen Heart201411e00009610.1136/openhrt-2014-000096Plank F, Friedrich G, Dichtl W, Klauser A, Jaschke W, Franz WM, et al. The Diagnostic and Prognostic Value of Coronary CT Angiography in Asymptomatic High-Risk Patients: a Cohort Study. Open Heart. 2014;1(1):e000096. doi: 10.1136/openhrt-2014-000096.KolossváryMSzilveszterBMerkelyBMaurovich-HorvatP.Plaque Imaging with CT-a Comprehensive Review on Coronary CT Angiography Based Risk AssessmentCardiovasc Diagn Ther20177548950610.21037/cdt.2016.11.06Kolossváry M, Szilveszter B, Merkely B, Maurovich-Horvat P. Plaque Imaging with CT-a Comprehensive Review on Coronary CT Angiography Based Risk Assessment. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(5):489-506. doi: 10.21037/cdt.2016.11.06.WilliamsMCKwiecinskiJDorisMMcElhinneyPD’SouzaMSCadetSLow-Attenuation Noncalcified Plaque on Coronary Computed Tomography Angiography Predicts Myocardial Infarction: Results from the Multicenter SCOT-HEART Trial (Scottish Computed Tomography of the HEART)Circulation2020141181452146210.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, McElhinney P, D’Souza MS, Cadet S, et al. Low-Attenuation Noncalcified Plaque on Coronary Computed Tomography Angiography Predicts Myocardial Infarction: Results from the Multicenter SCOT-HEART Trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Circulation. 2020;141(18):1452-62. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720.LeeSESungJMRizviALinFYKumarAHadamitzkyMQuantification of Coronary Atherosclerosis in the Assessment of Coronary Artery DiseaseCirc Cardiovasc Imaging2018117e00756210.1161/CIRCIMAGING.117.007562Lee SE, Sung JM, Rizvi A, Lin FY, Kumar A, Hadamitzky M, et al. Quantification of Coronary Atherosclerosis in the Assessment of Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11(7):e007562. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.117.007562.TaronJLeeSAluruJHoffmannULuMTA Review of Serial Coronary Computed Tomography Angiography (CTA) to Assess Plaque Progression and Therapeutic Effect of Anti-Atherosclerotic DrugsInt J Cardiovasc Imaging202036122305231710.1007/s10554-020-01793-wTaron J, Lee S, Aluru J, Hoffmann U, Lu MT. A Review of Serial Coronary Computed Tomography Angiography (CTA) to Assess Plaque Progression and Therapeutic Effect of Anti-Atherosclerotic Drugs. Int J Cardiovasc Imaging. 2020;36(12):2305-17. doi: 10.1007/s10554-020-01793-w.WonKBLeeSELeeBKParkHBHeoRRizviALongitudinal Assessment of Coronary Plaque Volume Change Related to Glycemic Status Using Serial Coronary Computed Tomography Angiography: A PARADIGM (Progression of AtheRosclerotic PlAque DetermIned by Computed TomoGraphic Angiography Imaging) SubstudyJ Cardiovasc Comput Tomogr201913214214710.1016/j.jcct.2018.12.002Won KB, Lee SE, Lee BK, Park HB, Heo R, Rizvi A, et al. Longitudinal Assessment of Coronary Plaque Volume Change Related to Glycemic Status Using Serial Coronary Computed Tomography Angiography: A PARADIGM (Progression of AtheRosclerotic PlAque DetermIned by Computed TomoGraphic Angiography Imaging) Substudy. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;13(2):142-7. doi: 10.1016/j.jcct.2018.12.002.ChowBJSmallGYamYChenLMcPhersonRAchenbachSPrognostic and Therapeutic Implications of Statin and Aspirin Therapy in Individuals with Nonobstructive Coronary Artery Disease: Results from the CONFIRM (COronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: an International Multicenter Registry) RegistryArterioscler Thromb Vasc Biol201535498198910.1161/ATVBAHA.114.304351Chow BJ, Small G, Yam Y, Chen L, McPherson R, Achenbach S, et al. Prognostic and Therapeutic Implications of Statin and Aspirin Therapy in Individuals with Nonobstructive Coronary Artery Disease: Results from the CONFIRM (COronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: an International Multicenter Registry) Registry. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35(4):981-9. doi: 10.1161/ATVBAHA.114.304351.AycockRDWestaferLMBoxenJLMajlesiNSchoenfeldEMBannuruRRAcute Kidney Injury After Computed Tomography: a Meta-analysisAnn Emerg Med201871144.e453.e410.1016/j.annemergmed.2017.06.041Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, Majlesi N, Schoenfeld EM, Bannuru RR. Acute Kidney Injury After Computed Tomography: a Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.06.041.McDonaldJSMcDonaldRJCominJWilliamsonEEKatzbergRWMuradMHFrequency of Acute Kidney Injury Following Intravenous Contrast Medium Administration: A Systematic Review and Meta-AnalysisRadiology2013267111912810.1148/radiol.12121460McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, et al. Frequency of Acute Kidney Injury Following Intravenous Contrast Medium Administration: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. 2013;267(1):119-28. doi: 10.1148/radiol.12121460.10.36660/abcimg.20230091Artigo de RevisãoAngiotomografia Coronariana em Assintomáticos: Já Temos Evidências para Sua Utilização?0000-0003-0402-5769GottliebIlanConcepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante12Rio de JaneiroRJBrasilFonte Imagem Medicina Diagnóstica, Rio de Janeiro, RJ – BrasilRio de JaneiroRJBrasilCasa de Saúde São José, Rio de Janeiro, RJ – BrasilCorrespondência: Ilan Gottlieb Fonte Imagem Medicina Diagnóstica, Radiologia. Rua Fonte da Saudade, 277. CEP: 22471-211. Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: ilangottlieb@gmail.com
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Resumo
As doenças cardiovasculares (CVs) são a principal causa de morte no mundo e têm manejo clínico complicado por três aspectos fisiopatológicos principais: a) longo período de instalação, com início da doença muitas décadas antes do evento clínico; b) curso clínico silencioso; c) patogênese multifatorial e heterogênea entre diferentes subgrupos humanos. A Angio TC Coronariana (ATCC) é a melhor ferramenta disponível para diagnóstico e fenotipagem da doença arterial coronariana (DAC), seja ela obstrutiva ou não obstrutiva. Isso permite o diagnóstico precoce e o acompanhamento da doença, fundamentais para decisão de quem deve ser tratado, a titulação terapêutica e o aumento da aderência ao tratamento clínico. O diagnóstico precoce e preciso em medicina geralmente resulta em melhores desfechos clínicos.
Palavras-chaveDoença arterial coronarianaAngiografia por Tomografia ComputadorizadaDoenças Assintomáticas
“Um caminho retilíneo nunca direciona a outro lugar que não seja ao objetivo”.
Andre GideCaso clínico
Mulher de 48 anos vai à consulta de rotina, sem queixas clínicas, mas se diz preocupada porque sua mãe (que era tabagista) infartou aos 63 anos. É hipertensa controlada, em uso de um medicamento, tem sobrepeso com IMC de 27, é sedentária, mas consegue subir quatro andares de escada sem parar. O exame físico é normal, assim como o eletrocardiograma (ECG) de repouso. PA: 118 × 64 mmHg. Traz exames laboratoriais, todos dentro da normalidade. O colesterol total é de 192 mg/dl; LDL-c: 125 mg/dl; HDL-c: 51 mg/dl; TG: 80 mg/dl. O Escore de Framingham da paciente é de 2% de risco de eventos em 10 anos.
Após discussão com a paciente, o médico solicita uma Angio TC Coronariana (ATCC), que revelou placa não calcificada e com remodelamento positivo, que determinava estenose de 30 a 40% na artéria descendente anterior (DA) proximal. Não havia calcificações coronarianas (escore de cálcio zero).
Nesse caso, o médico deve instituir tratamento clínico, considerando a paciente de baixo risco, guiado pelo escore clínico? Os achados da ATCC ajudam a paciente a realizar as mudanças necessárias no estilo de vida? Além dessas mudanças, o médico deve considerar a introdução de uma estatina? Com qual LDL-c alvo?
Introdução
As doenças cardiovasculares (CVs) são a principal causa de morte no mundo todo. Essa frase é repetida tantas vezes de forma automática, que foge o assustador fato de que elas matam mais que a 2ᵃ, 3ᵃ, 4ᵃ, 5ᵃ, 6ᵃ e 7ᵃ causas de morte somadas,1 com grande impacto social e econômico. As doenças CVs têm três aspectos fisiopatológicos que determinam maior complexidade no seu manejo: a) longo período de instalação, com início da doença muitas décadas antes do evento clínico; b) curso clínico silencioso; c) patogênese multifatorial e heterogênea entre diferentes subgrupos humanos.
Longo período de instalação, com início da doença muitas décadas antes do evento clínico
A doença arterial coronariana (DAC) se instala muito cedo na vida, frequentemente antes da quarta década de vida. Análises de patologia em jovens adultos menores de 35 anos, que faleceram de trauma, revelam que a prevalência de DAC subclínica é superior a 70%, sendo uma boa parte DAC obstrutiva.2,3 A DAC está presente, inclusive, em um em cada seis adolescentes.4
Por ser de instalação tão precoce, e de evolução tão longa, as intervenções mais eficazes são aquelas que os pacientes introduzem perenemente no seu cotidiano. Intervenções pontuais, muitas vezes caras ou com efeitos colaterais, não são tão eficazes. Tome-se, como exemplo, o caso dos portadores das mutações com ganho de função da PCSK9. Por ser uma mutação com ganho de função de uma enzima que ajuda a eliminar o colesterol, esses pacientes têm seus níveis de colesterol, em média, 30% mais baixos que controles pareados, redução esta similar à encontrada com as estatinas em grandes estudos. No entanto, ao contrário das estatinas, essas pessoas já nascem com a mutação, ou seja, passam toda a vida expostas a níveis mais baixos de colesterol plasmático, enquanto as estatinas só promovem redução a partir do ponto em que foram introduzidas, além de estarem sujeitas às irregularidades posológicas inerentes a todo fármaco. Como resultado, enquanto as estatinas reduzem eventos CVs em até 30%, os portadores da mutação têm impressionantes 90% menos eventos que controles pareados.5 Esse achado ilustra o poder de redução dos fatores de risco a longo prazo, em contraste com intervenções pontuais. Se imaginarmos um gráfico teórico representando a vida de um indivíduo, no qual o tempo é a abscissa e a exposição aos fatores de risco modificáveis é a ordenada, o objetivo é diminuir o máximo possível a área sob a curva, como demonstrado na Figura 1.
Angiotomografia Coronariana em Assintomáticos: Já Temos Evidências para Sua Utilização?
ATCCs seriadas (da esquerda para a direita: basal, 30 meses e 60 meses) mostrando regressão progressiva de placa na artéria DA proximal. As imagens superiores são reconstruções multiplanares, e as inferiores mostram a placa cortada transversalmente (setas). O diâmetro luminal de referência permaneceu constante, mas o diâmetro adventícea-adventícea diminuiu de 0 para 30 meses, indicando redução do remodelamento positivo. Houve, também, progressiva redução do grau de estenose e do volume total da placa.
Gráfico teórico ilustrando a relação entre o tempo de vida e a exposição a fatores de risco modificáveis de dois indivíduos imaginários. A linha verde representa indivíduo que consegue manter perenemente baixa a exposição aos fatores de risco, enquanto a linha vermelha representa indivíduo com maior exposição que, ao longo da vida, promove diminuições pontuais na exposição aos fatores de risco. O objetivo deve ser a obtenção da menor área sob a curva possível, o que é geralmente alcançado através das intervenções perenes ao invés das pontuais.
Curso clínico silencioso
DAC não obstrutiva não causa sintomas, não há nenhum sinal de alerta. Mesmo lesões obstrutivas (> 50%) são, na sua maior parte, assintomáticas. Somado a isso, o fato de metade dos pacientes que infartam nunca terem tido sintomas sugestivos antes do evento revela que a ausência de sintomas não significa ausência de doença, pelo contrário. O sintoma, quando vem, já é sinal tardio, em estágio avançado da doença. Cinquenta a setenta por cento dos adultos jovens que sofreram um infarto não alcançavam as recomendações para uso de estatinas antes do evento,6 além da inexistência de sintomas, a ausência de diagnóstico preveniu que qualquer terapia fosse instituída antes do infarto.
Patogênese multifatorial e heterogênea entre diferentes subgrupos humanos
Doenças como o mesotelioma, que têm forte associação entre a exposição ao agressor (amianto) e a doença, permitem recomendações simples e enfáticas. Definitivamente não é esse o caso das doenças CVs, que possuem fisiopatogenia extremamente variada, cujos fatores desencadeadores (“fatores de risco”) são múltiplos e com fraca associação causal, e hereditariedade heterogênea.
Um estudo revelou que há mais de 400 polimorfismos genéticos associados à DAC,7 possivelmente por diferentes graus de penetrância de cada variação, assim como por variações epigenéticas. Somado a isso, há mais de 200 fatores de risco de DAC publicados na literatura, sendo que na grande maioria deles, apesar de haver associação, a relação de causalidade é baixa, ou seja, seu peso populacional no desenvolvimento de DAC é baixo, salvo raras condições, como algumas variantes de hipercolesterolemia familiar ou genes específicos de grande penetração e patogenicidade. Adicionalmente, diferentes grupos populacionais têm fatores de exposição ambiental distintos e com interação genótipo/fenótipo variável. Esse é um dos motivos pelos quais os escores clínicos têm performance limitada e grande variabilidade de medida, tanto no diagnóstico da DAC obstrutiva, quanto na previsão de eventos.8,9 Além disso, os escores carregam um peso muito grande na idade, uma vez que a maior parte dos eventos ocorre em pessoas mais velhas, mas, com isso, perdemos a oportunidade de diagnosticar aterosclerose, mudar hábitos e instituir terapêuticas em jovens. Se o objetivo é diminuir a área sob a curva dos fatores de risco durante a toda a vida, o diagnóstico precoce é fundamental.
Escore de cálcio
O uso do escore de cálcio para a estratificação de risco de eventos CVs e titulação terapêutica é muito atraente. É um exame de simples realização (apesar de precisar de tomógrafo específico, sincronizado com o ECG), simples leitura das imagens e simples interpretação, e não necessita de contraste venoso nem de beta-bloqueadores. O escore de cálcio é capaz de predizer eventos CVs de forma independente e melhor do que os fatores de risco clínicos ou do que a espessura íntima-média carotídea.10 No entanto, por se tratar de um método que detecta apenas a parte calcificada da placa aterosclerótica, quando seu resultado é positivo (acima de um ponto de corte discricionário que se defina - sendo mais frequente o valor de 100 unidades Agatston), indica terapias preventivas. No entanto, a ausência de cálcio não exclui aterosclerose coronariana, uma vez que placas não calcificadas são prevalentes, especialmente nos pacientes mais jovens, os que potencialmente mais se beneficiariam das medidas preventivas a longo prazo. Talvez por esse fato de não excluir DAC que na coorte do Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), um terço dos eventos CV ocorreram em pacientes com escore de cálcio zero.11 Na coorte do The Coronary Artery Calcium (CAC) Consortium, 43% das mortes CVs ocorreram em pessoas sem cálcio coronariano.12 Além da calcificação estar ligada à idade e de sua ausência não excluir DAC, há, ainda, o fato do escore de cálcio não ter utilidade na avaliação longitudinal da evolução da DAC, uma vez que o aumento do escore de cálcio pode estar relacionado ao uso de estatinas (aumenta a porção calcificada da placa, diminuindo a porção não calcificada),13 e de que aproximadamente 15% de variabilidade nas medidas, em dois scans, torna a análise de mudança evolutiva problemática.14,15
ATCC
A ATCC permite a detecção não invasiva da aterosclerose coronariana, quantificando, de forma acurada, o grau de estenose e identificando marcadores morfológicos de maior risco, como remodelamento positivo, conteúdo lipídico, calcificações puntiformes e o sinal de “anel de guardanapo”.16 A ATCC é hoje o primeiro exame a ser realizado na investigação de sintomas sugestivos de DAC obstrutiva, e, por possuir sensibilidade superior a 95%, é um exame cada vez mais empregado, com o papel de guardião, ou “gatekeeper”, do cateterismo invasivo, especialmente relevante, se considerado o fato de que 2/3 dos cateterismos não apresentam DAC obstrutiva.17 A presença de sintomas sugestivos de DAC obstrutiva não interfere no poder prognóstico da ATCC, sendo que pacientes sintomáticos e assintomáticos têm a mesma taxa de eventos estratificada pelos achados da ATCC.18
A ATCC é superior ao escore de cálcio para a determinação de prognóstico em pacientes assintomáticos,19 mesmo em subgrupos de idosos 20 e diabéticos.21 Aproximadamente 1/3 dos assintomáticos sem calcificação coronariana têm DAC documentada na ATCC.22
Apesar da pesquisa de DAC obstrutiva ser a principal forma como a ATCC é utilizada, sendo recomendada por diretrizes nacionais e internacionais, talvez não seja esse o seu papel mais importante. A ATCC está revolucionando a cardiologia, por sua capacidade de detecção de DAC não obstrutiva, ou em estágios mais precoces da doença, quando os resultados terapêuticos de longo prazo são mais favoráveis, utilizando a detecção de DAC como ferramenta de convencimento do paciente quanto às difíceis mudanças de estilo de vida.
ATCC na DAC não obstrutiva
A ATCC tem grande sensibilidade para a detecção de DAC não obstrutiva, além de boa correlação com medidas invasivas, como o ultrassom intracoronariano (IVUS) e a tomografia de coerência óptica (OCT).23 A composição da placa pode ser inferida de forma não invasiva, sendo possível identificar marcadores de risco mais elevado para eventos, como remodelamento positivo (o crescimento da placa em direção à adventícea está relacionado à maior inflamação da placa) e focos de hipodensidade no interior (a gordura tem baixa densidade na TC, portanto, focos de densidade menor que 30 UH têm correlação com maior carga lipídica).24 Além disso, a carga aterosclerótica pode ser analisada de forma subjetiva, por análise visual, e reportada por meio de índices, como o número total de segmentos coronarianos acometidos (SIS ou “segment involvement score”), ou pelo número de segmentos coronarianos acometidos, poderados pelo grau de estenose (SSS ou “segment stenosis score”), os quais têm associação com eventos CVs, independentes do escore de cálcio e dos fatores de risco. Mais recentemente, foram desenvolvidas ferramentas semiautomatizadas de segmentação coronariana e quantificação da aterosclerose, dos percentuais entre placas não calcificadas e calcificadas, e as placas com baixa densidade e remodelamento positivo.25 Essa ferramenta, apesar de ainda pouco utilizada na prática clínica (pelo fato da edição dos contornos coronarianos ser muito trabalhosa), é promissora.
Acompanhamento de doença
Voltando ao caso da paciente descrito no início, o médico decidiu iniciar uma estatina com LDL-c alvo inferior a 70 mg/dl e instituiu programa intensivo de perda ponderal e exercício físico, aos quais a paciente teve boa aderência. A figura central mostra o caso dessa paciente, com 3 ATCCs seriadas (T = 0 - basal; T = 30 meses e T = 60 meses), revelando progressiva diminuição da lesão em DA, sendo que no terceiro exame, em 5 anos, praticamente não se detecta mais a lesão. A detecção precoce da doença permitiu intervenção clínica agressiva, que resultou em regressão da aterosclerose.
Analogamente, se as ATCC subsequentes mostrassem progressão de doença, uma conversa franca deveria ter sido feita com a paciente, com o objetivo de demonstrar a “falência terapêutica” do conjunto de medidas tomadas até o momento, motivando nova mudança de curso.
Por se tratar de doença insidiosa e de longo curso clínico, assintomática e de fisiopatogenia heterogênea, a possibilidade de acompanhamento da aterosclerose é uma poderosa arma à disposição do médico e do paciente.
Estudos longitudinais com ATCC mostram que o controle do colesterol e da glicose resulta em menor (ou ausência de) progressão da carga aterosclerótica coronariana total, além de mudanças benéficas na morfologia das placas, com aumento do componente calcificado e permanência ou diminuição do não calcificado.26,27
Quando a ATCC é normal
Uma ATCC normal indica ausência de placas calcificadas e não calcificadas. Esse dado é valioso, pois a taxa de eventos CVs nesse grupo de pessoas é extremamente baixo (inferior a 0,1%/ano), e permanece baixo por pelo menos 5 anos (muito provavelmente 10 anos). Nesse grupo de pessoas, poucas terapias são custo-eficazes. Obviamente devemos continuar encorajando estilos de vida saudáveis, mas as estatinas provavelmente não devem ser usadas, pois o número necessário para tratar (NNT), a fim de prevenir um evento CV, é proibitivamente alto.28 Dessa forma, um exame realizado a cada 10 anos poderia potencialmente economizar o alto custo, a longo prazo, das terapias medicamentosas de uso contínuo.
Riscos da ATC
A dose de radiação de uma ATCC com tecnologia atual é similar a de uma TC de tórax (entre 2 e 5 mSv). Os riscos biológicos decorrentes da exposição a esse tipo de radiação são incertos, com cálculos teóricos sem dados empíricos. Uma discussão sobre o tema foge ao objetivo desse artigo, mas, se houver algum risco, esse é muito baixo.
Os contrastes iodados venosos utilizados para a ATCC têm taxa de alergias graves de 1 para 17.000 injeções. A nefrotoxicidade do contraste tem sido reestudada à luz de novas evidências, que avaliaram a utilização do contraste venoso em comparação com grupos que fizeram TC sem contraste. Ao invés de comparar a função renal dos pacientes antes e após o uso de contraste, novos grandes estudos, com mais de 20.000 pacientes, compararam pacientes que receberam contraste com controles que fizeram TC, mas não receberam contraste. Nesses estudos, não houve diferença na função renal após o exame entre os grupos, ou seja, não foi possível atribuir nefrotoxicidade ao meio de contraste.29,30
Conclusão
Rastreio por imagem de câncer de mama, câncer de cólon, câncer de pulmão e outros, é feito rotineiramente e recomendado por grandes sociedades internacionais. Essas doenças matam apenas uma pequena fração do que mata a doença coronariana. O rastreio tem por objetivo a detecção precoce da doença, para que terapias possam ser instituídas mais precocemente, de forma mais assertiva e eficaz. Os programas de rastreio de qualquer doença têm desafios relacionados à seleção das populações a serem rastreadas, ao que fazer com os resultados encontrados, comprovação de que essa estratégia está associada com a diminuição de eventos e à melhora do prognóstico, custos, e tantas outras questões importantes. A DAC é a doença que mais mata no mundo, tem início precoce, longo curso clínico e grande heterogeneidade fisiopatogênica. Tem terapias comprovadamente eficazes. O rastreio da DAC deve ser considerado frente a esses fatos. A ATCC é a melhor ferramenta que dispomos para isso no momento.
Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.