O padrão típico da injúria miocárdica e da fibrose subsequente em pacientes com miocardite viral é subepicárdico.¹ Entretanto, outros padrões de injúria e lesões, conforme detectados pelos estudos utilizando ressonância magnética cardíaca, também ocorrem comumente, incluindo a injúria subendocárdica, que reproduz o padrão da doença cardíaca isquêmica, e lesão circunferencial no meio da parede, vista com mais frequência em pacientes com doença avançada e cardiomiopatias dilatadas. Nos pacientes com miocardite que apresentam arritmias malignas no cenário de função do ventrículo esquerdo (VE) preservada, não é raro encontrar o padrão de lesão subepicárdica na presença de função sistólica do VE normal ou levemente anormal.² No entanto, a patogênese da lesão subepicárdica em pacientes com miocardite acompanhada ou não por disfunção significativa do VE ainda não está clara.

Além da miocardite, a lesão miocárdica subepicárdica é encontrada em associação com vários processos de doenças que não são considerados resultantes de injúria miocárdica induzida por vírus. A lista inclui processos de doenças com etiologias díspares, tais como as doenças de Duchenne e de Fabry, a cardiomiopatia chagásica e a doença cardíaca reumática, entre outras.^3–5 Portanto, teorias diferentes já foram propostas para explicar esse padrão de formação de lesão em pacientes com patologias diferentes. O aumento de tensão localizada excessiva e alterações de perfusão locais já foram postulados como mecanismos que contribuem para isso, mas não são suficientes para serem considerados mecanismos principais.⁶ A tensão da parede calculada é mais alta no nível subendocárdico, e defeitos de perfusão resultantes de isquemia geralmente são subendocárdicos. Após a formação da lesão, a perfusão é diminuída em proporção à redução de densidade capilar (defeito corrigido), mas isso não implica que a isquemia local seja o mecanismo patogenético subjacente à formação de lesão subepicárdica.

A pandemia da COVID-19 pode apresentar, todavia, uma hipótese para explicar a patogênese de fibrose miocárdica subepicárdica focal em pacientes com miocardite. O envolvimento cardíaco na COVID-19 foi amplamente documentado por estudos de biomarcadores, eletrocardiogramas, ecocardiogramas e patologia conduzidos durante a infecção aguda.⁷ A disfunção miocárdica levando à insuficiência cardíaca clinicamente manifesta não é comum, mas pode ocorrer durante a infecção aguda por SARS-Cov-2. Além disso, estudos de imagem por ressonância magnética cardíaca realizados em pacientes convalescentes da COVID-19 com graus diferentes de envolvimento sistêmico e pulmonar durante a fase aguda demonstraram tipos, extensões, distribuições anatômicas e graus de gravidade de injúria cardíaca diferentes.^7–8 Frequentemente, nesses estudos, ambos os folhetos pericárdicos aparecem hiper-realçados entre 10 e 20 minutos após a administração do gadolínio, o que sugere inflamação pericárdica (Figura 1). Em alguns pacientes, a camada miocárdica subepicárdica contém áreas de realce tardio localizadas, refletindo fibrose e/ou inflamação. Essas anormalidades podem persistir em imagens repetidas posteriormente no período de convalescência (Figura 1), e se parecem com a injúria subepicárdica comumente vista em pacientes com miocardite devido a outras etiologias virais. Elas sugerem que o dano subepicárdico possa estar relacionado à inflamação pericárdica em pacientes com miocardite. Isso pode acontecer como um processo inflamatório originado no espaço pericárdico ou em associação à inflamação pericárdica como marcadores de inflamação pancardíaca. A combinação de inflamação pericárdica e injúria ou lesão subepicárdica também é comumente vista em pacientes com doença cardíaca reumática.⁵

A infecção viral que leva à inflamação pericárdica é vista não apenas na infecção por SARS-CoV-2, mas também em diversos tipos de infecções cardíacas virais, incluindo os vírus de Coxsackie B, que reconhecidamente causam miocardite aguda que pode evoluir para cardiomiopatia dilatada.⁹ Além disso, a pericardite aguda clinicamente manifesta também é atribuída à infecção viral, que às vezes leva à pericardite constritiva crônica. É importante destacar que a miocardite viral pode estar desassociada da disfunção sistólica ventricular. Portanto, a prevalência real do envolvimento cardíaco viral subclínico na comunidade, como no caso da infecção por SARS-CoV-2, ainda permanece amplamente desconhecida. Na COVID-19, apesar de o envolvimento cardíaco grave em pacientes não hospitalizados parecer incomum, a prevalência real do envolvimento cardíaco e também pulmonar na comunidade ainda não foi estabelecido. Muitas das informações obtidas de indivíduos não hospitalizados vêm de estudos de ressonância magnética cardíaca realizados em atletas antes de retomarem a atividade física intensa após a infecção por COVID-19.¹⁰ Achados desses estudos sugerem que o envolvimento miopericárdico, bem como da pleura e do parênquima pulmonar, é comum, embora sua significância clínica de longo prazo ainda não seja conhecida.

A hipótese apresentada aqui, como todas as hipóteses, nos leva a fazer mais perguntas. Por que a lesão subepicárdica, caso se estenda para dentro a partir dos folhetos pericárdicos por contiguidade, ou como marcador de inflamação miocárdica, ficaria limitada ao subepicárdio com tanta frequência? Muita atenção foi dada ao subepicárdio por diversas razões, incluindo sua origem embriológica distinta.¹¹ Seu papel crítico na preservação da geometria do ventrículo esquerdo face à injúria ou infarto isquêmico não transmural é bem reconhecido. Se for por contiguidade, a localização preferencial da injúria associada à miocardite pode ser explicada pela adjacência imediata aos folhetos e espaço pericárdico. Entretanto, essa hipótese da contiguidade não explica os outros padrões, que com frequência se associam à doença miocárdica viral. Além disso, ela não leva em consideração totalmente a extensão da infecção e da inflamação em todo o miocárdio, frequentemente documentada em processos associados à maioria dos patógenos, incluindo a SARS-CoV-2. Outros trajetos teriam que ser traçados para tratar dessas questões. Nesse sentido, modelos animais de miocardite viral não reproduzem todo o espectro da doença geralmente visto em pacientes, o que reforça a importância de estudos fenotípicos clínicos de COVID-19 durante a infecção aguda e no período de convalescência. No passado, “insights” fisiopatológicos importantes de doenças miocárdicas endêmicas, como a cardiopatia de Chagas, representaram uma visão importante sobre a patogênese de doença cardíaca causada por etiologias diversas.¹² Observações iniciais de pacientes com COVID-19 ou convalescentes da infecção por SARS-CoV-2 sugerem que a magnitude do envolvimento pericárdico acompanhado ou não por injúria miocárdica subepicárdica requer estudos posteriores.⁷

Em conclusão, nossa hipótese coloca ênfase na inflamação pericárdica como uma possível explicação para a injúria subepicárdica na miocardite, com base nos achados em pacientes pós-COVID. Por analogia, o envolvimento pericárdico e subepicárdico em doenças miocárdicas causadas por outros vírus e patógenos também precisa ser melhor investigado.