dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologiaabcimg.20230060i10.36660/abcimg.20230060iOriginal ArticleIncremental Determinants of The Combined Supine-Prone Protocol for Myocardial Perfusion Scintigraphy0009-0005-9841-1098CostaTiago Oliveira12Conception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the datastatistical analysiswriting of the manuscriptcritical revision of the manuscript for intellectual content0000-0002-3990-7158RochaMário de Seixas12Conception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the datastatistical analysiswriting of the manuscriptcritical revision of the manuscript for intellectual content0000-0002-8379-6192SoaresGilson FeitosaFilho1Conception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the datastatistical analysiswriting of the manuscriptcritical revision of the manuscript for intellectual content0000-0002-6110-2372CamargoRaphael Abegão de3Conception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the datastatistical analysiswriting of the manuscriptcritical revision of the manuscript for intellectual content0000-0003-3745-0753MacedoCristiano Ricardo Bastos de4Conception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the datastatistical analysiswriting of the manuscriptcritical revision of the manuscript for intellectual contentEscola Bahiana de Medicina e Saúde PúblicaSalvadorBABrazilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Salvador, BA – BrazilGrupo de Medicina NuclearSalvadorBABrazilGrupo de Medicina Nuclear (GMN), Grupo CAM, Oncoclínicas, Salvador, BA – BrazilHospital PortuguêsSalvadorBABrazilHospital Português, Medicina Nuclear, Salvador, BA – BrazilHospital Universitário Professor Edgard SantosSalvadorBABrazilHospital Universitário Professor Edgard Santos, Cardiologia, Salvador, BA – BrazilMailing Address: Tiago Oliveira Costa • Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana. Rua Santa Isabela, 100, apto 2901 A. Postal code: 40221-225. Salvador, BA – Brazil. E-mail: tiago_oliveirac@hotmail.com
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Editor responsible for the review: Rafael Lopes
021020232023363e20230060230620233108202304092023This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstractBackground:
Myocardial perfusion scintigraphy is an important non-invasive method for diagnosing coronary artery disease, but it is not free from artifacts. Performing the combined supine-prone protocol can bring benefits to images with artifacts from the standard protocol in the supine position. The lack of unanimity in the implementation of the combined protocol may be related to the lack of objective data for the prior selection of patients.
Objective:
To evaluate which anthropometric profiles may be associated with a greater benefit in excluding artifacts for the optimized performance of the combined protocol.
Methods:
A cross-sectional and analytical study was carried out with 370 patients at the Nuclear Medicine Group Clinic between April and August 2022. The estimated level of statistical significance was 5%. Statistical analysis using binary logistic regression was used to evaluate the association between anthropometric data and the change in the initial test result after carrying out the combined protocol.
Results:
The combined protocol promoted a 19.7% increase in the normality ratio of the standard protocol. The variables weight, for both genders [OR = 1.02 (95% CI, 1.0002 – 1.04; p = 0.047)], and bust in women [OR = 1.06 (95% CI, 1. 01 – 1.11; p = 0.014)] represented incremental determinants with statistical significance. Weight greater than 76.5kg for both genders (S: 58.5%; E: 61.5%) and bust greater than 100.0 cm in women (S: 73.9%; E: 53.4%) were the best cutoff points in the receiver operating characteristic (ROC) curve.
Conclusion:
The optimized implementation of the combined protocol using the described weight and bust measurement criteria can promote greater efficiency in image acquisition.
Myocardial perfusion scintigraphy represents an important non-invasive method in the diagnosis of coronary artery disease (CAD), with sensitivity and specificity of 88 and 74%, respectively.1 The standard protocol of the exam comprises the acquisition of images with the patient in dorsal decubitus (supine position) after intravenous injection of the radiotracer, obtaining scintigraphic images at rest and post-stress.
However, myocardial perfusion scintigraphy is a diagnostic tool subject to interference by artifacts, which can be caused by the attenuation of gamma radiation photons by soft tissues interposed between the myocyte and the gamma-camera detector, as well as artifacts resulting from the movement of the patient, among others that degrade the image quality, decreasing the specificity and the percentage of normality (normalcy rate) of the test. Results of exams with artifacts can greatly influence clinical decision-making, sometimes with continuation of the investigation of CAD through unnecessary invasive diagnostic methods, costly to the health system and not free of complications for the patient.2
Some techniques were then developed to minimize the impact of potential attenuation artifacts on myocardial perfusion scintigraphy. Among them, there is the combined protocol of supine-prone images, with benefits reported by previous scientific studies in different scenarios.3-7 The technique consists of positioning patients in prone position on the examination table and performing the acquisition of additional images after the standard image acquisition in supine position in post-stress images. This positioning promotes caudal displacement of the diaphragm and subphrenic organs, potential interference factors by attenuating photons emitted by the inferior wall of the left ventricle, thus enabling better detection of them by the gamma camera (Figure 1).
Health efficiency through the incremental determinants of the combined supine-prone imaging protocol of myocardial perfusion scintigraphy.
Example of diaphragmatic attenuation artifact with reduced uptake on the inferior wall in the post-stress image in the supine position (upper line), corrected in the post-stress image in the prone position (bottom line). Images displayed in 3 axes: short (SA), horizontal long (HLA), and vertical long (VLA). Adapted from Nishina et al, 2006.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref></sup>
Changing the patients’ position and compressing the soft parts of the chest (breasts, adipose tissue) in the prone position can also, sometimes, promote a better assessment of the anterior wall of the left ventricle (Figure 2), especially in cases of breast attenuation in women.
Example of artifact due to breast attenuation with reduced uptake in the anterior wall in the post-stress image in the supine position (upper line), corrected in the post-stress image in the prone position (bottom line). Images displayed in 3 axes: short (SA), horizontal long (HLA), and vertical long (VLA). Adapted from Slomka et al, 2007.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref></sup>
However, performing additional images in the prone position can affect the logistics of the exams due to the additional time spent. In services with a high volume of exams, it may be difficult to perform the combined protocol in all patients. Furthermore, its implementation in some patients would be unnecessary when there are no attenuation artifacts on images in the supine position. To our knowledge, there are no studies that evaluate anthropometric variables as criteria for the selective identification of patients with greater benefit in obtaining the image in the prone position, representing, therefore, a gap in the Literature that we intend to fill.
MethodsStudy design
A cross-sectional and analytical study was carried out. Data were collected prospectively from spontaneous demand patients who sought the Service of the Nuclear Medicine Group (Grupo de Medicina Nuclear – GMN), Grupo CAM/Oncoclínicas, Salvador–Bahia, Brazil, in order to investigate CAD through myocardial perfusion scintigraphy, in the period between April and August 2022.
Patients of both genders were selected for the study, complying with the following inclusion criteria: absence of known previous coronary disease; minimum age of 18 years, with no upper age limit; prior indication of a myocardial perfusion scintigraphy exam to check for CAD by the attending physician. Exclusion criteria were: previous myocardial infarction or myocardial revascularization; non-ischemic cardiomyopathy or significant heart valve disease; pacemaker wearers; patients with left bundle branch block; inability to remain in prone position due to orthopedic or other limitations; poor technical quality of the exam performed (e.g. low image statistics, significant patient movement during the exam, significant interposition of extracardiac radioactive activity); non-signing of the Informed Consent.
Eligible patients who agreed to participate in the research protocol were previously assessed before the exam by trained nursing professionals to measure weight (kg), height (m), and waist circumference (cm) for both genders, in addition to measurements of the bust at nipple height (cm), chest circumference (cm), and delta between the bust and chest circumference (cm) for women, and then subjected to a combined supine-prone imaging protocol.
To acquire radionuclide images, a GE Medical Systems dual head gamma camera, model Ventri, was used, with all necessary calibrations and equipment quality controls performed. The technique used to acquire the images was single photon emission computed tomography (SPECT), with low energy high-resolution (LEHR) collimators and an energy window of 15% at 140 Kev, 64x64 matrix, using he radiotracer 99mTc-sestamibi. Male patients weighing more than 100 kg and female patients weighing more than 90 kg, who underwent the protocol for acquiring the rest and stress stages on different days (2-day protocol), while the others performed the stages of rest and stress on the same day (1-day protocol). The radiotracer dose used was 10 to 14 mCi at rest and 30 to 42 mCi in the stress stage in the 1-day protocol, with image acquisition lasting approximately 10 to 15 minutes in the rest stage and 7 to 9 minutes in the stress stage. In the 2-day protocol, the radiotracer dose injected was 15 to 20 mCi in each step, with a corresponding image acquisition time of 10 to 20 minutes. The images in the prone position were taken immediately after the acquisition of the stress images in the supine position, without the need for a new injection of the radiotracer, with an approximate duration of 7 minutes.
The images acquired were then analyzed by a specialist physician, without knowledge of the anthropometric data and identification of the patients, initially only with the analysis of the images of the standard protocol in the supine position and description of the scintigraphic findings of the exam and, later, a new evaluation with the addition of post-stress images in the prone position. Statistical analysis using binary logistic regression was used to assess the association between anthropometric data and the change in the initial result of the test after performing the combined protocol. This study was approved by the Research Ethics Committee of the School of Medicine and Public Health of Bahia (Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública) on March 19th, 2022, under registration CAAE 55279921.6.0000.5544, with all participants signing the Informed Consent, in accordance with resolution 466/2012.
Statistical analysis
Based on the premise of an incremental gain of 15% in the ratio of normality of the exams after the execution of the supine-prone protocol and the percentage of normality of approximately 65% in the exams in the supine position in our Service, a sample size calculation of 370 patients was performed through the WinPepi program, version 11.65. The estimated statistical significance level was 5%.
Initially, descriptive statistics of the collected data were elaborated, in which the categorical variables were expressed in relative frequency and percentages. Numerical variables in our study were evaluated using the Kolmogorov-Smirnov test with Lilliefors correction and showed normal distribution, being expressed as mean and standard deviation.
Then, univariate statistical analyzes were performed using the unpaired Student's t-test to identify whether there was a statistically significant difference between the compared groups in relation to each numerical predictor variable with p <0.20 and, thus, be eligible to enter the multiple model with the other numeric predictor variables. Therefore, statistical analysis was performed using binary logistic regression to assess the association between numerical predictor variables and the categorical outcome with or without modification of the result of the examination of the standard protocol of images in supine position after performing the combined supine-prone protocol. The Backward LR procedure was used for binary logistic regression analysis, which included all variables eligible for univariate analysis and, then, step by step, possible combinations of variables were made until arriving at the one(s) that best discriminated as independent predictor(s), with p <0.05, for incremental gain with exclusion of artifacts through the combined supine-prone imaging protocol. 10% of the sample (37 exams) were selected for reanalysis and the Kappa test was used to evaluate interobserver agreement at two moments regarding the outcome variable. ROC curve analysis was used in order to identify the best cutoff point for anthropometric variables to discriminate the group of patients with the highest incremental gain through the combined protocol of supine-prone images.
SPSS software, version 26.0, for Windows was used as an auxiliary tool in the set of analyses previously described.
Results
From April to August/2022, 370 participants were included in the study analysis. Table 1 presents the characteristics of the sample studied in relation to gender, presence and type of comorbidities, as well as the type of stress and protocol performed in the exams.
Characteristics of the categorical sample
Characteristics
n=370
%
Gender
Female
226
61.1
Comorbidities
Yes
292
80.0
High blood pressure
260
70.8
Dyslipidemia
144
41.6
Diabetes mellitus
134
36.5
Stress method
Pharmacological-dipyridamole
220
59.8
Ergometric
148
40.2
Protocol
1 day
338
91.4
2 days
32
8.6
Source: the author.
Next, in Table 2, the specific age and anthropometric characteristics of the study sample can be verified.
Specific characteristics of the studied sample
Characteristics
Mean
Standard deviation
Age (years)1
61.5
11.2
Weight (kg)1
74.7
15.2
Height (m)1
1.63
0.09
Abdominal circumference (cm)1
97.3
0.09
Male
98.7
11.7
Female
96.4
10.9
Bust (cm)2
99.8
9.9
Chest circumference (cm)2
88.9
9.9
Bust-Chest circumference (cm)2
9.9
3.5
Both genders.
Only females.
Source: the author.
In the initial analysis of the standard protocol with only images in the supine position, it was observed that most of the exams in the sample showed preserved perfusion in the left ventricular walls (63.5%). Among the exams that showed some type of myocardial hypoperfusion (persistent or transient), it was noted that the majority had mild hypoperfusion (125 exams) and only 10 exams in the sample showed moderate hypoperfusion (Graphic 1). No exams with severe hypoperfusion were observed in the studied sample.
Standard protocol (supine): percentage of normal and hypoperfused exams.
After the inclusion of images in the prone position, the analysis of the combined protocol of supine-prone images led to changes in the exam results in 74 patients (20% of the total sample), the majority of individuals represented by the male gender (70.3 %), with pharmacological stress with dipyridamole (52.7%) and the study protocol with rest and stress stages carried out on the same day (85.1%), being the most frequent modalities. There was an overall increase of 19.7% in the proportion of normal exams, a finding that reflects the role of the combined protocol in the exclusion of artifacts. In 0.3% of the total sample, there was no complete normalization of the exam, as in the study that was initially considered as a mixed perfusion disorder on images in the supine position (persistent hypoperfusion with associated ischemia) and, after the combined protocol, was considered only as persistent hypoperfusion – the ischemic component in this case was attributed to attenuation artifact. When analyzing separately the subset of patients who initially had a perfusion deficit on images in the supine position (n = 135), this change in the result in 74 patients represents more than half of them after performing the combined protocol of supine-prone images. The kappa test applied after reanalysis of 10% of the total sample showed significant interobserver reliability (k = 0.983; p <0.001; agreement = 99.5%).
The inferior wall was the region of the left ventricle that represented the highest absolute number of exams with modified results after analyzing the combined supine-prone imaging protocol. The anterior wall and apex occupied the second position. The other walls were also represented in Graphic 2.
Frequency of myocardial walls that improved uptake with the combined supine-prone protocol.
The logistic binary regression analysis between anthropometric data for both genders (weight, height, and abdominal circumference) and the modification of the results of the standard protocol examination, after carrying out the combined supine-prone protocol, highlighted the weight variables at the end of the model [OR = 1.018 (95% CI, 1.0002 – 1.0370; p = 0.047)] and male gender [OR = 4.445 (95% CI, 2.4951 – 7.9199; p < 0.001)] as potential incremental determinants for the combined protocol. The ROC curve illustrated in Graphic 3 shows the criterion of weight greater than 76.5 kg as the best cutoff point for incremental gain with the supine-prone protocol in both genders – Sensitivity (S): 58,5%; Specificity (E): 61,5%.
ROC curve weight x change with the combined supine-prone protocol.
Figure 3 shows the radionuclide images of myocardial perfusion of a study participant with significant diaphragmatic attenuation in the inferior wall of the left ventricle, with their respective anthropometric data, and the significant improvement in capture after taking the images in the prone position.
Male, 67 years old, 110.0 kg, 1.67 m, abdominal circumference of 122.0 cm, with diaphragmatic attenuation artifact in the lower wall in the post-stress image of the supine position (red arrow), corrected in post-stress image of the prone position (green arrow). Images displayed on 3 axes: short (top lines), vertical long (middle lines), and horizontal long (bottom lines).
By separately performing the logistic regression analysis between anthropometric data in women (weight, height, abdominal circumference, bust, chest circumference, delta between the bust and chest circumference) and the modification of the initial examination result after the combined supine-prone protocol, the bust variable was at the end of the model that represented a possible incremental determinant for the supine-prone protocol [OR = 1.057 (95% CI, 1.011 – 1.106; p = 0.014)]. In Graphic 4, the criterion of a bust greater than 100.0 cm can be seen in the ROC curve as the best cutoff point for incremental gain with the supine-prone protocol (S: 73.9%; E: 53.4%).
ROC curve of bust measurement in women x change with the combined supine-prone protocol.
Figure 4 below illustrates the radionuclide images of myocardial perfusion of a study participant with breast attenuation in the anterior wall of the left ventricle, with their respective anthropometric data, and the improvement in uptake after taking the images in the prone position.
Female, 60 years old, 68.0 kg, 1.60 m, abdominal circumference of 97.0 cm, bust measurement of 104.0 cm, with breast attenuation artifact on the anterior wall in the post-stress image of the supine position (red arrow), corrected in post-stress image of the prone position (green arrow). Images displayed on 3 axes: short (upper lines), vertical long (middle lines), and horizontal long (bottom lines).
Discussion
The combined protocol of supine-prone images of myocardial perfusion scintigraphy represents an important method for excluding artifacts and increasing the percentage of normality of the exams. In the present case series, an overall percentage increase of 19.7% in the number of normal exams was observed when compared to images from the standard protocol, only in the supine position. Other studies in the literature had already shown an increase in the percentage of normality through the combined protocol, although with analyses in subgroups (men, women or obese), one of the strengths of this work being the considerable global increase in the percentage of normality when analyzing the entire population studied.
The inferior, anterior, and apex walls were the regions of the left ventricle with the highest frequency of changes after the inclusion of the combined protocol, findings related to the presence of diaphragmatic attenuation artifacts in the inferior wall and attenuation by soft tissues, adipose tissue, and breasts in the anterior and apex walls.
The impact of changing exam results with the combined protocol becomes even more evident when analyzing separately the subset of patients who initially presented perfusion deficits on images only in the supine position (n = 135). In this group of study participants, 74 of them showed a change in the exam results after performing the combined supine-prone imaging protocol. In other words, more than half of the patients (54.8%) had their test results modified by the combined protocol. This number of patients could have been unnecessarily taken to other invasive diagnostic procedures that are not free from complications, such as coronary angiography, if images in the prone position had not been added to the analysis. The combined protocol images do not expose the patient to additional doses of radiation, as they are acquired with the same radiotracer material as the previously performed injection, with only a change in position on the examination table. Furthermore, there is no need for additional costs when purchasing expensive software to correct image attenuation. In addition to the direct benefit to patients, there is also the savings generated for the healthcare system by avoiding expenses related to unnecessary invasive procedures.
Despite the benefits reported in excluding artifacts and increasing the number of normal exams through the combined supine-prone imaging protocol, reported by several authors and corroborated by the present study, there is no universalization of its use in all nuclear medicine services. The additional time spent performing the step in the prone position, in the context of services with a high volume of exams and the associated pressure for high productivity, may explain this heterogeneity in the application of the combined protocol. When considering exams that already present preserved perfusion in the images of the standard protocol in the supine position, the prone position of the combined protocol would not add value and would waste unnecessary additional time in acquiring images of the same patient, while the myocardial perfusion scintigraphy equipment could be used to assist other patients, increasing the total number of exams performed. The lack of objective criteria in the literature that could guide prior screening of patients with a greater chance of benefiting from the combined supine-prone protocol, based on the evaluation of anthropometric data most associated with attenuation artifacts, endorses the importance of this work in the search for its incremental determinants.
The weight variable represented an incremental determinant in a statistically valid way for both genders in the combined supine-prone protocol in the present study. The attenuation promoted by adipose tissue can be considered one of the pillars of this association. The criterion of weight above 76.5 kg was the best cutoff point for the ROC curve in this scenario. In parallel to the data found in the literature, the work of Hidetaka Nishina et al.,8 showed an increase in the normality ratio of exams by around 17% in the subgroup of obese patients after carrying out the supine-prone protocol. However, it did not identify what would be the anthropometric determinant associated with incremental gain nor its best cutoff point for performing the technique, data found in our series.
The present study showed an association between males and a 4.44 times greater chance of benefit from the combined supine-prone protocol compared to females, most likely due to the greater prevalence of diaphragmatic attenuation artifacts and abdominal fat concentration (android pattern). In the same direction, the article by Vicente Taasan et al.,4 concluded that the supine-prone protocol promotes increased diagnostic certainty and improves the accuracy of the test in detecting coronary disease in men with related risk factors, especially in obese ones, when compared to the standard protocol in the supine position only. However, as it was an exclusive study on men, it did not show a greater chance of improvement through the combined protocol in men when compared to women, a finding added by this work.
When analyzing females separately, the bust variable was a statistically valid incremental determinant. The measurement of the bust at nipple height with a value greater than 100.0 cm was configured as the criterion for the best cut-off point in the ROC curve. Breast attenuation, added to that of other soft tissues in the thoracic region, may represent a generator of artifacts in myocardial perfusion scintigraphy exams in women. A previous study by Slomka et al.,5 had demonstrated, after carrying out the supine-prone protocol, an increase of 7 to 12% in the normality ratio of exams in women when compared to the standard protocol in the supine position. However, the objective of this study was not to identify the best cutoff point for the incremental determinant for the acquisition of the supine-prone protocol.
The body distribution pattern of adipose tissue, not covered by the isolated weight analysis, may represent a limitation to the external validity of this work. The biotypes of patients in other populations, sometimes different from those found in patients in our Nuclear Medicine Service, could impact the results found as criteria for the incremental determinants of the combined supine-prone protocol. Specific studies in other populations may be necessary.
The contribution of the present work to scientific knowledge is based on highlighting the importance of the combined supine-prone protocol, already described in other studies, and adding potential criteria for better selection and management of patients with greater benefit from carrying out this protocol. In this scenario, patients of both genders weighing more than 76.5 kg and women with a bust measurement greater than 100.0 cm will have a progressive incremental gain with the combined supine-prone protocol.
Conclusions
It is of utmost importance that Nuclear Medicine Services encourage the use of a combined supine-prone imaging protocol in myocardial perfusion scintigraphy exams. The benefits brought by this technique, notably avoiding unnecessary invasive examinations due to false-positive results of the standard protocol, are extremely valuable.
The identification of specific anthropometric predictors of weight in both genders and bust measurement in women may represent an interesting strategy in better patient management for the combined supine-prone protocol. The selective inclusion of this protocol makes it possible to obtain more efficient images, as it allows the optimization of the gamma camera's resources. In this way, it is possible to select and include patients with the greatest benefit from prone imaging, improving both the quality of the images and enabling the equipment to be used to serve a greater number of patients. Efficiency in the use of resources in the Health Sector, increasingly essential to our population, therefore, constitutes an important paradigm to be constructed by all agents involved.
The work was financed by the authors themselves.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Tiago Oliveira Costa, from Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Ethics Approval and Consent to Participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública under the protocol number 55279921.6.0000.5544. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Acknowlegments
To Clínica GMN/Grupo CAM/Oncoclínicas.
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Combined Quantitative Supine-Prone Myocardial Perfusion SPECT Improves Detection of Coronary Artery Disease and Normalcy Rates in Women. J Nucl Cardiol. 2007;14(1):44-52. doi: 10.1016/j.nuclcard.2006.10.021.ArsanjaniRHayesSWFishMShalevANakanishiRThomsonLETwo-Position Supine/Prone Myocardial Perfusion SPECT (MPS) Imaging Improves Visual Inter-Observer Correlation and AgreementJ Nucl Cardiol201421470371110.1007/s12350-014-9895-3Arsanjani R, Hayes SW, Fish M, Shalev A, Nakanishi R, Thomson LE, et al. Two-Position Supine/Prone Myocardial Perfusion SPECT (MPS) Imaging Improves Visual Inter-Observer Correlation and Agreement. J Nucl Cardiol. 2014;21(4):703-11. doi: 10.1007/s12350-014-9895-3.HayesSWDe LorenzoAHachamovitchRDharSCHsuPCohenIPrognostic Implications of Combined Prone and Supine Acquisitions in Patients with Equivocal or Abnormal Supine Myocardial Perfusion SPECTJ Nucl Med2003441016331640Hayes SW, De Lorenzo A, Hachamovitch R, Dhar SC, Hsu P, Cohen I, et al. Prognostic Implications of Combined Prone and Supine Acquisitions in Patients with Equivocal or Abnormal Supine Myocardial Perfusion SPECT. J Nucl Med. 2003;44(10):1633-40.NishinaHSlomkaPJAbidovAYodaSAkinciogluCKangXCombined Supine and Prone Quantitative Myocardial Perfusion SPECT: Method Development and Clinical Validation in Patients with no Known Coronary Artery DiseaseJ Nucl Med20064715158Nishina H, Slomka PJ, Abidov A, Yoda S, Akincioglu C, Kang X, et al. Combined Supine and Prone Quantitative Myocardial Perfusion SPECT: Method Development and Clinical Validation in Patients with no Known Coronary Artery Disease. J Nucl Med. 2006;47(1):51-8.10.36660/abcimg.20230060Artigo OriginalDeterminantes Incrementais do Protocolo Combinado de Imagens Supina-Prona da Cintilografia de Perfusão Miocárdica0009-0005-9841-1098CostaTiago Oliveira12Concepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante0000-0002-3990-7158RochaMário de Seixas12Concepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante0000-0002-8379-6192SoaresGilson FeitosaFilho1Concepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante0000-0002-6110-2372CamargoRaphael Abegão de3Concepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante0000-0003-3745-0753MacedoCristiano Ricardo Bastos de4Concepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importanteSalvadorBABrasilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Salvador, BA – BrasilSalvadorBABrasilGrupo de Medicina Nuclear (GMN), Grupo CAM, Oncoclínicas, Salvador, BA – BrasilSalvadorBABrasilHospital Português, Nuclear Medicine, Salvador, BA – BrasilSalvadorBABrasilHospital Universitário Professor Edgard Santos, Cardiologia, Salvador, BA – BrasilCorrespondência: Tiago Oliveira Costa • Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana. Rua Santa Isabela, 100, apto 2901 A. CEP: 40221-225. Salvador, BA – Brasil. E-mail: tiago_oliveirac@hotmail.com
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Editor responsável pela revisão: Rafael Lopes
ResumoFundamento:
A cintilografia miocárdica é um importante método não invasivo para o diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC), mas não isento de artefatos. A realização do protocolo combinado supina-prona pode trazer benefícios às imagens com artefatos do protocolo padrão em posição supina. A falta de unanimidade na implementação do protocolo combinado pode estar relacionada à ausência de dados objetivos para a seleção prévia dos pacientes.
Objetivo:
Avaliar quais perfis antropométricos podem estar associados a um maior benefício na exclusão de artefatos para a realização otimizada do protocolo combinado.
Métodos:
Foi realizado um estudo transversal e analítico com 370 pacientes na Clínica do Grupo de Medicina Nuclear entre abril e agosto de 2022. O nível de significância estatística estimado foi de 5%. A análise estatística por meio de regressão logística binária foi utilizada para avaliar a associação entre dados antropométricos e a modificação do resultado inicial do exame após a realização do protocolo combinado.
Resultados:
O protocolo combinado promoveu um aumento de 19,7% na razão de normalidade do protocolo padrão. As variáveis peso, para ambos os sexos [OR = 1,02 (IC 95%, 1,0002 – 1,04; p = 0,047)], e busto em mulheres [OR = 1,06 (IC 95%, 1,01 – 1,11; p = 0,014)] representaram determinantes incrementais com significância estatística. Peso maior que 76,5kg para ambos os sexos (S: 58,5%; E: 61,5%) e busto maior que 100,0 cm em mulheres (S: 73,9%; E: 53,4%) foram os melhores pontos de corte na curva característica de operação do receptor (ROC).
Conclusão:
A implementação otimizada do protocolo combinado através dos critérios descritos de peso e medida do busto pode promover maior eficiência na aquisição de imagens.
Palavras-chave:CintilografiaImagem de Perfusão do MiocárdioDecúbito ventralAntropometriaDoença das coronáriasIntrodução
A cintilografia de perfusão miocárdica representa um importante método não invasivo no diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC), com sensibilidade e especificidade de 88 e 74%, respectivamente.1 O protocolo padrão do exame compreende a aquisição de imagens com o paciente em decúbito dorsal (posição supina) após a injeção intravenosa do radiotraçador, obtendo imagens cintilográficas em repouso e pós-estresse.
Entretanto, a cintilografia de perfusão miocárdica é uma ferramenta diagnóstica passível de interferência por artefatos. Estes podem ser causados pela atenuação dos fótons da radiação gama por tecidos moles interpostos entre o miócito e o detector da gama-câmara, bem como decorrentes da movimentação do paciente, dentre outros que degradam a qualidade das imagens, diminuindo a especificidade e o percentual de normalidade (normalcy rate) do teste. Resultados de exames com artefatos podem influenciar sobremaneira na tomada de decisão clínica, por vezes com continuidade da investigação de DAC através de métodos diagnósticos invasivos desnecessários, onerosos ao sistema de saúde e não exímios de complicações ao paciente.2
Algumas técnicas foram então desenvolvidas para minimizar o impacto de potenciais artefatos por atenuação na cintilografia de perfusão miocárdica. Dentre elas, há o protocolo combinado de imagens supina-prona, com benefícios reportados por trabalhos científicos anteriores em cenários variados.3-7 A técnica consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral na maca de exames e realizar a aquisição de imagens adicionais após a aquisição padrão de imagens em decúbito dorsal nas imagens pós-estresse. Esse posicionamento promove o deslocamento caudal do diafragma e de órgãos subfrênicos, potenciais fatores de interferência por atenuação de fótons emitidos pela parede inferior do ventrículo esquerdo, possibilitando assim uma melhor detecção dos mesmos pela gama-câmara (Figura 1).
Eficiência em saúde através dos determinantes incrementais do protocolo combinado de imagens supina-prona da cintilografia de perfusão miocárdica.
Exemplo de artefato por atenuação diafragmática com hipocaptação na parede inferior na imagem pós-estresse em posição supina (linha superior), corrigido na imagem pós-estresse em posição prona (linha inferior). Imagens exibidas em 3 eixos: curto (SA), longo horizontal (HLA) e longo vertical (VLA). Adaptado de Nishina et al, 2006.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref></sup>
A mudança de posição do paciente e a compressão de partes moles do tórax (mamas, tecido adiposo) pelo decúbito ventral pode também, por vezes, promover melhor avaliação da parede anterior do ventrículo esquerdo (Figura 2), principalmente nos casos de atenuação mamária em mulheres.
Exemplo de artefato por atenuação mamária com hipocaptação na parede anterior na imagem pós-estresse em posição supina (linha superior), corrigido na imagem pós-estresse em posição prona (linha inferior). Imagens exibidas em 3 eixos: curto (SA), longo horizontal (HLA) e longo vertical (VLA). Adaptado de Slomka et al, 2007.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref></sup>
Contudo, a realização das imagens adicionais em posição prona pode afetar a logística de obtenção dos exames devido ao tempo adicional despendido. Em serviços com alto volume de exames, pode ser difícil a execução do protocolo combinado em todos os pacientes. Ademais, sua implementação em parte dos pacientes seria desnecessária naqueles que não apresentaram artefatos de atenuação nas imagens em posição supina. Inexistem, que sejam do nosso conhecimento, estudos que avaliem variáveis antropométricas como critérios para a identificação seletiva dos pacientes com maior benefício na obtenção da imagem em posição prona, representando, portanto, uma lacuna da Literatura que nos propomos a preencher.
MétodosDesenho do estudo
Foi realizado um estudo transversal e analítico. Os dados foram coletados prospectivamente dos pacientes de demanda espontânea que procuraram o Serviço do Grupo de Medicina Nuclear (GMN), Grupo CAM/Oncoclínicas, Salvador–Bahia, Brasil, a fim de investigar DAC através da cintilografia de perfusão miocárdica, no período compreendido entre abril e agosto de 2022.
Foram selecionados pacientes de ambos os sexos para o estudo, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: ausência de doença coronariana prévia conhecida; idade mínima de 18 anos, sem limite máximo de idade; indicação prévia de realização do exame de cintilografia miocárdica para pesquisa de DAC pelo médico assistente. Os critérios de exclusão foram: infarto miocárdico prévio ou revascularização miocárdica; cardiomiopatia não isquêmica ou valvulopatia cardíaca significativa; portadores de marca-passo; pacientes com bloqueio de ramo esquerdo; incapacidade de permanecer em posição prona por limitação ortopédica ou de outra natureza; má qualidade técnica do exame realizado (e.g. baixa estatística das imagens, movimentação significativa do paciente durante o exame, interposição expressiva de atividade radioativa extracardíaca); não assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os pacientes elegíveis e que concordaram com a participação no protocolo de pesquisa foram previamente avaliados antes do exame por profissionais de enfermagem treinados para aferição de peso (kg), altura (m) e medida da circunferência abdominal (cm) para ambos os sexos, além de medidas do busto aferida na altura do mamilo (cm), circunferência torácica (cm) e delta entre o busto e a circunferência torácica (cm) para as mulheres, sendo então submetidos à realização de protocolo combinado de imagens supina-prona.
Para a aquisição das imagens cintilográficas de perfusão miocárdica, foi utilizada uma gama-câmara dual head da marca GE Medical Systems, modelo Ventri, com todas as calibrações necessárias e controles de qualidade do equipamento realizados. A técnica empregada para a aquisição das imagens foi a tomografia por emissão de fóton único (single photon emission computed tomography – SPECT), com colimadores LEHR (baixa energia e alta resolução) e janela de energia de 15% em 140 Kev, matriz 64x64, sendo 99mTc-sestamibi o radiotraçador utilizado. Pacientes do sexo masculino com peso superior a 100 kg e do sexo feminino com peso superior a 90 kg, foram submetidos ao protocolo de aquisição das etapas de repouso e estresse em dias diferentes (protocolo de 2 dias), enquanto os demais realizaram as etapas de repouso e estresse no mesmo dia (protocolo de 1 dia). A dose de radiotraçador utilizada foi de 10 a 14 mCi em repouso e 30 a 42 mCi na etapa de estresse no protocolo de 1 dia, com a aquisição das imagens durando cerca de 10 a 15 minutos na etapa de repouso e 7 a 9 minutos na etapa de estresse. No protocolo de 2 dias, a dose de radiotraçador injetada foi de 15 a 20mCi em cada etapa, com tempo de aquisição de imagens correspondente de 10 a 20 minutos. As imagens em posição prona foram realizadas imediatamente após a aquisição das imagens de estresse em posição supina, sem a necessidade de nova injeção do radiotraçador, com duração aproximada de 7 minutos.
As imagens adquiridas foram então analisadas por um médico especialista, sem o conhecimento dos dados antropométricos e de identificação dos pacientes, inicialmente apenas com a análise das imagens do protocolo padrão em posição supina e descrição dos achados cintilográficos do exame e, posteriormente, foi realizada nova avaliação com o acréscimo das imagens pós-estresse em posição prona. A análise estatística através de regressão binária logística foi utilizada para avaliar a associação entre os dados antropométricos e a alteração do resultado inicial do exame após a realização do protocolo combinado. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em 19 de março de 2022, sob o registro CAAE 55279921.6.0000.5544, tendo todos os participantes assinado o TCLE, em conformidade com a resolução 466/2012.
Análise estatística
Tendo como premissa um ganho incremental de 15% na razão de normalidade dos exames após a execução do protocolo supina-prona e o percentual de normalidade de cerca de 65% nos exames em posição supina em nosso Serviço, foi realizado o cálculo de tamanho amostral de 370 pacientes através do programa WinPepi, versão 11.65. O nível de significância estatística estimado foi de 5%.
Inicialmente foi elaborada a estatística descritiva dos dados coletados, na qual as variáveis categóricas foram expressas em frequência relativa e porcentagens. As variáveis numéricas em nosso estudo foram avaliadas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov com a correção de Lilliefors e apresentaram distribuição normal, sendo expressas em média e desvio-padrão.
Em seguida, foram realizadas análises estatísticas univariadas por meio do teste t de Student não pareado para identificar se havia diferença estatisticamente significativa entre os grupos comparados em relação a cada variável preditora numérica com p <0,20 e, assim, ser elegível para entrar no modelo múltiplo com as demais variáveis preditoras numéricas. Por conseguinte, foi realizada a análise estatística através de regressão binária logística para avaliar a associação entre as variáveis preditoras numéricas e o desfecho categórico com modificação ou não do resultado do exame do protocolo padrão de imagens em posição supina após a realização do protocolo combinado de imagens supina-prona. Para a análise de regressão binária logística foi utilizado o procedimento Backward LR, que incluiu todas as variáveis elegíveis pela análise univariada e, em seguida, passo a passo, foram feitas possíveis combinações de variáveis até chegar-se àquela(s) melhor discriminada(s) como preditora(s) independente(s), com p <0,05, para ganho incremental com exclusão de artefatos através do protocolo combinado de imagens supina-prona. Foram sorteados 10% da amostra (37 exames) para reanálise e o teste de Kappa foi utilizado para avaliar a concordância intraobservador em dois momentos acerca da variável de desfecho. A análise da curva ROC foi utilizada a fim de identificar o melhor ponto de corte das variáveis antropométricas para discriminar o grupo de pacientes com maior ganho incremental através do protocolo combinado de imagens supina-prona.
Foi utilizado como ferramenta auxiliar no conjunto de análises previamente descritas o software SPSS, versão 26.0, para Windows.
Resultados
No período de abril a agosto de 2022, foram incluídos 370 participantes na análise do estudo. A Tabela 1 apresenta as características da amostra estudada em relação ao gênero, presença e tipo de comorbidades, bem como modalidade de estresse e protocolo realizado nos exames do estudo.
Características da amostra categórica
Variáveis
n=370
%
Gênero
Feminino
226
61,1
Comorbidades
Sim
292
80,0
Hipertensão Arterial Sistêmica
260
70,8
Dislipidemia
144
41,6
Diabetes Mellitus
134
36,5
Estresse realizado
Farmacológico- dipiridamos
220
59,8
Ergométrico
148
40,2
Protocolo
1 dia
338
91,4
2 dias
32
8,6
Fonte: Próprio autor.
Em seguida, na Tabela 2, podem ser verificadas as características etárias e antropométricas específicas da amostra do estudo.
Características especificas da amostra estudada
Variáveis
Média
Desvio padrão
Idade (anos)1
61,5
11,2
Peso (Kg)1
74,7
15,2
Altura (m)1
1,63
0,09
Circunferência abdominal (cm)1
97,3
0,09
Masculina
98,7
11,7
Feminino
96,4
10,9
Busto (cm)2
99,8
9,9
Circunferência torácica (cm)2
88,9
9,9
Busto - Circunferência torácica (cm)2
9,9
3,5
Ambos os sexos.
Apenas sexo Femino.
Fonte: Próprio autor.
Na análise inicial do protocolo padrão somente com imagens em posição supina, foi observado que a maioria dos exames da amostra apresentou perfusão preservada nas paredes do ventrículo esquerdo (63,5%). Na parcela dos exames que apresentavam algum tipo de hipoperfusão miocárdica (persistente ou transitória), notou-se que a maior parte apresentou hipoperfusão de grau leve (125 exames) e apenas 10 exames da amostra apresentaram hipoperfusão de grau moderado (Gráfico 1). Não foram observados exames com hipoperfusão de grau acentuado na amostra estudada.
Protocolo padrão (supina): percentual de exames normais e com hipoperfusão.
Após a adição das imagens em posição prona, a análise do protocolo combinado de imagens supina-prona levou à mudança do resultado do exame em 74 pacientes (20% do total da amostra), a maioria dos indivíduos representada pelo gênero masculino (70,3%), sendo o protocolo mais frequente o estresse farmacológico com dipiridamol (52,7%) e a realização das etapas de repouso e estresse no mesmo dia (85,1%). Houve um aumento global de 19,7% na proporção de exames normais. Em 0,3% do total da amostra não houve a total normalização do exame, como no estudo que inicialmente era considerado como um distúrbio perfusional misto nas imagens em posição supina (hipoperfusão persistente com isquemia associada) e, após o protocolo combinado, foi considerado apenas como hipoperfusão persistente – o componente isquêmico nesse caso foi atribuído a artefato de atenuação. Ao analisar separadamente o subconjunto dos pacientes que inicialmente apresentavam déficit perfusional nas imagens em posição supina (n = 135), essa mudança do resultado em 74 pacientes representa mais da metade deles após realizar o protocolo combinado de imagens supina-prona. O teste de kappa aplicado após a reanálise de 10% da amostra total mostrou significativa confiabilidade intraobservador (k = 0,983; p <0,001; concordância = 99,5%).
A parede inferior foi a região do ventrículo esquerdo que representou o maior número absoluto de exames com resultados modificados após a análise do protocolo combinado de imagens supina-prona. A parede anterior e o ápice ocuparam a segunda posição. As demais paredes também foram representadas no Gráfico 2.
Frequência das paredes miocárdicas que melhoraram a captação com o protocolo combinado supina-prona.
A análise de regressão binária logística entre os dados antropométricos para ambos os sexos (peso, altura e circunferência abdominal) e a modificação do resultado do exame do protocolo padrão, após realizado o protocolo combinado supina-prona, evidenciou ao final do modelo as variáveis peso [OR = 1,018 (IC 95%, 1,0002 – 1,0370; p = 0,047)] e sexo masculino [OR = 4,445 (IC 95%, 2,4951 – 7,9199; p < 0,001)] como potenciais determinantes incrementais para o protocolo combinado. A curva ROC ilustrada no Gráfico 3 mostra o critério de peso maior que 76,5 kg como o melhor ponto de corte para ganho incremental com o protocolo supina-prona em ambos os sexos – Sensibilidade (S): 58,5%; Especificidade (E): 61,5%.
Curva ROC peso x mudança com o protocolo combinado supina-prona.
A Figura 3 evidencia as imagens cintilográficas de perfusão miocárdica de um participante do estudo com expressiva atenuação diafragmática na parede inferior do ventrículo esquerdo, com seus respectivos dados antropométricos, e a significativa melhora da captação após a realização das imagens em posição prona.
Sexo masculino, 67 anos, 110,0 kg, 1,67 m, circunferência abdominal de 122,0 cm, com artefato por atenuação diafragmática em parede inferior na imagem pós-estresse da posição supina (seta vermelha), corrigido em imagem pós-estresse da posição prona (seta verde). Imagens exibidas em 3 eixos: curto (linhas superiores), longo vertical (linhas do meio) e longo horizontal (linhas inferiores).
Ao realizar separadamente a análise de regressão logística entre os dados antropométricos de mulheres (peso, altura, circunferência abdominal, busto, circunferência torácica, delta entre o busto e a circunferência torácica) e a modificação do resultado inicial do exame após o protocolo combinado supina-prona, a variável busto foi, ao final do modelo, a que representou possível determinante incremental para o protocolo supina-prona [OR = 1,057 (IC 95%, 1,011 - 1,106; p = 0,014)]. No Gráfico 4, o critério de busto maior que 100,0 cm pode ser observado na curva ROC como o melhor ponto de corte para ganho incremental com o protocolo supina-prona (S: 73,9%; E: 53,4%).
Curva ROC da medida do busto em mulheres x mudança com o protocolo combinado supina-prona.
A Figura 4 a seguir ilustra as imagens cintilográficas
de perfusão miocárdica de uma participante do estudo
com atenuação mamária na parede anterior do ventrículo
esquerdo, com seus respectivos dados antropométricos, e
a melhora da captação após a realização das imagens em
posição prona.
Sexo feminino, 60 anos, 68,0 kg, 1,60 m, circunferência abdominal de 97,0 cm, medida do busto de 104,0 cm, com artefato por atenuação mamária em parede anterior na imagem pós-estresse da posição supina (seta vermelha), corrigido em imagem pós-estresse da posição prona (seta verde). Imagens exibidas em 3 eixos: curto (linhas superiores), longo vertical (linhas do meio) e longo horizontal (linhas inferiores).
Discussão
O protocolo combinado de imagens supina-prona da cintilografia de perfusão miocárdica representa um importante método para a exclusão de artefatos e aumento do percentual de normalidade dos exames. Na presente casuística, foi observado um aumento percentual global de 19,7% no número de exames normais quando comparados às imagens do protocolo padrão, apenas em posição supina. Outros estudos na literatura já vinham mostrando o aumento do percentual de normalidade através do protocolo combinado, porém com análises em subgrupos (homens, mulheres ou obesos), sendo um dos diferenciais deste trabalho o considerável aumento global do percentual de normalidade ao analisar todo o conjunto da população estudada.
As paredes inferior, anterior e ápice foram as regiões do ventrículo esquerdo com maior frequência de melhora da captação após o acréscimo do protocolo combinado. Esses achados estão provavelmente relacionados à presença de artefatos de atenuação diafragmática e por tecido adiposo na projeção da parede inferior e de atenuação mamária e por partes moles na projeção da parede anterior e do ápice.
O impacto da mudança do resultado dos exames com o protocolo combinado torna-se ainda mais evidente quando analisado separadamente o subconjunto dos pacientes que incialmente apresentavam déficit perfusional nas imagens apenas em posição supina (n = 135). Nessa parcela dos participantes do estudo, 74 deles apresentaram mudança do resultado do exame após realizar o protocolo combinado de imagens supinaprona. Ou seja, mais da metade dos pacientes (54,8%) tiveram o resultado do exame modificado pelo protocolo combinado. Esse montante de pacientes poderia ter sido conduzido desnecessariamente a outros procedimentos diagnósticos invasivos e não isentos de complicações, como a cineangiocoronariografia, caso não tivessem sido adicionadas as imagens em posição prona à análise. As imagens do protocolo combinado não expõem o paciente a doses adicionais de radiação, uma vez que são adquiridas com o mesmo material radiotraçador da injeção realizada previamente, havendo apenas a mudança do decúbito na mesa de exames. Além disso, não há a demanda de custos adicionais na compra de softwares onerosos para a correção de atenuação das imagens. Adicionalmente ao benefício direto aos pacientes, há também a economia gerada ao sistema de saúde ao evitar gastos relacionados aos procedimentos invasivos desnecessários.
A despeito dos benefícios na exclusão de artefatos e no aumento do montante de exames normais através do protocolo combinado de imagens supina-prona, reportados por diversos autores e corroborados pelo presente trabalho, não há universalização de seu uso em todos os serviços de medicina nuclear. O tempo adicional na realização da etapa em posição prona, no contexto de serviços com elevado volume de exames e a pressão associada pela alta produtividade, pode explicar essa heterogeneidade na aplicação do protocolo combinado. Ao se considerar exames que já apresentam perfusão preservada nas imagens do protocolo padrão em posição supina, a posição prona do protocolo combinado não agregaria valor e despenderia tempo adicional desnecessário na aquisição de imagens de um mesmo paciente, enquanto o equipamento de cintilografia poderia estar sendo utilizado para assistência de outros pacientes, aumentando o número total de exames realizados. A falta de critérios objetivos na literatura que pudessem nortear uma triagem prévia dos pacientes com maior chance de se beneficiar do protocolo combinado supina-prona, pautados na avaliação dos dados antropométricos mais associados aos artefatos de atenuação, endossa a importância deste trabalho na busca dos seus determinantes incrementais.
A variável peso representou um determinante incremental de forma estatisticamente válida para ambos os sexos no protocolo combinado supina-prona no presente trabalho. A atenuação promovida pelo tecido adiposo pode ser considerada um dos pilares dessa associação. O critério de peso acima de 76,5 kg se configurou como melhor ponto de corte da curva ROC nesse cenário. Paralelamente aos dados encontrados na literatura, o trabalho de Hidetaka Nishina et al.,8 evidenciou um aumento da razão de normalidade dos exames em cerca de 17% no subgrupo de pacientes obesos após a realização do protocolo supina-prona. Entretanto, não identificou qual seria o determinante antropométrico associado ao ganho incremental nem seu melhor ponto de corte para realização da técnica, dados encontrados em nossa casuística.
O presente trabalho evidenciou associação do sexo masculino a uma chance 4,44 vezes maior de benefício com o protocolo combinado supina-prona em relação ao sexo feminino, muito provavelmente pela maior prevalência de artefatos por atenuação diafragmática e de concentração de gordura abdominal (padrão androide). Na mesma direção, o artigo de Vicente Taasan et al.,4 concluiu que o protocolo supina-prona promove aumento da certeza diagnóstica e melhora a acurácia do teste na detecção de doença coronariana em homens com fatores de risco relacionados, especialmente em obesos, quando comparado ao protocolo padrão apenas em posição supina. Contudo, por ser um estudo exclusivo em homens, não evidenciou a relação de maior chance de melhora através do protocolo combinado em homens quando comparado às mulheres, dado acrescentado por este trabalho.
Quando analisado o sexo feminino de forma separada, a variável busto foi um determinante incremental estatisticamente válido. A mensuração do busto na altura do mamilo com valor superior a 100,0 cm se configurou como o critério para melhor ponto de corte na curva ROC. A atenuação mamária, somada à de outras partes moles da região torácica, pode representar um gerador de artefatos nos exames de cintilografia miocárdica em mulheres. Um estudo prévio de Slomka et al.,5 havia demonstrado, após a realização do protocolo supina-prona, um aumento de 7 a 12% na razão de normalidade dos exames em mulheres quando comparado ao protocolo padrão em posição supina. Todavia, o objetivo do referido trabalho não foi identificar o melhor ponto de corte do determinante incremental para a aquisição do protocolo supina-prona.
O padrão de distribuição corporal de tecido adiposo, não contemplado pela análise isolada do peso, pode representar uma limitação à validade externa deste trabalho. Os biotipos de pacientes em outras populações, por vezes diferentes dos encontrados nos pacientes do nosso Serviço de Medicina Nuclear, poderiam impactar nos resultados encontrados como critérios para os determinantes incrementais do protocolo combinado supina-prona. Estudos específicos em outras populações poderão ser necessários.
A contribuição do presente trabalho ao conhecimento científico está pautada em ressaltar a importância do protocolo combinado supina-prona, já descrita em outros estudos, e adicionar potenciais critérios para melhor seleção e gerenciamento dos pacientes com maior benefício na realização desse protocolo. Nesse cenário, pacientes de ambos os sexos com peso superior a 76,5 kg e mulheres com medida do busto superior a 100,0 cm terão um ganho incremental progressivo com a realização do protocolo combinado supina-prona.
Conclusões
É de suma importância que os Serviços de Medicina Nuclear incentivem a realização do protocolo combinado de imagens supina-prona nos exames de cintilografia de perfusão miocárdica. Os benefícios trazidos por essa técnica, notadamente o de evitar exames invasivos desnecessários por resultados falso-positivos do protocolo padrão, são extremamente valiosos.
A identificação de preditores antropométricos específicos de peso em ambos os sexos e medida do busto em mulheres pode representar uma estratégia interessante no melhor gerenciamento dos pacientes para o protocolo combinado supina-prona. A inclusão seletiva desse protocolo possibilita a obtenção de imagens mais eficientes, pois permite a otimização dos recursos da gama-câmara. Dessa forma, é possível selecionar e incluir os pacientes com maior benefício para a imagem prona, melhorando tanto a qualidade das imagens, quanto possibilitando que o equipamento possa ser utilizado para atender a um maior número de pacientes. A eficiência na utilização dos recursos no Setor de Saúde, cada vez mais essencial à nossa população, constitui, portanto, um importante paradigma a ser construído por todos os agentes envolvidos.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Tiago Oliveira Costa pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública sob o número de protocolo 55279921.6.0000.5544. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.