dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologiaabcimg.20230059i10.36660/abcimg.20230059iCase ReportCardiac Lipoma as an Incidental Finding in Cardiovascular Imaging Exam0000-0003-0674-5997TaniguchiFábio P.Conception and design of the researchanalysis and interpretation of the datastatistical analysiswriting of the manuscriptacquisition of data and critical revision of the manuscript for intellectual content10009-0005-3066-0805SilasMarcelo G.acquisition of data and critical revision of the manuscript for intellectual content10000-0002-7694-5030OliveiraPatrícia M.acquisition of data and critical revision of the manuscript for intellectual content1Hospital do CoraçãoSão PauloSPBrazilHospital do Coração, São Paulo, SP – BrazilMailing Address: Fábio Papa Taniguchi • Hospital do Coração (HCor). R. Des. Eliseu Guilherme, 147. Postal code: 04004-030. Paraíso, São Paulo, SP – Brazil E-mail: ftaniguchi@hcor.com.br
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
021020232023363e20230059230620231008202322082023This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsCardiovascular Surgical ProceduresNeoplasmsLipomaIntroduction
The advent of cardiac imaging has ushered in an era where incidental findings can be detected using less invasive methods, even in asymptomatic patients. The clinical presentation of cardiac masses, characterized by their varying growth rates and diverse locations within the heart, poses a formidable challenge to cardiologists. Therefore, paramount importance lies in reducing the clinical burden and costs, considering the potential of cardiac imaging to optimize the clinical pathway.1 The most common cardiac masses in the right atrium include thrombi, vegetations, and neoplasia. Approximately 75% of primary tumors are benign, with myxomas comprising 50% of benign cases. Other benign tumors that usually may arise in the right atrium are rhabdomyomas, fibromas, fibroelastomas, and lipomas. Cardiac lipomas are rare, accounting for 2.9% to 8% of all benign cardiac tumors. They rank third in frequency after myxomas and papillary fibroelastomas. The literature suggests that 25% of cardiac lipomas are intramyocardial; 25% are extracavitary of epicardial origin, and 50% are intracavitary of subendocardial origin.2 Lipomas are well-encapsulated and homogeneous masses composed of mature fat. Although the etiology of cardiac lipomas is unknown, they can originate from any of the three cardiac tissues: subendocardial (the most common), pericardial, or myocardial.3
The aim of this report is to present a case of an asymptomatic right atrial lipoma and to discuss the etiology, natural history, and optimal management strategies for right atrial lipomas.
Case presentation
A 66-year-old asymptomatic woman was diagnosed with cardiac tumor. Physical examination and laboratory test results were unremarkable. An electrocardiogram showed normal sinus rhythm. Chest X-ray was also unremarkable. Echocardiography demonstrated an echogenic image, which was homogeneous, measuring approximately 26 × 17 mm, sessile, with well-defined borders, located in the posterior wall of the right atrium (Figure 1). Magnetic resonance imaging described a homogeneous nodular image in the posterior wall of the right atrium, which was movable, with well-defined borders, measuring 2.4 × 2.2 × 1.9 cm. It showed low signal intensity on T2-weighted images, high signal intensity on T1-weighted images with fat saturation, absence of first-pass gadolinium perfusion, and absence of delayed enhancement (Figure 2). The patient was referred to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. After right atriotomy, a smooth, yellowish fatty mass protruding into the right atrium was noted. The 3 × 3 × 2.5-cm mass had a broad attachment to the right atrium. The tumor was resected (Figure 3); free margins of the atrium were cautiously taken (Video 1). The patient had an unremarkable recovery and was discharged from the hospital at day 4.
Echocardiography: echogenic, homogeneous image, measuring approximately 26 x 17 mm, sessile, and with well-defined borders, located in the posterior wall of the right atrium
Magnetic resonance image showing low signal intensity on T2-weighted images, high signal intensity on T1-weighted images with fat saturation, absence of first-pass gadolinium perfusion, and absence of delayed enhancement.
Gross macrospcopy of the tumor. Left: upper view of the tumor revealing smooth, yellowish fatty mass; right: bottom view, resected pediculous attachment to the atrium wall.
Pathological examination revealed proliferation of mature adipose cells forming monotonous sheets traversed by thin collagen septa in continuity with a thin capsule. Additionally, there were randomly arranged vessels of various sizes. At the periphery, there was representation of adhered endomyocardial tissue with mild interstitial edema, and the muscle fibers were focally separated by adipocytes (Figure 4).
Tumor cells demonstraded by mature adipose cells.
Discussion
Cardiac lipomas are slow-growing tumors that may remain asymptomatic for years. However, they may present a wide range of clinical symptoms and signs, including arrhythmia, peripheral embolization, obstructive symptoms, and even sudden cardiac death. The manifestation of symptoms is often influenced by the size, location, and infiltration of the tumor.4 There are no differences in the incidence of cardiac lipomas between age groups or sexes.5
These tumors can occur anywhere within the heart, with approximately 53.1% located in the cardiac chambers, 32.5% in the pericardium, 10.7% within the myocardium, and 3.7% involving multiple structures. Specifically, around 40% of cardiac lipomas are found in the right atrium.5
In a setting of 26 cases of right atrial lipomas, with 13 cases in females, 12 cases in males, and 1 case in a transgender individual, the median age of the patients was 55.5 years, ranging from 17 to 74 years. Symptoms related to right atrial lipomas were present in 21 out of 26 patients (80%). The symptoms varied significantly, with dyspnea being the most common (35%), followed by chest pain (15%) and palpitations (12%).6
Lipomas are characterized as soft masses of fat tissue often surrounded by a thin layer of fibrous tissue. While most cardiac lipomas are composed of mature white adipose tissue, there have been reported cases of cardiac lipomas consisting of fetal brown fat. The etiology of these mesenchymal tumors remains unknown. Genetic variations, mainly involving the HMGA2 gene, are commonly observed in extracardiac lipomas.6,7 Multiple cardiac lipomas have been reported in patients with tuberous sclerosis, although their relationship has yet to be fully established. There is currently no evidence suggesting that cardiac lipomas can undergo malignant transformation. However, it is possible for mature lipomas and well-differentiated liposarcomas to coexist within the same heart.8 Cardiac liposarcoma is another rare entity with an unfavorable prognosis that is predominantly localized in the right atrium.
Accurate diagnosis and comprehensive evaluation of cardiac lipomas are heavily reliant on the utilization of multimodality imaging methods. Among these, transthoracic echocardiography emerges as a cost-effective and easily accessible approach that avoids exposure to radiation or ionizing contrast agents. Meanwhile, transesophageal echocardiography assumes significance in the assessment of atrial lesions or mobile valvular lesions, offering superior visualization of mass morphology and its anatomical relationships. Complementary to these techniques, cardiac computed tomography plays a vital role in providing a detailed assessment of calcified lesions and extracardiac anatomy, in addition to the opportunity to highlight irregular mass margins and invasions. Lastly, cardiac magnetic resonance imaging demonstrates exceptional prowess in accurately distinguishing between thrombus and tumor entities, thereby bolstering the diagnostic accuracy in this intricate domain.1,4,6
The management of asymptomatic patients with cardiac lipomas is a subject of debate. Radical resection of the lipoma is the optimal method of treatment in symptomatic patients. Conservative management may be implemented for asymptomatic cardiac lipomas, and prophylactic resection should also be considered.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics Approval and Consent to Participate
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Editor responsible for the review: Daniela do Carmo Rassi Frota
ReferencesQuahKHKFooJSKohCHApproach to Cardiac Masses Using Multimodal Cardiac ImagingCurr Probl Cardiol202348810173110173110.1016/j.cpcardiol.2023.101731Quah KHK, Foo JS, Koh CH. Approach to Cardiac Masses Using Multimodal Cardiac Imaging. Curr Probl Cardiol. 2023;48(8):101731. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2023.101731.ValentiVZiaMIUretskySWolffSDIntra-Myocardial Left Ventricular Lipoma Associated with Non-Compaction CardiomyopathyEur Heart J Cardiovasc Imaging2012131196396310.1093/ehjci/jes110Valenti V, Zia MI, Uretsky S, Wolff SD. Intra-Myocardial Left Ventricular Lipoma Associated with Non-Compaction Cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13(11):963. doi: 10.1093/ehjci/jes110.NaseerullahFSJavaiyaHMurthyACardiac Lipoma: An Uncharacteristically Large Intra-Atrial Mass Causing SymptomsCase Rep Cardiol201820183531982353198210.1155/2018/3531982Naseerullah FS, Javaiya H, Murthy A. Cardiac Lipoma: An Uncharacteristically Large Intra-Atrial Mass Causing Symptoms. Case Rep Cardiol. 2018;2018:3531982. doi: 10.1155/2018/3531982.BardakciHAltintasGUnalUKervanUArdaKBirinciogluLGiant Cardiac Lipoma: Report of a CaseJ Card Surg200823325425610.1111/j.1540-8191.2007.00519.xBardakci H, Altintas G, Unal U, Kervan U, Arda K, Birincioglu L. Giant Cardiac Lipoma: Report of a Case. J Card Surg. 2008;23(3):254-6. doi: 10.1111/j.1540-8191.2007.00519.x.ShuSWangJZhengCFrom Pathogenesis to Treatment, a Systemic Review of Cardiac LipomaJ Cardiothorac Surg20211611110.1186/s13019-020-01379-6Shu S, Wang J, Zheng C. From Pathogenesis to Treatment, a Systemic Review of Cardiac Lipoma. J Cardiothorac Surg. 2021;16(1):1. doi: 10.1186/s13019-020-01379-6.BajdechiMOnciulSCostacheVBriciSGurgheanARight Atrial Lipoma: A Case Report and Literature ReviewExp Ther Med202224569769710.3892/etm.2022.11633Bajdechi M, Onciul S, Costache V, Brici S, Gurghean A. Right Atrial Lipoma: A Case Report and Literature Review. Exp Ther Med. 2022;24(5):697. doi: 10.3892/etm.2022.11633.NishioJContributions of Cytogenetics and Molecular Cytogenetics to the Diagnosis of Adipocytic TumorsJ Biomed Biotechnol2011201152406752406710.1155/2011/524067Nishio J. Contributions of Cytogenetics and Molecular Cytogenetics to the Diagnosis of Adipocytic Tumors. J Biomed Biotechnol. 2011;2011:524067. doi: 10.1155/2011/524067.KongFZhangWGuoQMultiple Well-Differentiated Cardiac Liposarcoma with a Concomitant Myocardial Lipoma: A Case ReportMol Clin Oncol20189661762110.3892/mco.2018.1741Kong F, Zhang W, Guo Q. Multiple Well-Differentiated Cardiac Liposarcoma with a Concomitant Myocardial Lipoma: A Case Report. Mol Clin Oncol. 2018;9(6):617-21. doi: 10.3892/mco.2018.1741.Relato de CasoLipoma Cardíaco como um Achado Incidental em Exame de Imagem Cardiovascular0000-0003-0674-5997TaniguchiFábio P.Concepção e desenho da pesquisaanálise estatísticaredação do manuscrito e análise e interpretação dos dadosobtenção de dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10009-0005-3066-0805SilasMarcelo G.obtenção de dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0002-7694-5030OliveiraPatrícia M.obtenção de dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1Hospital do CoraçãoSão PauloSPBrasilHospital do Coração, São Paulo, SP – BrasilCorrespondência: Fábio Papa Taniguchi • Hospital do Coração (HCor). R. Des. Eliseu Guilherme, 147. CEP: 04004-030. Paraíso, São Paulo, SP – Brasil E-mail: ftaniguchi@hcor.com.br
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O advento da imagem cardíaca inaugurou uma era em que achados incidentais podem ser detectados utilizando métodos menos invasivos, mesmo em pacientes assintomáticos. A apresentação clínica das massas cardíacas, caracterizadas pelas suas diferentes taxas de crescimento e diversas localizações dentro do coração, representa um desafio formidável para os cardiologistas. Portanto, é de suma importância a redução da carga clínica e dos custos, considerando o potencial da imagem cardíaca para otimizar o percurso clínico.1 As massas cardíacas mais comuns no átrio direito incluem trombos, vegetações e neoplasias. Aproximadamente 75% dos tumores primários são benignos, com mixomas compreendendo 50% dos casos benignos. Outros tumores benignos que geralmente podem surgir no átrio direito são rabdomiomas, fibromas, fibroelastomas e lipomas. Os lipomas cardíacos são raros, representando 2,9% a 8% de todos os tumores cardíacos benignos. Eles ocupam o terceiro lugar em frequência, depois dos mixomas e dos fibroelastomas papilares. A literatura sugere que 25% dos lipomas cardíacos são intramiocárdicos, 25% são extracavitários de origem epicárdica e 50% são intracavitários de origem subendocárdica.2 Lipomas são massas bem encapsuladas e homogêneas compostas por gordura madura. Embora a etiologia dos lipomas cardíacos seja desconhecida, eles podem originar-se de qualquer um dos três tecidos cardíacos: subendocárdico (o mais comum), pericárdico ou miocárdico.3
O objetivo deste relato é apresentar um caso de lipoma atrial direito assintomático e discutir a etiologia, história natural e estratégias de manejo ideais para lipomas atriais direitos.
Apresentação do caso
Uma paciente feminina assintomática de 66 anos foi diagnosticada com tumor cardíaco. O exame físico e os resultados dos exames laboratoriais não apresentaram alterações. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal. A radiografia de tórax também não evidenciou alterações. A ecocardiografia demonstrou uma imagem ecogênica e homogênea, medindo aproximadamente 26 × 17 mm, séssil e com limites bem definidos, localizada na parede posterior do átrio direito (Figura 1). A ressonância magnética descreveu uma imagem nodular homogênea na parede posterior do átrio direito, móvel e com limites bem definidos, medindo 2,4 × 2,2 × 1,9 cm. Apresentou baixo sinal nas imagens ponderadas em T2, alto sinal nas imagens ponderadas em T1 com saturação de gordura, ausência de perfusão de gadolínio na primeira passagem e ausência de realce tardio (Figura 2). A paciente foi encaminhada para cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Após atriotomia direita, notou-se uma massa gordurosa lisa e amarelada projetando-se para o átrio direito. A massa de 3 × 3 × 2,5 cm apresentava ampla inserção no átrio direito. O tumor foi ressecado (Figura 3) e as margens livres do átrio foram tiradas com cautela (Vídeo 1). A paciente teve uma recuperação normal e recebeu alta hospitalar no dia 4.
Ecocardiografia: imagem ecogênica, homogênea, medindo aproximadamente 26 x 17 mm, séssil e com limites bem definidos, localizado na parede posterior do átrio direito.
Imagem de ressonância magnética mostrando baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2, sinal alta intensidade nas imagens ponderadas em T1 com saturação de gordura, ausência de perfusão de gadolínio na primeira passagem e ausência de realce tardio.
Macroscopia do tumor. Esquerda: vista superior do tumor revelando aspecto liso, massa gordurosa amarelada; direita: vista inferior com pedículo ressecado da parede do átrio.
O exame patológico revelou proliferação de células adiposas maduras formando lâminas monótonas atravessadas por finos septos de colágeno em continuidade com uma cápsula delgada. Além disso, havia vasos de vários tamanhos dispostos aleatoriamente. Na periferia havia representação de tecido endomiocárdico aderido com leve edema intersticial e as fibras musculares estavam focalmente separadas por adipócitos (Figura 4).
Os lipomas cardíacos são tumores de crescimento lento que podem permanecer assintomáticos durante anos. No entanto, podem apresentar uma ampla gama de sintomas e sinais clínicos, incluindo arritmia, embolização periférica, sintomas obstrutivos e até morte cardíaca súbita. A manifestação dos sintomas é frequentemente influenciada pelo tamanho, localização e infiltração do tumor.4 Não há diferenças na incidência de lipomas cardíacos entre faixas etárias ou sexos.5
Esses tumores podem ocorrer em qualquer parte do coração, sendo aproximadamente 53,1% localizados nas câmaras cardíacas, 32,5% no pericárdio, 10,7% no miocárdio e 3,7% envolvendo múltiplas estruturas. Especificamente, cerca de 40% dos lipomas cardíacos são encontrados no átrio direito.5
No contexto de 26 casos de lipomas atriais direitos, sendo 13 casos em mulheres, 12 casos em homens e 1 caso em um indivíduo transgênero, a idade mediana dos pacientes foi de 55,5 anos, variando de 17 a 74 anos. Os sintomas relacionados aos lipomas atriais direitos estiveram presentes em 21 dos 26 pacientes (80%). Os sintomas variaram significativamente, sendo a dispneia a mais comum (35%), seguida de dor torácica (15%) e palpitações (12%).6
Os lipomas são caracterizados como massas moles de tecido adiposo, frequentemente rodeadas por uma fina camada de tecido fibroso. Embora a maioria dos lipomas cardíacos sejam compostos de tecido adiposo branco maduro, foram relatados casos de lipomas cardíacos constituídos por gordura marrom fetal. A etiologia destes tumores mesenquimais permanece desconhecida. Variações genéticas, principalmente envolvendo o gene HMGA2, são comumente observadas em lipomas extracardíacos.6,7 Foram relatados múltiplos lipomas cardíacos em pacientes com esclerose tuberosa, embora sua relação ainda não tenha sido totalmente estabelecida. Atualmente não há evidências sugerindo que os lipomas cardíacos possam sofrer transformação maligna. Porém, é possível que lipomas maduros e lipossarcomas bem diferenciados coexistam no mesmo coração.8 O lipossarcoma cardíaco é outra entidade rara com prognóstico desfavorável, localizada predominantemente no átrio direito.
O diagnóstico preciso e a avaliação abrangente dos lipomas cardíacos dependem fortemente da utilização de métodos de imagem multimodais. Entre estes, a ecocardiografia transtorácica surge como uma abordagem custo-efetiva e de fácil acesso que evita a exposição à radiação ou a agentes de contraste iônicos. Enquanto isso, a ecocardiografia transesofágica assume importância na avaliação de lesões atriais ou lesões valvares móveis, oferecendo visualização superior da morfologia da massa e suas relações anatômicas. Complementarmente a essas técnicas, a tomografia computadorizada cardíaca desempenha um papel vital ao fornecer uma avaliação detalhada das lesões calcificadas e da anatomia extracardíaca, além da oportunidade de destacar invasões e margens de massa irregulares. Por último, a ressonância magnética cardíaca demonstra capacidade excepcional em distinguir com precisão entre trombos e entidades tumorais, reforçando assim a precisão diagnóstica neste domínio intrincado.1,4,6
O manejo de pacientes assintomáticos com lipomas cardíacos é tema de debate. A ressecção radical do lipoma é o método ideal de tratamento em pacientes sintomáticos. O manejo conservador pode ser implementado para lipomas cardíacos assintomáticos e a ressecção profilática também deve ser considerada.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota