A cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) é importante para o diagnóstico e avaliação prognóstica em pacientes com doença arterial coronariana (DAC). ¹ A CPM avalia a presença, extensão e grau de isquemia miocárdica e/ou infarto geralmente por meio de observação visual ou parâmetros semiquantitativos. Apesar de seus valores diagnóstico e prognóstico comprovados, a natureza relativa das imagens de perfusão pode limitar a capacidade da SPECT de identificar pacientes com DAC multiarterial de alto risco. ² Essas limitações, que dizem respeito à avaliação visual ou semiquantitativa de defeitos regionais de perfusão miocárdica, podem resultar em subestimação ou diagnóstico errôneo devido a isquemia “balanceada”.

Essa limitação pode ser superada pela quantificação do fluxo sanguíneo miocárdico (FSM) ou a reserva de fluxo miocárdico (RFM) usando a cinética dos traçadores na tomografia por emissão de pósitrons (PET). ^{3 , 4} A PET é um método não invasivo bem validado para quantificação da perfusão miocárdica, demonstrando um poder incremental de diagnóstico e prognóstico quando comparada à CPMem pacientes com suspeita ou DAC conhecida. ^{5 , 6} Assim, a PET é considerada padrão-ouro para quantificação não invasiva de FSM e RFM. ^{7 - 9} No entanto, a produção de traçadores próprios para a PET tem custos elevados e a tecnologia ainda não está disponível em muitos países.

Câmeras de cádmio-zinco-telureto (CZT) de alta sensibilidade dedicadas a exames cardiológicos permitem a aquisição dinâmica de imagens tomográficas adequadas para avaliação da cinética do radio traçador e abrem uma nova era para medição de FSM e RFM. ¹⁰

Quantificação de MBF e RFM por CZT-SPECT dinâmica em list mode é tecnicamente viável e clinicamente útil. ^{11 , 12} O estudo WATERDAY ¹³ comparou o FSM e a RFM obtidos com 99mTc-sestamibi em CZT-SPECT com aqueles obtidos em ¹⁵ O-água PET e fluxo fracionado de reserva (FFR). Enquanto MBF de estresse e de repouso foram significativamente superestimados com CZT-SPECT em comparação com PET, a RFM foi semelhante entre as duas técnicas, destacando-se que a quantificação de FSM e RFM por 99mTc-sestamibi CZT-SPECT dinâmica é clinicamente útil. ¹³ Acampa et al. ¹⁴ demonstraram que os valores obtidos pela CZT-SPECT são superiores aos medidos por imagem 82Rb-PET, com uma correlação moderada entre os dois métodos. CZT-SPECT mostrou boa acurácia diagnóstica para a identificação de DAC obstrutiva. Diferentes estudos delinearam o valor incremental das medidas de RFM em diferentes categorias de pacientes para diagnóstico ou prognóstico. ¹⁴ Pacientes com DAC multiarterial, nos quais uma cintilografia de perfusão miocárdica ( myocardial perfusion imaging — MPI) normal pode não necessariamente identificar subgrupos verdadeiramente de baixo risco entre coortes de alto risco, geralmente mostram RFM reduzido. ¹⁴

Apesar do excelente valor diagnóstico do FFR, que quantifica o gradiente de pressão por meio da estenose, o FFR não reflete alterações de microcirculação. Ao contrário do FFR, a reserva de perfusão miocárdica (RPM) reflete o fluxo nas artérias epicárdicas e na microvasculatura. Portanto, FFR e MPR não são equivalentes. ¹⁶

Deve-se notar que vários fatores podem afetar a resposta hemodinâmica do fluxo à estenose luminal, incluindo a geometria e a localização da lesão e a presença de vasos colaterais, impactando o fluxo regional geral. Em estudo do nosso grupo, Souza et al. ¹⁷ mostraram que tanto a RPM global quanto o estresse MBF foram reduzidos em pacientes com perfusão anormal. Além de avaliar a perfusão, o estudo demonstrou que a RPM global está inversamente associada ao índice de prognóstico de doença arterial coronariana (IPDAC), um índice hierárquico que abrange toda a árvore coronária epicárdica e está relacionado ao risco cardiovascular geral. ¹⁷

Nesse cenário, Panjer et al. ¹⁸ realizaram uma revisão sistemática e meta-análise com o objetivo de avaliar a acurácia diagnóstica da CZT-SPECT dinâmica em doença arterial coronariana (DAC) em comparação com FFR e PET como referência. Para a avaliação da CZT-SPECT, a análise produziu uma sensibilidade de 0,79 (IC 95% 0,73–0,85) e uma especificidade de 0,85 (IC 95% 0,74–0,92). A razão de chances diagnóstica foi 17,82 (IC 95% 8,80–36,08, P < 0,001). Razão de verossimilhança positiva e razão de verossimilhança negativa foram 3,86 (IC 95% 2,76–5,38, P<0,001) e 0,21 (95% CI 0,13–0,33, P<0,001), respectivamente. Os resultados dessa revisão sistemática e meta-análise enfatizam o papel da CZT-SPECT MPI dinâmica com boa sensibilidade e especificidade para diagnosticar DAC em comparação a padrões-ouro. O uso dos sistemas CZT-SPECT para a medição de RPM é muito atraente, considerando que em um exame é possível obter parâmetros de perfusão e funcionais com resultados comparáveis à PET. No entanto, o que emerge desta meta-análise é que o protocolo utilizado nos diferentes centros deveria ser mais padronizado. Os estudos incluídos usam metodologias diferentes em termos de administração de dose, protocolo de aquisição, câmeras CZT, radio traçadores e pacote de software usado. Além disso, em cada estudo foi definido um valor de corte diferente para a SPECT MPI dinâmica. Sete estudos comparam com o FFR e dois utilizaram PET. A medição da aquisição MPI foi realizada com diferentes tipos de câmeras CZT-SPECT. Seis estudos usaram o Discovery NM 530c (GE Healthcare, Chicago, IL, EUA), um estudo (11,1%) usou Discovery NM/CT 570c (tecnologia Alcyone, GE Healthcare, Haifa, Israel) e dois estudos (22,2%) usaram D-SPECT (Spectrum Dynamics, Palo Alto, Califórnia). A administração de isótopos duplos foi usada em um estudo, dois estudos usaram 201Tl como radio traçador, e seis estudos (66,7%) utilizaram marcadores marcados com 99mTc. É importante ressaltar que um software diferente foi usado para a quantificação de FSM e medição de RFM, incluindo software interno, com Corridor 4DM (INVIA, Ann Arbor, MI, EUA), aplicado com mais frequência do que outros. Além disso, a principal limitação dessa revisão sistemática e meta-análise, além das limitações típicas para esse tipo de análise, é um número relativamente pequeno de estudos e pacientes e heterogeneidade entrecomparadores. ¹⁹ Nessa visão, estudos com uma população maior e menor variabilidade entre as metodologias, como diferentes limites para RFM, distribuição do radiotraçador miocárdico, diferentes algoritmos de reconstrução e modelos de fluxo aplicados serão necessários para demonstrar claramente o impacto clínico aditivo do MBF com CZT.

O emprego da avaliação de reserva de fluxo miocárdico pelo CZT pode ter utilidade em diversas situações clínicas, assim como ficou claro com PET ( Tabela 1 ).

Tabela 1

1) Pacientes com pouca isquemia, mas que podem ter DAC multivascular.

2) Defeitos de perfusão, mas com artefato.

3) Perfusão normal, mas com alto risco para DAC.

4) Identificação de doença microvascular.

5) Determinar a eficácia do vasoestressor.

Uma das principais utilidades foi demonstrada na sensibilidade extremamente elevada para detectar doença multivascular como o estudo de DiCarli et al., onde uma RFM normal no PET praticamente excluiu a possibilidade dessa ocorrência. ²⁰ A avaliação da RFM pela CZT-SPECT também permite esse incremento de acurácia. ²¹

A possibilidade de identificar a doença microvascular como causa de angina é útil para redução dos custos na investigação, mas também muito importante como determinante de prognóstico. A RFM, tanto pela PET quanto pela CZT-SPECT, é uma modalidade não invasiva para confirmação desse fenômeno. ²²

No preparo para realização de estresse farmacológico com dipiridamol ou adenosina, recomenda-se a abstinência de cafeína por no mínimo 24 horas. Entretanto, quando esse preparo não é cumprido adequadamente, podemos comprometer a resposta vasodilatadora e, consequentemente, a indução da disparidade de fluxo. Em uma cintilografia tradicional, não há como isso ser identificado, podendo resultar em um exame “falso-negativo”. Porém, essa resposta inadequada é detectada pela avaliação da RFM. ²³

À medida que mais estudos forem publicados, levando a uma maior padronização da quantificação de FSM e RFM pela CZT-SPECT, a tornará uma importante ferramenta na prática clínica das cardiomiopatias isquêmicas, aumentando nosso entendimento sobre essa doença.