dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologiaabcimg.20230080i10.36660/abcimg.20230080iCase ReportAsymptomatic Pericardial Cyst: A Case Report and Brief Review of its Management0009-0000-7064-642XBarbosaMatheus Rodrigues1analysis and interpretation of the datawriting of the manuscript0000-0002-4543-4684MoreiraHenrique Turin1analysis and interpretation of the datacritical revision of the manuscript for intellectual content0000-0003-4296-5460VolpeGustavo Jardim1acquisition of dataanalysis and interpretation of the datacritical revision of the manuscript for intellectual content0000-0002-6433-4849WadaDanilo Tadao1acquisition of dataanalysis and interpretation of the datacritical revision of the manuscript for intellectual content0000-0002-2526-0656RomanoMinna Moreira Dias1critical revision of the manuscript for intellectual contentSchmidtAndre1critical revision of the manuscript for intellectual contentConception and design of the researchwriting of the manuscriptUniversidade de São PauloFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoRibeirão PretoSPBrazilUniversidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – BrazilMailing Address: Andre Schmidt • Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Centro de Cardiologia. Av. Bandeirantes, 3900 Postal code: 14048-900. Ribeirão Preto, SP – Brazil. E-mail: aschmidt@fmrp.usp.br
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
211220232023364e20230080041020230311202303112023This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsPericardiumMediastinal CystCase Reports
A 59-year-old female patient, with high blood pressure, diabetes mellitus, and dyslipidemia, was referred to a tertiary care service for investigation of an irritating, non-productive cough that had onset two months prior. She denied symptoms of reflux or postprandial stuffiness, as well as nasal congestion or signs of allergic rhinitis. She denied smoking, alcohol consumption, and contact with individuals with tuberculosis and did not report previous pneumonic events.
She was taking losartan (50mg 12/12h), atenolol (25mg 12/12h), metformin (850mg 2x/day), and simvastatin (20mg at night), in addition to 100mg of acetylsalicylic acid at lunch daily.
She was initially medicated with dexchlorpheniramine maleate 2 mg per day and additional biochemical tests and a simple chest x-ray were requested. Upon return, she reported complete improvement in respiratory symptoms, biochemical tests were within normal limits, but the x-ray revealed a mass in the right anterior region of the chest (Figure 1A), which began to be investigated.
Postero-anterior and lateral chest radiographs, showing the pericardial cyst (arrows) in 2013 (lower image) and in 2022 (upper image).
Given the suspicion of a cyst or neoplasia, a chest computed tomography was requested, which revealed a cystic lesion with regular contours located in the right cardiodiaphragmatic sinus, in contact with the pericardial surface on the right (Figure 3A).
Upon consultation with cardiology, the patient was asymptomatic and had no abnormalities on clinical examination, and it was found that the comorbidities were under adequate laboratory control. An electrocardiogram and a transthoracic echocardiogram were then requested, with only the latter being performed, which revealed cavities with preserved dimensions and systolic function, but with a hypoechogenic image in the right atrioventricular sulcus of imprecise dimensions, apparently without causing cardiac compression (FIGURE 2). A review of old medical records indicated that a chest x-ray taken 10 years earlier showed a mass with the same topography and smaller dimensions (Figure 1B). A magnetic resonance imaging (MRI) examination of the heart was then requested, which revealed the presence of a pericardial cyst, located in the anterior mediastinum, measuring 8.8 × 3.6 × 7.4 cm (Figure 3B). No significant changes were observed in the cardiac chambers and in the functions of the left and right ventricles. The patient remains under semi-annual clinical follow-up, without symptoms, for a period of one year, under expectant management.
Short-axis (left image) and four-chamber (right image) Dopplerechocardiogram images showing the pericardial cyst (CP) as a luminescent area posterior to the right ventricle (VD). VE=Left ventricle.
Chest computed tomography (left image) and cardiac magnetic resonance (right image) in four-chamber position, showing the well-defined and homogeneous pericardial cyst (CP).
Discussion
Pericardial cyst is an uncommon clinical entity, with an estimated incidence of 1/100,000 to 1/10,000 autopsies. Its etiology is not yet completely understood, but it is believed to be due to an abnormal development of the pericardium during embryogenesis. It is necessary to differentiate the cyst from the pericardial diverticulum, which possibly have the same origin but, in the latter, there is communication with the pericardial cavity.1 Most cases are asymptomatic, even with large dimensions, and the lesion is often discovered incidentally during imaging exams or heart surgery. When symptomatic, the clinical presentation is variable and may include cardiorespiratory symptoms, such as chest pain, dyspnea,2 cough,3 sudden cardiac death or signs of cardiac tamponade.4
The diagnosis of pericardial cyst is initially suspected by the incidental performance of a chest x-ray, which shows the mass attached to the cardiac silhouette. Doppler echocardiography, computed tomography and cardiac MRI allow the diagnosis to be confirmed, notably the last two.5 Chest x-ray may reveal a mediastinal mass or an area of increased density. Computed tomography (CT) scans and cardiac MRIs provide more detailed information about the location, size, and characteristics of the cyst. Transthoracic echocardiography can be useful in evaluating cardiac function and the presence of cyst-related complications, such as cardiac compression. Differential diagnosis should include neoplasms and, more rarely, migratory hydatid cysts, which may be single.6
The approach to managing a pericardial cyst depends on presence or absence of symptoms, size of the cyst, impairment of cardiac function, and presence of complications, notably rupture and hemorrhage. In asymptomatic patients, an expectant approach with regular follow-up every one or two years is a safe and effective option, avoiding unnecessary invasive procedures. Recent data suggest that, in most cases, size may be maintained or even reduced, contrary to what was evidenced in this case.7
Surgical intervention is reserved for symptomatic patients or when there are significant complications such as cardiac compression or tamponade. Although open surgery is the most commonly used approach, punctures for drainage and relief and alcohol-based sclerosis thoracoscopy have been used.8
Conclusion
Pericardial cyst is a rare condition that can be asymptomatic and diagnosed incidentally. Expectant management is a valid option in asymptomatic cases, with regular monitoring to detect the development of symptoms or complications. Surgical intervention must be based on an individualized assessment, considering the presence of symptoms, the size and location of the cyst, cardiac function, and the risk of complications. It is paramount to increase awareness of this clinical condition to ensure proper diagnosis and management of patients. Additional studies are needed to improve our understanding of the etiology, pathophysiology, and treatment approaches of pericardial cyst.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics Approval and Consent to Participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Editor responsible for the review: Daniela do Carmo Rassi Frota
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Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Palavras-chavePericárdioCisto PericárdicoRelatos de Casos
Paciente do sexo feminino, 59 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemia, foi encaminhada a um serviço terciário para investigação de tosse irritativa, não produtiva, surgida dois meses antes. Negou sintomas de refluxo ou empachamento pós-prandial, bem como congestão nasal ou sinais de rinite alérgica. Negou tabagismo, etilismo e contato com indivíduos com tuberculose e não relatou eventos pneumônicos prévios.
Fazia uso de losartana (50mg 12/12h), atenolol (25mg 12/12h), metformina (850mg 2x/dia) e sinvastatina (20mg à noite), além de 100mg de ácido acetilsalicílico diariamente no almoço.
Foi inicialmente medicada com maleato de dexclorfeniramina 2mg ao dia e foram solicitados exames complementares bioquímicos e radiografia simples de tórax. No retorno referiu melhora total dos sintomas respiratórios, exames bioquímicos apresentaram-se dentro dos limites de normalidade, mas a radiografia evidenciou uma massa na região anterior direita do tórax (Figura 1A), que passou a ser investigada.
Radiografias de tórax em póstero-anterior e perfil, evidenciando o cisto pericárdico (setas) em 2013 (painel inferior) e em 2022 (painel superior).
Diante da suspeita de cisto ou neoplasia, solicitou-se uma tomografia computadorizada de tórax, que revelou uma lesão cística de contornos regulares localizada no seio cardiodiafragmático direito, em contato com a superfície pericárdica à direita (Figura 3A).
Em consulta com a cardiologia, a paciente apresentava-se assintomática e com exame clínico sem anormalidades, e verificou-se que as comorbidades apresentavam controle laboratorial adequado. Foram então solicitados um eletrocardiograma e um ecocardiograma transtorácico, sendo realizado apenas este último, que evidenciou cavidades com dimensões e função sistólica preservadas, mas com imagem hipoecogênica no sulco atrioventricular direito de dimensões pouco precisas, aparentemente sem causar compressão cardíaca (Figura 2). A revisão de prontuário antigo indicou que uma radiografia torácica feita 10 anos antes mostrava uma massa na mesma topografia e de dimensões menores (Figura 1B). Solicitou-se então o exame de ressonância magnética do coração, que revelou a presença de cisto pericárdico, localizado no mediastino anterior, medindo 8,8 × 3,6 × 7,4 cm (Figura 3B). Não foram observadas alterações significativas nas câmaras cardíacas e nas funções dos ventrículos esquerdo e direito. A paciente permanece em acompanhamento clínico semestral, sem sintomas, pelo período de um ano, em conduta expectante.
Imagens do Dopplerecocardiograma em eixo curto (painel esquerdo) e quatro câmaras (painel direito) mostrando o cisto pericárdico (CP) como área luminescente posterior ao ventrículo direito (VD). VE=Ventrículo esquerdo.
Tomografia computadorizada de tórax (painel esquerdo) e ressonância magnética cardíaca (painel direito) em posição de quarto câmaras, mostrando o cisto pericárdico (CP) bem delimitado e homogêneo.
Discussão
O cisto pericárdico é uma entidade clínica incomum, com uma incidência estimada de 1/100.000 a 1/10.000 autópsias. Sua etiologia ainda não está completamente esclarecida, mas acredita-se que seja devido a um desenvolvimento anormal do pericárdio durante a embriogênese. Cabe diferenciar o cisto do divertículo pericárdico, que possivelmente apresentam a mesma origem mas, neste último, há comunicação com a cavidade pericárdica.1 A maioria dos casos é assintomática, mesmo com grandes dimensões, sendo a lesão frequentemente descoberta incidentalmente durante exames de imagem ou cirurgias cardíacas. Quando sintomático, a apresentação clínica é variável e pode incluir sintomas cardiorrespiratórios, como dor torácica, dispneia,2 tosse,3 morte súbita cardíaca ou sinais de tamponamento cardíaco.4
O diagnóstico de cisto pericárdico é inicialmente suspeitado pela realização incidental de uma radiografia de tórax, que evidencia a massa acolada à silhueta cardíaca. A dopplerecocardiografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca permitem confirmar o diagnóstico, notadamente as duas últimas.5 A radiografia de tórax pode revelar uma massa mediastinal ou uma área de densidade aumentada. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca oferecem informações mais detalhadas sobre a localização, o tamanho e as características do cisto. A ecocardiografia transtorácica pode ser útil na avaliação da função cardíaca e da presença de complicações relacionadas ao cisto, como compressão cardíaca. O diagnóstico diferencial deve incluir neoplasias e, mais raramente, cistos hidáticos migratórios, que podem ser únicos.6
A conduta no manejo do cisto pericárdico depende da presença ou ausência de sintomas, do tamanho do cisto, do comprometimento da função cardíaca e da presença de complicações, notadamente ruptura e hemorragia. Em pacientes assintomáticos, a abordagem expectante com acompanhamento regular a cada um ou dois anos é uma opção segura e eficaz, evitando procedimentos invasivos desnecessários. Dados recentes sugerem que, na maioria dos casos, pode haver manutenção ou até diminuição do tamanho, ao contrário do que foi evidenciado neste caso.7
A intervenção cirúrgica é reservada para pacientes sintomáticos ou quando há complicações significativas, como compressão cardíaca ou tamponamento. Ainda que a cirurgia aberta seja a conduta mais utilizada, punções para drenagem e alívio e abordagens por toracoscopia com esclerose a base de álcool têm sido utilizadas.8
Conclusão
O cisto pericárdico é uma condição rara que pode ser assintomática e diagnosticada incidentalmente. A conduta expectante é uma opção válida em casos assintomáticos, com acompanhamento regular para detectar o desenvolvimento de sintomas ou complicações. A decisão de intervir cirurgicamente deve ser baseada em uma avaliação individualizada, considerando a presença de sintomas, o tamanho e a localização do cisto, a função cardíaca e o risco de complicações. É importante aumentar a conscientização sobre essa condição clínica, para garantir um diagnóstico adequado e o manejo apropriado dos pacientes. Estudos adicionais são necessários para melhorar nossa compreensão da etiologia, fisiopatologia e abordagens de tratamento do cisto pericárdico.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores
Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota