dic Arquivos Brasileiros de Cardiologia Imagem cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.36660/abcimg.2023347i Case Report Pulmonary Thromboembolism Associated with Paradoxical Embolism in a Patient with Patent Foramen Ovale 0000-0001-5142-9147 Vilarinho Arthur Barroso Vidal Conception and design of the research acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript 1 0000-0001-9344-6615 Silva Danielly Bernardes acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript 1 0000-0002-0032-4537 Peres Ana Rosaria Medeiros acquisition of data analysis and interpretation of the data 1 0000-0002-1783-826X Souza Rodolfo Loureiro Borges de acquisition of data analysis and interpretation of the data 1 0000-0003-0940-395X Amorelli Carlos Eduardo de Sousa analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0003-2759-1405 Campedelli Fábio Lemos analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-9900-2732 Alves Luciano Moreira analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0003-4538-7678 Oliveira Fabio Augusto Cypreste de analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Hospital São Francisco de Assis, Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular ANGIOGYN Goiânia GO Brazil Hospital São Francisco de Assis, Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, ANGIOGYN, Goiânia, GO – Brazil : Arthur Barroso Vidal Vilarinho Rua 9A, n° 110, setor aeroporto. Postal code: 74110-110. Goiânia, GO - Brazil E-mail: arthur.bvvilarinho@gmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota

 24 03 2023 2023 36 1 e347 9 9 2022 15 9 2022 17 12 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License, which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Palavras-chave Pulmonary Embolism Splenic Infarction Foramen Ovale Paradoxical Embolism Introduction

Patent foramen ovale (PFO) is a pathological condition characterized by an opening in the interatrial septum, that allows blood to flow from one atrium to the other. It is found in approximately 25% of the adult population, with no hemodynamic implications in most cases.1 However, due to persistence of the foramen, paradoxical embolism may occur as a cause of ischemic events; in some cases, closure of the PFO is indicated as a secondary prevention strategy for thromboembolic events.2

Studies have demonstrated an association between PFO and many clinical conditions, some potentially severe, such as ischemic stroke and pulmonary thromboembolism (PTE).3

Although paradoxical embolism is a well-documented consequence of PFO, the passage of blood clot through the PFO has been little documented in the literature.3,4 Thus, the present study aimed to report a typical case of PTE associated with paradoxical embolism probably caused by PFO.

Clinical case

A 58-year-old male patient urgently admitted with severe dyspnea, which started about one week before, and got worse within the last hours before admission. The patient reported no other comorbidities.

The patient underwent computed tomography angiography of the chest, with a PTE protocol, which revealed bilateral PTE (Figure 1).

– Sagittal sections of computed angiography showing several intraluminal filling defects in segmental and subsegmental branches of main pulmonary arteries (some of them indicated by white arrows), indicating bilateral PTE; A. left lung; B. right lung (arrows).

During hospitalization, the patient had abdominal pain; an abdominal magnetic resonance imaging was performed, which revealed splenic artery embolism, areas of multifocal infarcts, and absence of aortic lesions that may explain the embolism (Figure 2).

– T1 weighted axial magnetic resonance image, with fat suppression before (A) and after (B) administration of paramagnetic contrast, which showed low uptake of the contrast (white arrows), compatible with areas of splenic infarction.

Full anticoagulation therapy with low molecular weight heparin was then initiated. In light of both arterial and venous thromboembolic events, transesophageal echocardiogram (TEE) was performed and revealed lipomatous interatrial septum, with bulging of the fossa ovalis region into the left right atrium, associated with delamination, with no evidence of interatrial tunnel or prominent Eustachian valve. Aired saline solution was infused, and right-to-left flow through the fossa ovalis was then observed (Figure 3).

– TEE (80º) showing passage of microbubbles (arrows), confirming the presence of PFO. LA: left atrium; RA: right atrium; IAS: interatrial septum.

The patient was regularly followed-up by the cardiology and vascular surgery staff. After excluding the presence of hematological disease, a percutaneous closure device was used to close the PFO (Figure 4).

– Implantation of a percutaneous closure device for PFO closure.

Following device implantation, transthoracic echocardiogram confirmed complete closure of the PFO, with no residual flow. The patient was discharged with anticoagulation therapy and regular follow-up by the cardiology and vascular surgery staff.

 Discussion

The presence of foramen ovale is essential in fetal life as it allows oxygenated blood to flow directly to systemic circulation, bypassing the lungs which are collapsed in this stage of life. However, with lung expansion at birth, fusion of the septa and closure of the foramen ovale occur around the first month of life. Nonetheless, in nearly 25% of the general population, complete closure of the foramen ovale does not occur, and it either remains patent throughout life or closes at first and then open in situations of right pressure overload.3

PFO may be diagnosed in association with PTE, and the concomitant presence of these both conditions is associated with systemic paradoxical embolism and greater severity of disease.4 In patients with acute pulmonary embolism, right atrial pressure is increased, with elevates the risk of blood flow from the right to the left atrium through the PFO and thus potentially the risk of paradoxical embolism. Many prospective and retrospective observational studies have shown a high prevalence of stroke in patients with acute pulmonary embolism, and a disproportionately high prevalence of PFO among patients with acute pulmonary embolism who had a stroke.5 In this case reported, the patient had PTE and probably progressed to systemic paradoxical embolism. Although the passage of the thrombus through the PFO could not be visualized, this was a potential causal factor based on the echocardiographic findings.

The foramen ovale can be defined as a risk factor for embolic events when it has specific echocardiographic features that become important in the therapeutic decision-making process.6 Some characteristics of the PFO are associated with paradoxical embolism, including a long-tunnel PFO, hypermobile interatrial septum, prominent Eustachian valve or Chiari’s network, a large right-to-left shunt during Valsalva maneuver, and a low angle between the PFO and the inferior vena cava. When two or more of these characteristics are detected by TEE, there is a strong association of PFO with thromboembolic events and therefore these patients will benefit from the PFO closure.7

The therapy adopted in the report was initially applied with the use of anticoagulant drugs and, later, percutaneous closure of the PFO, as already proposed by some studies.8

Paradoxical embolism with involvement of the splenic artery and association with pulmonary embolism implies the need for diagnostic investigation for a source of embolism, such as the interatrial shunt. In these circumstances, closure of the interatrial sept defect should be considered, in view of echocardiographic characteristics, in addition to a multidisciplinary approach on the anticoagulant therapy, aiming at preventing new thromboembolic events.

 References 1. Wieder MS, Blace N, Szlechter MM, Shulman E, Thankenchen J, Mbekeani JN. Central Retinal Artery Occlusion Associated with Patent Foramen Ovale: A Case Report and Literature Review. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(5):494-8. doi: 10.5935/0004-2749.20210073. Wieder MS Blace N Szlechter MM Shulman E Thankenchen J Mbekeani JN Central Retinal Artery Occlusion Associated with Patent Foramen Ovale: A Case Report and Literature Review Arq Bras Oftalmol 2021 84 5 494 498 10.5935/0004-2749.20210073 2. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, Didier R, Jobic Y, Paleiron N, et al. Patent Foramen Ovale and Ischemic Stroke in Patients With Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2019;170(11):756-63. doi: 10.7326/M18-3485. Le Moigne E Timsit S Ben Salem D Didier R Jobic Y Paleiron N et al Patent Foramen Ovale and Ischemic Stroke in Patients With Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study Ann Intern Med 2019 170 11 756 763 10.7326/M18-3485 3. Souto FMS, Faro FN, Silveira MFR, Barreto MA, Barreto-Filho JAS, Oliveira JLM, et al. Pulmonary Thromboembolism and Thrombus in Patent Foramen Ovale. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc. 2014;27(1):29-31. doi: 10.5935/2318-8219.20140006. Souto FMS Faro FN Silveira MFR Barreto MA Barreto-Filho JAS Oliveira JLM et al Pulmonary Thromboembolism and Thrombus in Patent Foramen Ovale Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc 2014 27 1 29 31 10.5935/2318-8219.20140006 4. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, Khattab AA, Hildick-Smith D, Dudek D, et al. Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism. N Engl J Med. 2013;368(12):1083-91. doi: 10.1056/NEJMoa1211716. Meier B Kalesan B Mattle HP Khattab AA Hildick-Smith D Dudek D et al Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism N Engl J Med 2013 368 12 1083 1091 10.1056/NEJMoa1211716 5. Schmidt MR, Søndergaard L. Patent Foramen Ovale: A Villain in Pulmonary Embolism? Ann Intern Med. 2019;170(11):805-6. doi: 10.7326/M19-1089. Schmidt MR Søndergaard L Patent Foramen Ovale: A Villain in Pulmonary Embolism? Ann Intern Med 2019 170 11 805 806 10.7326/M19-1089 6. Lee PH, Song JK, Kim JS, Heo R, Lee S, Kim DH, et al. Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2335-42. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.046. Lee PH Song JK Kim JS Heo R Lee S Kim DH et al Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial J Am Coll Cardiol 2018 71 20 2335 2342 10.1016/j.jacc.2018.02.046 7. Nakayama R, Takaya Y, Akagi T, Watanabe N, Ikeda M, Nakagawa K, et al. Identification of High-Risk Patent Foramen Ovale Associated With Cryptogenic Stroke: Development of a Scoring System. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(7):811-16. doi: 10.1016/j.echo.2019.03.021. Nakayama R Takaya Y Akagi T Watanabe N Ikeda M Nakagawa K et al Identification of High-Risk Patent Foramen Ovale Associated With Cryptogenic Stroke: Development of a Scoring System J Am Soc Echocardiogr 2019 32 7 811 816 10.1016/j.echo.2019.03.021 8. Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, Morrison WL. Effect on Migraine of Closure of Cardiac Right-to-Left Shunts to Prevent Recurrence of Decompression Illness or Stroke or for Haemodynamic Reasons. Lancet. 2000;356(9242):1648-51. doi: 10.1016/s0140-6736(00)03160-3. Wilmshurst PT Nightingale S Walsh KP Morrison WL Effect on Migraine of Closure of Cardiac Right-to-Left Shunts to Prevent Recurrence of Decompression Illness or Stroke or for Haemodynamic Reasons Lancet 2000 356 9242 1648 1651 10.1016/s0140-6736(00)03160-3

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics Approval and Consent to Participate

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

 10.36660/abcimg.2023347 Relato de Caso Tromboembolismo Pulmonar Associado com Embolia Paradoxal em um Paciente com Forame Oval Patente 0000-0001-5142-9147 Vilarinho Arthur Barroso Vidal Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito 0000-0001-9344-6615 Silva Danielly Bernardes obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito 0000-0002-0032-4537 Peres Ana Rosaria Medeiros obtenção de dados análise e interpretação dos dados 0000-0002-1783-826X Souza Rodolfo Loureiro Borges de obtenção de dados análise e interpretação dos dados 0000-0003-0940-395X Amorelli Carlos Eduardo de Sousa análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-2759-1405 Campedelli Fábio Lemos análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0001-9900-2732 Alves Luciano Moreira análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0003-4538-7678 Oliveira Fabio Augusto Cypreste de análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Brasil Hospital São Francisco de Assis, Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, ANGIOGYN,1 Goiânia, GO – Brasil : Arthur Barroso Vidal Vilarinho • Rua 9A, n° 110, setor aeroporto. CEP: 74110-110. Goiânia, GO - Brasil E-mail: arthur.bvvilarinho@gmail.com

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota

 Embolia Pulmonar Infarto do baço Forame Oval Embolia Paradoxal Introdução

O forame oval patente (FOP) é uma condição clínico-patológica caracterizada por uma abertura na fossa oval, o que permite a passagem de sangue entre os átrios, presente em cerca de 25% da população adulta, na maioria sem repercussões hemodinâmicas.1 No entanto, devido à patência desse forame, pode ocorrer o embolismo paradoxal como causa de eventos isquêmicos e, em alguns casos, há indicação de fechamento do forame oval como medida de prevenção secundária para eventos tromboembólicos.2

Estudos comprovam a associação entre FOP e diversos quadros clínicos, alguns potencialmente graves, tais como acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) e tromboembolismo pulmonar (TEP).3

Apesar de consequências bem documentadas do embolismo paradoxal no FOP, a verdadeira passagem do coágulo venoso através de um forame patente foi poucas vezes descrita na literatura.3,4 Diante disso, o presente estudo teve por objetivo relatar um quadro típico de TEP associado com embolia paradoxal provavelmente causada por FOP.

Caso clínico

Paciente do sexo masculino, 58 anos, internado em caráter de urgência com quadro intenso de dispneia. Relato de início dos sintomas há aproximadamente 1 semana, com piora nas últimas horas. Negava outras comorbidades.

O paciente foi submetido a angiotomografia de tórax com protocolo para pesquisa de TEP, que evidenciou a presença de TEP bilateral (Figura 1).

– Cortes no plano sagital de angiotomografia computadorizada demostrando múltiplas “falhas de enchimento” intraluminais em ramos segmentares e subsegmentares das artérias pulmonares principais (algumas delas demonstradas pelas setas brancas nas imagens), configurando TEP bilateral; A) pulmão esquerdo; B) pulmão direito (setas).

Durante a internação, o paciente evoluiu com desconforto abdominal, sendo realizada ressonância magnética de abdome, que demostrou embolia da artéria esplênica, com áreas de infarto esplênico multifocal, na ausência de alterações aórticas que justificassem o quadro embólico (Figura 2).

– Cortes axiais de ressonância magnética ponderados em T1 com supressão de gordura, antes (A) e após (B) a injeção do agente de contraste paramagnético, demonstrando áreas de hipocaptação do meio de contraste (ver setas brancas), compatíveis com focos de infarto esplênico.

A anticoagulação plena foi prontamente iniciada como medida terapêutica utilizando heparina de baixo peso molecular. Mediante evento tromboembólico, tanto venoso quanto arterial, foi realizado ecocardiograma transesofágico (ETE). No exame, foi detectado septo interatrial de aspecto lipomatoso, com abaulamento da região da fossa oval para o interior do átrio esquerdo associado com ampla delaminação, sem tunelização evidente ou valva de Eustáquio proeminente. Após infusão de solução salina aerada observou-se passagem de fluxo direita-esquerda pela região da fossa oval (Figura 3).

– ETE (80º) demostrando passagem de microbolhas (setas), confirmando a presença de FOP. AD: Átrio Direito; AE: Átrio Esquerdo; SIA: Septo Interatrial

Paciente recebeu acompanhamento regular com equipe de cardiologia e cirurgia vascular. Após ser descartada doença hematológica associada ao quadro, o paciente foi submetido ao fechamento do FOP com implante de dispositivo de oclusão percutâneo (Figura 4).

– Sistema oclusor percutâneo sendo implantado durante o fechamento do FOP

Ecocardiograma transtorácico realizado após o procedimento evidenciou fechamento completo do forame oval, sem passagem de fluxo residual. O paciente recebeu alta hospitalar com manutenção da terapia anticoagulante e segue em acompanhamento regular com equipe de cardiologia e cirurgia vascular.

 Discussão

A presença do forame oval é fundamental na vida fetal ao permitir que o sangue oxigenado passe diretamente para a circulação sistêmica, evitando os pulmões colapsados nessa fase da vida. No entanto, com a expansão pulmonar ao nascimento, ocorre fusão dos septos e o fechamento do forame oval por volta do primeiro mês de vida. Todavia, cerca de um quarto da população geral não apresenta essa fusão e o forame oval pode permanecer patente ao longo da vida ou se fechar inicialmente e depois abrir diante de situações de sobrecarga pressórica direita.3

O FOP pode ser diagnosticado em associação à TEP, e a presença concomitante de FOP e TEP está associada a um maior risco de embolias paradoxais sistêmicas e, portanto, a maior gravidade do quadro clínico.4 Em pacientes com embolia pulmonar aguda, a pressão atrial direita é elevada, o que aumenta o risco de passagem de fluxo da direita para a esquerda através do FOP e, portanto, potencialmente também o risco de embolia paradoxal. Vários estudos observacionais (retrospectivos e prospectivos) mostraram uma alta prevalência de acidente vascular cerebral entre pacientes com embolia pulmonar aguda e uma prevalência desproporcionalmente alta de FOP entre pacientes com embolia pulmonar aguda que tiveram um acidente vascular cerebral.5 No caso relatado, o paciente apresentou TEP e provavelmente evoluiu com embolia paradoxal sistêmica. Apesar de não ter sido visualizado a passagem do trombo através do FOP, esse se demonstra como um forte fator causal mediante suas caraterísticas ecocardiográficas.

O forame oval pode ser definido como um fator de alto risco para eventos embólicos quando possui características ecocardiográficas específicas que se tornam importantes na decisão terapêutica.6Algumas características do FOP estão associadas a embolia paradoxal, sendo elas: túnel longo, septo interatrial com grande mobilidade, valva de Eustaquio proeminente ou presença de rede de Chiari, grande shunt da direita para a esquerda durante manobra de Valsava, e pequena angulação entre o FOP e a veia cava inferior. Quando duas ou mais dessas características estão presentes no ETE, há uma forte associação da FOP com eventos tromboembólicos e, portanto, esses pacientes se beneficiarão do fechamento.7

A terapêutica adotada no relato foi inicialmente com o uso de drogas anticoagulantes e posteriormente fechamento percutâneo do FOP, como já proposto por alguns estudos.8

A identificação da embolia paradoxal acometendo a artéria esplênica, em associação com a embolia pulmonar, implica na necessidade de investigação cardiológica diagnóstica à procura de fonte emboligênica, como shunt interatrial. Nessas circunstâncias, faz-se necessário a avaliação para fechamento do defeito do septo interatrial mediante suas características ecocardiográficas, além do controle multidisciplinar no uso da terapia anticoagulante, visando evitar novos eventos tromboembólicos.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.