dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia10.47593/2675-312X/20223502ecom32My Approach ToMy Approach to Imaging the Atrial Septal Defect by Three-Dimensional EchocardiographyKreuzigDaniela Lago
12Dante Pazzanese Institute of CardiologySão PauloSPBrazilDante Pazzanese Institute of Cardiology, São Paulo, SP, BrazilUniversity of São PauloSchool of MedicineHeart Institute of Hospital das ClínicasSão PauloSPBrazilHeart Institute of Hospital das Clínicas, School of Medicine, University of São Paulo (InCor-HCFMUSP), São Paulo, SP, Brazil.Mailing Address: Daniela Lago Kreuzig • Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana. CEP: 04012-909, São Paulo, SP, Brazil. E-mail: danikreuzig@hotmail.com
Conflict of interest
The author declares a potential conflict of interest for being a consultant for Supri, Invasive, Tecmedic and Boynton.
130620222022352ecom32190420222004202226042022This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsHeart septal defectsatrial; EchocardiographyThree-Dimensional; Heart DefectsCongenital
Atrial septal defects (ASDs) correspond to 6–10% of all congenital heart diseases and are more prevalent in women; moreover, an estimated 60–75% of all cases correspond to ostium secundum (OS) ASDs, a defect affecting the intermediate septal region1.
Transthoracic echocardiography (TTE) can be used to identify the defect, quantify the hemodynamic repercussions, estimate the pulmonary pressure, and identify other associated anomalies. Transesophageal echocardiography (TEE) is indicated for greater anatomical definitions, mainly in adults or in children with large defects in whom it is necessary to assess eligibility for percutaneous treatment.
Percutaneous treatment using a prosthesis is indicated in the following ASD cases: 1) OS type; 2) diameter less than 35 mm; 3) normal pulmonary venous drainage; 4) favorable borders around the defect (greater than 5 mm) except for the anterosuperior border, which may be absent; 5) hemodynamic repercussions (pulmonary and systemic flow ratio Qp/Qs > 1.5); 5) absence of fixed pulmonary hypertension; and 6) no other anomaly indicated for surgical treatment1,2.
Three-dimensional (3D) echocardiography has become significantly relevant in this context of percutaneous treatment, since more than 90% of OS ASD cases are eligible for intervention. This technology is used in the echocardiography laboratory, mainly through transesophageal complementation in adults and patients weighting over 30 kg3. In our clinical practice, with the advent of more modern, smaller-caliber probes, we can perform this test in patients weighing more than 20 kg despite it not being recommended by the manufacturer.
However, the great advantage of the 3D technique is its use in the hemodynamics laboratory to guide closure of the OS ASD, which has a complex anatomy.
In my view, 3D acquisition in the pediatric population via the transthoracic window is very valuable for analyzing valves, performing volumetric assessments, and identifying particularities of complex heart diseases during surgical planning despite the limitations related to a high heart rate and breathing and movement artifacts. However, the specific anatomical detailing of the interatrial septum is usually insufficient and TEE resolution is superior considering its posterior location. Therefore, when treating a child with a large OS ASD, a candidate for percutaneous closure, I prefer to complement it with TEE, always under anesthesia, which results in a better quality test with fewer artifacts. Also, if the patient’s weight allows it, we pass a 3D probe. Another issue of paramount importance is optimization of the two-dimensional (2D) image before 3D acquisition, which requires use of electrocardiography.
Next I will describe OS ASD assessment using the 3D technology aimed at percutaneous closure, i.e., via TTE and consider the different modes of acquisition, their advantages, and their use for this purpose.
Pre-procedural assessment
At the end of a detailed 2D TEE with a full septal analysis from the four-chamber view to bicaval section and color mapping, we commence the 3D image acquisition. The en-face projection of the ASD and the defect’s positioning in the anatomic position provide valuable information from a single image: size, shape, location in the interatrial septum, characteristics of the defect’s borders, and the presence of additional fenestration3.
I usually start the 3D evaluation from the perspective of the right atrium to facilitate the identification of anatomical markers2. I acquire a medium angle block (3D or 4D zoom) or a large block (full-volume using the two-section tool) starting from an initial bicaval section and proceeding with approximate 90° rotation in the z-plane so that the superior and inferior vena cava are aligned in the vertical plane (i.e., superior vena cava at the 11 o’clock position) and the aorta in the anterior and superior region. I prefer not to use the narrow-angle mode for acquisition (live 3D or bird’s eye view) or very high magnification due to a loss of anatomical references adjacent to the defect, which can interfere with this fundamental initial analysis4. From this reconstruction (Figure 1A), I can characterize the defect as unique, the OS type, having an oval shape, being central, being medium-sized, and having adequate borders. Video 1 shows the same ASD and allows assessment of the occurrence of dynamic variation in its dimension with the cardiac cycle.
A) Three-dimensional image acquired by large block mode (full-volume) and manipulated by the two-sections tool starting from the bicaval section of the interatrial septum on transesophageal echocardiography. An en-face OS ASD is visible on the right atrial view in the anatomical position with adequate borders that is eligible for percutaneous closure. B) The same image taken from the left atrial perspective.
Three-dimensional moving image acquired by large block mode (full-volume) using the two-sections tool starting from the bicaval section of the interatrial septum on transesophageal echocardiography. An en-face ostium secundum atrial septal defect is visible in the anatomical position with an oval shape and adequate borders that is eligible for percutaneous closure. The vena cavae are vertically aligned (more to the left) and the aorta is in an anterosuperior position (more to the right).
We obtain the view of the left atrium2 after 180° rotation on the axis of the AD panorama in an anatomical position (like turning the pages of a book) (Figure 1B, Video 2). The right superior pulmonary vein is adjacent to the superior vena cava (i.e., right superior pulmonary vein at the 1 o’clock position), the aorta is in a superior but leftward position, and the mitral valve is inferiorly and anteriorly located.
Same moving image as in <xref ref-type="fig" rid="m01">Video 1</xref> but from the left atrial perspective. The right superior pulmonary vein is related to the superior vena cava and superior and to the right, while the aorta is anterior and to the left in this projection.
The ASD borders are classified to improve communication between the operator and the hemodynamics professional as follows: anteroinferior and superoposterior (in apical four-chamber view at 0°, border close to the atrioventricular valves and contralateral); anterosuperior and posterior (on the short axis of the aortic valve, at about 45°, border related to the aorta and contralateral); and, finally, posterosuperior and posteroinferior (in bicaval view at about 100° near the superior and inferior vena cava, respectively)5,6.
Multiplanar reconstruction in three axes is possible after a high-quality 3D image is obtained to quantify measurements such as distance and/or area (Flexi-slice or 3DQ software). Thus, we obtain the true transverse plane of the defect (Figure 2), which allows us to make linear measurements comparable to those performed through standard 2D TEE sections2. Measuring the largest and smallest diameter of an ASD during atrial diastole is routinely performed. Handling the 3D image substantially improves the 2D understanding of septal defects with time and experience. Figure 3 compares the 3D image of two OS ASDs with their respective 2D sections and borders.
Multiplanar reconstruction performed in three axes (flexi-slice) from a three-dimensional transesophageal echocardiography image taken in the true transverse plane of an OS ASD to measure the defect in its largest and smallest diameters (bottom right).
Complex case of two OS ASDs assessed by two- and three-dimensional transesophageal echocardiography in the hemodynamics laboratory. A) Apical four-chamber view at 0° demonstrating the lowest ASD with adequate anteroinferior and superoposterior borders. Note that the border related to the atrioventricular valves is thicker and firmer. B) Short-axis view of the aortic valve at approximately 45° demonstrating only one of the ASDs with a deficient anterosuperior border. In this example, note that the inferior vena cava outflow is also considered in the section. C) The bicaval section at approximately 100°, with visualization of the two ASDs in two-dimensional view and posterosuperior and posteroinferior borders of appropriate dimensions. D) Three-dimensional view of the interatrial septum from the perspective of the right atrium showing the two large oval similarly sized ASDs, one superior to the other. Clearer anatomical definition was obtained by three-dimensional technology in this case. The colored arrows represent the corresponding two-dimensional sections: blue (A), yellow (B), and red (C).
The most inferior and posterior region of the interatrial septum is the most difficult to access since it is closer to the transesophageal probe. However, most OS ASDs are located in the anterosuperior portion of the septum. It is mandatory to search for additional small defects in the presence of a larger anterosuperior OS ASD and a thin and redundant posterior or posteroinferior septum (even aneurysmal), which is present in an estimated 2.7% of cases7.
Using this technology associated with color mapping (3D color view) to assess a simple OS ASD does not usually add information in the pre-assessment but substantially reduces the image frame rate. On the other hand, the tool with simultaneous 2D sections with color mapping (multidimensional or X-plane), which can be orthogonal in the presence of septa with several fenestrations, can help define the number, location, and proximity of fenestrations to one another.
Finally, the 3D assessment of an ASD is not time-consuming and image handling is concomitant with the test and performed by the device.
Intra-procedural assessment
The use of TEE to guide the percutaneous ASD closure requires knowledge of interatrial septal anatomy and the procedure’s steps. The echocardiographer must help cross the defect with the catheter, position the guides and catheters in the pulmonary veins (usually in the left superior pulmonary vein), measure the defect in several planes, measure the diameter with a balloon catheter (as described later), open the left disk, waist, and right disk, position the device, and analyze the final result5. Videos 3, 4 and, 5 show 3D images of these steps. The imaging professional should inform the decision of which prosthesis is the best for the particular case.
Three-dimensional moving image acquired by real-time narrow-angle block mode on the short axis of the aortic valve during balloon catheter inflation to measure the outer to outer edge diameter using the stop-flow technique.
Three-dimensional en-face moving image of the interatrial septum in the anatomical position from the right atrial perspective showing that the prosthesis still held by the cable occluding the ostium secundum atrial septal defect. Reconstruction from large block mode acquisition (full-volume) from the bicaval section on transesophageal echocardiography.
Three-dimensional en-face moving image of the interatrial septum in the anatomical position from the perspective of the left atrium of a prosthesis occluding an OS ASD after its release, at the end of the procedure. Reconstruction from large block mode acquisition (full-volume) from the bicaval section on transesophageal echocardiography.
A balloon catheter is usually passed through the ASD and slowly and progressively inflated during the echocardiographic evaluation with color mapping process. The outer to outer border of the balloon is measured at the moment the transseptal flow ceases (stop-flow technique)2. The chosen device is usually up to 2 mm above this measurement. Small fenestrations are commonly found in a thin redundant region of the septum (usually posteroinferiorly) after balloon inflation at the largest ASD. However, some hemodynamic professionals skip this step in the presence of a single OS ASD with thick and firm borders and opt for an overestimated prosthesis with a waist 20–30% larger than the baseline ASD measurement obtained by standard TEE sections8.
The 3D complementation has great value in complex ASD cases such as an aneurysmal interatrial septum with multiple holes, two orifices distant from one another, the absence of one or more borders, and very large holes (>28 mm).
An aneurysmal interatrial septum must be very carefully analyzed and previous gain adjustments made to avoid misinterpretation of a drop-out image (due to a thin and mobile septum) as an additional ASD after 3D acquisition.
It is difficult to locate the hole through which guides or catheters can be passed in 2D tests in the presence of two or more holes, for example, considering that they may be superimposed. In this context, we can use two tricks of 3D technology. First, we can use two simultaneous 2D sections (multidimensional or X-plane) to distinguish the two holes with the advantage of the greater temporal and spatial resolution. Second, we can use the real-time image of a thin 3D slice with direct visualization of the material used by the hemodynamics professional passing through a certain hole. Figure 4 and Video 6 exemplify this procedure.
Three-dimensional view of the interatrial septum from the right atrium showing two large OS ASDs and the catheter (arrow) passing through the most inferior ASD. Note the best anatomical detailing by three-dimensional transesophageal echocardiography technology to guide the interventional procedure of this complex case.
Three-dimensional view of the interatrial septum from the right atrium showing two large ostium secundum atrial septal defects, the most inferior of which the catheter passes through. Reconstruction from large block mode acquisition (full-volume) from the bicaval section of a transesophageal echocardiography.
Another advantage of assessing the entire interatrial septum in the scenario of multiple defects is the decision to use a device for a septum with several fenestrations, a thin waist, or, in the case of defects that are quite distant from each other, the choice of two prostheses for the same patient. Figure 5 and Video 7 show the final result after the implantation of two prostheses in the same patient to close two large defects.
A) Three-dimensional image of the interatrial septum with a right atrial view demonstrating the final result after the occlusion of both OS ASDs with two prostheses, in an anatomical position. B) Same image from left atrium perspective.
Three-dimensional moving image of the interatrial septum in the anatomical position from the right atrium demonstrating the final result after the occlusion of two large ostium secundum atrial septal defects with two prostheses. Reconstruction from large block mode acquisition (full-volume) from the bicaval section of transesophageal echocardiography.
The conventional 2D technique associated with color mapping satisfactorily ensures prosthesis positioning, identifies borders between disks, and assesses heart valve and pericardial effusions at the end of the procedure.
ASDs with a more anterior and superior location in the absence of the aortic borders are more often associated with aortic or atrial roof erosion. The 3D analysis of this region, including the transverse sinus, enables close follow-up due to the greater risk in such cases2.
Device embolization is a rare (0.1–0.4%) but potentially serious event1,2 that usually occurs early and requires re-catheterization or even surgery. The main cause of embolization is an undersized defect, especially in cases with redundant septa and the absence of one or more borders. Before releasing the device, any major and unusual movement can cause prosthesis instability and increase the risk of embolization.
The 3D assessments with color mapping are used in selected cases. In the presence of residual communication after closing the defect with a prosthesis, this technology defines flow size, shape, and proximity to the disk and estimates possible spontaneous closure during patient follow-up2. Another clinical condition is right or left ventricular diastolic dysfunction in which it is necessary to create a hole through the prosthesis to serve as a drain right after defect closure. In cases of congenital heart diseases such as pulmonary atresia with intact interventricular septum associated with OS ASD with repercussion, these holes allow some flow to be directed from the right to left atrium in the presence of diastolic right ventricular dysfunction, thus avoiding right heart failure due to unsaturation. On the other hand, in an older population already presenting with left ventricular diastolic dysfunction, the outflow would be from the left to right atrium to avoid abrupt volume overload in the left atrium and the potential for acute pulmonary edema. Figure 6 shows the case of an older patient with grade II diastolic dysfunction that persisted after an ASD occlusion test with a balloon catheter for ten minutes, during which it was decided to mechanically create two holes through the prosthesis mesh. These holes may close spontaneously during the normal prosthesis epithelialization process, but this benefit would be expected for a short time after the procedure.
A) Three-dimensional view with color mapping of the interatrial septum in the anatomic position from the right atrial perspective after percutaneous occlusion of an OS ASD in an older patient with grade II diastolic dysfunction who had two holes created through the prosthesis mesh (white arrows). B) Left atrial view without color mapping.
Post-procedure assessment
TTE should be performed 24 hours after the procedure to assess device positioning and identify any pericardial effusions. It should then be repeated after 1, 3, 6, and 12 months and annually thereafter1. Transesophageal complementation is not necessary in cases of a normal progression and satisfactory acoustic window. The right heart chambers are significantly reduced and greater filling occurs of the left chambers, with cardiac remodeling evident at 3 months after the procedure. Small residual periprosthetic flows may disappear during the prosthesis epithelialization process that occurs during the first 6 months after catheterization. Acetylsalicylic acid anti-aggregation (3–5 mg/kg/day; maximum dose, 100 mg/day) is necessary during this period8. However, small residual flow persists in 3% of cases at 1 year after prosthesis implantation2. The prophylaxis for bacterial endocarditis should be extended if residual flow persists8.
TEE is indicated in selected cases, such as in the presence of residual or additional ASD with hemodynamic repercussions. In this scenario, 3’D technology can be used to aggregate information for reintervention discussion purposes.
Final considerations
Percutaneous treatment is currently the treatment of choice for OS ASD with a favorable anatomy. The procedure-associated mortality rate is very low (0.05%), below that associated with surgery (0.13%)2.
Echocardiography for interventional procedures is a growing and evolving area. The role of 3D echocardiography in the context of percutaneous OS ASD closure was highlighted here, especially in complex cases encountered in a hemodynamics laboratory.
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12São PauloSPBrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilSão PauloSPBrasilHospital do Coração, São Paulo, SP, Brasil.Correspondência: Daniela Lago Kreuzig • Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana. CEP: 04012-909, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: danikreuzig@hotmail.com
Conflito de interesses
A autora declara potencial conflito de interesse por ser consultora das empresas Supri, Invasive, Tecmedic e Boynton.
As comunicações interatriais (CIAs) correspondem a 6% a 10% de todas as cardiopatias congênitas e são mais prevalentes no sexo feminino. Entre 60% e 75% de todos os casos correspondem a CIAs do tipo ostium secundum (OS), um defeito que acomete a região intermediária do septo.1
O ecocardiograma transtorácico é responsável pela identificação do defeito, pela quantificação da repercussão hemodinâmica, pela estimativa da pressão pulmonar e pela pesquisa de outras anomalias associadas. O exame transesofágico (ETE) é indicado para uma maior definição anatômica, principalmente na população adulta ou nas crianças com defeitos amplos, em que se deseja avaliar a elegibilidade para o tratamento percutâneo.
O tratamento percutâneo por meio de prótese está indicado nas seguintes CIAs: OS; diâmetro inferior a 35mm; drenagem venosa pulmonar normal; bordas ao redor do defeito favoráveis, acima de 5mm, exceto a anterosuperior, que pode estar ausente; repercussão hemodinâmica (relação de fluxo pulmonar e sistêmico Qp/Qs > 1,5); ausência de hipertensão pulmonar fixa e sem outra anomalia associada com indicação de tratamento cirúrgico.1,2 Dentro desse contexto do tratamento percutâneo, em que mais de 90% das CIAs OS são favoráveis para intervenção, a ecocardiografia tridimensional ganhou expressiva relevância. Essa tecnologia é utilizada no laboratório de ecocardiografia, sobretudo por meio da complementação transesofágica, nos adultos ou indivíduos acima de 30kg.3 Na prática clínica, com o advento das sondas mais modernas e com menor calibre, é possível realizar esse exame em maiores de 20kg, apesar de não ser a recomendação do fabricante.
No entanto, a grande vantagem da técnica tridimensional está em seu emprego dentro do laboratório de hemodinâmica, para guiar o fechamento de CIAs OS com anatomia complexa.
A aquisição tridimensional por meio da janela transtorácica na população pediátrica é muito interessante para a análise de valvas, volumetria e algumas particularidades de cardiopatias complexas durante a programação cirúrgica, apesar de apresentar limitações relacionadas à frequência cardíaca alta e a artefatos de respiração e movimento. No entanto, o detalhamento anatômico especificamente do septo interatrial não costuma ser suficiente, e a resolução por meio do ETE é superior, tendo em vista sua localização posterior.
Diante de uma criança portadora de uma CIA OS grande, candidata ao fechamento percutâneo, prefere-se complementar com ETE, sempre realizado sob anestesia, o que resulta num exame de melhor qualidade e com menos artefato. Se o peso permitir a passagem da sonda tridimensional, procede-se dessa forma. Outra questão de suma importância é a otimização da imagem bidimensional antes da aquisição tridimensional, sendo indispensável o uso do eletrocardiograma.
A seguir, apresenta-se a avaliação pela tecnologia tridimensional da CIA OS voltada para o fechamento percutâneo, ou seja, por meio do ETE. Trata-se de uma tentativa de ponderar os diferentes modos de aquisição, com suas vantagens e seu uso direcionado para essa finalidade.
Avaliação pré procedimento
Ao término de um minucioso ETE bidimensional com interrogação de todo o septo interatrial desde o corte de 4 câmaras até o bicaval, acrescido do mapeamento a cores, inicia-se a aquisição da imagem tridimensional. A projeção en face da comunicação interatrial e a disposição do defeito em posição anatômica permitem obter informações valiosas a partir de uma única imagem: tamanho, formato, localização no septo interatrial, características das bordas ao redor do defeito e presença de fenestração adicional3.
Habitualmente, inicia-se a avaliação tridimensional pela perspectiva do átrio direito, tendo em vista a melhor facilidade na identificação dos marcadores anatômicos.2 Um bloco de ângulo médio (3D ou 4D zoom) é adquirido ou um bloco grande (full-volume por meio da ferramenta dois cortes) é manipulado, a partir de um corte bicaval inicial; procede-se à rotação no plano z cerca de 90°, para que as veias cavas superior e inferior fiquem alinhadas no plano vertical (veia cava superior em posição de 11h do relógio) e a aorta em região anterior e superior. A preferência é por não utilizar a aquisição em modo ângulo estreito (Live 3D ou Birds view) e nem uma magnificação muito grande, pois há uma perda das referências anatômicas adjacentes ao defeito, o que pode comprometer essa análise inicial fundamental.4 A partir dessa reconstrução, como no exemplo da Figura 1A, é possível caracterizar o defeito como único, do tipo ostium secundum, formato oval, central, de tamanho médio e com bordas adequadas ao redor de todo o defeito. O Vídeo 1, dessa mesma CIA, também permite avaliar a ocorrência de variação dinâmica de sua dimensão com o ciclo cardíaco.
(A) Imagem tridimensional adquirida pelo modo bloco grande (full-volume) e manipulada pela ferramenta dois cortes, a partir do corte bicaval do septo interatrial de um exame transesofágico. Presença de uma comunicação interatrial tipo ostium secundum en face na visão do átrio direito, em posição anatômica, com bordas adequadas ao redor do defeito e favorável para fechamento percutâneo. (B) Mesma imagem, na perspectiva do átrio esquerdo.
Imagem em movimento tridimensional adquirida pelo modo bloco grande (<italic>Full-volume</italic>) utilizando a ferramenta dois cortes, a partir do corte bicaval do septo interatrial em um ETE. Presença de uma comunicação interatrial tipo <italic>ostium secundum</italic> “en face” na visão do átrio direito, em posição anatômica, com formato oval, com bordas adequadas ao redor do defeito e favorável para fechamento percutâneo. As veias cavas estão alinhadas verticalmente (mais à esquerda) e a aorta em posição ântero-superior (mais à direita).
Após uma rotação de 180° sobre o eixo do panorama AD em posição anatômica (como virar a página de um livro), obtém-se a visão do átrio esquerdo,2 exemplificado pela Figura 1B e pelo Vídeo 2. A veia pulmonar superior direita encontra-se adjacente à veia cava superior (veia pulmonar superior direita em posição de 1h do relógio), a aorta em posição superior, mas à esquerda, e a valva mitral localizada inferior e anteriormente.
Mesma imagem em movimento do <xref ref-type="fig" rid="m01_pt">vídeo 1</xref>, porém pela perspectiva do átrio esquerdo. A veia pulmonar superior direita está relacionada à veia cava superior e encontra-se mais superior e à direita; enquanto a aorta está anterior e à esquerda nesta projeção.
As bordas ao redor de uma CIA foram classificadas para facilitar o entendimento entre o operador e o hemodinamicista em anteroinferior e superior/posterior (no corte apical de 4 câmaras a 0°: borda próxima às valvas atrioventriculares e sua contralateral); anterossuperior e também posterior (no eixo curto da valva aórtica, a cerca de 45°: borda relacionada a aorta e sua contralateral) e, por fim, posterossuperior e posteroinferior (no corte bicaval a cerca de 100°, próximo às veias cavas superior e inferior, respectivamente).5,6 Após a obtenção de uma imagem tridimensional de qualidade, é possível sua reconstrução multiplanar em três eixos, para quantificação de medidas como distância e/ou área (software Flexi-slice ou 3DQ). Assim, obtém-se o plano transversal verdadeiro do defeito (Figura 2), que permite fazer as medidas lineares, comparáveis às realizadas por meio dos cortes padrões bidimensionais do ETE.2 É rotina a mensuração do maior e do menor diâmetro de uma CIA, durante a diástole atrial. Vale ressaltar que o manuseio da imagem tridimensional melhora substancialmente o entendimento bidimensional dos defeitos septais com o passar do tempo e experiência. A Figura 3 permite uma comparação da imagem tridimensional de duas CIAs OS com os respectivos cortes bidimensionais e bordas.
Reconstrução multiplanar em três eixos (Flexi-slice) a partir de uma imagem tridimensional de um exame transesofágico, com obtenção do plano transversal verdadeiro de uma comunicação interatrial tipo ostium secundum, para medida do defeito em seu maior e menor diâmetro (embaixo à direita).
Caso complexo de duas comunicações interatriais do tipo ostium secundum avaliado pela ecocardiografia transesofágica bidimensional e tridimensional no laboratório de hemodinâmica. (A) Corte apical 4 câmaras a 0°, demonstrando a comunicação interatrial mais inferior, com bordas anteroinferior e superior/posterior adequadas. Note que a borda relacionada às valvas atrioventriculares é mais espessa e firme. (B) Corte eixo curto da valva aórtica a cerca de 45°, também demonstrando apenas uma das comunicações interatriais, com deficiência da borda anterossuperior. Neste exemplo, atentar que a desembocadura da veia cava inferior também está sendo contemplada neste corte. (C) Corte bicaval a cerca de 100°, com visibilização das duas comunicações interatriais ao bidimensional e bordas posterossuperior e posteroinferior de dimensões apropriadas. (D) Visão tridimensional do septo interatrial na perspectiva do átrio direito, demonstrando as duas comunicações interatriais amplas, ovais, de tamanhos semelhantes, uma mais superior do que a outra. Observar a definição anatômica mais clara pela tecnologia tridimensional neste caso. As setas coloridas representam os cortes bidimensionais correspondentes: azul (A), amarelo (B) e vermelho (C).
A avaliação da região mais inferior e posterior do septo interatrial permanece sendo a mais difícil de acessar porque é mais próxima da sonda transesofágica. Entretanto, a maioria das CIAs OS estão localizadas na porção anterior e superior do septo. Outra informação relevante é que, diante de uma CIA OS anterossuperior maior e um septo posterior ou posteroinferior fino e redundante (mesmo aneurismático), é mandatória a pesquisa de comunicações adicionais pequenas, que podem estar presentes em 2,7% dos casos.7 A utilização dessa tecnologia associada ao mapeamento a cores (3D color view), para a avaliação de uma CIA OS simples, não costuma agregar informação na avaliação pré, além de diminuir substancialmente o frame rate da imagem. Por outro lado, a ferramenta com cortes bidimensionais simultâneos com mapeamento a cores (Multi-D ou X-plane), que podem ser ortogonais, na presença de septos multifenestrados, pode auxiliar na definição do número de fenestrações, na localização e na proximidade entre elas.
Por fim, a avaliação tridimensional de uma CIA não costuma demandar um tempo prolongado e, usualmente, a manipulação da imagem é feita concomitantemente ao exame e no aparelho.
Avaliação intraprocedimento
A realização do ecocardiograma transesofágico para guiar o fechamento percutâneo de uma comunicação interatrial requer uma expertise não apenas da anatomia do septo interatrial, mas, principalmente, das etapas do procedimento. O ecocardiografista deve auxiliar durante o cruzamento do defeito com cateter, no posicionamento de guias e cateteres nas veias pulmonares (habitualmente na veia pulmonar superior esquerda), medida do defeito em vários planos, medida do diâmetro com cateter balão, abertura do disco esquerdo, cintura e disco direito, posicionamento do dispositivo e avaliação final do resultado.5 Os Vídeos 3, 4 e 5 mostram imagens tridimensionais dessas etapas. É função do profissional de imagem opinar sobre a decisão de qual a melhor prótese para o caso em questão.
Imagem em movimento tridimensional adquirida pelo modo bloco de ângulo estreito em tempo real no eixo curto da valva aórtica durante insuflação do cateter balão para medida do diâmetro borda externa-borda externa pela técnica do <italic>stop-flow</italic>.
Imagem em movimento tridimensional “en face” do septo interatrial em posição anatômica, na perspectiva do átrio direito, de uma prótese ainda presa pelo cabo ocluindo uma comunicação interatrial tipo <italic>ostium secundum</italic>. Reconstrução a partir da aquisição modo bloco grande (<italic>Full-volume</italic>) a partir do corte bicaval de um ETE.
Imagem em movimento tridimensional “en face” do septo interatrial em posição anatômica, na perspectiva do átrio esquerdo, de uma prótese ocluindo uma comunicação interatrial tipo <italic>ostium secundum</italic>, após sua liberação, ao final do procedimento. Reconstrução a partir da aquisição modo bloco grande (<italic>Full-volume</italic>) a partir do corte bicaval de um ETE.
Habitualmente, um cateter balão transpassa a CIA e é insuflado lenta e progressivamente durante a avaliação ecocardiográfica com o mapeamento a cores. É feita a aferição borda externa-borda externa do balão no momento em que o fluxo transeptal cessa (técnica do stop-flow).2 A escolha do dispositivo costuma ser até 2mm acima dessa medida. Não é incomum encontrar fenestração adicional pequena em região redundante e fina do septo (geralmente de localização posteroinferior), após insuflar o balão na maior CIA. No entanto, na presença de CIA OS única e com bordas espessas e firmes, alguns hemodinamicistas dispensam essa etapa e optam por uma prótese superestimada com cintura 20 a 30% maior do que a medida basal da CIA obtida pelos cortes padrões do ETE.8 A complementação tridimensional é de grande valia nos casos complexos de CIA, destacando-se septo interatrial aneurismático, com orifícios múltiplos, com dois orifícios distantes entre si, com ausência de uma ou mais bordas e orifícios muito amplos (>28mm).
A análise de um septo interatrial aneurismático deve ser muito cuidadosa, e ajustes prévios de ganho são necessários para uma imagem de drop-out (decorrente do septo fino e móvel) não ser interpretada de forma errônea como CIA adicional após a aquisição tridimensional.
Na presença de dois ou mais orifícios, há uma dificuldade ao bidimensional para localizar por qual orifício se deu a passagem de guias ou cateteres, por exemplo, tendo em vista que estes podem estar superpostos. Nesse contexto, pode-se lançar mão de dois artifícios que a tecnologia tridimensional oferece. Primeiro, o uso de dois cortes bidimensionais simultâneos (Multi-D ou X-plane), que permitem a distinção dos dois orifícios, com a vantagem da maior resolução temporal e espacial oferecida. Segundo, a imagem em tempo real de uma fatia tridimensional fina, com visibilização direta do material utilizado pelo hemodinamicista transpassando determinado orifício. A Figura 4 e o Vídeo 6 exemplificam isso.
Visão tridimensional do septo interatrial a partir do átrio direito, demonstrando duas comunicações interatriais do tipo ostium secundum amplas e o cateter (seta) transpassando a comunicação interatrial mais inferior. Note-se o melhor detalhamento anatômico pela tecnologia tridimensional pelo exame transesofágico para guiar o procedimento intervencionista desse caso complexo.
Visão tridimensional do septo interatrial em posição anatômica e em movimento, a partir do átrio direito, demonstrando duas CIAs OS amplas e o cateter transpassando a CIA mais inferior. Reconstrução a partir da aquisição modo bloco grande (<italic>Full-volume</italic>) a partir do corte bicaval de um ETE.
Outra vantagem acerca da avaliação de todo o septo interatrial no cenário de múltiplos defeitos está na decisão pelo uso de um dispositivo para septo multifenestrado, com cintura fina ou, no caso de defeitos muito distantes entre si, na escolha por duas próteses para o mesmo paciente. A Figura 5 e o Vídeo 7 mostram o resultado após o implante de duas próteses no mesmo paciente para a oclusão de dois defeitos amplos.
(A) Imagem tridimensional do septo interatrial com visão do átrio direito demonstrando o resultado após a oclusão de duas comunicações interatriais do tipo ostium secundum com duas próteses, em posição anatômica. (B) Mesma imagem na perspectiva do átrio esquerdo.
Imagem tridimensional do septo interatrial em posição anatômica e em movimento, a partir do átrio direito, demonstrando o resultado final após a oclusão de dois defeitos amplos do tipo <italic>ostium secundum</italic> com duas próteses. Reconstrução a partir da aquisição modo bloco grande (<italic>Full-volume</italic>) a partir do corte bicaval de um ETE.
A checagem do posicionamento das próteses, a identificação das bordas entre os discos, a avaliação das valvas cardíacas e a pesquisa de derrame pericárdico ao final do procedimento são satisfatoriamente realizadas pela técnica bidimensional convencional, associada ao mapeamento a cores.
Nas CIAs de localização mais anterior e superior, com ausência da borda aórtica, há uma associação maior com erosão da aorta ou do teto do átrio. A avaliação dessa região, incluindo o seio transverso, também com a análise tridimensional, permite um acompanhamento de perto pelo maior risco nestes casos.2 A embolização do dispositivo é muito rara (0,1% a 0,4%), mas potencialmente grave.1,2 Geralmente ocorre precocemente e requer novo cateterismo ou mesmo cirurgia. A principal causa da embolização é subdimensionamento do defeito, principalmente nos casos com septos redundantes e ausência de uma das bordas. Antes da liberação do dispositivo, qualquer movimentação maior e não habitual pode falar a favor de instabilidade da prótese e risco de embolização.
A avaliação tridimensional com o mapeamento a cores é utilizada em casos selecionados. Na presença de comunicação residual após a oclusão do defeito com prótese, essa tecnologia possibilita a definição do tamanho, formato e proximidade do fluxo com o disco, até para estimar um possível fechamento espontâneo no seguimento desse paciente.2 Outra condição clínica é nos pacientes portadores de disfunção diastólica ventricular, seja direita ou esquerda, em que se faz necessária a criação de um orifício por meio da prótese para servir de deságue num primeiro momento após o fechamento do defeito. Diante de cardiopatias congênitas como atresia pulmonar com septo interventricular íntegro associada à CIA OS com repercussão, esses orifícios possibilitam algum fluxo direcionado do átrio direito para o esquerdo na presença de disfunção diastólica do ventrículo direito, evitando-se a insuficiência cardíaca direita às custas de pequena insaturação. Por outro lado, numa população mais idosa, já portadora de disfunção diastólica ventricular esquerda, o deságue seria do átrio esquerdo para o direito, evitando-se a sobrecarga volumétrica abrupta do AE com potencial para edema agudo de pulmão. A Figura 6 exemplifica um paciente idoso, portador de disfunção diastólica grau II, mantida após teste de oclusão da CIA com cateter balão por 10 minutos, em que foi optado por serem mecanicamente criados dois orifícios por meio da malha da prótese. Esses orifícios podem se fechar espontaneamente durante o processo de epitelização normal da prótese, mas o benefício seria esperado para um curto tempo após o procedimento.
(A) Visão tridimensional com mapeamento a cores do septo interatrial em posição anatômica, na perspectiva do átrio direito, após a oclusão percutânea de uma comunicação interatrial do tipo ostium secundum em um paciente idoso portador de disfunção diastólica grau II, em que foram criados dois orifícios através da malha da prótese (setas brancas). (B) Imagem correspondente à visão do átrio esquerdo, sem mapeamento a cores.
Avaliação pós procedimento
É recomendada a realização de um ecocardiograma transtorácico após 24 horas do procedimento para a avaliação do posicionamento do dispositivo e pesquisa de derrame pericárdico. Em seguida, repetir o exame com 1, 3, 6 e 12 meses e, posteriormente, anualmente.1 Não é necessária a complementação transesofágica se a evolução for habitual e a janela acústica, satisfatória. É expressiva a redução das dimensões das cavidades cardíacas direitas, bem como o maior enchimento das esquerdas com o remodelamento cardíaco evidente após 3 meses do procedimento. Pequenos fluxos residuais peripróteses podem desaparecer durante o processo de epitelização da prótese que ocorre ao longo dos primeiros 6 meses do cateterismo. A antiagregação com ácido acetilsalicílico (3 a 5mg/kg/dia, dose máxima 100mg ao dia) se faz necessária durante esse período.8 Entretanto, fluxo residual pequeno persiste em 3% dos casos 1 ano após o implante da prótese.2 A profilaxia para endocardite bacteriana deve ser estendida caso haja persistência de fluxo residual.8 Em casos selecionados, como, por exemplo, presença de CIA residual ou adicional com repercussão hemodinâmica, está indicado o exame transesofágico. Nesse cenário, a tecnologia tridimensional pode agregar informação para fins de discussão de reintervenção.
Considerações finais
Atualmente, o tratamento percutâneo é o de escolha para as CIAs do tipo ostium secundum com anatomia favorável. A mortalidade associada ao procedimento é muito baixa (0,05%) e está abaixo da mortalidade cirúrgica de 0,13%.2 O ecocardiograma voltado para procedimentos intervencionistas é uma área em crescimento e evolução. Destaca-se o papel da ecocardiografia tridimensional no contexto do fechamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum, sobretudo dos casos complexos, dentro do laboratório de hemodinâmica.