dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologiaabcimg.2023367i10.36660/abcimg.2023367iCase ReportRole of Multimodality for the Diagnosis of Thrombosis at Late Follow-up of Patients Selected for TAVI: Review of a Case Series0000-0002-3676-5502GomesLaila Caroline Oliveira Souza BarbosaConception and design of the researchwriting of the manuscript10000-0003-0842-8223SouzaAlexandre CostaConception and design of the researchwriting of the manuscript10000-0002-3275-9762DrubiStephanie de Azevedoacquisition of datawriting of the manuscript1JunqueiraBruna de Mattos IvoConception and design of the researchacquisition of data10000-0002-6933-8902BezerraMariana Lins Baptista Guedescritical revision of the manuscript for intellectual content10000-0003-3927-778XMeloRodrigo Vieira decritical revision of the manuscript for intellectual content1Hospital São RafaelRede D'orSalvadorBABrazilHospital São Rafael, Rede D'or, Salvador, BA – BrazilMailing Address: Laila Caroline Oliveira Souza Barbosa Gomes • Hospital São Rafael, Av. São Rafael, 2152. Postal code: 41253-190. São Marcos, Salvador, BA – Brazil. E-mail: lailacarolines@gmail.com
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
310320232023361e367261120223101202307022023This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsMultimodalityProsthesis thrombosisTranscatheter Aortic Valve ReplacementIntroduction
The first transcatheter aortic valve implantation (TAVI) was performed by Alan Cribier in France in 2002 and the technique was introduced in Brazil in 2008. Since then, this modality has been consolidated and many patients have been approached using this technique. After more than 10 years of the first TAVI in Brazil, an increasing number of late complications appear in the cardiovascular imaging laboratory, with challenging anatomical and functional aspects in daily practice. Late thrombosis of aortic endoprosthesis may be one of the causes of dysfunction in the follow-up after TAVI. This clinical entity can assume a complex profile for accurate diagnosis and proper patient management, since it can have a variable presentation, ranging from subclinical leaflet thrombosis to limiting symptoms related to heart failure.1 Transesophageal echocardiography (TEE), the additional resource of 3D echocardiography and high-resolution computed tomography (CT) play a complementary role in the diagnosis of this etiology through anatomical valve reconstruction with evidence of hypoattenuated leaflet thickening (HALT) with or without hypoattenuation affecting motion (HAM) of one or more prosthetic valve leaflets.2,3 The risk of embolic events after diagnosis of leaflet thrombosis is still uncertain, especially for the central nervous system.4,5 This case series presents two illustrative reports of aortic endoprostheses with high gradients and complementary aspects of the multimodality that direct the etiology to the diagnosis of late prosthesis thrombosis.
Case reportCase 1
Female patient, 87 years old, with stable coronary artery disease (CAD), history of coronary angioplasty and severe aortic stenosis, who underwent TAVI and definitive pacemaker implantation in 2019, was admitted in June/2022 due to chest pain. An electrocardiogram revealed no acute ischemic abnormalities and normal myocardial necrosis markers. The transthoracic echocardiogram (TTE) showed aortic valve with high gradients, mean of 43 mmHg, differing from the last test performed in 2021, and transesophageal echocardiogram (TEE) showed leaflet thickening with significant motion hypoattenuation of two of its mobile elements, suggestive of prosthesis thrombosis, with effective flow orifice estimated by 3D planimetry and 3D continuity equation to be 0.73 cm² and 0.48 cm²/m², indexed by the body surface (Figures 2 and 3).6 CT revealed advanced-grade HALT in the three leaflets: leaflet equivalent to that of the left coronary artery, involvement greater than 75% (grade 4); leaflet equivalent to that of the right coronary artery, involvement greater than 75% (grade 4). Full anticoagulation therapy was initiated and presented good evolution. The patient was discharged in June/2022, clinically stable and asymptomatic (Figures 1, 2, 3 and 4) for outpatient follow-up.
Images suggesting prosthesis thrombosis on TEE and cardiac CT. Reduced motion A and B: TEE at 45o and 130 o with evidence of leaflet thickening and reduced motion, respectively. C: HALT areas on cardiac CT.
Echocardiographic findings of endoprosthesis dysfunction. A: High mean transprosthetic gradient at aortic position on transthoracic echocardiogram. B: TEE at 130o showing left ventricular outflow tract and aliasing on color Doppler flow through the endoprosthesis.
3D reconstruction of the aortic endoprosthesis. TEE at 45o with leaflet thickening and reduced motion (indicated by the arrow) with no images suggesting endocarditis.
3D reconstruction of the aortic endoprosthesis. A: TEE at 45o with 3D reconstruction of the aortic endoprosthesis. B: estimation of effective flow orifice through 3D planimetry.
Case 2
Male patient, 70 years old, hypertensive, with virus C parenchymal liver disease and thrombocytopenia, bicuspid aortic valve with a history of TAVI five years prior and recent history of leaflet thrombosis with severe aortic stenosis, was taking Clopidogrel and direct oral anticoagulants (DOAC). The patient was hospitalized in June/22 with acute respiratory distress associated with cough and hemoptysis. Underwent CT angiography of the chest with negative result for pulmonary thromboembolism and a pattern suggestive of alveolar hemorrhage. During this hospitalization, a new transthoracic echocardiogram was performed with evidence of persistently high gradients of the aortic endoprosthesis (maximum: 50 mmHg and mean: 28 mmHg), with HALT improvement on CT. The patient was discharged after clinical compensation, stable and, due to the high risk of bleeding, was maintained without anticoagulation (Figure 5).
Multiplanar tomographic reconstruction A and B: long and short axis, respectively, showing non-coronary leaflet with grade 4 HALT. PRE: HALT before anticoagulation.
Discussion
Transcatheter aortic valve replacement is a safe treatment and not inferior to conventional surgery for patients with severe symptomatic aortic stenosis and intermediate to high surgical risk.7,8 With the national experience in the long-term follow-up of patients undergoing TAVI, there is an increasing number of cases of prosthetic stenosis with increased gradients and transvalvular velocities. In these situations, transthoracic echocardiogram can support the screening and identification of high gradients, however, it has a limited role in the etiological investigation.
Aortic endoprosthesis valve dysfunction is defined by transthoracic echocardiogram when there is a mean transvalvular gradient greater than 20 mmHg or greater than 50% of the previous mean baseline gradient.2 Transesophageal echocardiography may have sensitivity comparable to cardiac CT in identifying signs of thrombosis, such as reduced leaflet motion, leaflet thickening, or even the identification of thrombi, especially in patients at increased risk of contrast nephropathy, which may contribute to the identification of the mechanism of prosthetic dysfunction.2
In this context, TEE can provide additional inputs in the evaluation of prosthesis dysfunction in the late follow-up of these patients. Real-time 3D complementation can be used in the evaluation of differential diagnoses of endoprosthesis dysfunction, especially for identifying images suggestive of endocarditis, mismatch, pannus and ascending aorta pathologies.
CT plays a crucial role in the complementary evaluation for the accurate diagnosis of post-TAVI prosthesis thrombosis. This test can identify prosthesis thrombosis through morphological criteria with a finding of HALT that may be associated with HAM, and the possibility of assessing the thrombotic load, a parameter that has been correlated with adverse clinical outcomes.4,9,10 HALT can be classified according to the extent of leaflet involvement as <25%, 25–50%, 50–75% or >75%, with this assessment being performed on CT diastolic reconstructions (Figure 6). However, the presence of HALT is observed at similar rates for transcatheter and surgical prosthetic valves.5,11
HALT classification through diastolic reconstruction by CT, cross-sectional and longitudinal axis. A: no leaflet involvement. B: leaflet involvement at ≤25%, C: 26–50%. D: 51–75%. E: >75%. HALT: hypoattenuated leaflet thickening.
Some elements are recognized as factors that may function as independent predictors of evolution to late thrombosis in the follow-up after TAVI. Some of these characteristics are based on clinical attributes, such as atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease, male gender, absence of postoperative treatment with antiplatelet agents, obesity and active smoking. Other factors are related to the intra-procedure, such as the smaller diameter of the implanted prosthesis, the supra-annular device implantation, balloon under-expansion and valve-in-valve procedure.10,12,13 As for imaging methods, reduced left ventricular ejection fraction and paravalvular leak are strong predictors that may indicate a higher risk of thrombosis of an evolutionary prosthesis. Some studies describe a two-fold increase in late thrombosis in patients with at least mild leak.11
Symptomatic thrombosis of aortic valve endoprosthesis leaflets is rare, representing about 0.6 to 2.8% of reported cases,8 contrasting with incidental finding in about 15–40% of subclinical thrombosis with evidence of HALT on cardiac CT, with a potential association with cerebrovascular events.5,7,9 Optimal antithrombotic therapy is still the focus of clinical trials, with current guidelines recommending dual antiplatelet therapy (DAPT) for three to six months after TAVI and data regarding safety and longevity suggesting good durability in five years.1,7 However, some studies suggest that subclinical thrombosis is more common in those who did not receive anticoagulation, so that, after discontinuing DOAC, CT can reveal HALT in a variable degree, revealing its dynamic nature due to the potential of spontaneous progression or regression, even in asymptomatic patients.1,5,7,11 However, the GALILEO trial demonstrated that the use of routine oral anticoagulants should be avoided after TAVI in order to prevent subclinical structural alterations, with well-established indications in view of the increased risk of death and bleeding.14
The follow-up of patients diagnosed with TAVI thrombosis and establishment of the indicated therapy are not well established in the literature. This follow-up is usually carried out systematically and periodically using serial transthoracic echocardiography with comparative assessment of transprosthetic systolic gradients and velocities, associated with complementary CT imaging to assess the quantitative reduction in leaflet thickening and improvement of leaflet motion14 (Figure 7).
Algorithm for diagnosis and follow-up of prosthesis thrombosis after TAVI. TTE: Transthoracic echocardiography; CNS: central nervous system; TEE: transesophageal echocardiography; CT: computed tomography; FC: functional class according to NYHA; TAVI: transcatheter aortic valve implantation; IV: intravenous.
Conclusion
Aortic valve replacement with endoprostheses for the treatment of symptomatic aortic stenosis has raised the issue of long-term safety and longevity of the endoprosthesis. The use of multimodality in the follow-up of these patients has identified findings that vary from subclinical alterations to alterations that influence prognosis and symptoms. Based on a more accurate diagnosis of endoprosthesis dysfunction, through the combined findings of echocardiography and tomography, we can identify the precise mechanism of dysfunction in post-TAVI follow-up, allowing for more adequate quantification of leaflet involvement and motion restriction and earlier onset of specific therapy.14
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Ethics Approval and Consent to Participate
The study with the ethical aspects set forth in the Declaration of Helsinki of 1975. As this is a review study, in which clinical data, exams and therapeutic procedures, already performed in the routine of the service due to clinical indication, were used, we request the waiver of the free and informed consent form.
Editor responsible for the review: Daniela do Carmo Rassi Frota.
ReferencesRheudeTPellegriniCStorteckySMarwanMXhepaEAmmonFMeta-Analysis of Bioprosthetic Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve ImplantationAm J Cardiol2021138929910.1016/j.amjcard.2020.10.018Rheude T, Pellegrini C, Stortecky S, Marwan M, Xhepa E, Ammon F, et al. Meta-Analysis of Bioprosthetic Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2021;138:92-99. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.10.018.MirsadraeeSSellersSDuncanAHamadanchiAGorogDABioprosthetic Valve Thrombosis and Degeneration Following Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)Clin Radiol202176173.e3973.e4710.1016/j.crad.2020.08.015Mirsadraee S, Sellers S, Duncan A, Hamadanchi A, Gorog DA. Bioprosthetic Valve Thrombosis and Degeneration Following Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). Clin Radiol. 2021;76(1):73.e39-73.e47. doi: 10.1016/j.crad.2020.08.015.SondergaardLDe BackerOKofoedKFJilaihawiHFuchsAChakravartyTNatural History of Subclinical Leaflet Thrombosis Affecting Motion in Bioprosthetic Aortic ValvesEur Heart J201738282201220710.1093/eurheartj/ehx369Sondergaard L, De Backer O, Kofoed KF, Jilaihawi H, Fuchs A, Chakravarty T, et al. Natural History of Subclinical Leaflet Thrombosis Affecting Motion in Bioprosthetic Aortic Valves. Eur Heart J. 2017;38(28):2201-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehx369.VollemaEMKongWKFKatsanosSKamperidisVvan RosendaelPJvan der KleyFTranscatheter Aortic Valve Thrombosis: The Relation between Hypo-Attenuated Leaflet Thickening, Abnormal Valve Haemodynamics, and StrokeEur Heart J201738161207121710.1093/eurheartj/ehx031Vollema EM, Kong WKF, Katsanos S, Kamperidis V, van Rosendael PJ, van der Kley F, et al. Transcatheter Aortic Valve Thrombosis: The Relation between Hypo-Attenuated Leaflet Thickening, Abnormal Valve Haemodynamics, and Stroke. Eur Heart J. 2017;38(16):1207-17. doi: 10.1093/eurheartj/ehx031.MakkarRRBlankePLeipsicJThouraniVChakravartyTBrownDSubclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Valves: PARTNER 3 Cardiac Computed Tomography SubstudyJ Am Coll Cardiol202075243003301510.1016/j.jacc.2020.04.043Makkar RR, Blanke P, Leipsic J, Thourani V, Chakravarty T, Brown D, et al. Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Valves: PARTNER 3 Cardiac Computed Tomography Substudy. J Am Coll Cardiol. 2020;75(24):3003-15. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.043.De BackerODangasGDJilaihawiHLeipsicJATerkelsenCJMakkarRReduced Leaflet Motion after Transcatheter Aortic-Valve ReplacementN Engl J Med2020382213013910.1056/NEJMoa1911426De Backer O, Dangas GD, Jilaihawi H, Leipsic JA, Terkelsen CJ, Makkar R, et al. Reduced Leaflet Motion after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020;382(2):130-9. doi: 10.1056/NEJMoa1911426.HanssonNCGroveELAndersenHRLeipsicJMathiassenONJensenJMTranscatheter Aortic Valve Thrombosis: Incidence, Predisposing Factors, and Clinical ImplicationsJ Am Coll Cardiol201668192059206910.1016/j.jacc.2016.08.010Hansson NC, Grove EL, Andersen HR, Leipsic J, Mathiassen ON, Jensen JM, et al. Transcatheter Aortic Valve Thrombosis: Incidence, Predisposing Factors, and Clinical Implications. J Am Coll Cardiol. 2016;68(19):2059-69. doi: 10.1016/j.jacc.2016.08.010.YanagisawaRTanakaMYashimaFAraiTJinzakiMShimizuHEarly and Late Leaflet Thrombosis after Transcatheter Aortic Valve ReplacementCirc Cardiovasc Interv2019122e00734910.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007349Yanagisawa R, Tanaka M, Yashima F, Arai T, Jinzaki M, Shimizu H, et al. Early and Late Leaflet Thrombosis after Transcatheter Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12(2):e007349. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007349.RashidHNMichailMIhdayhidARDowlingCKhavNTanSClinical Predictors and Sequelae of Computed Tomography Defined Leaflet Thrombosis Following Transcatheter Aortic Valve Replacement at Medium-Term Follow-UpHeart Vessels20213691374138310.1007/s00380-021-01803-4Rashid HN, Michail M, Ihdayhid AR, Dowling C, Khav N, Tan S, et al. Clinical Predictors and Sequelae of Computed Tomography Defined Leaflet Thrombosis Following Transcatheter Aortic Valve Replacement at Medium-Term Follow-Up. Heart Vessels. 2021;36(9):1374-83. doi: 10.1007/s00380-021-01803-4.BlankePLeipsicJAPopmaJJYakubovSJDeebGMGadaHBioprosthetic Aortic Valve Leaflet Thickening in the Evolut Low Risk Sub-StudyJ Am Coll Cardiol202075192430244210.1016/j.jacc.2020.03.022Blanke P, Leipsic JA, Popma JJ, Yakubov SJ, Deeb GM, Gada H, et al. Bioprosthetic Aortic Valve Leaflet Thickening in the Evolut Low Risk Sub-Study. J Am Coll Cardiol. 2020;75(19):2430-42. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.022.PieniakKJędrzejczykSDomaszkOGrodeckiKRymuzaBHuczekZPredictors and Biomarkers of Subclinical Leaflet Thrombosis after Transcatheter Aortic Valve ImplantationJ Clin Med20209113742374210.3390/jcm9113742Pieniak K, Jędrzejczyk S, Domaszk O, Grodecki K, Rymuza B, Huczek Z, et al. Predictors and Biomarkers of Subclinical Leaflet Thrombosis after Transcatheter Aortic Valve Implantation. J Clin Med. 2020;9(11):3742. doi: 10.3390/jcm9113742.TangLLesserJRSchneiderLMBurnsMRGösslMGarberichRProspective Evaluation for Hypoattenuated Leaflet Thickening Following Transcatheter Aortic Valve ImplantationAm J Cardiol2019123465866610.1016/j.amjcard.2018.11.012Tang L, Lesser JR, Schneider LM, Burns MR, Gössl M, Garberich R, et al. Prospective Evaluation for Hypoattenuated Leaflet Thickening Following Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2019;123(4):658-66. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.11.012.BrownRReidABTuragaMHuangAMaggiorePMBBSSellersSSubclinical Leaflet Thrombosis Post Transcatheter Aortic Valve Replacement – An Update for 2020Strutural Heart20204536938110.1080/24748706.2020.1805534Brown R, Reid AB, Turaga M, Huang A, Maggiore P, MBBS, Sellers S, et al. Subclinical Leaflet Thrombosis Post Transcatheter Aortic Valve Replacement – An Update for 2020. Strutural Heart. 2020;4(5):369-81. doi: 10.1080/24748706.2020.1805534.DangasGDTijssenJGPWöhrleJSøndergaardLGilardMMöllmannHA Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve ReplacementN Engl J Med2020382212012910.1056/NEJMoa1911425Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, Søndergaard L, Gilard M, Möllmann H, et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2020;382(2):120-9. doi: 10.1056/NEJMoa1911425.10.36660/abcimg.2023367Relato de CasoPapel da Multimodalidade para o Diagnóstico de Trombose de Prótese no Seguimento Tardio de Pacientes Submetidos a TAVI: Revisão Através de uma Série de Casos0000-0002-3676-5502GomesLaila Caroline Oliveira Souza BarbosaConcepção e desenho da pesquisaredação do manuscrito10000-0003-0842-8223SouzaAlexandre CostaConcepção e desenho da pesquisaredação do manuscrito10000-0002-3275-9762DrubiStephanie de Azevedoobtenção de dadosredação do manuscrito1JunqueiraBruna de Mattos IvoConcepção e desenho da pesquisaobtenção de dados10000-0002-6933-8902BezerraMariana Lins Baptista Guedesrevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0003-3927-778XMeloRodrigo Vieira derevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1SalvadorBABrasilHospital São Rafael, Rede D'or, Salvador, BA – BrasilCorrespondência: Laila Caroline Oliveira Souza Barbosa Gomes • Hospital São Rafael, Av. São Rafael, 2152. CEP: 41253-190. São Marcos, Salvador, BA – Brasil. E-mail: lailacarolines@gmail.com
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Palavras-chaveMultimodalidadeTrombose de próteseSubstituição da Valva Aórtica TranscateterIntrodução
O primeiro caso registrado de troca valvar aórtica percutânea (transcatheter aortic valve implantation — TAVI) foi realizado por Alan Cribier na França em 2002 e a técnica foi empregada no Brasil em 2008. Desde então, essa modalidade se consolidou e um grande número de pacientes foi abordado por meio dessa técnica. Após mais de 10 anos da primeira TAVI implantada no Brasil, um número crescente de complicações tardias surge no laboratório de imagem cardiovascular com aspectos anatômicos e funcionais desafiadores na prática diária. A trombose tardia de endoprótese aórtica pode ser uma das causas de disfunção no seguimento após TAVI. Essa entidade clínica pode assumir perfil complexo para o diagnóstico preciso e manejo adequado do doente, uma vez que pode ter apresentação variável, que vai desde trombose subclínica de folhetos a sintomas limitantes relacionados a insuficiência cardíaca.1 O ecocardiograma transesofágico (ETE), o recurso adicional da ecocardiografia 3D e a tomografia computadorizada (TC) de alta resolução têm seu papel complementar no diagnóstico dessa etiologia através da reconstrução anatômica da valva com evidência de espessamento hipoatenuado dos folhetos (hypoattenuated leaflet thickening — HALT) com ou sem redução da mobilidade (hypoattenuation affecting motion — HAM) de um ou mais folhetos da prótese valvar.2,3 O risco de eventos embólicos após o diagnóstico de trombose dos folhetos ainda é incerto, especialmente para o sistema nervoso central.4,5 Esta série de casos traz dois relatos ilustrativos de endopróteses aórticas com gradientes elevados e aspectos complementares da multimodalidade que direcionam a etiologia para o diagnóstico de trombose tardia de prótese.
Relatos do Caso1° Caso
Paciente feminina, 87 anos, portadora de doença arterial coronariana (DAC) estável, passado de angioplastia coronariana e de estenose aórtica significativa, submetida a TAVI e implante de marcapasso definitivo em 2019, foi admitida em junho/2022 por queixa de dor torácica. Realizado eletrocardiograma, sem alterações isquêmicas agudas e marcadores de necrose miocárdica normais. O ecocardiograma transtorácico (ETT) evidenciou valva aórtica com gradientes elevados, médio de 43 mmHg, diferindo do último exame realizado em 2021, e o ETE demonstrou espessamento de seus folhetos com redução importante de mobilidade de dois dos seus elementos móveis, sugestivo de trombose de prótese, com estimativa do orifício efetivo do fluxo pela planimetria 3D e pela equação de continuidade 3D de 0,73 cm² e de 0,48 cm²/m² indexado pela superfície corpórea (Figuras 2 e 3).6 Realizada TC com imagem de HALT de grau avançado nos três folhetos: folheto equivalente ao da coronária esquerda, acometimento maior que 75% (grau 4); folheto equivalente ao da coronária direita, acometimento maior que 75% (grau 4). Iniciado tratamento com anticoagulação plena com boa evolução, e a paciente recebeu alta em junho/2022, clinicamente estável e assintomática (Imagens Figuras 1, 2, 3 e 4) para seguimento ambulatorial.
Imagens sugestivas de trombose de prótese ao ETE e TC cardíaca. A e B: ETE a 45° e 130° com evidência de espessamento dos folhetos e redução da mobilidade, respectivamente. C: áreas de HALT à TC cardíaca.
Achados ecocardiográficos de disfunção da endoprótese. A: Gradiente médio elevado transprotéico em posição aórtica ao ecocardiograma transtorácico. B: ETE a 130° com visualização da via de saída do ventrículo esquerdo e formação de ‘aliasing’ no fluxo ao Doppler colorido através da endoprótese.
Reconstrução em 3D da endoprótese aórtica. ETE a 45° com espessamento de seus folhetos e restrição da mobilidade (indicado pela seta) e sem imagens sugestivas da endocardite.
Reconstrução em 3D da endoprótese aórtica. A: ETE a 45° com reconstrução em 3D da endoprótese aórtica. B: estimativa do orifício eletivo do fluxo através da planimetria 3D.
2° Caso
Paciente masculino, 70 anos, hipertenso, portador de doença parenquimatosa hepática por vírus C e plaquetopenia, valva aórtica bicúspide com passado de TAVI há cinco anos e histórico recente de trombose de folheto com disfunção tipo estenose aórtica de grau importante, vinha em uso de Clopidogrel e anticoagulantes orais diretos (direct oral anticoagulants — DOAC). Foi internado em junho/22 com quadro de desconforto respiratório agudo associado a tosse e hemoptise. Submetido à angiotomografia de tórax com resultado negativo para tromboembolismo pulmonar e com padrão sugestivo de hemorragia alveolar. Nesse internamento, realizou-se novo ETT com evidência de gradientes persistentemente elevados da endoprótese aórtica (máximo: 50 mmHg e médio: 28 mmHg), com melhora do HALT na TC. O paciente recebeu alta após compensação clínica, estável e, devido ao alto risco de sangramento, foi mantido sem anticoagulação (Figura 5).
Reconstrução tomográfica multiplanar. A e B: em meio longo e eixo curto respectivamente, evidenciando HALT grau 4 do folheto não coronariano. PRE: HALT pré-anticoagulação.
Discussão
A troca valvar aórtica transcateter é um tratamento seguro e não inferior à cirurgia convencional para pacientes com estenose aórtica grave sintomática e risco cirúrgico de intermediário a alto.7,8 Com a experiência nacional no seguimento a longo prazo dos pacientes submetidos à TAVI, nota-se cada vez mais casos de disfunção protética do tipo estenose com elevação de gradientes e velocidades transvalvares. Nessas situações, o ETT pode contribuir no rastreio e identificação dos gradientes elevados, porém, tem papel limitado quanto à investigação etiológica.
A disfunção valvar de endoprótese aórtica é definida através do ETT quando se tem gradiente transvalvar médio maior que 20 mmHg ou maior que 50% do gradiente médio basal prévio.2 O ETE pode ter sensibilidade comparável à TC cardíaca na identificação de sinais de trombose, como a redução da mobilidade dos folhetos, espessamento dos mesmos ou, ainda, a identificação de trombos, especialmente em pacientes com risco aumentado de nefropatia com contraste, podendo contribuir para identificação do mecanismo de disfunção protética.2
Neste contexto, o ETE pode fornecer informações adicionais na avaliação de disfunção de prótese no seguimento tardio desses pacientes. A complementação 3D em tempo real pode ser utilizada na avaliação de diagnósticos diferenciais da disfunção de endoprótese, especialmente para identificação de imagens sugestivas de endocardite, mismatch, pannus e patologias da aorta ascendente.
A TC tem papel crucial na avaliação complementar para diagnóstico preciso de trombose de prótese pós TAVI. Esse exame é capaz de identificar a trombose de prótese através de critérios morfológicos com achado de HALT que pode estar associado a HAM, e possibilidade de avaliação da carga trombótica, parâmetro este que vem se correlacionando com desfechos clínicos adversos.4,9,10 O HALT pode ser classificado de acordo com a extensão do envolvimento dos folhetos em <25%, 25–50%, 50–75%, ou >75%, sendo essa avaliação feita em reconstruções diastólicas à TC (Figura 6). Vale salientar, entretanto, que a presença de HALT é observada em taxas semelhantes para próteses valvares transcateter e cirúrgicas.5,11
Classificação de HALT através da reconstrução diastólica pela TC nos eixos transversal e longitudinal. A: ausência de envolvimento dos folhetos. B: envolvimento dos folhetos em ≤25%; C: 26-50%; D: 51-75%; E: >75%. HALT: hypoattenuated leaflet thickening.
Alguns elementos são reconhecidos como fatores que podem funcionar como preditores independentes de evolução para trombose tardia no seguimento após TAVI. Parte dessas características são baseadas nos atributos clínicos, como fibrilação atrial, presença de doença pulmonar obstrutiva crônica, gênero masculino, ausência de tratamento no pós-operatório com antiagregantes, obesidade e tabagismo ativo. Outros fatores estão relacionados com o intra procedimento, como menor diâmetro da prótese implantada, a implantação supra anular do dispositivo, a sub expansão via balão e procedimento tipo valve-in-valve.10,12,13 Quanto aos métodos de imagem, a presença de fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e a presença de leak paravalvar são preditores fortes que podem indicar maior risco de trombose de prótese evolutiva. Alguns estudos descrevem um aumento de duas vezes de trombose tardia nos pacientes com leak pelo menos de grau discreto.11
A trombose sintomática de folhetos da endoprótese valvar aórtica é rara, representando cerca de 0,6 a 2,8% dos casos registrados,8 contrastando com achado incidental em cerca de 15–40% da trombose subclínica com evidência de HALT à TC cardíaca, com possível associação com eventos cerebrovasculares.5,7,9 A terapia antitrombótica ideal ainda é foco de ensaios clínicos, com recomendação atual das diretrizes de uso de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) por três a seis meses após TAVI e dados quanto à segurança e longevidade sugerindo uma boa durabilidade em cinco anos.1,7 Entretanto, alguns estudos sugerem que a trombose subclínica seja mais comum naqueles que não receberam anticoagulação, de modo que, após a suspensão de DOAC, a TC pode evidenciar a presença de HALT em grau variável, revelando sua natureza dinâmica pelo potencial de progressão ou regressão espontânea, mesmo em pacientes assintomáticos.1,5,7,11 Entretanto, o trial GALILEO demonstrou que o uso de anticoagulante oral de rotina deve ser evitado no pós TAVI a fim de prevenir alterações estruturais subclínicas, com indicações bem estabelecidas diante do risco aumentado de morte e sangramento.14
O seguimento dos pacientes com diagnóstico de trombose de TAVI e a instituição da terapia indicada ainda não estão bem estabelecidos na literatura. Esse acompanhamento é habitualmente realizado de forma sistemática e periódica com a utilização da ecocardiografia transtorácica seriada com avaliação comparativa de gradientes e velocidades sistólicas transprotéticas, associado à imagem complementar da TC para avaliação da redução quantitativa do grau de espessamento dos folhetos e melhora da mobilidade dos folhetos14 (Figura 7).
Algorítmo para diagnóstico e seguimento de trombose de prótese pós TAVI. ETT: ecocardiograma transtorácico; SNC: sistema nevoso central; ETE: ecocardiograma transesofágico; TC: tomografia computadorizada; CF: classe funcional conforme classificação de NYHA; TAVI: transcatheter aortic valve implantation; IV: intravenoso.
Conclusão
A substituição valvar aórtica por endopróteses para tratamento de estenose aórtica sintomática trouxe à tona a questão da segurança e longevidade da endoprótese a longo prazo. O emprego da multimodalidade no seguimento desses pacientes tem identificado achados que variam de alterações subclínicas até alterações que influenciam o prognóstico e sintomas. A partir do diagnóstico mais preciso da disfunção da endoprótese, através dos achados combinados da ecocardiografia e da tomografia, podemos identificar o mecanismo preciso da disfunção no seguimento pós TAVI, permitindo quantificação mais adequada do envolvimento dos folhetos e restrição de mobilidade e início mais precoce de terapia específica.14
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação Ética e Consentimento Informado
O estudo está de acordo com aspectos éticos dispostos na Declaração de Helsinki de 1975. Por tratar-se de um estudo de revisão, onde foram utilizados dados clínicos, exames e procedimentos terapêuticos, já realizados na rotina do serviço por indicação clínica, solicitamos a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido.
Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota