dic Arquivos Brasileiros de Cardiologia Imagem cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.36660/abcimg.2023368i Original Article Incidental Tomographic Findings of Coronary Artery Calcifications: A Prevalence Study in Southern Brazil 0000-0002-3523-7724 Scopel Karen Rafaela Okaseski Conception and design of the research writing of the manuscript acquisition of data 1 0000-0002-0536-2110 Medeiros Tássia Machado Conception and design of the research writing of the manuscript analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 2 Maicá Bibiana Natalia Porto acquisition of data 1 0000-0002-6976-117X Velho Maria Carbonari analysis and interpretation of the data 1 0000-0002-4291-1684 Silva Mariana Motta Dias da statistical analysis 3 0000-0001-9520-8098 Mattos Juliane Nascimento analysis and interpretation of the data 2 Heuser Guilherme Galante Conception and design of the research analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 2 Winkelmann Eliane Roseli Conception and design of the research writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul Ijui RS Brazil Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI), Ijui , RS – Brazil Hospital Noroeste Unimed Ijui RS Brazil Hospital Noroeste Unimed /RS, Ijui , RS – Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS) Porto Alegre , RS – Brazil Correspondência: Eliane Roseli Winkelmann Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI). Rua do Comércio, 2000. CEP: 98700-000. Bairro Universitário, Ijuí, RS – Brasil. E-mail: elianew@unijui.edu.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Leonardo Sara Silva.

 24 03 2023 2023 36 1 e368 10 12 2022 11 01 2022 16 01 2023 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Introduction

Coronary artery calcifications (CAC) are shown to be a predictive factor of cardiovascular diseases. Computed tomography (CT) of the chest with a low-dose acquisition protocol is accurate in identifying CAC and provides incidental findings of these calcifications, which are commonly overlooked. This study will analyze the prevalence of incidental findings of calcification in coronary arteries in non-cardiac individuals undergoing chest CT.

 Methods

Consecutive cross-sectional study of an analytical and descriptive nature. Individuals of both genders who underwent chest CT by referral, over 18 years of age and without heart disease were included. Data collection was carried out using medical records and a self-applied anamnesis form. The variables referring to the CAC and the extension of the impairment were obtained from the reassessment of the chest CT images available in the institution’s system. The exams were anonymized and evaluated by two experienced radiologists. P≤0.05 was considered statistically significant.

 Results

397 exams were analyzed. A prevalence of calcifications was found in 176 (44%) of the cases. The existence of these coronary calcifications is related to age (p<0.001). Calcifications are related to gender (p = 0.03) with a higher odds ratio of development in men (odds ratio [OR] = 1.55). Smoking (p<0.001), sedentary lifestyle (p<0.001), systemic arterial hypertension (p<0.001), Diabetes Mellitus (p = 0.04), and dyslipidemia (p<0.001) showed a positive association.

 Conclusion

The prevalence of incidental CAC findings was 44%; vary in greater numbers between mild and severe; higher odds ratio in males and increased prevalence with age. Therefore, chest CT proves to be an effective method to assess CAC, and together with the patient’s clinical history, it can be used to measure risk factors for CVD and intervene in the outcome of the condition.

 Tomography, X-Ray Computed Incidental Findings Vascular Calcification Coronary Vessels Introducton

Cardiovascular diseases (CVD) are among the main health problems in the world and, therefore, they should be prevented. 1 Thus, coronary artery calcifications (CAC), initially asymptomatic, have proven to be an alarming and predictive factor for these diseases. 2 They are characterized by a progressive and gradual pathophysiological process, which results in abnormal vasomotor responses and/or narrowing of the vessel lumen. These changes are strongly associated with advanced age, diabetes mellitus (DM), dyslipidemia, systemic arterial hypertension (SAH), male gender, and smoking. 3

Computed tomography (CT) of the chest, used with low-dose acquisition protocols, was 97.13% accurate in identifying CAC and proved to be effective in detecting or excluding them. 4 This test, usually used for pulmonary diagnostic purposes, has been providing frequent incidental findings of calcifications, since there are cardiovascular conditions that can cause non-cardiac symptoms, such as dyspnea, chest pain, and hemoptysis. Thus, studies on these findings have been gaining space in the clinical and scientific scope. 2

Despite the confirmation of the negative impacts of coronary calcifications, incidental cardiac findings on chest CT are still commonly neglected. 5 - 7 Thus, the prevalence of incidentalomas and their clinical relevance have been estimated in several studies and based on different contexts. 8 , 9 However, there are no studies of this nature in the northwest region of the state of Rio Grande do Sul; therefore, this research aimed to fill a gap regarding population-based information on the region under study in the clinical and scientific fields. In this perspective, the objective was to analyze the prevalence of incidental findings of calcification in coronary arteries in non-cardiac patients undergoing chest CT.

 Methods Participants

This is a cross-sectional study of analytical and descriptive nature, developed in based on the Guidelines and Regulatory Norms for Research Involving Human Beings, in accordance with the Resolution of the National Health Council ( Conselho Nacional de Saúde – CNS) No. 466/12 and approved by the Research Ethics Committee of UNIJUÍ (CAAE: 84431118.2.0000.5350). Individuals of both genders who underwent chest CT by referral were included. Individuals under 18 years of age, exams performed by referral from a cardiac physician, exams with technical difficulties for image evaluation and duplicate exams, that is, two or more exams performed by the same patient within an interval of less than 6 months, were excluded.

 Data collection

It was carried out in medical records of a Hospital in the Northwest region of the state of Rio Grande do Sul, Brazil, between March 27 th and October 5 th , 2019. The variables age, gender, associated comorbidities (SAH, DM, and dyslipidemia), family history of heart disease, previous history of heart disease (Heart Failure, Acute Myocardial Infarction), smoking, physical inactivity, and the patient’s symptomatology were collected from a self-administered anamnesis form with closed questions.

The variables referring to calcifications of the left coronary, left anterior descending, circumflex, and right coronary arteries, as well as the extent of their impairment, were obtained from the reassessment of the chest CT images available on the Picture Archiving and Communication System (PACS) (https://www.animati.com.br/animati-workstation/) of the institution. Also in this system, the reason for the medical referral to perform the examination described in the reports was obtained. Data were compiled by a single researcher for better quality and standardization of information.

 Acquisition and Interpretation of Images

The device used to perform the exams was a 32-slice Alexion CT scanner (Toshiba, Otawara, Japan) using a low-dose acquisition protocol. The examinations were performed with the patient in the supine position and in apnea. The chest images were analyzed in axial sections, in soft tissue window and only in the non-contrast phase. The exams were anonymized (Advantage Workstation, version 4.6. GE Healthcare) so that previous data did not influence the analyses and the evaluators were completely blinded regarding the patient and each other. The analyses were performed by two previously trained radiologists with more than 5 years of experience in the area. First, the images were evaluated independently by the professionals. The images that showed disagreement between physicians were reanalyzed converging on a consensual result.

 Coronary calcification score by visual scale

Following the protocol performed by Shemesh et al., 10 four coronary arteries were evaluated: left main, left anterior descending, circumflex, and right. Each of them was classified and scored as absent (0), mild (1), moderate (2), or severe (3). It was characterized as mild when less than one third of the length of the entire artery was compromised, moderate when there were calcifications in one to two thirds of the artery, and severe when more than two thirds of the artery was calcified. After scoring, the results were added up, classified into: absent (0), mild (1-3), moderate (4-6), and severe (7-12).

 Statistical analysis

Data collection was performed using Microsoft Office Excel 2010 and analysis using R Studio software (version 3.4.4). For the analysis of descriptive statistics, relative and absolute frequency, measures of central tendency and dispersion, were used. In the analytical statistics of the qualitative variables, the ꭓ 2 test was used to test the hypothesis of dependence between the variables as well as to verify the adherence between them, considering statistically significant p≤0.05. In the analytical statistics of the quantitative variables, the prevalence of calcification findings was estimated. To determine the number of classes for the age variable, the Sturges Rule was used.

Inter-examiner agreement was estimated using Cohen’s Kappa and the reference values for analysis described by Landis and Koch. 11 For the normality verification analysis, the Kolmogorov Smirnov test was used for the age variable along with the non-parametric Mann Whitney U test, considering statistically significant p≤0.05. The odds ratio was used to estimate the presence of calcification in relation to its predisposing variables.

 Results

A total of 397 exams were analyzed, showing substantial inter-examiner agreement (κ = 0.77). Patients had a mean age of 61.88±16.26 years, with a predominance of females (52.14%). The commonly found reasons for referral were: changes in the respiratory system (n = 94), monitoring of a pulmonary nodule (n = 47), and lung cancer (n = 27).

Sedentary lifestyle (69.02%) and family history of heart disease (44.84%) are the most worrying among the main risk factors, while cancer is the leader in relation to previous diseases, reaching 38.29% of cases, followed by SAH (46.85%), with a higher prevalence in females ( Table 1 ).

– Description of predisposing factors for the formation of arterial calcifications
  Female N = 207 Male N = 190 Total N = 397
Age mean±SD, years 61.18±15.92 62.64±16.63 61.88±16.26
Risk factors, N (%)
Smoking 55 (13.85) 85 (21.41) 140 (35.26)
Sedentarism 153 (38.54) 121 (30.48) 274 (69.02)
Family history of heart disease 102 (25.69) 76 (19.14) 178 (44.84)
Family History of SAH 131 (33) 103 (25.94) 34 (58.94)
Prior Diseases, N (%)
Cancer 73 (18.39) 79 (19.90) 152 (38.29)
Acute myocardial infarction 7 (1.76) 8 (2.02) 15 (3.78)
Cardiac insufficiency 17 (4.28) 21 (5.29) 38 (9.57)
Comorbidities, N (%)
SAH 101 (25.44) 85 (21.41) 186 (46.85)
DM 24 (6.05) 24 (6.05) 48 (12.10)
Dyslipidemias 48 (12.09) 49 (12.34) 97 (24.43)

SD: standard deviation; SAH: Systemic Arterial Hypertension; DM: Diabetes Mellitus.

The population characterized above showed a prevalence of calcifications in 176 (44%) of the cases and it was found that the presence or absence of these coronary calcifications is related to age (p < 0.001). A greater occurrence of calcifications was observed in the age group between 76 and 84 years. However, the highest prevalence of calcification was from 92 to 100 years (100%), being more severe. Furthermore, it was possible to note that there is an increasing prevalence of calcifications above 68 years of age, reaching more than 60% of patients ( Table 2 ). In the score used for the analysis of the arteries, seen in isolation, it was possible to verify that the most compromised artery was the right coronary, in 193 (48.61%) of the cases.

– Visual scale analysis of coronary calcifications and their prevalence
Age Absent Mild Moderate Severe Prevalence
18 Ͱ27 11 0 0 0 0.00
27 Ͱ35 15 0 0 0 0.00
35 Ͱ43 28 4 0 0 0.13
43 Ͱ51 31 3 0 2 0.14
51 Ͱ59 39 13 0 2 0.28
59 Ͱ68 44 20 11 5 0.45
68 Ͱ76 36 31 11 13 0.60
76 Ͱ84 11 18 7 14 0.78
84 Ͱ92 6 6 8 5 0.76
92 Ͱ101 0 0 0 3 1.00
Total 221 95 37 44 0.44

Calcifications are related to gender (p = 0.03) with a higher odds ratio of development in men (odds ratio [OR] = 1.55). Still on the variables that influence the development of calcifications, smoking (p < 0.001), sedentary lifestyle (p < 0.001), SAH (p < 0.001), DM (p = 0.04), and dyslipidemia (p < 0.001) showed a positive association, with SAH (OR = 3.45) and sedentary lifestyle (OR = 2.97) having the highest odds ratio ( Table 3 ). The results of the prevalence of CAC and the degree in relation to the age groups are graphically illustrated in Figure 1 . Figure 2 represents the main findings of the study.

– Relation of predisposing factors with coronary calcifications and the odds ratio of occurrence
Characteristics p-value* OR † (95%)CI
Gender 0.03 - -
Female - 0.64 (0.42 – 0.98)
Male - 1.55 (1.02 - 2.37)
Smoking <0.001 2.45 (0.26 - 0.64)
Sedentarism <0.001 2.97 (0.20 - 0.55)
Family history of heart disease 0.92 1.03 (0.64 - 1.48)
Family History of SAH 0.22 1.30 (0.50 - 1.18)
Cancer 0.47 1.17 (0.56 - 1.32)
SAH <0.001 3.45 (0.19 - 0.45)
DM 0.04 1.93 (0.27 - 1.00)
Dyslipidemias <0.001 2.65 (0.23 - 0.62)

*ꭓ2 Test; † Odds Ratio; CI: confidence interval; SAH: Systemic Arterial Hypertension.

– Graphical representation of the prevalence of CAC and the degree of involvement in relation to age.

– CAC: coronary artery calcification; DM: diabetes mellitus; SAH: systemic arterial hypertension; OR: odds ratio.

Discussion

The present study observed a 44% prevalence of incidental findings of CAC on chest CT in patients asymptomatic for heart disease, which increases with age and with greater chances of developing in males. It can also be observed that there is a direct relationship with risk factors and associated comorbidities, both closely linked to daily living habits. Regarding the diagnostic method, its effectiveness in the clinical and scientific scope can be seen, as in previous studies.

In this line of analysis of coronary arteries, studies 6 , 7 with predominantly male population characterization, but similar mean age to our study, found that the prevalence of CAC in asymptomatic individuals is greater than 53%. These data are in line with what was presented in this research, with a predominance of mild and severe calcifications. In the analysis of calcifications in isolation, based on the score, the right coronary artery was shown to be the most compromised, unlike other studies that point to the anterior descending coronary artery. 12 , 13 However, this proximal compromise can cause reduction or blockage of the blood flow to a certain area of the myocardium, 14 whose outcome is one of the main causes of death. 15 This prevalence in asymptomatic patients is important, because when recognized early, helps in prevention, reduces the speed of disease progression, and reduces the associated morbidity and mortality.

Therefore, there are some factors that predispose the appearance of CAC. Among them, the present study found that men are more likely to develop CAC (OR = 1.55), as observed in previous studies; 5 , 10 however, there are studies that point out that these findings are independent of gender. 7 Another point that was proven statistically significant (p < 0.001) was the increasing prevalence with growing age. Other studies 5 , 7 present data in line with these findings, which can be explained by the fact that these calcifications occur progressively, as a result of the sum of advancing age and complex biological processes, including genetics, risk factors, diseases acquired throughout life, and environmental factors. 16

Furthermore, the study on the prevalence of CAC in Mexico corroborates what was previously shown and demonstrates that 27% of the participants have CAC, the majority being men (40%), followed by women (13%); both genders were older and had higher values of systolic and diastolic blood pressure, glucose, and LDL cholesterol. 17 In another recent study conducted in northern Brazil, a high prevalence of cardiovascular risk factors associated with coronary calcifications was observed, especially SAH (83.33%), dyslipidemia (62.22%), sedentary lifestyle (74.44%), and overweight (64.44%), being more prevalent in women, who were menopausal in the majority (90.48%). 18 Based on these data, the relevance of this topic can be seen and the relationship between CAC and the variables mentioned is confirmed.

Along these lines, SAH and dyslipidemia, as described in other studies, 12 , 19 are statistically significant and have high odds ratios. Studies show that a sedentary lifestyle 20 and smoking 21 have substantial impacts on risk factors, as found in this study. These data are of greater importance when considering that 80% of deaths from CVD could be avoided by quitting smoking habits and practicing physical activity regularly. 22

The present study is a pioneer in the Northwest region of the State of Rio Grande do Sul and has a considerably large sample number for the collection period. However, the limitations of the study include divergences between the observers who analyzed the images, which can be explained by the fact that the exam was not performed with ECG-Gated Cardiac CT (image captured in cardiac diastole), making the analysis difficult; however, they were reassessed, reaching a consensus. The study population showed a selection bias, firstly because the study was carried out in a single hospital and secondly because the individuals included were referred due to clinical indications of different pathologies. The self-applied questionnaire can be considered a weakness, as individuals may omit or not fully understand what is being asked.

 Conclusion

The incidental findings of CAC in asymptomatic individuals for heart disease undergoing chest CT showed a prevalence of 44% in the interior of the Northwest of the state of Rio Grande do Sul, Brazil. These vary between mild and severe, with a higher odds ratio in males and an increase in prevalence with age. Therefore, chest CT proves to be an effective method to assess CAC, along with the patient’s clinical history, and can be used to measure risk factors for CVD and intervene in the outcome of the condition.

This study is a pioneer in this region and shows the importance of future investigations, surveys and/or evaluations of patients with CVD.

 Acknowledgment

To the Diagnostic Imaging Center of Hospital Unimed Noroeste , Rio Grande do Sul, for their availability to carry out the work, to Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) for the opportunity to carry out the research, and to the National Council for Scientific and Technological Development ( Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq) for granting scientific initiation scholarships.

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Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics Approval and Consent to Participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Regional do Nororeste do Estado do Rio Grande do Sul under the protocol number 2.739.345 / CAAE: 84431118.2.0000.5350. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

 10.36660/abcimg.2023368 Artigo de Revisão Achados Tomográficos Incidentais de Calcificações Coronarianas: Um Estudo de Prevalência na Região Sul do Brasil 0000-0002-3523-7724 Scopel Karen Rafaela Okaseski Concepção e desenho da pesquisa redação do manuscrito obtenção de dados 1 0000-0002-0536-2110 Medeiros Tássia Machado Concepção e desenho da pesquisa redação do manuscrito análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Maicá Bibiana Natalia Porto obtenção de dados 1 0000-0002-6976-117X Velho Maria Carbonari análise e interpretação dos dados 1 0000-0002-4291-1684 Silva Mariana Motta Dias da análise estatística 3 0000-0001-9520-8098 Mattos Juliane Nascimento análise e interpretação dos dados 2 Heuser Guilherme Galante Concepção e desenho da pesquisa análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Winkelmann Eliane Roseli Concepção e desenho da pesquisa redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 Brasil Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI), Ijui, RS – Brasil Brasil Hospital Noroeste Unimed/RS, Ijui, RS – Brasil Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS) Porto Alegre, RS – Brasil : Eliane Roseli Winkelmann Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI). Rua do Comércio, 2000. CEP: 98700-000. Bairro Universitário, Ijuí, RS – Brasil. E-mail: elianew@unijui.edu.br

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Editor responsável pela revisão: Leonardo Sara da Silva

 Resumo Fundamento

As calcificações de artérias coronárias (CAC) mostram-se como fator preditivo de doenças cardiovasculares (DCV). A tomografia computadorizada (TC) de tórax com protocolo de aquisição de baixa dose apresenta acurácia na identificação de CAC e propicia achados incidentais dessas calcificações, que são comumente negligenciados. Este estudo analisará a prevalência de achados incidentais de calcificação em artérias coronárias em indivíduos não cardiopatas submetidos à TC de tórax.

 Métodos

Estudo transversal consecutivo de caráter analítico e descritivo. Foram incluídos indivíduos de ambos os sexos que realizaram TC de tórax por encaminhamento, acima de 18 anos e não cardiopatas. A coleta de dados foi realizada por meio de prontuários e ficha de anamnese auto aplicada. As variáveis referentes às CAC e à extensão do comprometimento foram obtidas a partir da reavaliação das imagens de TC de tórax disponíveis no sistema da instituição. Os exames foram anonimizados e avaliados por dois médicos radiologistas experientes. Considerou-se como estatisticamente significativo p≤0,05.

 Resultados

Foram analisados 397 exames. Encontrou-se prevalência de calcificações em 176 (44%) dos casos. A existência dessas calcificações coronárias está relacionada à idade (p<0,001). As calcificações possuem relação com o sexo (p = 0,03) com maior razão de chance de desenvolvimento em homens (odds ratio [OR] = 1,55). O tabagismo (p<0,001), o sedentarismo (p<0,001), a hipertensão arterial sistêmica (p<0,001), o diabetes mellitus (p = 0,04) e as dislipidemias (p<0,001) mostraram associação positiva.

 Conclusão

A prevalência de achados incidentais de CAC foi de 44%; variam em maior número entre leve e grave; maior razão de chance no sexo masculino e aumento da prevalência com a idade. Portanto, a TC de tórax mostra-se um efetivo método para avaliar as CAC, e juntamente com a história clínica do paciente pode ser utilizada para medir os fatores de risco para doenças cardiovasculares e intervir no desfecho do quadro.

 Tomografia Computadorizada por Raios X Achados Incidentais Calcificação Vascular Vasos Coronários Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) estão entre os principais problemas mundiais de saúde e, portanto, é necessário preveni-las. 1 Assim, as calcificações de artérias coronárias (CAC), inicialmente assintomáticas, têm-se mostrado um fator alarmante e preditivo dessas doenças. 2 Caracterizam-se por um processo fisiopatológico progressivo e gradual, que resulta em respostas vasomotoras anormais e/ou estreitamento da luz dos vasos. Essas alterações estão fortemente associadas a idade avançada, diabetes mellitus (DM), dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica (HAS), sexo masculino e tabagismo. 3

A tomografia computadorizada (TC) de tórax, utilizada com protocolos de aquisição de baixa dose, apresentou acurácia de 97,13% na identificação de CAC e mostrou-se eficaz na sua detecção ou exclusão. 4 Esse exame, usualmente empregado para fins de diagnóstico pulmonar, vem propiciando frequentes achados incidentais das calcificações, visto que há condições cardiovasculares que podem causar sintomas não cardíacos, como dispneia, dor torácica e hemoptise. Assim, estudos sobre esses achados vêm ganhando espaço em âmbito clínico e científico. 2

Apesar da constatação dos impactos negativos das calcificações coronarianas, achados incidentais cardíacos em TC de tórax ainda são comumente negligenciados. 5 - 7 Assim, a prevalência de incidentalomas e sua relevância clínica foram estimadas em diversos estudos e baseadas em diferentes contextos. 8 , 9 Contudo, não há estudos dessa natureza na região Noroeste do estado do Rio Grande do Sul; portanto, esta pesquisa visou preencher uma lacuna que tange a informação de base populacional da região em estudo nos âmbitos clínico e científico. Nesta perspectiva, objetivou-se analisar a prevalência de achados incidentais de calcificação em artérias coronárias em indivíduos não cardiopatas submetidos à TC de tórax.

 Métodos Participantes

Trata-se de um estudo transversal de caráter analítico e descritivo, desenvolvido conforme as orientações das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos segundo a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº. 466/12 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIJUÍ (CAAE: 84431118.2.0000.5350). Foram incluídos indivíduos de ambos os sexos que realizaram TC de tórax por encaminhamento. Foram excluídos indivíduos menores de 18 anos, exames realizados por encaminhamento médico cardíaco, exames com dificuldades técnicas para avaliação das imagens e exames duplicados, ou seja, dois ou mais exames realizados pelo mesmo paciente com intervalo inferior a 6 meses.

 Coleta de dados

Foi realizada em prontuários de um Hospital da região Noroeste do estado do Rio Grande do Sul, Brasil, entre 27 de março e 05 de outubro de 2019. As variáveis idade, sexo, comorbidades associadas (HAS, DM e dislipidemias), histórico familiar de cardiopatias, história pregressa de cardiopatia (Insuficiência Cardíaca, Infarto Agudo do Miocárdio), tabagismo, sedentarismo e a sintomatologia do paciente foram coletadas a partir de uma ficha de anamnese auto aplicada com perguntas fechadas.

As variáveis referentes às calcificações da artéria coronária esquerda, descendente anterior esquerda, circunflexa e coronária direita, bem como a extensão do comprometimento de cada uma delas, foram obtidas a partir da reavaliação das imagens de TC de tórax disponíveis no sistema Picture Archiving and Communication System (PACS) (https://www.animati.com.br/animati-workstation/) da instituição. Ainda neste sistema, foi obtido o motivo do encaminhamento médico para realização do exame descrito nos laudos. Os dados foram compilados por um único pesquisador para melhor qualidade e regularidade das informações.

Aquisição e interpretação das imagens

O aparelho utilizado para realização dos exames foi um tomógrafo Alexion de 32 cortes (Toshiba, Otawara, Japão) utilizando protocolo de aquisição de baixa dose. Os exames foram realizados com o paciente em decúbito dorsal e em apneia. As imagens de tórax foram analisadas em cortes axiais, em janela de partes moles e somente na fase sem contraste. Os exames foram anonimizados (Advantage Workstation, versão 4.6. GE Healthcare) para que os dados prévios não influenciassem nas análises e os avaliadores estivessem completamente cegados referente ao paciente e entre si. As análises foram feitas por dois médicos radiologistas com mais de 5 anos de experiência na área, previamente treinados para as análises. Primeiramente, as imagens foram avaliadas de forma independente pelos profissionais. As imagens que apresentaram discordância entre os médicos foram reanalisadas convergindo a um resultado consensual.

 Escore das calcificações coronárias pela escala visual

Seguindo o protocolo realizado por Shemesh et al., 10 foram avaliadas quatro artérias coronárias: principal esquerda, descendente anterior esquerda, circunflexa e direita. Cada uma delas foi classificada e pontuada como ausente (0), leve (1), moderada (2) ou grave (3). Caracterizou-se como leve quando menos de um terço do comprimento de toda a artéria apresentava-se comprometida, moderada quando havia calcificações de um a dois terços da artéria e grave quando superior a dois terços da artéria mostrava-se calcificada. Após pontuadas, somou-se os resultados apresentando o seguinte score: ausente (0), leve (1-3), moderado (4-6) e grave (7-12).

 Análise estatística

A coleta de dados foi feita no Microsoft Office Excel 2010 e as análises pelo software R Studio (versão 3.4.4). Para análise da estatística descritiva foi utilizada a frequência relativa e absoluta, medidas de tendência central e de dispersão. Nas estatísticas analíticas das variáveis qualitativas utilizou-se o teste do ꭓ 2 para testar a hipótese de dependência entre as variáveis e, também, para verificar a aderência entre as mesmas, considerando estatisticamente significativo p≤0,05. Nas estatísticas analíticas das variáveis quantitativas foi estimada a prevalência dos achados de calcificações. Para a determinação do número de classes da variável idade, utilizou-se a Regra de Sturges.

A concordância interexaminadores foi estimada usando o coeficiente Kappa de Cohen e os valores referenciais para análise descritos por Landis e Koch. 11 Para a análise de verificação de normalidade foi utilizado o teste de Kolmogorov Smirnov na variável idade e o teste não paramétrico de U de Mann Whitney, considerando estatisticamente significativo p≤0,05. O odds ratio foi utilizado para estimar a razão de chance de presença de calcificação em relação às suas variáveis predisponentes.

 Resultados

Foram analisados 397 exames apresentando uma concordância interexaminadores substancial (κ = 0,77). Os pacientes apresentaram idade média de 61,88±16,26 anos, com predominância do sexo feminino (52,14%). Os motivos do encaminhamento comumente encontrados foram: alterações no sistema respiratório (n = 94), acompanhamento de nódulo pulmonar (n = 47) e câncer de pulmão (n = 27).

O sedentarismo (69,02%) e o histórico familiar de doenças cardíacas (44,84%) mostram-se os mais preocupantes dentre os principais fatores de risco, enquanto o câncer é líder em relação a doenças prévias, atingindo 38,29% dos casos, seguido da HAS (46,85%), com maior prevalência no sexo feminino ( Tabela 1 ).

– Descrição de fatores predisponentes para a formação de calcificações arteriais
  Feminino N = 207 Masculino N = 190 Total N = 397
Idade média±DP, anos 61,18±15,92 62,64±16,63 61,88±16,26
Fatores de risco, N (%)
Tabagismo 55 (13,85) 85 (21,41) 140 (35,26)
Sedentarismo 153 (38,54) 121 (30,48) 274 (69,02)
Histórico Familiar de Doença Cardíaca 102 (25,69) 76 (19,14) 178 (44,84)
Histórico Familiar de HAS 131 (33) 103 (25,94) 34 (58,94)
Doenças Prévias, N (%)
Câncer 73 (18,39) 79 (19,90) 152 (38,29)
Infarto Agudo do Miocárdio 7 (1,76) 8 (2,02) 15 (3,78)
Insuficiência Cardíaca 17 (4,28) 21 (5,29) 38 (9,57)
Comorbidades, N (%)
HAS 101 (25,44) 85 (21,41) 186 (46,85)
DM 24 (6,05) 24 (6,05) 48 (12,10)
Dislipidemias 48 (12,09) 49 (12,34) 97 (24,43)

DP: desvio padrão; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus.

A população caracterizada acima apresentou prevalência de calcificações em 176 (44%) dos casos e constatou-se que a presença ou ausência destas calcificações coronárias está relacionada à idade (p<0,001). Pôde-se observar uma maior ocorrência de calcificações na faixa etária entre 76 e 84 anos. Entretanto, a maior prevalência de calcificação foi de 92 a 100 anos (100%), sendo mais severa. Ainda, foi possível notar que acima dos 68 anos há uma prevalência crescente de calcificações, atingindo mais de 60% dos pacientes ( Tabela 2 ). No score utilizado para a análise das artérias , vistas de forma isolada, foi possível constatar que a artéria mais comprometida foi a coronária direita em 193 (48,61%) dos casos.

– Análise da escala visual das calcificações coronarianas e prevalência das mesmas
Idade Ausente Leve Moderada Grave Prevalência
18 Ͱ27 11 0 0 0 0,00
27 Ͱ35 15 0 0 0 0,00
35 Ͱ43 28 4 0 0 0,13
43 Ͱ51 31 3 0 2 0,14
51 Ͱ59 39 13 0 2 0,28
59 Ͱ68 44 20 11 5 0,45
68 Ͱ76 36 31 11 13 0,60
76 Ͱ84 11 18 7 14 0,78
84 Ͱ92 6 6 8 5 0,76
92 Ͱ101 0 0 0 3 1,00
Total 221 95 37 44 0,44

As calcificações possuem relação com o sexo (p = 0,03) com maior razão de chance de desenvolvimento em homens (odds ratio [OR] = 1,55). Ainda sobre as variáveis que influenciam no desenvolvimento das calcificações, o tabagismo (p < 0,001), o sedentarismo (p < 0,001), a HAS (p < 0,001), a DM (p = 0,04) e as dislipidemias (p < 0,001) mostraram associação positiva, sendo a HAS (OR = 3,45) e o sedentarismo (OR = 2,97) os que possuem maior razão de chance ( Tabela 3 ). Os resultados da prevalência das CAC e o grau em relação às faixas etárias encontram-se ilustrados graficamente na Figura 1 . A Figura 2 representa os principais achados do estudo.

– Relação dos fatores predisponentes com as calcificações coronarianas e a razão de chance de ocorrência
Variáveis p-valor* OR † IC (95%)
Sexo 0,03 - -
Feminino - 0,64 (0,42 – 0,98)
Masculino - 1,55 (1,02 - 2,37)
Tabagismo <0,001 2,45 (0,26 - 0,64)
Sedentarismo <0,001 2,97 (0,20 - 0,55)
História Familiar de Doença Cardíaca 0,92 1,03 (0,64 - 1,48)
História Familiar de HAS 0,22 1,30 (0,50 - 1,18)
Câncer 0,47 1,17 (0,56 - 1,32)
HAS <0,001 3,45 (0,19 - 0,45)
DM 0,04 1,93 (0,27 - 1,00)
Dislipidemias <0,001 2,65 (0,23 - 0,62)

*Teste Qui-Quadrado; † Odds Ratio; IC: intervalo de confiança; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus.

– Representação gráfica da prevalência de CAC e o grau de acometimento em relação à idade.

– CAC: calcificação artéria coronária; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; OR: odds ratio.

Discussão

O presente estudo observou uma prevalência de 44% de achados incidentais de CAC em TC de tórax em pacientes assintomáticos para doença cardíaca que se acentua com o aumento da idade e com maiores chances de desenvolvimento no sexo masculino. Pode-se observar, também, que há uma relação direta com fatores de risco e comorbidades associadas, ambos estreitamente ligados aos hábitos de vida diária. Referente ao método diagnóstico, pode-se constatar, assim como em estudos anteriores, sua efetividade em âmbito clínico e científico.

Nessa linha de análise das coronárias, estudos 6 , 7 com caracterização populacional predominantemente masculina, mas idade média semelhante ao de nosso estudo, constataram que a prevalência de CAC em indivíduos assintomáticos é superior a 53%. Esses dados vêm ao encontro do apresentado nesta pesquisa, com predominância de calcificações leves e graves. Na análise das calcificações de forma isolada, a partir do score , a artéria coronária direita mostrou-se a mais comprometida, diferente de outros estudos que apontam a artéria coronária descendente anterior. 12 , 13 Todavia, esse comprometimento proximal pode causar redução ou bloqueio do fluxo sanguíneo para determinada área do miocárdio, 14 sendo esse desfecho um dos principais causadores de óbito. 15 Essa prevalência nos assintomáticos é importante, pois quando reconhecida precocemente auxilia na prevenção, diminui a velocidade de progressão das doenças e reduz a morbimortalidade associada.

Mediante isso, há alguns fatores que predispõem o aparecimento das CAC. Dentre eles, constatamos que homens apresentam maior chance de desenvolver CAC (OR = 1,55), assim como observado em estudos anteriores; 5 , 10 contudo, há estudos que apontam que esses achados independem do sexo. 7 Outro ponto que se mostrou estatisticamente significativo (p < 0,001) foi a crescente prevalência com o aumento da idade. Outros estudos 5 , 7 apresentam dados em consonância a esses achados e isso pode ser justificado pela ocorrência dessas calcificações dar-se de modo progressivo, resultado do somatório do avanço da idade e processos biológicos complexos, incluindo genética, fatores de risco, doenças adquiridas ao longo da vida e fatores ambientais. 16

Além disso, o estudo de prevalência de CAC no México corrobora o que foi mostrado previamente e demonstra que 27% dos participantes tem CAC, sendo a maioria homens (40%), seguido de mulheres (13%); ambos os sexos possuíam idade mais avançada e valores mais altos de pressão arterial sistólica e diastólica, glicose e colesterol LDL. 17 Em outro estudo recente realizado no Norte do Brasil, observou-se elevada prevalência de fatores de risco cardiovasculares associados a calcificações coronarianas, com destaque para HAS (83,33%), dislipidemia (62,22%), sedentarismo (74,44%) e excesso de peso (64,44%), sendo mais prevalente nas mulheres, as quais eram menopausadas na sua maioria (90,48%). 18 A partir desses dados nota-se a relevância desse tema e confirma-se a relação da CAC com as variáveis citadas.

Nessa linha, a HAS e a dislipidemia, assim como descrito em outros estudos, 12 , 19 mostram-se estatisticamente significativas e têm razão de chance elevadas. Estudos mostram que o sedentarismo 20 e o tabagismo 21 exercem impactos substanciais referente aos fatores de risco, assim como encontrado na presente pesquisa. Esses dados revestem-se de maior importância quando considerado que 80% das mortes por DCV poderiam ser evitadas com a cessação do tabaco e a prática regular de atividade física. 22

O presente estudo é pioneiro na região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul e conta com um número amostral consideravelmente grande para o período da coleta. Contudo, as limitações do estudo incluem divergências entre os observadores que analisaram as imagens, o que pode ser justificado pelo exame não ter sido realizado com ECG-Gated Cardiac CT (imagem captada na diástole cardíaca), dificultando a análise; no entanto, elas foram reavaliadas, chegando a um consenso. A população de estudo apresentou um viés de seleção, primeiro pelo estudo ter sido realizado em um único Hospital e segundo pelos indivíduos incluídos terem sido encaminhados por indicação clínica de diversas patologias. O questionário autoaplicado pode ser considerado uma fragilidade, pois os indivíduos podem omitir ou não compreender plenamente o que está sendo perguntado.

 Conclusão

Os achados incidentais de CAC em indivíduos assintomáticos para doenças cardíacas submetidos à TC de tórax mostraram uma prevalência de 44% no interior do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Estas variam em maior número entre leve e grave, apresentando maior razão de chance no sexo masculino e aumento da prevalência com a idade. Portanto, a TC de tórax mostra-se um método efetivo para avaliar as CAC, juntamente com a história clínica do paciente e pode ser utilizada para medir os fatores de risco para DCV e intervir no desfecho do quadro.

Este estudo é pioneiro nessa região e mostra a importância de futuras investigações, pesquisas e/ou avaliações de pacientes sobre DCV.

 Agradecimento

Ao Centro Diagnóstico por Imagem do Hospital Unimed Noroeste, Rio Grande do Sul, pela disponibilidade na execução do trabalho, à Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) pela oportunidade da pesquisa e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pela concessão de bolsas de iniciação científica.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do(a) Universidade Regional do Nororeste do Estado do Rio Grande do Sul sob o número de protocolo 2.739.345 / CAAE: 84431118.2.0000.5350. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.