Anomalias coronarianas de origem e trajeto são cardiopatias congênitas raras, acometendo menos de 1% da população geral.^3,4 A origem anômala coronariana com trajeto interarterial (suprapulmonar) é caracterizada pelo trajeto da artéria coronária entre a aorta ascendente e o tronco da artéria pulmonar, envolvendo mais comumente a CD.^3,5 A maioria dos indivíduos é assintomática, porém dentre os sintomáticos, dor torácica e dispneia aos esforços são as queixas mais prevalentes. Há também aumento das taxas de arritmias, morte súbita e infarto agudo do miocárdio.^4,6 Morte súbita é a principal complicação dessa variante anatômica e ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes.^3,4,6 Nesses casos o estreitamento e estiramento do óstio anômalo, principalmente ao exercício físico e em situações estressantes, com consequente redução do fluxo coronariano, é o substrato para alterações isquêmicas potencialmente fatais.^3,4,6 Como o eletrocardiograma na maioria das vezes não revela alterações isquêmicas, o diagnóstico geralmente é feito através de um achado incidental em exames de imagem.⁴ Esses exames são de grande importância, em especial a angioTC de coronárias que, além de ser um exame não invasivo, com elevado valor preditivo negativo, permite uma detalhada visualização anatômica (angulação da sua origem, presença de trajeto intramural na aorta, grau de redução luminal ostial/proximal) e a correta classificação em relação ao plano valvar pulmonar (suprapulmonar x subpulmonar).^2,6,7

Estudos recentes demonstraram que a angioTC de coronárias é um exame acurado para identificação de isquemia miocárdica através da FFRct quando comparado à medida invasiva (FFRi) pela cineangiocoronariografia.^1,2,7,8 A detecção de isquemia na angioTC de coronárias tem grande importância na tomada de decisão principalmente em placas consideradas moderadas (redução luminal 50% a 69%) ou quando há dúvida diagnóstica, reduzindo o número de encaminhamentos desnecessários à cineangiocoronariografia nos casos sem isquemia na FFRct.^1,2,8 Devido à excelente acurácia entre os métodos na análise da árvore coronariana sem anomalia, extrapolou-se a aplicabilidade do método no contexto da anomalia coronariana.^5,7 Nosso grupo aplicou uma ferramenta para cálculo da FFRct atualmente disponível apenas em plataforma de pesquisa desenvolvida pela Siemens Healthineers na sua versão mais atual (cFRR, versão 3.0.0) no caso clínico descrito. Essa ferramenta de pesquisa está disponível para instalação em computadores de configuração-padrão e utiliza ferramentas de inteligência artificial, com reduzido tempo de processamento.⁸ Atualmente as opções comercialmente disponíveis exigem a etapa de envio da imagens em formato DICOM para processamento em centros específicos e entrega do resultado pelo menos 24 horas após o envio das imagens.^1,2 A ferramenta de pesquisa utilizada no caso clínico possui vantagens, como o rápido processamento através de computadores de configuração-padrão das salas de laudos; utilização de imagens tomográficas do protocolo padrão da rotina, sem adição de protocolo específico, ou maior dose de radiação e sem a utilização de agentes estressores.^2,8 A ferramenta, no geral, possui algumas limitações, como a dificuldade de definição dos bordos coronarianos na presença de calcificação excessiva, e a necessidade de imagens de alta qualidade, sem artefatos de movimento, para uma adequada detecção automática da linha luminal central e das linhas que delimitam os bordos coronarianos, permitindo o cálculo adequado da FFRct.⁸ É importante ressaltar que a utilização dessa ferramenta discrimina os trajetos interarteriais associados à isquemia considerando apenas o obstáculo ao fluxo durante o repouso, não estimando o risco de eventos isquêmicos associados às alterações dinâmicas secundárias ao exercício intenso. Sua utilização também é escassa na literatura,⁵ ainda sem um robusto corpo de evidências. No entanto, no caso clínico descrito, a ferramenta de FFRct foi aplicada num contexto diferente do habitual em que a redução luminal não foi determinada por ateromatose coronariana e sim pela angulação ostial e compressão do segmento proximal do trajeto anômalo interarterial. A resposta isquêmica foi considerada um parâmetro de mau prognóstico, e posteriormente foi indicado o exame funcional invasivo confirmatório (FFRi) para auxiliar na decisão terapêutica.

O tratamento da anomalia coronariana envolve duas estratégias: tratamento conservador com seguimento clínico dos pacientes em casos assintomáticos; ou invasivo (cirúrgico ou percutâneo), sendo a cirurgia de revascularização miocárdica a técnica de preferência em sintomáticos abaixo de 30 anos.^4,6,7 A intervenção coronariana percutânea com implante de stent farmacológico, como no caso clínico descrito, desponta mais recentemente como uma alternativa terapêutica promissora.⁴

Considerado uma variação anatômica rara, o trajeto interarterial é uma anomalia coronariana potencialmente fatal, inclusive em pacientes assintomáticos. No caso descrito, a nova aplicação de FFRct baseada em inteligência artificial demonstrou ser uma excelente alternativa diagnóstica nesse contexto anatômico, por ser um método não invasivo capaz de detectar reduções luminais coronarianas isquêmicas em concordância com o FFR invasivo, com potencial futuro de orientar o planejamento e decisão de intervenções de revascularização miocárdica.