Por muito tempo a avaliação da função sistólica do ventrículo direito (VD) foi negligenciada. Nos últimos anos, houve um grande salto no entendimento da importância do VD na função cardíaca. Isso fez com que surgissem técnicas ecocardiográficas avançadas não invasivas que tornam sua avaliação funcional mais acurada.

Diversas são as patologias cardíacas adquiridas e congênitas que podem afetar a função sistólica ventricular direita, levando a uma redução do volume sistólico ejetado ( stroke volume ) e do débito cardíaco.

A análise da função sistólica ventricular direita tem características extremamente peculiares. Primeiramente pela sua geometria complexa que impede a análise volumétrica bidimensional (2D) com a aplicação de suposições geométricas rotineiramente usadas para aferição dos volumes do ventrículo esquerdo. O VD é composto de via de entrada, corpo, região apical e via de saída ( Figura 1 ), sendo necessária, por meio da ecocardiografia 2D, a realização de diversos planos de corte em janelas ecocardiográficas distintas para avaliação de sua função, sendo impossível por meio da ecocardiografia 2D estimar a fração de ejeção do VD. Além disso, a estimativa de sua função sistólica sofre influência de alterações fásicas da respiração e da mecânica ventricular esquerda que interferem na interdependência ventricular. É fundamental ainda entender que a contratilidade miocárdica das paredes do VD apresenta um padrão diferenciado de deformação em relação ao ventrículo esquerdo. Por último, a parede miocárdica do VD é mais trabeculada, o que torna mais difícil a definição de suas bordas endocárdicas e da interface sangue-tecido. ¹

Figura 1

O encurtamento sistólico do VD ocorre principalmente pela deformação miocárdica das fibras com disposição longitudinal, que correspondem a aproximadamente 75% delas, sendo a contribuição da deformação das fibras radiais muito pobre. E é justamente por esta razão que o strain longitudinal do VD surgiu nos últimos anos como uma ferramenta importante na avaliação da função sistólica ventricular direita. ²

Há duas formas de se estudar o strain longitudinal do VD: strain derivado do Doppler tecidual e strain derivado do speckle-tracking. A segunda forma é a preferível e vastamente difundida nos principais laboratórios de ecocardiografia no mundo, devido a não dependência do ângulo entre a deformação longitudinal e o feixe de ultrassom. Pela técnica do speckle-tracking é possível aferir o strain longitudinal da parede livre do VD (média do strain de pico sistólico dos 3 segmentos da parede livre) e o strain longitudinal de 6 segmentos (média do strain de pico sistólico dos 3 segmentos do septo e dos 3 segmentos da parede livre) ( Figura 2 ). O strain longitudinal da parede livre do VD é a técnica mais validada devido à grande participação da mecânica ventricular esquerda na deformação do septo. ^{3 - 5}

Figura 2

Inicialmente, os softwares existentes no mercado para avaliação do strain 2D derivado de speckle-tracking eram destinados exclusivamente a estudar a deformação miocárdica ventricular esquerda e a análise do VD era realizada utilizando estes mesmos softwares o que frequentemente dificultava a análise, levando a resultados inacurados.

Com o desenvolvimento tecnológico e o surgimento da inteligência artificial, nos dias de hoje já é possível de forma completamente automatizada realizar a análise do strain longitudinal do VD a partir de imagens 2D e tridimensionais (3D) com softwares dedicados para este fim com mínima necessidade de ajustes. ¹

Nos últimos anos, apesar de demonstrada que a avaliação pelo strain longitudinal do VD pelo método de speckle-tracking na ecocardiografia 2D tem importante implicação no diagnóstico, prognóstico e tratamento de pacientes em diversos contextos clínicos, sua aplicação na prática diária vem sofrendo desafios pela falta da uniformização dos métodos, softwares e valores de referência. Em uma publicação em 2016 foi sugerido os valores de corte de −20,2% para a média aritmética do modelo de 6 segmentos (incluindo parede livre e septo interventricular) e −23,3% para o modelo de 3 segmentos (parede livre). ¹³

Desde então, uma força tarefa ³ e um artigo de revisão ¹⁴ tentaram uniformizar a forma de aquisição, fortalecendo como padrão a obtenção do corte apical de 4 câmaras focado para o VD. Porém, em muitos artigos publicados até a atualidade essa avaliação partiu do corte apical de 4 câmaras. Existe também uma grande variabilidade de resultados a depender do fabricante, desenvolvedor dos softwares e sexo (valores maiores para mulheres).

Além disso, os dados são limitados para indivíduos saudáveis acima de 60 anos e ainda escassos e inconsistentes para a população pediátrica, podendo os valores variarem de −20,8% a −34,1%, com média de −30,1% no modelo de 3 segmentos (parede livre), por exemplo.

O uso de softwares automatizados com inteligência artificial, além de otimizar o fluxo de trabalho, pode auxiliar futuramente na uniformização dos resultados, reduzindo a diferença interobservador.

Como já citado anteriormente, o strain do VD derivado do speckle-tracking pode ser utilizado para avaliação de pacientes com hipertensão pulmonar (incluindo pacientes com embolia pulmonar aguda ou crônica), valvopatias (estenose mitral, insuficiência tricúspide funcional) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada. Recente artigo de revisão ¹⁵ citou as vantagens do método como parâmetro adicional na avaliação da função sistólica do VD, com alto valor preditivo, alta reprodutibilidade e avaliação mecânica de toda espessura da parede livre do VD, relativamente independente de carga e independente de ângulo. Além disso, apresenta alta disponibilidade, baixo custo, tempo curto para aquisição e a não necessidade de treinamento avançado, porém com as desvantagens de falta de um consenso sobre valores de normalidade e sobre o modelo de 6 ou 3 segmentos, a necessidade de uma alta resolução temporal, dificuldade em janelas ecocardiográficas limitadas e visibilização da parede livre e a necessidade de um ritmo cardíaco estável. A aplicabilidade do strain longitudinal do VD mostrou ser mais robusta em estudos focados na avaliação de hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e insuficiência tricúspide. Em outros contextos clínicos, como na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, estenose aórtica e insuficiência mitral, os dados continuam escassos e existe a necessidade de maior investigação. ¹⁵

Quanto à análise dos resultados, valores instantâneos do strain são dispostos em uma curva de taxa de deformação miocárdica percentual em função do tempo. No caso do strain longitudinal, as curvas são inscritas abaixo da linha horizontal neutra, considerando-se o nadir o valor máximo (Figuras 5, 6, 7, 8 e 9). Por convenção o encurtamento sistólico das fibras é representado por valores negativos e o alongamento é expresso por valores positivos. O resultado é demonstrado em valores percentuais. Os valores normais do strain longitudinal variam de acordo com idade, sexo e software, sendo o limite inferior da normalidade de −20,0% para o modelo de 3 segmentos (parede livre) e −18,2% para o de 6 segmentos, utilizando o software automatizado TomTec com imagens de sistemas de ultrassom da Philips, Siemens e General Electric, conforme sugerido em um recente estudo, ¹⁶ com uma amostra de 1.913 pacientes em que foi utilizado esse sistema.

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Outra vantagem da avaliação da parede livre pelo método de strain do VD em relação aos métodos tradicionais de quantificação, é que podemos analisar os valores de deformação nos segmentos apical, médio e basal, como exemplificado na Figura 8 (cardiomiopatia não compactada) e Figura 9 (cardiomiopatia hipertrófica forma apical), em que os valores absolutos estavam notadamente reduzidos nos segmentos apicais dos dois casos.

Após a aquisição de um bloco 3D piramidal do VD, é possível realizar a análise automatizada por um software dedicado (exemplo, 3D Auto RV da Philips). Além de ele fornecer informações detalhadas dos volumes e fração de ejeção 3D do VD ( Figura 10 ), é possível obter parâmetros 2D a partir do bloco 3D, como medidas lineares e parâmetros de função sistólica, incluindo TAPSE, FAC e strain 2D no modelo que inclui o septo e parede livre, como no exemplo abaixo ( Figura 11 ), com valores de −17,6% e −18,9%, respectivamente.

Figura 10

Figura 11

Os softwares automatizados 2D e 3D facilitam o fluxo de trabalho, permitindo que o método do strain longitudinal 2D do VD seja incorporado na prática clínica. Os resultados obtidos em estudos recentes demonstram papel prognóstico no contexto clínico de diversas patologias como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, insuficiência tricúspide e hipertensão pulmonar.

É considerado como limite inferior da normalidade para o strain de parede livre do VD o valor de −20%, levando-se em conta os últimos dados da literatura obtidos com software automatizado “agnóstico” da TomTec. ¹⁶