dic ABC Imagem Cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.47593/2675-312X/20223502ecard06 What do Cardiologists Expect What do Cardiologists Expect from the Echocardiogram in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction? Murad Ciro Mancilha

1 Marcondes-Braga Fabiana Goulart

1 Moleta Danilo Bora

2 University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas Brazil Heart Institute (InCor), Hospital das Clínicas, School of Medicine, University of São Paulo São José dos Campos Regional Hospital Brazil São José dos Campos Regional Hospital. Mailing Address: Fabiana Goulart Marcondes-Braga • E-mail: fgmarcondes@yahoo.com.br/ fgmarcondes@gmail.com

Authors’ contributions

Research creation and design: Marcondes-Braga, FG; Murad, CM. Data acquisition: Boleta, DB. Redação do manuscrito: Murad, CM; Marcondes-Braga, FG. Critical revision of the manuscript for important intellectual content: Marcondes-Braga, FG; Boleta, DB.

Conflict of interest

The authors have declared that they have no conflict of interest.

 13 06 2022 2022 35 2 ecard06 31 03 2022 12 04 2022 26 04 2022 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Heart Failure Stroke volume Echocardiography Introduction

The echocardiogram plays a central role in assessments of patients with heart failure (HF), contributing to its classification, etiology definition, severity stratification, hemodynamic assessment, and clinical follow-up.1 HF has been historically divided according to the echocardiographic parameter left ventricular ejection fraction (LVEF). The most recent classification divided it into preserved (≥50%), reduced (≤40%), and slightly reduced LVEF (41–49%).1,2 Different societies have recently proposed a universal definition of HF that involves the presence of symptoms and signs caused by structural and/or functional cardiac changes associated with increased natriuretic peptide levels or objective evidence of congestion. The authors also highlight the importance of classifying HF according to LVEF.2 (Figure 1) This article will describe the main parameters which the clinical cardiologist should pay attention on the echocardiogram of patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF) and how best to use them in clinical practice.

Universal definition and new classification of HF. Etiological assessment

The echocardiogram may be the first method used to define the etiology of HFrEF (Figure 2). Segmental contractility changes suggest ischemic etiology, especially if associated with inactive electrical areas on the electrocardiogram. However, they can also occur in other heart diseases. Severe valvular dysfunction associated with morphological changes suggests a valvular etiology. The presence of a digitiform apical aneurysm, inferior or inferolateral contractility changes, and right ventricular dysfunction are frequent in Chagas heart disease. Echocardiographic parameters can also be useful to define the etiology of resctrictive cardiomyopathies, which may present with decreased LVEF in advanced stages. Right and left ventricular wall thickening and a myocardium with a granular aspect and preserved apical contractility are suggestive of amyloidosis. The presence of posterior and/or septal wall thickening with mitral regurgitation and a left ventricular outflow tract obstruction suggest hypertrophic cardiomyopathy, especially when the degree of hypertrophy is not explained by arterial hypertension. Finally, increased lateral and apical trabeculations are suggestive of noncompaction cardiomyopathy.

Use of echocardiography to classify and define the etiology of HF. A: LVEF calculation by the Simpson’s method. Apical two-chamber view, final biplane LVEF of 36.3%. B, C, and D: Examples of the use of echocardiography to define HF etiologies. B: Apical two-chamber window demonstrating the apical “ballooning” pattern of a patient with Takotsubo syndrome. C: Long-axis parasternal window demonstrating apical obliteration in a patient with endomyocardial fibrosis. D: Left-ventricular GLS final polar map (bull’s eye) demonstrating segmental heart disease in the territory of the anterior descending artery. Prognostic assessment

LVEF is one of the best-known prognostic factors for HFrEF. Several studies reported lower survival rates among patients with a lower LVEF.3,4 A sub-analysis of patients in the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program showed that the risk of death from all causes increased by 39% for every 10% decrease in LVEF, starting from a 45% LVEF.4 An LVEF below 30% is also one of the criteria used by the European Society of Cardiology and the Brazilian Society of Cardiology to define advanced HF, i.e., it helps identify patients who would benefit most from treatments such as heart transplantation or long-term circulatory support devices.5,6 Right ventricular dysfunction associated with HFrEF is also considered a marker of adverse prognosis and signals advanced-stage disease.7,8 A recent study reported that right ventricular global longitudinal strain (GLS) was the best predictor of adverse outcomes, even compared to cardiac magnetic resonance imaging parameters.7 On the other hand, simpler parameters such as the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) and the TAPSE/pulmonary artery systolic pressure (PASP) ratio are also related to worse prognosis and may be useful in clinical practice.8 Cardiac chamber size, the presence of pulmonary hypertension, and secondary mitral regurgitation are also recognized predictors of adverse prognosis in HFrEF.3,9-10

 Hemodynamic and fluid overload assessment

In addition to classification, signaling possible etiologies, and assessing prognosis, echocardiography plays a key role in hemodynamic assessments and por volemia definition in HFrEF (Figure 3). Right atrial pressure (RAP) can be estimated noninvasively by assessment of the diameter and respiratory variation of the inferior vena cava.11 A diameter < 2.1 cm with a respiratory variation > 50% correlates with a RAP of 0–5 mmHg, while a diameter > 2.1 cm with a variation < 50% correlates with a RAP of 10–20 mmHg.11 The absence of hepatic vein inspiratory collapse, right atrial dilation with left interatrial septum deviation, and tricuspid valve E/e’ ratio > 6 are adjuvant parameters also correlated with a higher RAP.11 These data may indicate systemic congestion in clinical practice and thus help with its clinical management.

Use of echocardiography to define HF etiology. A: Two-dimensional M-mode echocardiogram demonstrating an inferior vena cava measuring 2.4 cm without significant inspiratory collapse suggestive of an increased right atrial filling pressure. B: Inferior vena cava collapsing on inspiration suggestive of a low right atrial filling pressure. C: Apical four- and two-chamber windows demonstrating left atrial dilation. D: Tissue Doppler demonstrating an increased E/e’ ratio suggestive of an increased left atrial filling pressure.

Increased left-atrial filling pressures suggest pulmonary edema and can be noninvasively estimated by echocardiography. A study of intensive care unit patients correlated a mitral valve E/e’ ratio > 15 with a pulmonary capillary pressure (PCP) > 15 with 86% sensitivity and 88% specificity.12 However, this method is less accurate in patients with valve disease or mitral calcification, left bundle branch block, or under resynchronization therapy. Anderson et al. developed an algorithm to estimate left-chamber filling pressures with better accuracy than the use of isolated variables alone.13 In this algorithm, a mitral valve E/A ratio ≥ 2 or two changed parameters (maximum indexed left atrial volume > 34 mL/m2, peak tricuspid regurgitation velocity > 2.8 m/s, E/e’ > 14) have 87% accuracy for predicting a PCP > 12 mmHg13. In addition, cardiac output can be estimated by pulsed Doppler in the left ventricular outflow tract, which has been increasingly used at the bedside to assess and adjust cardiogenic shock therapy.14

 New echocardiographic techniques

New techniques for potential use in HFrEF have recently been described. One such technique is the strain measurement or myocardial strain index. Some studies already showed that left ventricle GLS is a better predictor of mortality than LVEF and other echocardiographic parameters.15,16 It can also be used for cardiotoxicity monitoring and the diagnostic evaluation of some cardiomyopathies (e.g., the standard apical-sparing pattern in amyloidosis can be easily identified through a strain echocardiogram). Three-dimensional echocardiography is also more accurate for determining cardiac chamber volumes and function, including from the right ventricle, which has limited assessment on two-dimensional echocardiography.17,18 It has already been used in clinical practice for cardiotoxicity monitoring and during invasive procedures such as the MitraClip®.

 Conclusion and perspectives

We believe that the role of echocardiography in HFrEF extends beyond LVEF and cavity size assessments (Figure 4). It is a widely available, noninvasive method that provides a vast set of information about the clinical condition of patients with HFrEF. The knowledge and correct interpretation of different echocardiographic parameters improves the diagnosis, prognostic assessment, treatment, and clinical follow-up of these patients.

Central role of echocardiography in HF. References McDonagh TA Metra M Adamo M Gardner RS Baumbach A Böhm M ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2021 42 36 3599 3726 10.1093/eurheartj/ehab368 Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 14 34447992 1 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Oct 14;: PMID: 34447992. Bozkurt B Coats AJ Tsutsui H Abdelhamid CM Adamopoulos S Albert N Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association Eur J Heart Fail 2021 23 3 352 380 10.1002/ejhf.2115 2 Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-80. doi: 10.1002/ejhf.2115 Quiñones MA Greenberg BH Kopelen HA Koilpillai C Limacher MC Shindler DM Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients with left ventricular dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials: significance of left ventricular hypertrophy. Studies of Left Ventricular Dysfunction J Am Coll Cardiol 2000 35 5 1237 1244 10.1016/s0735-1097(00)00511-8 3 Quiñones MA, Greenberg BH, Kopelen HA, Koilpillai C, Limacher MC, Shindler DM, et al. Echocardiographic predictors of clinical outcome in patients with left ventricular dysfunction enrolled in the SOLVD registry and trials: significance of left ventricular hypertrophy. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000;35(5):1237-44. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00511-8 Solomon SD Anavekar N Skali H McMurray JJ Swedberg K Yusuf S Candesartan in Heart Failure Reduction in Mortality (CHARM) Investigators. Influence of ejection fraction on cardiovascular outcomes in a broad spectrum of heart failure patients Circulation 2005 112 24 3738 3744 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.561423 4 Solomon SD, Anavekar N, Skali H, McMurray JJ, Swedberg K, Yusuf S, et al.; Candesartan in Heart Failure Reduction in Mortality (CHARM) Investigators. Influence of ejection fraction on cardiovascular outcomes in a broad spectrum of heart failure patients. Circulation. 2005;112(24):3738-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.561423 Crespo-Leiro MG Metra M Lund LH Milicic D Costanzo MR Filippatos G Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Eur J Heart Fail 2018 20 11 1505 1535 10.1002/ejhf.1236 5 Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(11):1505-35. doi: 10.1002/ejhf.1236 Marcondes-Braga FG Moura LA Issa VS Vieira JL Rohde LE Simões MV Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021 Arq Bras Cardiol 2021 116 6 1174 1212 English, Portuguese 10.36660/abc.20210367 6 Marcondes-Braga FG, Moura LA, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. English, Portuguese. doi: 10.36660/abc.20210367 Houard L Benaets MB de Meester de Ravenstein C Rousseau MF Ahn SA Amzulescu MS Additional Prognostic Value of 2D Right Ventricular Speckle-Tracking Strain for Prediction of Survival in Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Comparative Study With Cardiac Magnetic Resonance JACC Cardiovasc Imaging 2019 12 12 2373 2385 10.1016/j.jcmg.2018.11.028 7 Houard L, Benaets MB, de Meester de Ravenstein C, Rousseau MF, Ahn SA, Amzulescu MS, et al. Additional Prognostic Value of 2D Right Ventricular Speckle-Tracking Strain for Prediction of Survival in Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Comparative Study With Cardiac Magnetic Resonance. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(12):2373-85. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.11.028 Bosch L Lam CSP Gong L Chan SP Sim D Yeo D Right ventricular dysfunction in left-sided heart failure with preserved versus reduced ejection fraction Eur J Heart Fail 2017 19 12 1664 1671 10.1002/ejhf.873 8 Bosch L, Lam CSP, Gong L, Chan SP, Sim D, Yeo D, et al. Right ventricular dysfunction in left-sided heart failure with preserved versus reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2017;19(12):1664-71. doi: 10.1002/ejhf.873 Ghio S Gavazzi A Campana C Inserra C Klersy C Sebastiani R Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure J Am Coll Cardiol 2001 37 1 183 188 10.1016/s0735-1097(00)01102-5 9 Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C, Sebastiani R, et al. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001;37(1):183-8. doi: 10.1016/s0735-1097(00)01102-5 Sannino A Smith RL 2nd Schiattarella GG Trimarco B Esposito G Grayburn PA Survival and Cardiovascular Outcomes of Patients With Secondary Mitral Regurgitation: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Cardiol 2017 2 10 1130 1139 10.1001/jamacardio.2017.2976 10 Sannino A, Smith RL 2nd, Schiattarella GG, Trimarco B, Esposito G, Grayburn PA. Survival and Cardiovascular Outcomes of Patients With Secondary Mitral Regurgitation: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017;2(10):1130-9. doi: 10.1001/jamacardio.2017.2976 Beigel R Cercek B Luo H Siegel RJ Noninvasive evaluation of right atrial pressure J Am Soc Echocardiogr 2013 26 9 1033 1042 10.1016/j.echo.2013.06.004 11 Beigel R, Cercek B, Luo H, Siegel RJ. Noninvasive evaluation of right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):1033-42. doi: 10.1016/j.echo.2013.06.004 Dokainish H Zoghbi WA Lakkis NM Al-Bakshy F Dhir M Quinones MA Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures: a comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters Circulation 2004 109 20 2432 2439 10.1161/01.CIR.0000127882.58426.7A 12 Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Al-Bakshy F, Dhir M, Quinones MA, et al. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures: a comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters. Circulation. 2004;109(20):2432-9. doi: 10.1161/01.CIR.0000127882.58426.7A Andersen OS Smiseth OA Dokainish H Abudiab MM Schutt RC Kumar A Estimating Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography J Am Coll Cardiol 2017 69 15 1937 1948 10.1016/j.jacc.2017.01.058 13 Andersen OS, Smiseth OA, Dokainish H, Abudiab MM, Schutt RC, Kumar A, et al. Estimating Left Ventricular Filling Pressure byEchocardiography. J Am Coll Cardiol. 2017;69(15):1937-48. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.058 Price S Platz E Cullen L Tavazzi G Christ M Cowie MR Acute Heart Failure Study Group of the European Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure Nat Rev Cardiol 2017 14 7 427 440 10.1038/nrcardio.2017.56 14 Price S, Platz E, Cullen L, Tavazzi G, Christ M, Cowie MR, et al.; Acute Heart Failure Study Group of the European Society of Cardiology Acute Cardiovascular Care Association. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure. Nat Rev Cardiol. 2017;14(7):427-40. doi: 10.1038/nrcardio.2017.56 Sengeløv M Jørgensen PG Jensen JS Bruun NE Olsen FJ Fritz-Hansen T Global Longitudinal Strain Is a Superior Predictor of All-Cause Mortality in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction JACC Cardiovasc Imaging 2015 8 12 1351 1359 10.1016/j.jcmg.2015.07.013 15 Sengeløv M, Jørgensen PG, Jensen JS, Bruun NE, Olsen FJ, Fritz-Hansen T, et al. Global Longitudinal Strain Is a Superior Predictor of All-Cause Mortality in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(12):1351-9. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.07.013 Park JJ Park JB Park JH Cho GY Global Longitudinal Strain to Predict Mortality in Patients With AcuteHeartFailure J Am Coll Cardiol 2018 71 18 1947 1957 10.1016/j.jacc.2018.02.064 16 Park JJ, Park JB, Park JH, Cho GY. Global Longitudinal Strain to Predict Mortality in Patients With AcuteHeartFailure. J Am Coll Cardiol. 2018;71(18):1947-57. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.064 Dorosz JL Lezotte DC Weitzenkamp DA Allen LA Salcedo EE Performance of 3-dimensional echocardiography in measuring left ventricular volumes and ejection fraction: a systematic review and meta-analysis J Am Coll Cardiol 2012 59 20 1799 1808 10.1016/j.jacc.2012.01.037 17 Dorosz JL, Lezotte DC, Weitzenkamp DA, Allen LA, Salcedo EE. Performance of 3-dimensional echocardiography in measuring left ventricular volumes and ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(20):1799-808. doi: 10.1016/j.jacc.2012.01.037 Leibundgut G Rohner A Grize L Bernheim A Kessel-Schaefer A Bremerich J Dynamic assessment of right ventricular volumes and function by real-time three-dimensional echocardiography: a comparison study with magnetic resonance imaging in 100 adult patients J Am Soc Echocardiogr 2010 23 2 116 126 10.1016/j.echo.2009.11.016 18 Leibundgut G, Rohner A, Grize L, Bernheim A, Kessel-Schaefer A, Bremerich J, et al. Dynamic assessment of right ventricular volumes and function by real-time three-dimensional echocardiography: a comparison study with magnetic resonance imaging in 100 adult patients. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(2):116-26. doi: 10.1016/j.echo.2009.11.016 O Que o Cardiologista Espera O que o Cardiologista Espera do Ecocardiograma na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida? Murad Ciro Mancilha

1 Marcondes-Braga Fabiana Goulart

1 Moleta Danilo Bora

2 São Paulo SP Brasil Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP São José dos Campos SP Brasil Hospital Regional de São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil. Correspondência: Fabiana Goulart Marcondes-Braga • E-mail: fgmarcondes@yahoo.com.br/ fgmarcondes@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Marcondes-Braga, FG; Murad, CM. Obtenção de dados: Boleta, DB. Redação do manuscrito: Murad, CM; Marcondes-Braga, FG. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Marcondes-Braga, FG; Boleta, DB.

Conflito de interesses

Os autores declaram não terem conflitos de interesse.

 Palavras-chave Insuficiência cardíaca Volume sistólico Ecocardiografia Introdução

O ecocardiograma tem papel central na avalição de pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC), contribuindo para sua classificação, definição de etiologia, estratificação de gravidade, avaliação hemodinâmica e seguimento clínico.1 Historicamente, a IC é dividida em diferentes fenótipos clínicos, de acordo com um parâmetro ecocardiográfico: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Em sua classificação mais recente, é dividida em FEVE preservada (≥50%), reduzida (≤40%) e levemente reduzida (41 a 49%).1,2 Recentemente, diferentes sociedades propuseram uma definição universal de IC que envolve a presença de sintomas e sinais de IC causados por alteração estrutural e/ou funcional cardíaca associados à elevação de peptídeos natriuréticos ou à evidência objetiva de congestão. Os autores reforçam ainda a importância da classificação da IC de acordo com a FEVE (Figura 1).2

Definição universal e nova classificação da insuficiência cardíaca.

Descrevemos aqui os principais parâmetros que o cardiologista clínico deve se atentar no ecocardiograma do paciente com IC de fração de ejeção reduzida (ICFER) e como melhor utilizá-los na prática clínica.

 Avaliação etiológica

O ecocardiograma pode ser o primeiro método utilizado para definição etiológica na ICFER (Figura 2). Alterações segmentares de contratilidade sugerem etiologia isquêmica, principalmente se associadas a áreas elétricas inativas no eletrocardiograma, todavia também podem ocorrer em outras cardiopatias. Disfunções valvares graves, associadas a alterações morfológicas, sugerem etiologia valvar. Aneurisma apical digitiforme, alterações de contratilidade inferior ou inferolateral e disfunção de ventrículo direito são achados frequentes na cardiopatia chagásica. Parâmetros ecocardiográficos também podem ser úteis na busca de etiologia de cardiomiopatias restritivas, que evoluem com queda de FEVE em fases mais avançadas. Espessamento das paredes dos ventrículos direito e esquerdo e miocárdio de aspecto granular com contratilidade apical preservada são sugestivos de amiloidose. Espessamento de parede posterior e/ou septal com insuficiência mitral e obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo, especialmente quando o grau de hipertrofia não é explicado por hipertensão arterial, são sugestivos de cardiomiopatia hipertrófica. Finalmente, aumento de trabeculação lateral e apical são sugestivos de miocárdio não compactado.

Uso do ecocardiograma para classificação e definição de etiologia na insuficiência cardíaca. (A) Cálculo de fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método de Simpson. Janela apical de duas câmaras, resultado biplanar: fração de ejeção do ventrículo esquerdo 36,3%. (B, C e D) Exemplos do uso do ecocardiograma para definição de etiologias da insuficiência cardíaca. (B) Janela apical de duas câmaras demonstrando padrão de “balonamento” apical em paciente com síndrome de Takotsubo. (C) Janela paraesternal, eixo longo demonstrando obliteração apical em paciente portador de endomiocardiofibrose. (D) Mapa polar final (bull's eye) do strain longitudinal do ventrículo esquerdo demonstrando cardiopatia com acometimento segmentar em território da artéria descendente anterior. Avaliação prognóstica

A FEVE é um dos fatores prognósticos mais conhecidos da ICFER. Uma série de estudos demonstrou menor sobrevida em pacientes com menor FEVE.3,4 Em subanálise dos pacientes do programa CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), o risco de morte por todas as causas aumenta em 39% para cada queda de 10% na FEVE, partindo de uma FEVE de 45%4. Fração de ejeção ventricular esquerda abaixo de 30% também é um dos critérios usados pela European Society of Cardiology (ESC) e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) para definir IC avançada, ou seja, ajuda a definir pacientes que teriam maior benefício de terapias, como o transplante cardíaco ou dispositivos de assistência circulatória de longa permanência.5,6 A disfunção ventricular direita, quando ocorre associada a ICFER, também é considerada marcador de prognóstico adverso e sinaliza doença em estágio avançado.7,8 Em um trabalho recente, strain longitudinal global (SLG) do ventrículo direito foi o melhor preditor de desfechos adversos, mesmo comparado a parâmetros de ressonância magnética cardíaca.7 Por outro lado, mesmo parâmetros de obtenção mais simples, como a excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE, sigla do inglês tricuspid annular plane systolic excursion) e a relação TAPSE/pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), também estão relacionados a pior prognóstico e podem ser úteis na prática clínica.8 Além da função ventricular, a dimensão das cavidades cardíacas, a presença hipertensão pulmonar e a insuficiência mitral secundária também são reconhecidos preditores de prognóstico adverso na ICFER.3,9,10

 Avaliação hemodinâmica e volemia

Além da classificação, da sinalização de possíveis etiologias e da avaliação prognóstica, o ecocardiograma tem papel primordial na avaliação hemodinâmica e na definição de volemia na ICFER (Figura 3). A pressão do átrio direito (PAD) pode ser estimada de maneira não invasiva pela avaliação do diâmetro e pela variação respiratória da veia cava inferior.11 Diâmetro <2,1cm com variação respiratória >50% correlaciona-se com PAD entre 0 e 5mmHg enquanto diâmetro >2,1cm com variação <50% correlaciona com PAD de 10 a 20mmHg11. Ausência de colapso inspiratório das veias hepáticas, dilatação do átrio direito com desvio do septo interatrial para esquerda e relação E/e´ da valva tricúspide >6 são parâmetros adjuvantes também correlacionados com maior PAD.11 Na prática clínica, estes dados podem indicar congestão sistêmica e, assim, auxiliar no manejo clínico.

Uso do ecocardiograma para definição de volemia na insuficiência cardíaca. (A) Ecocardiograma bidimensional em modo M demonstrando veia cava inferior medindo 2,4cm, sem colapsabilidade inspiratória significativa, sugerindo elevação de pressões de enchimento em átrio direito. (B) Veia cava inferior colabando na inspiração, sugerindo pressões de enchimento baixas em átrio direito. (C) Janelas apicais quatro câmaras e duas câmaras demonstrando dilatação de átrio esquerdo. (D) Doppler tecidual demonstrando relação E/e’ elevada, sugerindo elevação de pressões de enchimento em átrio esquerdo.

Elevação das pressões de enchimento de câmaras esquerdas são um indicativo de congestão pulmonar e também podem ser estimadas de maneira não invasiva pelo ecocardiograma. Em estudo conduzido em pacientes em unidade de terapia intensiva, relação E/e´da valva mitral >15 correlacionou com pressão capilar pulmonar (PCP) >15 com 86% de sensibilidade e 88% de especificidade.12 Todavia, esse método tem menor acurácia em pacientes com valvopatia ou calcificação mitral, bloqueio de ramo esquerdo e ressincronizador. Andersen et al. desenvolveram um algoritmo para estimar pressões de enchimento em câmaras esquerdas, com melhor acurácia que o uso de variáveis isoladas.13 Nesse algoritmo, uma relação E/A da valva mitral ≥2 ou dois parâmetros alterados (volume indexado máximo do átrio esquerdo >34mL/m2; pico de velocidade de regurgitação tricúspide >2,8m/s ou E/e´ >14) têm acurácia de 87% para predizer PCP >12mmHg.13 Além de avaliação da volemia, o débito cardíaco também pode ser estimado por meio do Doppler pulsátil na via de saída do ventrículo esquerdo, sendo cada vez mais utilizado na beira do leito em avaliação e ajuste de tratamento no choque cardiogênico.14

 Novas técnicas em ecocardiografia

Mais recentemente, novas técnicas com potencial utilização na ICFER foram descritas. Uma delas é a medida do strain, ou índice de deformação miocárdico. Alguns estudos já demonstraram que o SLG do ventrículo esquerdo é melhor preditor de mortalidade que a FEVE e outros parâmetros ecocardiográficos.15,16 Além disso, pode ser usado para monitorização de cardiotoxicidade e avaliação diagnóstica de algumas cardiomiopatias (por exemplo: o padrão apical sparing da amiloidose pode ser facilmente identificado por meio do ecocardiograma com strain). Por sua vez, o ecocardiograma tridimensional também tem maior acurácia para determinação de volumes e função das cavidades cardíacas, incluindo o ventrículo direito, cuja avaliação é limitada pelo ecocardiograma bidimensional.17,18 O ecocardiograma tridimensional já tem sido usado na prática clínica para monitorização de cardiotoxicidade e durante realização de procedimentos invasivos, como o MitraClip®.

 Conclusão e perspectivas

Portanto, o papel da ecocardiografia na ICFER vai além da avaliação da FEVE e do tamanho de cavidades (Figura 4). Trata-se de método amplamente disponível, não invasivo e que fornece um conjunto vasto de informações sobre o quadro clínico dos portadores de ICFER. O conhecimento e a correta interpretação dos diferentes parâmetros ecocardiográficos otimizam enormemente o diagnóstico, a avaliação prognóstica, o tratamento e o seguimento clínico desses pacientes.

Papel central do ecocardiograma na insuficiência cardíaca.