A integridade microvascular do leito miocárdico pode ser avaliada pela reserva de fluxo coronariano (CFR), que é um cálculo da proporção entre o fluxo sanguíneo coronariano absoluto sob estresse vasodilatador e em condições de repouso. Sua medida é capaz de estimar a disfunção vasomotora e reflete o efeito hemodinâmico de doença coronariana focal, difusa ou de pequenos vasos.¹

Atualmente, é possível medir a CFR de forma invasiva pela técnica de termodiluição ou Doppler intracoronariano e através de métodos não-invasivos, como ecocardiograma, ressonância magnética, tomografia computadorizada ou técnicas de medicina nuclear.¹

O padrão-ouro para a avaliação não invasiva da CFR é a perfusão miocárdica através da tomografia por emissão de pósitrons (PET), que tem se mostrado como valioso marcador diagnóstico e prognóstico no contexto da doença coronária e de cardiopatias não obstrutivas.² Radiotraçadores utilizados para perfusão miocárdica pela PET não são habitualmente disponíveis em muitos centros médicos pelo mundo, inclusive no Brasil, devido à necessidade de uma complexa e dispendiosa logística de produção.

A medida da CFR também pode ser realizada através da cintilografia de perfusão miocárdica convencional utilizando gama-câmaras especiais com detectores em estado sólido, conhecidos como cádmio-zinco-telúrio (CZT), que já estão presentes em muitos serviços de medicina nuclear em nosso país. A medida da CFR pela CZT tem demonstrado boa concordância com a PET e tem provado impacto prognóstico e no manejo terapêutico.³

Relatamos um caso clínico em que a avaliação da CFR através da cintilografia miocárdica em câmara CZT se mostrou útil na compreensão da fisiopatologia do quadro clínico do paciente e na estratificação de risco cardiovascular.

Homem branco, de 42 anos, hipertenso e com sobrepeso, apresenta queixa de dor precordial atípica recorrente.

Realizou teste ergométrico que apresentou critérios exclusivamente eletrocardiográficos para isquemia miocárdica, tendo alcançado 95% da frequência cardíaca máxima prevista e 10 METs.

Foi encaminhado à cintilografia de perfusão miocárdica sob esforço físico que evidenciou discreta isquemia miocárdica nos segmentos ântero-septal (médio), látero-apical e ínfero-lateral (médio), com carga isquêmica estimada em menos de 5% do miocárdio.

O paciente foi submetido a cineangiocoronariografia que não revelou obstruções coronarianas, mas identificou extensa ponte miocárdica no território da artéria descendente anterior, com constrição sistólica máxima de 70% no terço distal, e sinais de hipertrofia ventricular esquerda.

Apesar de terapêutica clínica otimizada, houve persistência da sintomatologia.

Foi realizada nova cintilografia de perfusão miocárdica com avaliação de CFR sob estresse farmacológico com dipiridamol, que evidenciou isquemia miocárdica acentuada do ventrículo esquerdo compreendendo segmentos das paredes apical, lateral e inferior. Notou-se aumento relativo da captação do radiotraçador na parede apical do ventrículo esquerdo nas imagens de repouso, sugestivo de hipertrofia ventricular assimétrica (Figura 1).

Figura 1

A análise da CFR (Figura 2) revelou diminuição desta em todos os territórios vasculares e redução total com valor de 0,97, tendo como referência da normalidade valor superior a 2,1.⁴

Figura 2

Estudo ecocardiográfico realizado posteriormente confirmou a presença de importante hipertrofia médio-apical do ventrículo esquerdo, sugestivo de síndrome de Yamaguchi (Figura 3).

Figura 3

Mais de 20% dos pacientes com angina que realizam avaliação invasiva da anatomia coronariana não apresentam lesões obstrutivas significativas. No entanto, na maioria dos casos, é possível identificar fatores que justifiquem o sintoma, tais como ponte miocárdica ou sinais de doença microvascular.⁵

A disfunção da microcirculação coronariana tem demonstrado ter papel chave no desenvolvimento e na evolução de uma série de condições cardiovasculares, seja na aterosclerose obstrutiva ou não-obstrutiva, assim como nas cardiomiopatias de etiologias diversas.⁶

A cardiopatia hipertrófica é uma doença de etiologia genética caracterizada pelo espessamento da parede ventricular esquerda, e se manifesta de forma concêntrica ou assimétrica, como na hipertrofia apical, também conhecida como síndrome de Yamaguchi. Embora mais prevalente entre asiáticos, pode ser encontrada em até 10% dos casos de hipertrofia ventricular esquerda em não asiáticos. Os pacientes com hipertrofia apical podem apresentar fibrilação atrial, dor torácica, hipertensão pulmonar ou arritmias ventriculares, além de taxa de mortalidade anual de até 4%.⁷

Embora a ressonância magnética apresente maior sensibilidade diagnóstica, o ecocardiograma identifica a doença na maioria dos casos e pode determinar fatores prognósticos, como a presença de disfunção diastólica ou aneurisma apical.⁸

Isquemia miocárdica é um achado recorrente, podendo cursar com perda de miócitos e fibrose. Mais do que a demanda aumentada de oxigênio pelo miocárdio hipertrofiado, sabe-se que alterações estruturais de pequenos vasos é o mecanismo primário de déficit perfusional. Assim, o dano da microcirculação coronariana está no cerne do substrato isquêmico da cardiopatia hipertrófica.⁶

Estudos de avaliação de reserva de fluxo na cardiopatia hipertrófica demonstram a presença de alteração da CFR mesmo em áreas sem hipertrofia e tem importante papel na avaliação prognóstica como preditor de deterioração clínica, disfunção sistólica e morte, relacionado ao grau de alteração do fluxo coronariano.⁹

Além de hipertrofia ventricular apical, o paciente deste caso apresenta ponte miocárdica, uma anomalia congênita que determina percurso intramural de artéria epicárdica coronariana. O significado clínico da ponte miocárdica é questionável, considerando-se que se trata de compressão sistólica da parede do vaso enquanto a perfusão miocárdica é um fenômeno que ocorre principalmente na diástole. No entanto, a associação com hipertrofia ventricular é fator somatório determinante para reduzir a reserva de fluxo miocárdio e ser a causa da angina nestes casos.¹⁰

Evidências têm demonstrado que pacientes com CFR global muito baixa, inferior a 1,5, sem doença coronariana obstrutiva, constituem um grupo de alto risco para eventos cardiovasculares. Infelizmente, as estratégias que podem alterar este desfecho clínico não estão claras, considerando que os mecanismos fisiopatológicos envolvidos não são completamente conhecidos.¹¹

A avaliação da CFR em pacientes com cardiopatia hipertrófica, como no caso relatado, assim como em outros cenários como síndrome metabólica, complicações cardio-oncológicas associadas a quimioterápicos e insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada, identifica o substrato fisiopatológico que justifica o quadro clínico do paciente, estratifica o risco e sinaliza aqueles que podem se beneficiar da intensificação do arsenal clínico disponível com o intuito de modificação do prognóstico desfavorável. ¹¹