A ETT é considerada uma modalidade de imagem altamente útil, de baixo custo, segura e disponível para a abordagem inicial do diagnóstico diferencial de HP. Embora a ETT normal não exclua o diagnóstico, diminui a probabilidade de HP. Nem a TC nem a RMC fazem parte da linha inicial da HP; no entanto, em pacientes selecionados, podem fornecer informações adicionais antes de prosseguir para o cateterismo cardíaco direito. ^{1 , 2}

É importante estar familiarizado com as faixas normais de tamanho e função do VD. ^{5 , 6} A ETT mostrando anormalidades da estrutura e função do coração direito aumenta a suspeita de HP. ⁷ Também permite a detecção de coração esquerdo (disfunção sistólica e diastólica, doença cardíaca valvular) e doença cardíaca congênita como causas potenciais de HP. ⁸ Substitutos da função do VD, como alteração na área fracional do VD, tamanho do átrio direito, derrame pericárdico, excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE), relação entre a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e a TAPSE, e índice de excentricidade são recomendados no acompanhamento e avaliação da resposta terapêutica. ⁹ No entanto, é importante observar que esses substitutos devem ser interpretados no contexto de outros parâmetros clínicos e de imagem, pois não são ferramentas de diagnóstico independentes. O Doppler pode ser usado para estimar a possibilidade de HP medindo a velocidade do jato regurgitante tricúspide (RT) e calculando a PSAP usando a equação de Bernoulli modificada. Quando não há RT ou o sinal é inadequado, o tempo de aceleração pulmonar pode ser usado para calcular a PAPm a partir do sinal Doppler de onda de pulso do fluxo pulmonar. A pressão diastólica da artéria pulmonar pode ser estimada se houver regurgitação pulmonar. A velocidade no final da diástole é convertida em um gradiente de pressão, adicionando a pressão atrial direita estimada ao valor resultante. Por fim, tanto o débito do ventrículo esquerdo quanto o do VD podem ser calculados. ⁹ Na prática clínica, pode ser um desafio diferenciar HP aguda, crônica e aguda crônica ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Parâmetro ecocardiográfico	Aguda	Crônica	Crônica e aguda
Ventrículo direito dilatado	Sim	Sim	Sim +++
Ventrículo direito hipertrofiado	Ausente	Presente	Presente
Regurgitação tricúspide	Presente	Presente	Presente
Regurgitação pulmonar	+ a ++	+++ a ++++	+++ a ++++
Pressão pulmonar	PAPm < 40 mmhg	PSAP suprassistêmica	PSAP suprassistêmica
Hipocinesia do ventrículo direito	Grave	Achado tardio	Grave a muito grave
Movimento paradoxal do septo	Presente	Presente (marcado)	Presente (grave)
Artéria pulmonar dilatada	Não comum	Frequente	Muito frequente

PAPm: pressão arterial pulmonar média; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.

A RMC facilmente fornece informações completas sobre a estrutura e função do VD em pacientes com HP suspeita ou confirmada com alta sensibilidade e especificidade na medição do índice de massa do VD, diâmetros do VD, espessura do VD, movimento da parede livre do VD, volume diastólico final, volume sistólico final, volume sistólico e fração de ejeção do VD. A RMC também pode fornecer informações sobre o tamanho e a estrutura das artérias pulmonares e o fluxo sanguíneo nos pulmões. É mais precisa que a ETT na avaliação e acompanhamento de pacientes com HP, mas é uma técnica mais demorada, de maior custo e menos disponível. A RMC não expõe o paciente à radiação; no entanto, pode ser difícil de realizar em pacientes claustrofóbicos e a função renal deve ser verificada antes do teste. Fora dos centros de HP, não é amplamente utilizada na abordagem diagnóstica. ⁴ Tanto a ETT quanto a RMC desempenham papéis importantes na avaliação da doença, estratificação de risco e avaliação da intervenção terapêutica.

A TC fornece informações detalhadas sobre a vasculatura pulmonar, parênquima pulmonar e estrutura cardíaca. Assim, podem ser obtidas informações sobre o tamanho e a estrutura das artérias pulmonares e o fluxo sanguíneo pelos pulmões, identificando a presença de coágulos sanguíneos ou outras anormalidades. Nesse sentido, é útil no diagnóstico de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) e também pode identificar obstruções distais, estreitamento das artérias pulmonares e seus ramos e estenoses distais. Além disso, identifica defeitos em forma de bolsa, irregularidades intimais, redes ou bandas de artérias pulmonares e dilatação de artérias brônquicas devido a suprimento sanguíneo colateral, o que tem importância prognóstica, visto que esses pacientes apresentam melhor evolução pós-cirúrgica. A TC também pode detectar doenças pulmonares subjacentes, como a doença pulmonar intersticial ou enfisema, que também contribui para a HP. ¹⁰ Atualmente, a TC é uma técnica prontamente disponível, mas os pacientes são expostos à radiação ionizante e, em alguns casos, requer a administração de contraste.

Finalmente, a varredura V/Q avalia a probabilidade de coágulos sanguíneos na vasculatura pulmonar. Envolve a injeção de um traçador radioativo e a inalação de um gás radioativo para investigar se há uma incompatibilidade V/Q, indicando a presença de um coágulo sanguíneo em defeitos de perfusão em forma de cunha com ventilação normal. Devido à sua alta sensibilidade, a varredura V/Q é o teste de escolha na triagem de pacientes com suspeita de HPTEC. Uma varredura V/Q normal praticamente exclui a probabilidade de HPTEC. É importante ressaltar que a ausência completa de perfusão em um pulmão deve levantar a possibilidade de outras condições diferentes do HPTEC, como vasculite, malignidade e mediastinite fibrosante. Uma das desvantagens da varredura V/Q é o alto número de testes não diagnósticos ou indeterminados, bem como a subestimação da obstrução vascular central e sua incapacidade de diferenciar doença veno-oclusiva pulmonar de mediastinite fibrosante. ⁴ Na prática clínica, a varredura V/Q parece ser subutilizada, mesmo fazendo parte das recomendações atuais para suspeita de HP devido à sua alta sensibilidade e especificidade.

Em resumo, os avanços na ecocardiografia melhoraram nossa capacidade de considerar a probabilidade de pressão pulmonar e de caracterizar a disfunção do VD. Os substitutos da função do VD na ETT são parâmetros práticos, especialmente no acompanhamento. Ecocardiografia speckle tracking, tridimensional, tridimensional em tempo real e com contraste são modalidades modernas úteis que podem fornecer informações mais detalhadas sobre a função ou disfunção do VD na HP. A RMC, TC e varredura V/Q são modalidades de imagem úteis no diagnóstico e estratificação de risco de HP. Essas técnicas podem ajudar a orientar as decisões de tratamento e melhorar os resultados clínicos nessa população de pacientes. Cada modalidade de imagem tem vantagens e desvantagens ( Tabela 2 ). A seleção da técnica será baseada no cenário clínico e nas necessidades individuais do paciente. De acordo com os achados, é importante considerar a consulta com um profissional de saúde especializado em HP, evitando atrasos desnecessários que possam impactar a saúde do paciente. A inteligência artificial estará disponível em um futuro próximo e permitirá uma avaliação mais rápida e confiável do volume, fração de ejeção, massa e função global e segmentar do VD e do ventrículo esquerdo. Esses avanços certamente serão de grande importância em pacientes com HP.

Tabela 2

Modalidade de imagem	Vantagens	Desvantagens
Ecocardiografia	Primeira escolha, amplamente disponível Facilmente repetível para monitoramento Não depende do ritmo cardíaco Cálculo da pressão pulmonar 2D, 3D, RT3D, ST, ECC Baixo custo Sem radiação	Depende do operador Depende da janela acústica Subestimação da pressão pulmonar Superestimação da pressão pulmonar
Ressonância magnética cardíaca	Não depende da janela acústica Estrutura e função completas do VD Avaliação da circulação pulmonar Caracterização do tecido miocárdico Baixa variabilidade intra-interobservador Imagens de alta qualidade	Não amplamente disponível Limitações técnicas em arritmias Contraindicado em insuficiência renal Danos renais secundários em alguns casos Precaução em pacientes claustrofóbicos Alto custo
Tomografia computadorizada	Não depende da janela acústica Quantificação do VD Avaliação do parênquima pulmonar Avaliação do mediastino Útil na HPTEC	Exposição à radiação Uso de contraste Não para monitoramento Alto custo
Varredura V/Q	Avaliação vascular pulmonar Bom para triagem da HPTEC Alta sensibilidade e especificidade	Achados não específicos Elevado número de testes não diagnósticos Não para monitoramento Uso de traçador radioativo Alto custo

2D: ecocardiografia bidimensional; 3D: ecocardiografia tridimensional; 3DTR: ecocardiografia tridimensional em tempo real; ECC: ecocardiografia com contraste; HPTEC: hipertensão pulmonar tromboembólica crônica; ST: ecocardiografia speckle tracking; VD: ventrículo direito; V/Q: ventilação/perfusão.