dic ABC Imagem Cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.36660/abcimg.2023369i Image Aortocaval Fistula: A Rare Complication of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm 0000-0001-6881-0024 Gomes Karoline Evelyn Barbosa Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data acquisition of data writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-4033-6372 Sanvesso Eduardo Koltun Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data acquisition of data writing of the manuscript 1 0000-0001-7237-4771 Joviliano Edwaldo Edner Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-7350-8751 Ribeiro Maurício Serra Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0003-3096-3492 Zampieri Elisa Helena Subtil Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data acquisition of data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo Ribeirão Preto SP Brazil Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brazil Mailing Address: Karoline Evelyn Barbosa Gomes • Rua Tenente Catão Roxo, 3900, Vila Monte Alegre. Postal Code 14015-010. Ribeirão Preto, SP – Brasil E-mail: karolineevelyn@gmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Daniela do Carmo Rassi Frota

 10 05 2023 2023 36 2 e369 6 12 2022 14 12 2022 17 12 2022 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Arteriovenous Fistula Aortic Rupture Vascular Surgical Procedures

Aortocaval fistula is a rare complication of aortic aneurysm, occurring in approximately 0.2% to 6.04% of all abdominal aortic aneurysms.1 It may occur in the context of aortic aneurysm rupture, aortitis, Ehlers-Danlos syndrome, Marfan syndrome, or penetrating abdominal trauma.1,2 The classic clinical signs are abdominal pain, abdominal thrill, and symptoms of decompensated heart failure.1 It is usually diagnosed via computed tomography angiography, and typical findings include early contrast enhancement of the inferior vena cava (prior to contrast of the renal and hepatic parenchyma) and retrograde enhancement of the renal or iliac veins.1 Open surgical treatment has high associated morbidity and mortality, with reported rates of approximately 30%. With the advent of endovascular therapy, these rates have been reduced, with success rates as high as 96%.3

An 85-year-old male patient, with hypertension and history of tobacco use, was admitted to the emergency unit with a history of sudden onset of abdominal pain four days prior, associated with a pulsating abdominal mass in the hypogastric region. Tomography angiography of the total aorta was performed, showing a pararenal abdominal aortic aneurysm with a diameter of 11.5 cm, extending from the right renal artery to the aortic bifurcation, with signs of tamponade rupture into the retroperitoneum (Figure 1A), associated with an aortocaval fistula with a point of communication at the level of the iliac veins. In the tomography image, retrograde and early enhancement of the iliac veins was observed in the arterial phase (Figure 1B and 1C). During clinical evaluation, the patient presented hemodynamic instability, and an emergency surgical procedure was indicated. Intraoperatively (Figure 2), an aneurysm with signs of rupture was found, showing thrill on palpation. The patient evolved with refractory hypotension and died.

– A) Abdominal aortic aneurysm with signs of tamponade rupture; B) retrograde and early enhancement of the iliac veins (arrow) in the arterial phase; C) abdominal aortic aneurysm compressing the inferior vena cava (arrow) showing early enhancement in the arterial phase due to an aortocaval fistula.

– Intraoperative finding showing inferior vena cava (*) and aortic wall (arrow) in close contact with an area of aortocaval fistula.

Aortocaval fistula is a rare complication of abdominal aortic aneurysm, and it is associated with high morbidity and mortality rates. Knowledge about it is highly important for suspected diagnosis, in order to improve patients’ survival results.

References 1. Lorenzati B, Perotto M, Bottone S, Tenconi G, Gazzina G, Cataldi W. Aortocaval Fistula. Intern Emerg Med. 2014;9(8):895-6. doi: 10.1007/s11739-014-1076-5. Lorenzati B Perotto M Bottone S Tenconi G Gazzina G Cataldi W Aortocaval Fistula Intern Emerg Med 2014 9 8 895 896 10.1007/s11739-014-1076-5 2. Kashyap VS, Kumar A, Atallah PC, Warner C. Aortocaval Fistula. J Am Coll Surg. 2006;203(5):780. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2006.03.024. Kashyap VS Kumar A Atallah PC Warner C Aortocaval Fistula J Am Coll Surg 2006 203 5 780 10.1016/j.jamcollsurg.2006.03.024 3. Brightwell RE, Pegna V, Boyne N. Aortocaval Fistula: Current Management Strategies. ANZ J Surg. 2013;83(1-2):31-5. doi: 10.1111/j.1445-2197.2012.06294.x. Brightwell RE Pegna V Boyne N Aortocaval Fistula: Current Management Strategies ANZ J Surg 2013 83 1-2 31 35 10.1111/j.1445-2197.2012.06294.x

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics Approval and Consent to Participate

This study was approved by the Ethics Committee of the HCFMRP-USP under the protocol number 68048223.7.0000.5440. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.

 10.36660/abcimg.2023369 Imagem Fístula Aortocaval: Uma Complicação Rara do Aneurisma de Aorta Abdominal Roto 0000-0001-6881-0024 Gomes Karoline Evelyn Barbosa Concepção e desenho da pesquisa e análise e interpretação dos dados obtenção de dados redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-4033-6372 Sanvesso Eduardo Koltun Concepção e desenho da pesquisa e análise e interpretação dos dados obtenção de dados redação do manuscrito 1 0000-0001-7237-4771 Joviliano Edwaldo Edner Concepção e desenho da pesquisa e análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-7350-8751 Ribeiro Maurício Serra Concepção e desenho da pesquisa e análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0003-3096-3492 Zampieri Elisa Helena Subtil Concepção e desenho da pesquisa e análise e interpretação dos dados obtenção de dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Brasil Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP – Brasil Correspondência: Karoline Evelyn Barbosa Gomes • Rua Tenente Catão Roxo, 3900, Vila Monte Alegre. CEP: 14015-010. Ribeirão Preto, SP – Brasil E-mail: karolineevelyn@gmail.com

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota

 Fístula Arteriovenosa Ruptura Aórtica Procedimentos Cirúrgicos Vasculares

A fístula aortocaval é uma complicação rara do aneurisma de aorta, ocorrendo em cerca de 0,2% a 6,04% de todos os aneurismas de aorta abdominal.1 Pode ocorrer no contexto de ruptura de aneurisma de aorta, aortite, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan ou trauma abdominal penetrante.1,2 Os sinais clínicos clássicos são dor abdominal, frêmito abdominal e sintomas de insuficiência cardíaca descompensada.1 O diagnóstico é geralmente realizado por meio de uma angiotomografia computadorizada, sendo alguns achados típicos: realce precoce do contraste da veia cava inferior (anterior à contrastação do parênquima renal e hepático) e realce retrógrado das veias renais ou ilíacas.1 O tratamento cirúrgico aberto tem alta morbidade e mortalidade associadas, com taxas relatadas em torno de 30%. Com o advento da terapia endovascular essas taxas foram reduzidas, com taxas de sucesso de até 96%.3

Paciente sexo masculino, 85 anos, hipertenso e ex-tabagista, deu entrada na unidade de emergência com história de início de dor abdominal súbita há quatro dias, associada a massa abdominal pulsátil em região de hipogástrio. Foi realizada angiotomografia de aorta total, sendo evidenciado aneurisma de aorta abdominal pararrenal com diâmetro de 11,5 cm, estendendo-se a partir da artéria renal direita até bifurcação aórtica, com sinais de rotura tamponada para retroperitônio (Figura 1A), associado à fístula aortocaval com ponto de comunicação ao nível das ilíacas. Na imagem de tomografia foi observado o realce retrógrado e precoce das ilíacas na fase arterial (Figura 1B e 1C). Durante avaliação clínica, paciente apresentou instabilidade hemodinâmica, sendo indicado procedimento cirúrgico de emergência. No intraoperatório (Figura 2) foi evidenciado aneurisma com sinais de rotura, apresentando frêmito à palpação. Paciente evoluiu com hipotensão refratária e óbito.

– A) Aneurisma de aorta abdominal com sinais de rotura tamponada; B) realce retrogrado e precoce das veias ilíacas (seta) na fase arterial; C) aneurisma de aorta abdominal comprimindo veia cava inferior (seta) que apresenta realce precoce na fase arterial devido fístula aortocaval.

– Achado intraoperatório evidenciando veia cava inferior (*) e parede aórtica (seta) em íntimo contato em área de fístula aortocaval.

A fístula aortocaval é uma complicação rara do aneurisma de aorta abdominal, associado a altas taxas de morbimortalidade. Seu conhecimento é de grande importância para uma suspeição do seu diagnóstico, a fim de melhora dos resultados de sobrevida dos pacientes.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do(a) HCFMRP-USP sob o número de protocolo 68048223.7.0000.5440. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de Financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.