A VT é a maior das quatro valvas cardíacas, e sua área varia entre 7 a 9 cm². Devido ao seu grande tamanho e às diferenças baixas de pressão entre o átrio direito (AD) e o ventrículo direito (VD), as velocidades diastólicas transvalvares máximas são tipicamente inferiores a 1 m/s com gradientes médios <2 mmHg. ⁵ A VT possui cúspides anterior, septal e posterior. A cúspide anterior geralmente é a maior, com largura de 2,2 cm. As cúspides septal e posterior são notavelmente menores e medem cerca de 1,5 e 2,0 cm, respectivamente. ⁶ Além disso, ela é a valva mais apicalmente posicionada, e semelhante à valva mitral, é composta de quatro componentes: o anel fibroso, as três cúspides, os músculos papilares e as cordoalhas tendíneas. ⁷ O músculo papilar anterior apresenta cordoalhas para as cúspides anterior e posterior, e o músculo papilar medial, para as cúspides posterior e septal. Já a parede septal fornece cordoalhas as cúspides anterior e septal. Além disso, pode haver conexões acessórias de cordoalhas à parede livre do VD e à banda moderadora. ⁸ O anel tricúspide (AT) normal é triangular e em forma de sela. ⁸ Quando ocorre a dilatação funcional, o AT se torna mais circular e planar, dilatando na direção do septo para parede lateral ( Figura 3E ). ⁹

Figura 3

A ecocardiografia é utilizada rotineiramente na prática clínica na avaliação da gravidade da RT. Isso é feito de maneira integrada utilizando o estudo Doppler colorido através do cálculo da área do jato, avaliação da largura da venacontracta, cálculo do fluxo de convergência, além do tamanho e direção do jato regurgitante. ¹⁰ Pelo ecocardiograma transtorácico bidimensional (ECOTT 2D), as três cúspides não podem ser visualizadas simultaneamente, sendo necessária a aquisição de diferentes janelas ecocardiográficas. Pela janela paraesternal longitudinal via de entrada do VD, a cúspide anterior será sempre visualizada no campo proximal, porém no campo distal pode estar a cúspide septal (quando o septo interventricular e/ou o ventrículo esquerdo são visualizados) ou posterior (quando o septo interventricular não é visualizado). ⁵ Na janela paraesternal eixo curto, a cúspide adjacente à aorta é a cúspide septal (quando a via de saída do ventrículo esquerdo é visualizada) ou anterior ( Figura 3A ), e a cúspide adjacente à parede livre é geralmente a cúspide posterior ( Figura 3A ). ⁵ Na janela apical de quatro câmaras, a cúspide septal estará sempre adjacente ao septo e a cúspide oposta será a anterior quando o transdutor estiver angulado anteriormente e a aorta for visualizada ( Figura 3B ). Entretanto, caso o transdutor seja angulado posteriormente com a visualização do seio coronário, a cúspide oposta será a posterior ( Figura 3C ). ⁵ O ecocardiograma transesofágico (ECOTE) inclui imagens adicionais, muitas das quais se destinam a melhorar a imagem da VT. Dada a posição do coração em relação ao esôfago e ao estômago, os cortes esófago médio, esôfago distal, transgástrico e transgástrico profundo podem aproximar a sonda da TV para imagens bidimensionais (2D) e tridimensionais (3D). ¹¹

Múltiplas janelas ecocardiográficas são necessárias para a avaliação da VT, começando pelo plano esôfago médio. A janela quatro câmaras permite a visualização da cúspide septal e cúspide anterior; a imagem biplanar pode ajudar a esclarecer qual cúspide é visualizada porque a cúspide anterior é normalmente vista adjacente à aorta ( Vídeo 1 ). No plano esôfago distal ao nível do seio coronário, tipicamente se visualizam ascúspides posterior e anterior. Ao avançar a sonda de ECOTE no estômago e girar aproximadamente 20°–60° produz-se o plano transgástrico eixo curto, que é a única visão bidimensional que geralmente fornece visualização simultânea de todas as três cúspides da VT ( Figura 3D ). Utilizando a imagem biplanar, todos os pontos de coaptação das cúspides podem ser visualizados. Ao avançar a sonda do ECOTE junto com a flexão anterior direita e retornando o ângulo para 0°–20°, produz-se plano transgástrico profundo da VT. ¹¹

Vídeo 1

A ecocardiografia tridimensional melhorou significativamente a precisão da imagem e identificação das cúspides e componentes anatômicos associados do complexo VT, eliminando a necessidade de reconstrução mental de múltiplos planos 2D. Lang et al sugeriram a padronização da aquisição 3D da VT, com o septo interatrial posicionado inferiormente (às seis horas), assim a cúspide anterior fica à direita, a cúspide posterior à esquerda e a cúspide septal fica no campo distal. ¹² Devido à posição mais anterior das cavidades cardíacas direitas, as imagens 3D da VT pelo ECOTT podem ser iguais ou às vezes melhores que as imagens 3D pelo ECOTE. Como no ECOTT, as imagens 3D da VT pelo ECOTE devem ter como padronização o septo interatrial posicionado inferiormente. Assim, a cúspide anterior fica assim à esquerda, a cúspide posterior à direita e a cúspide septal no campo distal ( Figura 3F ).

Um dos principais objetivos para avaliar o sucesso do procedimento percutâneo tricúspide é a avaliação da RT residual. Semelhante à quantificação pré-procedimento, a avaliação pós-procedimento deve tentar quantificar o máximo possível a gravidade da RT. A graduação do RT está bem descrita tanto nos guidelines da Sociedade Americana de Ecocardiografia como nos da Associação Europeia de Imagem Cardiovascular. ^{13 , 14} Em ambos os documentos, a RT importante é definida como diâmetro da venacontracta ≥0.7 cm; raio do PISA >0.9 cm (quando a velocidade do aliasing=28 cm/s); ERO≥ 40 mm²; volume regurgitante ≥ 45 ml; diâmetro da veia cava inferior >25 mm; área do AD >18 cm², forma triangular da RT ao fluxo Doppler contínuo, além do fluxo reverso em veias hepáticas. A medida da área da venacontracta 3D (VCA) tem boa correlação com a área do orifício regurgitante. Demonstrou-se que um cut off >0.36 cm²para valores VCA 3D tem uma sensibilidade de 89% e especificidade de 84% em predizer RT importante. ¹⁵ No entanto, uma vez que os pacientes submetidos a IVTT frequentemente têm uma área regurgitante anatômica várias vezes maior do que um EROA de 0,40 cm², uma classificação estendida para incluir RT “maciço” e “torrencial” (ambos associados a resultados prejudiciais) foi recentemente foi proposta ( Tabela 1 ). Até o momento, a eliminação completa da RT pós-procedimento percutâneo não é alcançável com a tecnologia atual disponível. No entanto, a maioria dos pacientes apresenta melhora significativa da classe funcional com redução de pelo menos dois graus de gravidade da RT (por exemplo, de RT torrencial para a forma importante). ¹⁶

Tabela 1

Parâmetros	Discreta	Moderada	Moderada/ Importante	Importante	Maciços	Torrencial
Largura Vena contracta	< 3 mm	3–6.9 mm	6–6.9 mm	7–13 mm	14–20 mm	≥ 21 mm
EROA	20 mm2	20–29 mm2	30–39 mm2	40–59 mm2	60–79 mm2	≥ 80 mm2
Volume Regurgitante	< 15 mL	15–29 mL	30–44 mL	40–59 mL	60–74 mL	≥ 75 mL
Fração Regurgitante Eco3D (RNM)*	< 25% (30%)*	< 25–44% (30–49%)*		< 45% (50%)*
Vena Contracta 3D				75–94 mm2	95–114 mm2	≥ 115 mm2

EROA: área do orifício refurgitante efetivo; RNM: ressonância magnética nuclear.

Embora seja importante avaliar a RT residual, igualmente importante é a avaliação do tamanho e função sistólica do VD. ¹³ Incluindo excursão sistólica do plano do AT (TAPSE), variação fracional da área do VD (FAC), velocidade da onda sistólica do anel lateral tricúspide derivado do Doppler tecidual, índice de performance miocárdica (IPM) do VD, índices de deformação miocárdicas, como o strain longitudinal global ou strain longitudinal da parede livre do VD 2D, além da fração de ejeção do VD pelo método tridimensional. Valores de TAPSE <17 mm, FAC <35%, S’ <9,5 cm/s, strain longitudinal da parede livre do VD <20% (valores absolutos), IPM do VD pelo Doppler pulsado <0,43 s e fração de ejeção do VD 3D <45% são considerados valores anormais de função sistólica do VD ¹³ ( Figura 4 ).

Figura 4

A dilatação significativa do AT é definida por um diâmetro diastólico de ≥40 mm ou >21 mm/m²pela janela apical quatro câmaras do ECOTT e é indicativa de RT importante pelas últimas diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology. ¹⁹ Além disso, medidas da distância do thetering da VT (>0.76 cm) e da área do thetering da VT (>1.63 cm²) são preditores de recorrência da RT após cirurgia. ^{20 , 21} O sistema TriClip (Abbott Vascular, Abbott Park, Illinois) é uma adaptação do sistema MitraClip da Abbott Vascular para a VT. O sistema de reparo VT transcateter através da aproximação da borda livre das cúspides tem como objetivo principal restaurar a coaptação entre folhetos e reduzir a área do orifício regurgitante. ²² A quantificação da gravidade da RT pode ser desafiadora porque os jatos da RT são frequentemente desviados em várias direções. Além disso, é importante informar o número de clips liberados, comissuras/cúspides que foram apreendidas e se existe um único de folheto apreendido pelo dispositivo. Um gradiente transvalvar médio <3 mmHg é aceitável após a liberação do clip . ²

O FORMA Spacer System é um dispositivo que tem como objetivo preencher a lacuna de coaptação decorrente da dilatação do anel e folheto VT. É composto de duas partes: um espaçador, formado por um balão de polímero composto por uma espuma, que é posicionado no orifício regurgitante criando uma superfície para a coaptação das cúspides, e um sistema de ancoragem aderido ao ápice do VD. Após o procedimento FORMA também existe uma dificuldade em quantificar a RT devido a jatos não circulares que surgem ao redor do dispositivo. ²² É importante descrever no laudo a porcentagem do comprimento do dispositivo em VD e AD.

As imagens da via de entrada e via de saída do VD são as principais janelas ecocardiográficas pelo ECOTT para avaliar a posição do dispositivo (TriClip e FORMA). As janelas paraesternal eixo curto e subcostal eixo curto também são úteis. ⁵ Pelo ETE, o plano esôfago distal é tipicamente o melhor para avaliar o jato regurgitante, a apreensão dos folhetos pelo clip , além da avaliação dos gradientes transvalvares tricúspide. ²² Os planos transgástricos também são úteis para avaliar a posição dos clips , e avaliação pelo Doppler nos planos transgástricos profundos. ⁵ O método PISA geralmente não é viável para avaliação de múltiplos jatos regurgitantes. Uma abordagem semiquantitativa baseada em Doppler colorido e múltiplas janelas ecocardiográficas deve ser necessária em tais pacientes. A área da venacontracta medida por 3D também pode ser útil neste contexto para avaliar a gravidade do RT residual após o procedimento. ²²

Existem dois dispositivos de IVTT disponíveis no Brasil: a TricValve e a Valve-in-Valve tricúspide. A TricValve (P &F Products & Features Vertriebs GmbH, Viena, Áustria, em cooperação com a Braile Biomedica, São José do Rio Preto, Brasil) consiste em duas válvulas bioprotéticas heterotópicas autoexpansíveis implantadas nas veias cavas superior e inferior e ancoradas no influxo cavo-atrial. Já o implante transcateter de Valve-in-Valve tricúspide através da prótese balão expansível consiste em tratar via percutânea a disfunção de bioprótese valvar tricúspide ( Vídeo 3 ). Um recente estudo piloto realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, de junho de 2015 a agosto de 2022, avaliou 12 pacientes, em sua maioria com cardiopatia congênita (66% Tetralogia de Fallot ou anomalia de Ebstein), submetidos a implante percutâneo de Valve-in-Valve em posição tricúspide por disfunção de bioprótese sintomáticos (50% insuficiência cardíaca classe funcional III-IV NYHA). O principal mecanismo de disfunção de prótese foi insuficiência (66%) e dupla disfunção protética (75%). Foram utilizadas duas próteses balão expansíveis: a Inovare (Braile) em 10 pacientes e a Sapien 3 (Edwards) em 2 pacientes. O tempo médio de internação foi de 12±5,4 dias, com alta em classe funcional NYHA I em 67% dos pacientes. Não houve nenhum óbito intra-hospitalar ou no seguimento de 29 meses, o regime antitrombótico predominante foi antagonista da vitamina K em 10 (83%) e a trombose tardia de bioprótese ocorreu em um (8.3%) paciente ( Vídeo 2 ), em vigência de infecção por Covid-19. O controle ecocardiográfico de um ano demonstrou gradiente tricúspide médio 7,7±2,4 mmHge 1 caso com leak paravalvar moderado. Este registro retrospectivo piloto demonstrou segurança, eficácia e melhora significativa dos sintomas no médio prazo. ²³

Vídeo 2 Vídeo 3

A presença de potenciais complicações de curto a longo prazo, como descolamento do dispositivo, degeneração, ruptura do anel ou folheto, endocardite, derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco, trombose protética e presença de regurgitações perivalvares nos casos de Valve-in-Valve tricúspide), além do comprometimento da artéria coronariana direita devem ser pesquisadas e detectadas pelo ECOTT. Em caso de achados duvidosos deve ser solicitado o ETE 2D/3D. ²²