dic ABC Imagem Cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.47593/2675-312X/20223502eabc290 Case Report Late Presentation of COVID-19-Associated Transmural Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Atherosclerosis Linhares Jaime Paula Pessoa Filho 1 Aragão Matheus Cardoso de 2 Bastos João Bosco Breckenfeld Filho 1 Rocha Ricardo Paulo de Souza 1 Lacerda Fábio Holanda 1 Santana Francisco de Assis Carvalho de 1 Hospital OTOclínica Fortaleza CE Brazil Hospital OTOclínica, Fortaleza, CE, Brazil. Federal University of Ceará School of Medicine Fortaleza CE Brazil School of Medicine, Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil. Mailing Address: Jaime Paula Pessoa Linhares Filho • Avenida Antônio Sales, 990, 3º andar, Joaquim Távora. CEP 60135-100 – Fortaleza, CE, Brazil. E-mail: jaimepaulapessoa@hotmail.com

Authors’ contributions

study conception: Linhares Filho JPP, Lacerda FH; study design: Linhares Filho JPP; data analysis and interpretation: Linhares Filho JPP, Aragão MC; manuscript writing: Linhares Filho JPP, Aragão MC; data/image analysis and manuscript review: Bastos Filho JBB, Rocha RPS; final approval of the submitted manuscript: Lacerda FH, Santana FAC.

Conflict of interest

The authors have declared that they have no conflict of interest.

 13 06 2022 2022 35 2 eabc290 08 02 2022 10 03 2022 02 05 2022 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Myocardial Infarction Myocarditis Coronavirus COVID-19 Biomarkers Introduction

There has been an increased incidence of coronavirus-associated thromboembolic events during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic.1 However, most cases presented with venous thrombotic events, mainly deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism,2 whereas arterial and coronary phenomena are rare.3

Several pathophysiological factors can explain the relationship between COVID-19 infection and increased embolic phenomena. The main factors are increased inflammatory mediators, the release of prothrombotic factors, and endothelial dysfunction.4,5

Cardiovascular presentations are also common in patients with COVID-19, such as atypical chest pain, dyspnea, arrhythmias, and myocardial injury with increased troponin levels.6 However, chest pain and increased troponin levels in the absence of coronary obstruction are rare and restricted to a few case reports.7,8 In addition, cardiovascular signs and symptoms associated with coronavirus infection occur in the acute stage of the disease with a symptomatic condition. Late presentation after complete symptom resolution is rarely reported.

 Objective

Here we describe the case of a patient with the late presentation of chest pain associated with increased myocardial injury biomarkers after hospital discharge from a COVID-19 admission. The patient underwent coronary cineangiography and cardiac magnetic resonance imaging (MRI), and the syndromic diagnosis was myocardial infarction with non-obstructive coronary atherosclerosis (MINOCA). These results highlight the possibility of cardiovascular presentations in a subacute COVID-19 infection context.

Clinical case description

A 55-year-old man was admitted to the Emergency Department of our hospital with complaints of sudden-onset severe chest pain unrelated to exertion and was not treated with irradiation. The patient denied other associated symptoms.

Before this clinical condition, the patient had been admitted to an inpatient bed in our hospital for 13 days with the diagnosis of COVID-19 and had used a nasal oxygen cannula and the following medications: dexamethasone, codeine, colchicine, and prophylactic enoxaparin. One day after hospital discharge, he started complaining of chest pain.

A physical examination revealed a heart rate of 92 bpm, blood pressure of 122/80 mmHg, no significant changes on cardiac and pulmonary auscultation, good peripheral perfusion, and symmetrical pulses. His chest pain did not worsen with deep inspiration or palpation.

 Personal history

The patient had a normal weight and no known risk factors or other diseases, nor was he regularly taking any medication. At the time of admission, he was no longer in pain.

 Differential diagnosis

The following diagnostic hypotheses were proposed due to the recent COVID-19 infection and his clinical presentation: myocarditis, pericarditis, acute coronary syndrome, pulmonary thromboembolism, and Takotsubo syndrome.

 Diagnostic investigation

After being admitted to the Emergency Department, the patient underwent a 12-lead electrocardiography (ECG) and troponin collection. The ECG showed sinus rhythm and an anterosuperior divisional block without changes suggestive of ischemia (Figure 1). The high-sensitivity troponin levels were: 555.7 ng/L, 1,038 ng/L, 1,029 ng/L, and 853.5 ng/L. The other biochemical tests showed no significant changes.

Electrocardiogram taken on admission.

Transthoracic echocardiography (TTE) showed no segmental contractility or valve changes.

Next, as he reported feeling chest pain and his biomarker levels were increased, he underwent coronary angiography, which showed no significant coronary obstructions (Figure 2).

Absence of significant coronary obstructions on coronary angiogram.

Based on the diagnostic hypothesis of myocarditis, a cardiac MRI was performed and showed an area of late transmural enhancement located in the apical region of the left ventricle compatible with acute myocardial infarction (Figure 3, Videos 1 and 2). The test was performed 6 days after the event with no signs of high signal intensity on T2-weighted sequences suggestive of myocardial edema.

Cardiac magnetic resonance images showing late transmural enhancement in the apical region of the left ventricle (yellow arrow). Cine-resonance - three-chamber view Cine-resonance - four-chamber view

The coronary angiogram was reviewed by two interventional cardiologists. However, no coronary obstruction that could have gone unnoticed was identified.

Thus, the diagnostic hypotheses were ruled out due to absence of enhancement suggestive of myocarditis on cardiac MRI; the absence of electrocardiographic and echocardiographic signs suggestive of pericarditis (as well as significant biomarker increase with chest pain not characteristic of pericarditis); the absence of electrocardiographic (sinus tachycardia and/or S1Q3T3 pattern) and echocardiographic signs (no right ventricular dysfunction and/or signs of pulmonary hypertension) suggestive of pulmonary thromboembolism; and the absence of echocardiographic segmental contractility changes suggestive of Takotsubo syndrome.

Accordingly, we started the patient on dual antiplatelet therapy and a statin. He developed no new symptoms and was discharged from the hospital.

 Discussion

In this case, in the absence of coronary obstructions, ventricular dysfunction, and/or segmental contractility changes, the main diagnostic hypotheses were myocarditis and MINOCA. In this scenario, MRI was an essential differential diagnosis tool.9

After the complementary MRI findings, we believe that COVID-19-related factors may have influenced the formation of coronary thrombosis or distal emboli and resulted in the transmural pattern of late enhancement in the left ventricle.

In this sense, we observed a rare cardiovascular complication potentially associated with COVID-19 infection that has a temporally atypical clinical presentation. Thus, we must pay attention to the possibility of late coronary events in COVID-19 patients and consider the possible persistence of inflammatory injury secondary to COVID-19 in the medium term. New studies may be necessary to identify the real incidence and clinical impact of these changes.

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Arq Bras Cardiol. 2020;115(1):139-41. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20200434. Relato de Caso Apresentação Tardia de Infarto Agudo do Miocárdio Transmural Sem Obstrução Coronariana Aterosclerótica Associado à COVID-19 Linhares Jaime Paula Pessoa Filho 1 Aragão Matheus Cardoso de 2 Bastos João Bosco Breckenfeld Filho 1 Rocha Ricardo Paulo de Souza 1 Lacerda Fábio Holanda 1 Santana Francisco de Assis Carvalho de 1 Fortaleza CE Brasil Hospital OTOclínica, Fortaleza, CE, Brasil. Fortaleza CE Brasil Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. Correspondência: Jaime Paula Pessoa Linhares Filho • Avenida Antônio Sales, 990, 3º andar, Joaquim Távora. CEP 60135-100 – Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: jaimepaulapessoa@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção do estudo: Linhares Filho JPP, Lacerda FH; desenho do manuscrito: Linhares Filho JPP; análise e interpretação dos dados: Linhares Filho JPP, Aragão MC; redação do manuscrito: Linhares Filho JPP, Aragão MC; análise dos dados/imagens e revisão do manuscrito: Bastos Filho JBB, Rocha RPS; aprovação final do manuscrito submetido: Lacerda FH, Santana FAC.

Conflito de interesses

Os autores declaram não terem conflitos de interesse.

 Palavras-chave Infarto do miocárdio Miocardite Coronavirus Covid-19 Biomarcadores Introdução

Durante a pandemia da doença pelo coronavírus 2019 (Covid-19), observou-se um aumento da incidência de eventos tromboembólicos associados à infecção pelo coronavírus.1 A maioria dos casos, no entanto, é composta de eventos trombóticos venosos, principalmente trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar.2 A ocorrência de fenômenos arteriais e, principalmente, coronarianos é rara.3

Vários fatores fisiopatológicos foram enumerados para explicar a relação entre a infecção por coronavírus e o aumento dos fenômenos embólicos. O aumento dos mediadores inflamatórios, a liberação de fatores protrombóticos e a disfunção endotelial são os principais fatores envolvidos.4,5

Também são comuns as manifestações cardiovasculares em pacientes infectados com coronavírus, como dor torácica atípica, dispneia, arritmias e injúria miocárdica com aumento de troponina.6 A apresentação clínica com dor torácica e aumento de troponina na ausência de obstrução coronariana, no entanto, é rara e restrita a alguns relatos de caso.7,8 Além disso, temporalmente, as manifestações cardiovasculares associadas à infecção por coronavírus ocorrem durante o quadro agudo da doença, na fase sintomática da doença. A apresentação tardia após a resolução completa dos sintomas é pouco relatada.

Trata-se de um relato de caso de paciente com apresentação tardia, após a alta hospitalar de internação por Covid-19, de dor torácica associada à elevação de biomarcadores de injúria miocárdica. Após a investigação com cineangiografia coronariana e ressonância cardíaca, o diagnóstico sindrômico foi infarto do miocárdio sem lesões coronarianas obstrutivas (MINOCA, sigla do inglês myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries). Esses resultados destacam a possibilidade de manifestações cardiovasculares em um contexto subagudo da infecção pelo coronavírus.

 Relato do caso

Paciente, 55 anos, sexo masculino, deu entrada no Departamento de Emergência do nosso hospital com queixas de dor torácica, precordial, intensa, de início súbito, sem relação com esforços, sem irradiação. Negava outros sintomas associados.

Antes desse quadro clínico, paciente esteve internado no nosso hospital por 13 dias com o diagnóstico de Covid-19. Durante a internação, paciente esteve em enfermaria, em uso de cateter nasal de oxigênio, fazendo uso das seguintes medicações: dexametasona, codeína, colchicina e enoxaparina profilática. Um dia após a alta hospitalar, iniciou a queixa de dor torácica descrita.

Ao exame físico, frequência cardíaca de 92bpm, pressão arterial de 122x80mmHg, auscultas cardíaca e pulmonar sem alterações significativas, boa perfusão periférica e pulsos simétricos. Não havia piora da dor com inspiração profunda ou palpação.

Antecedentes pessoais

Peso era normal e não apresentava fatores de risco ou outras doenças conhecidas, assim como não fazia uso de nenhuma medicação de forma regular. No momento da admissão, o paciente já não apresentava mais dor.

 Diagnóstico diferencial

Em virtude da infecção recente pela Covid-19 e da apresentação clínica, as seguintes hipóteses diagnósticas foram aventadas: miocardite, pericardite, síndrome coronariana aguda, tromboembolismo pulmonar e síndrome de Takotsubo.

 Investigação diagnóstica

Após a admissão no Departamento de Emergência, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e coleta de troponina foram realizados. O ECG mostrou ritmo sinusal, bloqueio divisional anterossuperior, sem alterações sugestivas de isquemia (Figura 1). Os níveis da troponina de alta sensibilidade foram: 555,7ng/L, 1.038ng/L, 1.029ng/L e 853,5ng/L. Os demais testes bioquímicos não mostraram alterações significativas.

Eletrocardiograma da admissão.

O paciente foi submetido ao ecocardiograma transtorácico, que não mostrou alterações na contratilidade segmentar, assim como não havia alterações em valvas.

Em seguida, uma vez que se tratava de dor torácica na presença de elevação de biomarcadores, uma angiografia coronariana foi realizada, a qual não mostrou obstruções coronarianas significativas (Figura 2).

Ausência de obstruções coronarianas significativas em angiografia coronariana.

Pela hipótese diagnóstica de miocardite, foi realizada uma ressonância magnética cardíaca (RMC), a qual revelou área de realce tardio transmural localizada na região apical do ventrículo esquerdo, compatível com infarto agudo do miocárdio (Figura 3, Vídeos 1 e 2). Exame foi realizado após 6 dias do evento, sem sinais de hipersinal em sequências ponderadas em T2, sugestivas de edema miocárdico.

Ressonância magnética cardíaca mostrando realce tardio transmural em região apical do ventrículo esquerdo (seta amarela). Cine-ressonância - Corte 3 câmaras Cine-ressonância - Corte 4 câmaras

Após o resultado da RMC, a angiografia coronariana foi revisada por dois cardiologistas intervencionistas, mas foi observada ausência de obstrução coronariana, que poderia ter passada despercebido no momento do exame inicial.

Dessa forma, foram descartadas as hipóteses diagnósticas por ausência de realce sugestivo de miocardite em ressonância cardíaca e de sinais eletrocardiográficos e ecocardiográficos sugestivos de pericardite (assim como elevação significativa de biomarcador com dor torácica não característica de pericardite), ausência de sinais eletrocardiográficos (taquicardia sinusal e/ou padrão S1Q3T3) e ecocardiográficos (ausência de disfunção de ventrículo direito e/ou sinais de hipertensão pulmonar) sugestivos de tromboembolismo pulmonar e ausência de alterações em contratilidade segmentar no ecocardiograma sugestivas de síndrome de Takotsubo.

Após os resultados dos exames, iniciou-se o tratamento com dupla antiagregação plaquetária e estatina. O paciente seguiu sem novos sintomas, recebendo alta hospitalar.

 Discussão

No caso deste paciente, na ausência de obstruções coronarianas e de disfunção ventricular e/ou alterações da contratilidade segmentar, as principais hipóteses diagnósticas eram miocardite e MINOCA. Nesse cenário, a utilização da RMC como ferramenta de auxílio no diagnóstico diferencial é fundamental.9

Após os achados complementares da RMC, acredita-se que, mesmo tardiamente, os fatores envolvidos na infecção pelo coronavírus podem ter influenciado a formação de trombose coronariana ou formação de êmbolos distais, ocasionando o padrão transmural de realce tardio no ventrículo esquerdo.

Neste sentido, observa-se uma complicação cardiovascular potencialmente associada à infecção por coronavírus, além de rara, com manifestação clínica temporalmente atípica. Dessa forma, deve se atentar para a possibilidade de eventos coronarianos tardios em pacientes infectados por coronavírus, levantando a possibilidade da persistência da injúria inflamatória secundária à Covid-19 no médio prazo. Novos estudos podem ser necessários para identificar a real incidência e o impacto clínico dessas alterações.