O exercício intenso e sustentado determina fenótipos de remodelamento adaptativo das cavidades cardíacas. Os mecanismos de remodelamento, entretanto, dependem do tipo de atividade física, conforme postulado por Morganroth em 1975:¹ exercícios de força e curta duração, denominados anaeróbicos, provocam remodelamento concêntrico, enquanto exercícios de resistência e longa duração, denominados aeróbicos, provocam remodelamento excêntrico. Nos diversos esportes e atividades físicas, há grande variedade de combinações entre força e resistência, determinando fenótipos combinados. No futebol, por exemplo, estima-se 70% de atividade aeróbica e 30% de atividade anaeróbica.²

Em alguns atletas, o remodelamento resulta em diversos graus de hipertrofia ou dilatação miocárdica, sendo às vezes difícil o diagnóstico diferencial com as cardiomiopatias hipertróficas ou dilatadas. Atualmente, existem critérios para elegibilidade de atletas de elite com alterações cardíacas, baseados em vários critérios de pesquisa e diagnóstico.³ Essa seleção é extremamente importante, visto que a prevalência de morte súbita em atletas é elevada.⁴ A maioria dos atletas, entretanto, desenvolve remodelamento cardíaco fisiológico dentro dos limites da normalidade ou com valores inferiores aos considerados patológicos. O limite entre a hipertrofia patológica e a do atleta é de ≥ 16 mm para o septo interventricular. Os atletas, em geral, apresentam espessura septal ≤ 12 mm, sendo considerada “zona cinzenta” a espessura septal entre 13 e 15 mm com relação septo/parede <1,3.⁵ A resposta adaptativa ao exercício é menor em atletas do sexo feminino.⁶

Tratou-se de um estudo descritivo e quantitativo. Com a finalidade de verificar a resposta adaptativa ao exercício continuado e intenso, comparamos atletas de elite do sexo feminino, da modalidade futebol (grupo atletas), com mulheres sadias sedentárias da mesma faixa etária (grupo-controle).

Para verificar as alterações adaptativas que ocorrem em função do tempo de treinamento, dividimos as atletas em dois grupos: o primeiro era formado por atletas de futebol feminino que atuam na seleção principal (grupo principal) e o segundo era composto por atletas de futebol feminino que atuam na seleção sub-17 (grupo sub-17).

Para análise, utilizamos estudos ecocardiográficos realizados durante as concentrações da seleção, com as atletas em repouso, aferindo e comparando vários parâmetros ecocardiográficos. Todos os parâmetros foram analisados em conformidade com as atuais diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia.⁷

Analisamos, com ecocardiografia transtorácica, 57 atletas da Seleção Brasileira de Futebol Feminino, divididas em dois grupos, um com 32 atletas (grupo principal), com idade maior, e outro com 25 atletas do grupo sub-17, com idade menor. Para comparação do grupo atletas, foram estudadas 25 mulheres do grupo-controle da mesma faixa etária.

Foram determinados os seguintes parâmetros demográficos: idade, peso, altura, superfície corporal e índice de massa corporal. Com ecocardiografia transtorácica em repouso, no intervalo entre os treinamentos, foram determinados a frequência cardíaca, os diâmetros do ventrículo esquerdo (VE), a espessura diastólica do septo e parede, o volume diastólico final do VE, a fração de ejeção, os diâmetros de aorta e átrio esquerdo (AE), o diâmetro basal do ventrículo direito (VD) e o diâmetro expiratório da veia cava inferior (VCI). Foram calculadas a massa do VE, a espessura relativa das paredes do VE e o volume do AE. Com Doppler, foram aferidas velocidades do fluxo mitral, onda E e onda A. Com Doppler tissular, foi medida velocidade média da onda e’ do anel mitral.

Com parâmetros que medem a deformação miocárdica (speckle tracking), foram calculados strain longitudinal global do VE, strain rate sistólica do VE, strain rate diastólica inicial do VE, strain circunferencial e radial do VE, strain e strain rate longitudinal do VD, rotação basal do VE, rotação apical do VE, strain longitudinal do AE e strain longitudinal do átrio direito (AD). Os seguintes parâmetros foram indexados para a superfície corporal: volume diastólico final do VE, massa do VE e volume do AE. A partir da rotação basal e da rotação apical do VE com speckle tracking, foi calculado o twisting.

Os exames foram realizados pelo mesmo operador, em equipamento CX50 (Philips, Andover, Mass), utilizando o software de análise Qlab15. Para a análise estatística, foi utilizado o teste Z para amostras independentes. Os dados numéricos foram avaliados utilizando o software BioEstat 5.0, determinando a média, o desvio-padrão e a diferença estatística com significância < 5%. Para verificar a homogeneidade, foi estimada a variância das amostras.

A análise foi dividida em duas partes: a primeira comparou todas as atletas (grupo atletas) com mulheres sadias sedentárias da mesma faixa etária (grupo-controle). A segunda comparou as atletas da seleção principal (grupo principal) com as atletas da seleção sub-17 (grupo sub-17).

Na Tabela 1, encontra-se a comparação dos dados ecocardiográficos entre o grupo atletas e o grupo-controle. Na Tabela 2, encontra-se a comparação entre os parâmetros de deformação miocárdica entre o grupo atletas e o grupo-controle. Na Tabela 3, encontra-se a comparação dos dados ecocardiográficos entre o grupo principal e o grupo sub-17. Por fim, na Tabela 4, encontra-se a comparação dos parâmetros de deformação miocárdica entre o grupo principal e o grupo sub-17.

Entre os parâmetros ecocardiográficos comparando o grupo atletas com o grupo-controle, a frequência cardíaca foi significativamente menor no grupo atletas. A espessura do septo e da parede, o diâmetro do AE e o diâmetro do VD foram significativamente maiores. O índice de massa do VE, o volume diastólico do VE e o volume do AE indexados para a superfície corporal e a fração de ejeção do VE foram significativamente maiores no grupo atletas do que no grupo-controle. No grupo atletas, 42% apresentaram o volume indexado do VE maior que 61 mL/m², valor considerado limite superior da normalidade, mas, pelo índice de massa e pela espessura relativa das paredes, não foi caracterizada hipertrofia.

A análise da deformação miocárdica entre o grupo atletas e o grupo-controle mostrou que o strain radial global do VE, o strain longitudinal global do VD, a rotação basal, apical e o twisting do VE foram significativamente maiores no grupo-controle.

Quando comparados os grupos principal e sub-17, o diâmetro diastólico do VE foi significativamente maior no grupo sub-17. Já a espessura do septo e da parede e o diâmetro do AE e do VD foram significativamente maiores no grupo principal. A espessura relativa das paredes foi maior no grupo principal, e o volume indexado do AE foi maior no grupo sub-17. Nas atletas do grupo principal, a velocidade da onda E mitral era significativamente menor, a velocidade da onda A mitral era significativamente maior, e a relação E/A era significativamente menor, sem diferença na velocidade da onda e’ do anel mitral e da relação E/e’. Entre os parâmetros de deformação, a strain rate longitudinal sistólica e diastólica do VE, o strain radial do VE, a strain rate longitudinal do VD, a rotação apical e o twisting foram significativamente maiores no grupo sub-17.

Ao comparar atletas de elite do sexo feminino com mulheres sadias sedentárias da mesma faixa etária, surgiram algumas observações importantes: o grupo atletas apresentou menor peso e menor índice de massa corporal, com um biótipo mais delgado, porém sem diferença na altura. Nesses casos, o índice de massa corporal, melhor do que a superfície corporal, permitiu separar de forma mais eficiente esse biótipo, o que já foi observado por outros autores em pacientes obesos e delgados.^8,9

As diferenças encontradas entre os grupos atletas e controle manifestam a adaptação fisiológica do coração ao exercício continuado e intenso, como menor frequência cardíaca, aumento de espessura das paredes do VE e aumento dos diâmetros do AE e VD. O aumento do diâmetro do VD é um achado frequente em atletas altamente treinados e é atribuído ao aumento desproporcional do trabalho cardíaco direito com relação ao esquerdo durante o exercício, devido à menor diminuição da resistência pulmonar com relação à resistência sistêmica.¹⁰ Mesmo não havendo aumento do diâmetro diastólico do VE, em 24 atletas (42%), o volume diastólico final do VE indexado para a superfície corporal era superior ao valor considerado normal (61 mL/m²). Ao calcular esses valores indexando pela altura,¹¹ esse aumento não foi constatado, o que parece demonstrar que estamos em um dos extremos da curva de normalidade, no qual outra metodologia deve ser aplicada.

O índice de massa do VE também foi significativamente maior no grupo atletas quando comparado com o grupo-controle, mas ainda estava dentro dos limites normais, com o máximo valor de 88,37 g/m² (valor normal ≤ 95 g/m²).

O maior volume indexado do AE em atletas já foi reportado por outros autores^7,12 e estaria relacionado à sobrecarga de volume devido ao aumento sustentado do débito cardíaco durante os treinamentos.¹³

Entre os parâmetros de deformação miocárdica, o grupo atletas apresentou menor strain radial do VE, mas ainda dentro de valores normais (variação de 25 a 67%). Uma possibilidade é que haja aumento desse parâmetro durante o esforço físico, podendo significar uma forma de reserva contrátil. Outros autores mostraram aumento do strain radial em atletas do sexo masculino.¹⁴ O menor strain longitudinal do VD (variação de −19,40 a −31,90%) observado no grupo atletas pode estar relacionado ao aumento das dimensões dessa cavidade com aumento do estresse parietal sistólico, proporcionalmente muito maior do que sofre o VE durante o esforço. O aumento do estresse parietal foi estimado em 125% para o VD e em 14% para o VE.¹⁵ A strain rate do VD, entretanto, não apresenta diminuição, sugerindo que a função longitudinal da câmara está preservada.

Com relação à deformação rotacional, existem controvérsias. Nas atletas aqui estudadas, há diminuição de todos os parâmetros: rotação basal, rotação apical e twist. Alguns autores afirmam que atletas apresentam elevação desses índices;^14,16 outros reportam diminuição da mecânica rotacional, principalmente em atletas com alta carga aeróbica e baixo componente anaeróbico.^17,18 De qualquer forma, podemos hipotetizar que, assim como o strain radial do VE, a mecânica rotacional aumente consideravelmente durante o esforço físico, constituindo uma forma de reserva contrátil.¹⁹ A realização dos exames ecocardiográficos durante o treinamento demonstrou que todos os parâmetros rotacionais aumentavam gradativamente durante o exercício, proporcionalmente ao aumento da sua intensidade, em estudo realizado por Doucende et al.²⁰

Partindo da hipótese de que, em nível de seleção, todas as atletas começam nas categorias de base e são promovidas para a seleção principal, tendo o mesmo tipo de treinamento intensivo iniciado antes dos 17 anos de idade, e de que as atletas mais jovens apresentam níveis de adaptação diferentes aos das atletas da seleção principal, com maior idade e maior tempo de treinamento.

Quando são comparadas atletas com diferentes tempos de treinamento, separadas em grupo principal e grupo sub-17, com diferença significativa na idade, peso, altura, superfície corporal e índice de massa corporal semelhantes, as atletas do grupo principal tinham menor diâmetro diastólico do VE e maior espessura do septo, da parede e da espessura relativa. Isso parece indicar remodelamento concêntrico adaptativo, ainda dentro de limites normais.

O volume indexado do AE e a dimensão do VD também foram maiores no grupo principal pelos motivos comentados anteriormente – isto é, aumento sustentado do débito cardíaco para o AE e menor diminuição da resistência pulmonar para o VD.

Estudos controlados em atletas de alta performance, utilizando treinamento submáximo e supramáximo, não mostraram aumento das dimensões do VE, mas houve aumento tanto do diâmetro como do volume indexado do AE.²¹

Com relação ao VD, devido ao trabalho desproporcional durante o exercício intenso, alguns autores relatam descompensação dessa câmara com maior predisposição às arritmias.²²

Entre os parâmetros de função diastólica, a velocidade da onda E mitral foi menor no grupo principal, a velocidade da onda A foi maior e a relação E/A foi menor. Não houve diferença nas velocidades do Doppler tissular nem na relação E/e’. Esses dados podem ser relacionados às mudanças fisiológicas devidas à maior idade das atletas do grupo principal, mas com pressão de enchimento ventricular normal.

As diferenças mais interessantes ocorrem quando se analisa a deformação miocárdica. Na mecânica longitudinal, embora o strain longitudinal global do VE não mostre diferença significativa, a strain rate sistólica e a strain rate diastólica inicial foram significativamente maiores no grupo sub-17, sugerindo uma maior eficiência da deformação longitudinal e do enchimento ventricular nas atletas mais jovens. O strain circunferencial não mostrou diferença significativa.

O strain radial foi maior no grupo sub-17, sugerindo uma deformação radial mais eficiente ou, ainda, a sua diminuição nas atletas com maior tempo de treinamento, indicando uma melhor reserva contrátil. O strain longitudinal do VD não mostrou diferença, mas, outra vez, a strain rate do VD foi maior no grupo sub-17.

Na deformação rotacional, ambos os grupos de atletas, principal e sub-17, mostraram diminuição da rotação basal, sem diferença significativa entre os grupos, mas com valores inferiores aos observados no grupo-controle. A rotação apical, também diminuída com relação ao grupo-controle, estava significativamente menor nas atletas do grupo principal, assim como o twisting. A menor rotação apical e o twisting em repouso podem indicar maior reserva contrátil, adquirida pelo treinamento mais prolongado, como relatado por alguns autores, com valores semelhantes aos encontrados nas atletas deste trabalho.¹⁹

As atletas de elite do sexo feminino, da modalidade futebol, quando comparadas com mulheres sedentárias da mesma faixa etária, apresentaram biotipo mais delgado e menor frequência cardíaca.

Foi observada uma tendência ao remodelamento excêntrico e ao aumento do diâmetro do VD, do diâmetro e volume indexado do AE e da fração de ejeção do VE, embora dentro dos limites da normalidade. Parâmetros de deformação miocárdica mostraram menor strain radial do VE, longitudinal do VD e de todos os parâmetros rotacionais (rotação basal, apical e twisting).

Atletas do grupo principal, quando comparadas com o grupo sub-17, apresentaram menor diâmetro do VE e maior espessura parietal e relativa, com uma tendência de adaptação concêntrica. As maiores dimensões do AE e do VD nas atletas do grupo principal, assim como a diminuição da rotação apical e do twist, podem corresponder a uma maior reserva contrátil adquirida pelo maior tempo de treinamento.