dicArquivos Brasileiros de Cardiologia Imagem cardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia10.47593/2675-312X/20223501eabc224Case ReportLibman-Sacks endocarditis in a male patient with systemic lupus erythematosusVedanaÁlvaro AugustoFilho1BittencourtVivien Ritchie1ValenteThaíssa Antunes Mattar1BotelhoFernando Silva1AlvesMarco Stephan Lofrano1Hospital de Clinicas ComplexFederal University of ParanáCuritibaParanáBrazilHospital de Clinicas Complex of the Federal University of Paraná, Curitiba, Paraná, Brazil.Mailing Address: Marco Stephan Lofrano Alves • Rua General Carneiro, 181, Alto da Glória – CEP 80060-900 – Curitiba, PR, Brazil. E-mail: mslalves@hc.ufpr.br ; mslalves@hotmail.com
Authors’ contributions
Research conception and design: Vedana Filho AA, Alves MSL; Data collection: Vedana Filho AA, Mattar TA; Manuscript writing: Vedana Filho AA, Bittencourt VR; Critical review of the manuscript: Alves MSL, Botelho FS.
Conflict of interest
The authors have declared that they have no conflict of interest.
040320222022351eabc2244520211011202102122021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. EndocarditisEchocardiogramLupus Erythematosus, SystemicIntroduction
Libman-Sacks endocarditis (LSE), also known as marantic or verrucous endocarditis, is a form of non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) that involves the presence of sterile vegetations in the heart valves. These vegetations may be associated with malignancy, systemic lupus erythematosus (SLE), or antiphospholipid syndrome (APS), and although they are more commonly found in the mitral and aortic valves, other valves may be involved. Diagnosis requires high clinical suspicion when evaluating specific populations.1
Clinical case
A young 21-year-old illicit drug user diagnosed with SLE was admitted to the emergency unit with continuous non-traumatic epistaxis over the previous six hours. The patient reported episodes of melena and the onset of macular, erythematous, diffuse lesions on the soles of the feet over the previous two weeks ( Figure 1 ). The patient denied fever or chills associated with the condition. Physical examination identified tachycardia (heart rate, 115 beats per minute) and cardiac auscultation with a regular rhythm, normal heart sounds, and a 3+/6+ systolic murmur in the mitral focus radiating to the axilla. Admission tests suggested active SLE and showed reduced complements C3 and C4; thrombocytopenia (2,000 U/µL); anti-double stranded DNA, 1:640; and hemoglobin, 8.8 mg/dL. Exams collected 10 months earlier showed negative lupus anticoagulant and positive anticardiolipin antibodies at low titers. Pulse therapy with methylprednisolone and intravenous human immunoglobulin was indicated and started by the rheumatology team. Transthoracic echocardiography was also requested to assess the cardiac involvement.
– Macular, erythematous, and painless lesions with a two-week progression compatible with an embolic phenomenon. Description similar to Janeway lesions in infective endocarditis.
Transthoracic echocardiography showed an enlarged left ventricle with eccentric hypertrophy and a preserved ejection fraction. The mitral valve with diffusely thickened leaflets and amorphous isoechoic vegetation with irregular surface adhered to the ventricular face of the posterior leaflet ( Video 1 ) measured 1.0 × 1.2 cm ( Figure 2 ), restricting its mobility and causing important eccentric reflux ( Video 2 ) directed to the posterior atrial wall. In addition, an enlarged left atrium was noted with a volume indexed by the body surface of 67 mL/m2 and normal right chambers.
– Long-axis transthoracic echocardiography of the left parasternal window showing an amorphous image of the irregular surface on the ventricular surface of the posterior mitral valve leaflet without independent mobile echoes.
– A: Apical window, three chambers showing amorphous image measuring 1.29 × 0.92 cm on the posterior mitral valve leaflet. B: Long-axis parasternal window showing important mitral regurgitation occupying almost the entire left atrium.
– Long-axis transthoracic echocardiography of the left parasternal window showing significant mitral valve reflux directed to the posterior wall of the left atrium.
Due to the vegetation identified in the mitral valve, associated with the clinical context of the patient, the following were listed as possible differential diagnoses: 1) NBTE; and 2) infective endocarditis (IE). For better elucidation of the case, transesophageal echocardiography was requested and three blood cultures were collected. Empirical antibiotic therapy was not started due to a lack of evidence of infection.
Transesophageal echocardiography complemented the transthoracic examination by better delimiting the mitral valve lesions. Thickened leaflets were observed ( Videos 3 and 4 , Figure 3 ), with an echogenic sessile well-delimited image in the posterior portion of the valve annulus and ventricular face of the posterior leaflet (maximum thickness, 1.56 cm; Figure 4 ) encompassing all of their segments and part of the subvalvular apparatus, reducing the mobility of the posterior leaflet and causing moderate to severe reflux.
– Four-chamber transesophageal echocardiography (approximately 0º) showing a homogeneous echogenic, sessile, well-delimited image on the ventricular face of the posterior leaflet.
– Two-chamber transesophageal echocardiography at 90º demonstrating diffuse thickening of mitral valve leaflets in diastole (A) and systole (B).
– Transesophageal echocardiography A: four-chamber view at 0º showing a sessile image in the posterior mitral valve leaflet measuring 1.56 × 2.31 cm. B: two-chamber view at 90º demonstrating moderate to severe reflux toward the posterior wall of the left atrium.
Blood cultures were negative after three days. Three other samples were collected that also showed negative bacterial growth results.
Considering complementary test findings, the patient’s characteristics, and the absence of infectious evidence, the diagnosis of NBTE remained. The patient completed pulse therapy with methylprednisolone, underwent a course of intravenous immunoglobulin, and started therapy with cyclophosphamide.
Discussion
LSE is a rare condition, mostly found postmortem, with a prevalence of 0.9–1.6%. It commonly affects patients aged 40–80 years, but it can occur in any age group. NBTE is often associated with hypercoagulable states such as malignant neoplasms, SLE, and APS. It is correlated with disease activity and duration and its prevalence increases in the overlap of these pathologies.1 Studies do not show a sex predilection; however, SLE and APS, causes associated with LSE, occur five- to nine-fold more often in women of childbearing age than in men and are more prevalent in Black and Hispanic women.2 , 3
Patients are usually asymptomatic; findings are often incidental in the investigations of other cardiac conditions by imaging or on postmortem examination. The most common clinical presentations are secondary to valve embolism, such as stroke, transient ischemic attacks, or symptoms of peripheral embolization in the lower limbs. They also include symptoms related to the activity of underlying diseases, such as fever, malar rash, renal, hematological, or immunological changes, among others.1
High clinical suspicion is required for the diagnosis of NBTE. No laboratory tests can confirm this diagnosis. Patients with suspected NBTE should be screened for blood cell count, metabolic profile, and blood cultures for the differentiation from other etiologies such as IE. Hypercoagulability should be investigated, including lupus anticoagulant and antiphospholipid antibodies. Three blood culture samples should be tested before starting any empirical antibiotic therapy. The absence of typical or atypical endocarditis-causing agents may strengthen the NBTE suspicion.1
However, the primary screening test for LSE is echocardiography. Transesophageal echocardiography has greater sensitivity and specificity than transthoracic echocardiography. Irregular borders, heterogeneous echogenicity, and the absence of independent mobile echoes are characteristic of the masses (verrucous vegetation) found in the heart valves and endocardium. These are usually small sessile masses, but they can be larger than 10 mm. The basal and middle portion of the mitral and aortic valves are the most affected. Diffuse or focal thickening of the mitral and aortic valves may be seen. The involved valves may present regurgitation.1 Vegetations are more frequent on the left side, with two thirds of cases involving the mitral valve, mainly on the ventricular face, and up to a quarter involving the aortic valve and less commonly both valves. Echocardiography cannot distinguish vegetations from thrombi but can provide diagnostic clues for lesion characterization.1
NBTE treatment is based on expert positioning and small observational studies. Underlying disease control, anticoagulation in patients with major embolic phenomena, and serial echocardiograms are recommended for monitoring valve lesions. Surgical indications are the same as for IE (i.e., heart failure, acute valve rupture), but reports suggest that recurrent embolization prevention is the most common indication for surgery. In contrast to IE, which requires complete removal of the infected tissue, valve preservation may be possible in some NBTE cases.1
References1. Ibrahim AM, Siddique MS. Libman Sacks Endocarditis. 2021 Sep 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30422459.IbrahimAMSiddiqueMSLibman Sacks Endocarditis. 2021 Sep 8StatPearlsInternetTreasure Island (FL)StatPearls Publishing202201PMID: 304224592. Zuily S, Huttin O, Mohamed S, Marie PY, Selton-Suty C, Wahl D. Valvular heart disease in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2013;15(4):320. doi: https://doi.org/10.1007/s11926-013-0320-8ZuilySHuttinOMohamedSMariePYSelton-SutyCWahlDValvular heart disease in antiphospholipid syndromeCurr Rheumatol Rep2013154320https://doi.org/10.1007/s11926-013-0320-83. Lenz CJ, Mankad R, Klarich K, Kurmann R, McBane RD. Antiphospholipid syndrome and the relationship between laboratory assay positivity and prevalence of non-bacterial thrombotic endocarditis: A retrospective cohort study. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1408-14. doi: https://doi.org/10.1111/jth.14798 .LenzCJMankadRKlarichKKurmannRMcBaneRDAntiphospholipid syndrome and the relationship between laboratory assay positivity and prevalence of non-bacterial thrombotic endocarditis: A retrospective cohort studyJ Thromb Haemost202018614081414https://doi.org/10.1111/jth.14798Relato de CasoEndocardite de Libman-Sacks em Paciente Masculino com Lúpus Eritematoso SistêmicoVedanaÁlvaro AugustoFilho1BittencourtVivien Ritchie1ValenteThaíssa Antunes Mattar1BotelhoFernando Silva1AlvesMarco Stephan Lofrano1BrasilComplexo Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil .Correspondência: Marco Stephan Lofrano Alves • Rua General Carneiro, 181, Alto da Glória – CEP 80060-900 – Curitiba, PR, Brasil. E-mail: mslalves@hc.ufpr.br; mslalves@hotmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Vedana Filho AA e Alves MSL; Obtenção de dados: Vedana Filho AA, Valente TA; Redação do manuscrito: Vedana Filho AA, Bittencourt VR; Revisão crítica do manuscrito: Alves MSL, Botelho FS.
Conflito de interesses
Os autores declaram não terem conflitos de interesse.
A endocardite de Libman-Sacks (ELS), também conhecida como endocardite marântica ou verrucosa, é uma forma de endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) que envolve a presença de vegetações estéreis nas valvas cardíacas. Essas vegetações podem estar associadas com malignidade, lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF) e são mais comumente encontradas nas valvas mitral e aórtica, mas outras valvas podem estar envolvidas. O diagnóstico exige alta presunção clínica na avaliação de populações específicas.1
Caso clínico
Paciente jovem, 21 anos, usuário de drogas ilícitas, com diagnóstico de LES, deu entrada à unidade de emergência por epistaxe não traumática contínua nas últimas 6 horas. Relata que apresentou episódios de melena e o aparecimento de lesões maculares, eritematosas, difusas nas plantas dos pés nas últimas 2 semanas ( Figura 1 ). Negou febre ou calafrios durante toda a manifestação do quadro. Ao exame físico, apresentava taquicardia (frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto) e ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral, irradiado para axila. Exames de admissão foram sugestivos de LES em atividade, demonstraram complementos C3 e C4 reduzidos, plaquetopenia (2.000 U/uL), anti-DNA dupla hélice 1:640 e hemoglobina de 8,8 mg/dL. Exames coletados 10 meses antes demonstraram anticoagulante lúpico negativo e anticardiolipinas positivo em baixos títulos. Foi indicada e iniciada pulsoterapia com metilprednisolona e imunoglobulina humana intravenosa pela reumatologia. Também foi solicitado ecocardiograma transtorácico, para avaliação de acometimento cardíaco.
– Lesões maculares, eritematosas e indolores, com evolução de 2 semanas, compatíveis com fenômeno embólico. Descrição semelhante às lesões de Janeway na endocardite infecciosa.
A ecocardiografia transtorácica evidenciou ventrículo esquerdo aumentado, com hipertrofia excêntrica e fração de ejeção preservada. Valva mitral tinha cúspides difusamente espessadas e vegetação isoecogênica, amorfa, de superfície irregular, aderida à face ventricular da cúspide posterior ( Vídeo 1 ), medindo 1,0 x 1,2 cm ( Figura 2 ), restringindo sua mobilidade e causando refluxo excêntrico importante ( Vídeo 2 ), direcionado para a parede atrial posterior, além de átrio esquerdo aumentado, com volume indexado pela superfície corporal de 67 mL/m2e câmaras direitas normais.
– Ecocardiografia transtorácica em eixo longo da janela paraesternal esquerda evidenciando imagem amorfa de superfície irregular na face ventricular da cúspide posterior da valva mitral, sem ecos móveis independentes.
– (A) Janela apical, 3 câmaras, evidenciando imagem amorfa, medindo 1,29 x 0,92 cm, na cúspide posterior da valva mitral. (B) Janela paraesternal do eixo longo, demonstrando refluxo mitral importante ocupando o átrio esquerdo em quase sua totalidade.
– Ecocardiografia transtorácica em eixo longo da janela paraesternal esquerda apresentando refluxo importante em valva mitral, direcionado para parede posterior do átrio esquerdo.
Devido à vegetação identificada na valva mitral, associada ao contexto clínico do paciente, foram listados como possíveis diagnósticos diferenciais ETNB e endocardite infecciosa (EI). Para melhor elucidação do caso, foi solicitado um ecocardiograma transesofágico, e foram colhidas três hemoculturas. Não foi iniciada antibioticoterapia empírica, devido à ausência de evidências para infecção.
A ecocardiografia transesofágica complementou o exame transtorácico melhor delimitando as lesões da valva mitral. Observaram-se cúspides espessadas ( Vídeos 3 e 4 , Figura 3 ), com imagem ecogênica, séssil, bem delimitada, em porção posterior do anel valvar e face ventricular da cúspide posterior (espessura máxima de 1,56 cm; Figura 4 ), englobando todos seus segmentos e parte do aparelho subvalvar, causando redução da mobilidade da cúspide posterior e refluxo moderado a importante.
– Ecocardiografia transesofágica no plano 2 câmaras, aproximadamente 90º, demonstrando espessamento da valva mitral na sua cúspide posterior.
– Ecocardiografia transesofágica no plano 4 câmaras, aproximadamente zero, demonstrando imagem isoecogênica, séssil, bem delimitada em face ventricular da cúspide posterior.
– Ecocardiografia transesofágica em corte duas câmaras a 90º demonstrando espessamento difuso da valva mitral visto na diastóle (A) e sístole (B).
– Ecocardiografia transesofágica. (A) Corte 4 câmaras a zero grau demonstrando imagem séssil em cúspide posterior da valva mitral, medindo 1,56 x 2,31 cm. (B) Corte 2 câmaras a 90º demonstrando refluxo moderado a importante direcionado para parede posterior do átrio esquerdo.
As hemoculturas solicitadas não demonstraram crescimento bacteriano após 3 dias. Outras três amostras foram coletadas, também apresentando resultado negativo para crescimento bacteriano.
Considerando os achados dos exames complementares, as características do paciente e em associação à ausência de evidências infecciosas, foi mantido o diagnóstico de ETNB. O paciente concluiu a pulsoterapia com metilprednisolona, realizou ciclo de imunoglobulina intravenosa e iniciou terapia com ciclofosfamida.
DISCUSSÃO
A ELS é a condição rara mais frequentemente encontrada no post mortem , com prevalência de 0,9 a 1,6%. Afeta mais comumente pacientes na faixa etária entre 40 e 80 anos, entretanto pode ocorrer em qualquer grupo etário. A ETNB é frequentemente associada a estados de hipercoagulabilidade como neoplasias malignas, LES e SAAF. Possui correlação com a atividade e com tempo de doença, e sua prevalência aumenta na sobreposição dessas patologias.1 Os estudos não mostram predileção por sexo, entretanto LES e SAAF, causas associadas à ELS, ocorrem de cinco a nove vezes mais frequentemente em mulheres em idade fértil do que em homens e são mais prevalentes em mulheres negras e hispânicas.2 , 3
Os pacientes geralmente apresentam-se assintomáticos. Os achados geralmente são incidentais ao investigar outras condições cardíacas, por métodos de imagem ou no post mortem , à necrópsia. As manifestações clínicas mais comuns são secundárias à embolia valvar, como acidentes vasculares encefálicos, ataques isquêmicos transitórios, ou sintomas de embolização periférica em membros inferiores. Podem também apresentar sintomas referentes a atividade de doenças de base, como febre, rash malar, alterações renais, hematológicas, imunológicas, entre outras.1
Para o diagnóstico de ETNB é necessária a alta suspeição clínica. Não existem testes laboratoriais que confirmem esse diagnóstico. Em pacientes com suspeita de ETNB, deve-se realizar um rastreio com contagem de células sanguíneas, perfil metabólico e hemoculturas, para diferenciar de outras etiologias, como a EI. Deve-se pesquisar hipercoagulabilidade, incluindo anticoagulante lúpico e anticorpos antifosfolipídeos. Três amostras de hemoculturas devem ser coletadas antes de iniciar qualquer antibioticoterapia empírica. A ausência de agentes típicos ou atípicos causadores de endocardite pode fortalecer a suspeita de ETNB.1
Entretanto, a triagem primária para ELS é a ecocardiografia. A ecocardiografia transesofágica possui maior sensibilidade e especificidade que a ecocardiografia transtorácica. Bordas irregulares, ecogenicidade heterogênea e ausência de ecos móveis independentes são características das massas (vegetações verrucosas) encontradas nas valvas cardíacas e no endocárdio. Essas são usualmente massas pequenas e sésseis, mas podem ser maiores que 10 mm. As porções basal e média das valvas mitral e aórtica estão mais frequentemente acometidas. Espessamento difuso ou focal das valvas mitral e aórtica pode ser observado. As valvas envolvidas podem apresentar regurgitação.1 As vegetações são mais frequentes no lado esquerdo, com dois terços dos casos envolvendo a valva mitral, principalmente na face ventricular, até um quarto envolvendo a valva aórtica e menos comumente as ambas. O exame ecocardiográfico é incapaz de distinguir vegetações de trombos, mas pode dar pistas diagnósticas quanto a caracterização das lesões.1
O tratamento para ETNB é baseado em posicionamento de especialistas e em pequenos estudos observacionais. É recomendado o controle das doenças de base, anticoagulação em pacientes com fenômenos embólicos maiores e ecocardiogramas seriados para acompanhamento das lesões valvares. As indicações cirúrgicas são as mesmas da EI (por exemplo: insuficiência cardíaca e rotura valvar aguda), mas relatos sugerem que a prevenção de embolização recorrente é a indicação mais comum de cirurgia. Em contraste com a EI, em que a remoção completa do tecido infectado é necessária, a preservação valvar pode ser possível em alguns casos de endocardite trombótica não bacteriana.1