dic ABC Imagem Cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.36660/abcimg.20230049i Short Editorial Lung Ultrasound in Outpatients with Heart Failure 0000-0003-0794-7339 Lofrano-Alves Marco Stephan Conception and design of the research and writing of the manuscript 1 Universidade Federal do Paraná Curitiba PR Brazil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Mailing Address: Marco Stephan Lofrano-Alves • Universidade Federal do Paraná, Clínica Médica. Rua General Carneiro, 181. Postal Code: 82060-900. Alto da Glória, Curitiba, PR – Brazil E-mail: mslalves@hotmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Daniela do Carmo Rassi Frota

 27 06 2023 2023 36 2 e20230049 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Ultrasonics Lung Heart Failure

Over the last decade, we have witnessed the widespread use of lung ultrasound (LU) in the assessment of pulmonary congestion. In addition to the well-known technique of auscultation of adventitious lung sounds, LU makes an important contribution by sharpening our vision to the diagnosis of pulmonary interstitial edema by quantification of B-lines. LU has emerged as a relevant and updated method, since it is a safe, low-cost, rapid and available at bedside, being an alternative to imaging methods associated with ionizing radiation, such as chest tomography and X-ray.1

LU is a standardized tool in diagnosis and treatment monitoring today, and has been studied in different clinical scenarios of pulmonary congestion of cardiogenic origin.2-5 In outpatients with heart failure and reduced ejection fraction (HFrEF), B-line counting by LU showed an 89% accuracy with a cutoff ≥ 15 B-lines.6 In another study with patients hospitalized for HFrEF, the risk of an adverse in-hospital event increased with the rising number of B-lines at admission, and the risk of HF hospitalization and all-cause death was greater in patients with a higher number of B-lines at discharge.2

In the current issue of ABC Imagem Cardiovascular, Otto et al. present an interesting correlation of LU with ambulatory monitoring of pulmonary congestion using a remote dielectric sensing (ReDS) technology in 38 HFrEF patients and inappropriate control of blood volume. ReDS technology uses low-power electromagnetic signals that are emitted to the thorax to estimate lung fluid volume, which is expressed as percentage of total lung volume.7 By using the ReDS method and adopting a cutoff ≥35% of net volume, the authors found that pulmonary congestion was present in 58% of HFrEF patients, mostly in older patients. Among the variables studied, the presence of B-lines on LU, the lateral tricuspid annulus peak velocity on tissue Doppler, and the presence of lower limb edema were associated with pulmonary congestion on ReDS. In contrast, neither serum NT-proBNP levels nor the E/E’ ratio was correlated with pulmonary congestion.

To the new generation of physicians, the diagnosis of pulmonary congestion depends much more on “seeing” than “hearing”. However, caution is needed in interpreting the B-lines and their association with cardiogenic edema. B-lines can be found in pulmonary diseases including interstitial pneumonia, atelectasis, and severe acute respiratory syndrome, and are a sensitive, although nonspecific sign of cardiogenic pulmonary edema. The distinguishing of B-lines for excess interstitial fluid from fibrotic B-lines, for example, may be difficult by LU. Studies comparing LU with other methods of assessing pulmonary fluid content are scarce but needed for its validation. Therefore, the study by Otto et al. is very welcome.

References 1. Picano E, Pellikka PA. Ultrasound of Extravascular Lung Water: A New Standard for Pulmonary Congestion. Eur Heart J. 2016;37(27):2097-104. doi: 10.1093/eurheartj/ehw164. Picano E Pellikka PA Ultrasound of Extravascular Lung Water: A New Standard for Pulmonary Congestion Eur Heart J 2016 37 27 2097 2104 10.1093/eurheartj/ehw164 2. Platz E, Campbell RT, Claggett B, Lewis EF, Groarke JD, Docherty KF, et al. Lung Ultrasound in Acute Heart Failure: Prevalence of Pulmonary Congestion and Short- and Long-Term Outcomes. JACC Heart Fail. 2019;7(10):849-58. doi: 10.1016/j.jchf.2019.07.008. Platz E Campbell RT Claggett B Lewis EF Groarke JD Docherty KF et al Lung Ultrasound in Acute Heart Failure: Prevalence of Pulmonary Congestion and Short- and Long-Term Outcomes JACC Heart Fail 2019 7 10 849 858 10.1016/j.jchf.2019.07.008 3. Araujo GN, Silveira AD, Scolari FL, Custodio JL, Marques FP, Beltrame R, et al. Admission Bedside Lung Ultrasound Reclassifies Mortality Prediction in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circ Cardiovasc Imaging. 2020;13(6):e010269. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.119.010269. Araujo GN Silveira AD Scolari FL Custodio JL Marques FP Beltrame R et al Admission Bedside Lung Ultrasound Reclassifies Mortality Prediction in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Circ Cardiovasc Imaging 2020 13 6 e010269 10.1161/CIRCIMAGING.119.010269 4. Scali MC, Zagatina A, Ciampi Q, Cortigiani L, D’Andrea A, Daros CB, et al. Lung Ultrasound and Pulmonary Congestion During Stress Echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(10):2085-95. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.04.020. Scali MC Zagatina A Ciampi Q Cortigiani L D’Andrea A Daros CB et al Lung Ultrasound and Pulmonary Congestion During Stress Echocardiography JACC Cardiovasc Imaging 2020 13 10 2085 2095 10.1016/j.jcmg.2020.04.020. 5. Wiley BM, Luoma CE, Kucuk HO, Padang R, Kane GC, Pellikka PA. Lung Ultrasound During Stress Echocardiography Aids the Evaluation of Valvular Heart Disease Severity. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(3):866-72. doi: 10.1016/j.jcmg.2019.06.026. Wiley BM Luoma CE Kucuk HO Padang R Kane GC Pellikka PA Lung Ultrasound During Stress Echocardiography Aids the Evaluation of Valvular Heart Disease Severity JACC Cardiovasc Imaging 2020 13 3 866 872 10.1016/j.jcmg.2019.06.026 6. Miglioranza MH, Gargani L, Sant’Anna RT, Rover MM, Martins VM, Mantovani A, et al. Lung Ultrasound for the Evaluation of Pulmonary Congestion in Outpatients: A Comparison with Clinical Assessment, Natriuretic Peptides, and Echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(11):1141-51. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.08.004. Miglioranza MH Gargani L Sant’Anna RT Rover MM Martins VM Mantovani A et al Lung Ultrasound for the Evaluation of Pulmonary Congestion in Outpatients: A Comparison with Clinical Assessment, Natriuretic Peptides, and Echocardiography JACC Cardiovasc Imaging 2013 6 11 1141 1151 10.1016/j.jcmg.2013.08.004 7. Imamura T, Hori M, Ueno Y, Narang N, Onoda H, Tanaka S, et al. Association between Lung Fluid Levels Estimated by Remote Dielectric Sensing Values and Invasive Hemodynamic Measurements. J Clin Med. 2022;11(5):1208. doi: 10.3390/jcm11051208. Imamura T Hori M Ueno Y Narang N Onoda H Tanaka S et al Association between Lung Fluid Levels Estimated by Remote Dielectric Sensing Values and Invasive Hemodynamic Measurements J Clin Med 2022 11 5 1208 10.3390/jcm11051208

Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.

 10.36660/abcimg.20230049 Minieditorial Aplicação do Ultrassom Pulmonar em Pacientes Ambulatoriais com Insuficiência Cardíaca 0000-0003-0794-7339 Lofrano-Alves Marco Stephan Concepção e desenho da pesquisa e redação do manuscrito 1 Brasil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brasil Correspondência: Marco Stephan Lofrano-Alves • Universidade Federal do Paraná, Clínica Médica. Rua General Carneiro, 181. CEP: 82060-900. Alto da Glória, Curitiba, PR – Brasil E-mail: mslalves@hotmail.com

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota

 Ultrassom Pulmão Insuficiência Cardíaca

Na última década, observamos a difusão do uso da ultrassonografia pulmonar (USGP) como ferramenta de avaliação de congestão pulmonar. Ao que já era território de domínio da nossa audição, com a ausculta dos sons pulmonares adventícios, a USGP contribui aguçando nossa visão para o diagnóstico de edema intersticial desse órgão, por meio da visualização e contagem das linhas B. Sendo um método seguro, de realização rápida, disponível à beira do leito e de custo acessível, a USGP é uma alternativa aos métodos de imagem que se utilizam da radiação ionizante, como a tomografia e a radiografia de tórax, tornando-se um método relevante e atual.1

Com sua padronização, a USGP é hoje uma ferramenta de avaliação diagnóstica e de monitorização de tratamento, estudada em diversos cenários clínicos de congestão pulmonar de origem cardiogênica.2-5 Em pacientes ambulatoriais com Insuficiência Cardíaca e Fração de Ejeção Reduzida (ICFER), a contagem de linhas B ao USGP apresentou acurácia de 89% quando utilizado um ponto de corte ≥15 linhas B.6 Em outro estudo com pacientes hospitalizados por ICFER, o risco de evento adverso intra-hospitalar aumentou com o número de linhas B à admissão, e o risco de hospitalização e morte por qualquer causa foi maior em pacientes com um maior número de linhas B na alta.2

Na edição atual do ABC Imagem Cardiovascular, Otto et al. nos apresentam uma interessante correlação da USGP com a monitorização ambulatorial da congestão pulmonar pelo dispositivo dielétrico remoto (DDR) em 38 pacientes portadores de ICFER de difícil controle volêmico. O DDR é uma tecnologia que utiliza sinais eletromagnéticos de baixa potência direcionados ao tórax para estimar o conteúdo absoluto de líquido pulmonar, expresso como percentual do volume pulmonar total.7 Utilizando-se um ponto de corte ≥35% de volume líquido ao DDR, 58% dos pacientes com ICFER apresentaram-se com congestão pulmonar, sendo mais frequente em pacientes com idade mais alta. Dentre as variáveis estudadas, a presença de linhas B ao USGP, a velocidade máxima do anel tricúspide lateral ao Doppler tecidual e a presença de edema de membros inferiores foram associados com congestão pulmonar ao DDR. Ao contrário, a dosagem de NT-proBNP sérico e a relação E/e´ não se correlacionaram com a presença de congestão ao DDR.

Para a nova geração de médicos, é certo que o diagnóstico de congestão pulmonar relaciona-se mais com “olhar” do que “ouvir”. No entanto, é preciso cautela na interpretação das linhas B e sua associação com edema cardiogênico. Linhas B são encontradas em doenças pulmonares como pneumonias intersticiais, atelectasias, e síndrome respiratória aguda grave, sendo um sinal sensível para o diagnóstico de edema pulmonar cardiogênico, porém inespecífico. A separação de linhas B por excesso de líquido intersticial de linhas B fibróticas da esclerose sistêmica, por exemplo, pode ser difícil com o USGP. Para a interpretação correta da presença de linhas B ao USGP é necessário integrar o contexto clínico e a avaliação morfofuncional cardíaca pela ecocardiografia. Estudos comparando o USGP com outros métodos de avaliação do conteúdo líquido pulmonar são escassos, porém necessários para sua validação. Assim, o estudo de Otto et al. é muito bem-vindo.

Fontes de Financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.