dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia2675-312X/20223504ecom33i10.47593/2675-312X/20223504ecom33iReview ArticleMy Approach to the Echocardiographic Assessment of a Pediatric Patient with Cancer0000-0001-6684-5952GallafrioClaudia CosentinoResearch conception and designdata collectiondata analysis and interpretationmanuscript writing1230000-0002-3862-7672PignatelliRicardo H.Research conception and designdata collectiondata analysis and interpretationcritical review of the manuscript for important intellectual content4GRAACC HospitalSão PauloSPBrazilGRAACC Hospital, São Paulo, SP, Brazil;Hospital Israelita Albert EinsteinSão PauloSPBrazilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brazil;DASA Group-Alta DiagnósticosSão PauloSPBrazilDASA Group-Alta Diagnósticos, São Paulo, SP, Brasil;Baylor College of Medicine HoustonTexas Children’s HospitalTXUSATexas Children’s Hospital, Baylor College of Medicine Houston, TX, USA.Mailing Address: Claudia Cosentino Gallafrio • Rua Pedro de Toledo, 572 - Vila Clementino, São Paulo - SP, 04039-001. E-mail: claudia.mcosentino@gmail.com
Conflict of interest
The authors have declared that they have no conflict of interest.
011220222022354ecom33080820222908202216092022This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsCadio-OncologyEchocardiographyPediatricsWhat is the importance of cardiovascular assessments in pediatric patients with cancer?
Pediatric oncology has greatly progressed in recent decades due to the development of more effective treatment protocols; in fact, 5-year disease-free survival rates now exceed 80%. However, despite improved survival rates, the cardiovascular risks arising from these therapies are 5- to 6-fold greater in long-term surviving oncology patients than the general pediatric population.1,2 Thus, cardiovascular events, such as myocardial infarction, heart failure, and stroke, are the major cause of non-cancer death in these patients.1
Cardiotoxicity is defined as any structural or functional damage incurred by the heart and circulation during or after cancer treatment. These changes may be caused by chemotherapeutic agents, radiotherapy, or even the disease itself (Table 1). Cardiotoxicity may present as symptomatic or asymptomatic heart failure, pericardial changes, arrhythmias, thromboembolic events, arterial hypertension, or valve and coronary diseases3,4 and can be classified by time of onset as follows:5
Cardiovascular system damage caused by main oncological treatments used in pediatric oncology patients.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B7">7</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref></sup>
Agent
Examples
Cardiovascular damage
Anthracyclines
Doxorubicin
Arrhythmia
Daunorubicin
Ventricular dysfunction
*Mitoxantrone
Myocardial fibrosis
Endothelial dysfunction
Alkylating agents
Cyclophosphamide
Arrhythmia
Endothelial dysfunction
Busulfan
Pericardial effusion
Thrombosis
Antimetabolites
Cytarabine (Ara-C)
Arrhythmia
Cisplatin
Methotrexate
Myocardial ischemia
5-Fluorouracil
Tyrosine kinase inhibitors
Imatinib
Arterial hypertension
Endothelial dysfunction
Dasatinib
Prolonged QTc
Thrombosis
Pazopanib
Ventricular dysfunction
Pericardial effusion
Vinca alkaloids
Vincristine
Myocardial ischemia
Radiotherapy
Pericarditis
Valve disease
Coronary artery disease
Systemic arterial hypertension
Ventricular dysfunction
Immunotherapy
Immune checkpoint inhibitors
Arterial hypertension
Endothelial dysfunction
Prolonged QTc
CAR T-cell therapy
Thrombosis
Ventricular dysfunction
Pericardial effusion
Mitoxantrone is usually allocated to the anthracycline class, but studies show a different cardiotoxicity mechanism. It is 10× more cardiotoxic than doxorubicin.9
Acute cardiotoxicity: occurs soon after treatment initiation but is rare; may be reversible; most commonly presents as arrhythmias and ventricular dysfunction (Figure 1).
Early-onset cardiotoxicity: occurs in the first year after the end of cancer treatment; usually progressive, featuring ventricular dilation and dysfunction.
Late-onset cardiotoxicity: diagnosed after the first year of the end of treatment and is more common; characterized by dilated or restrictive cardiomyopathy (Figure 2).
Acute cardiotoxicity. Images of a 10-year-old female patient diagnosed with acute lymphocytic leukemia. Left ventricular global longitudinal strain (GLS) was obtained from four- (A), two- (B), and three-chamber (C) images. Bullseye plot (D) showing discreet ventricular dysfunction. Left ventricular ejection fraction (LVEF) = 50%. Reduced GLS = -17.7% with changed segmental contractility.
Late-onset cardiotoxicity. Images of a 22-year-old woman with a history of acute lymphoblastic leukemia taken 18 years after the end of cancer treatment. Left ventricular global longitudinal strain (GLS) obtained from four- (A), two- (B), and three-chamber (C) images. Bullseye plot (D) showing ventricular dysfunction. Left ventricular ejection fraction = 31%. Very reduced GLS = -7.6% with changed segmental contractility and areas of dyskinesia (blue). (E) Left heart chamber dilation.
What are the main risk factors for cardiotoxicity?
Age, especially in children younger than 5 years of age, and a high risk of cardiotoxicity in children younger than 1 year of age;
Female sex;
Accumulated anthracycline doses greater than 240 mg/m2, but it depends on individual susceptibility, with reports of cardiotoxicity at doses lower than 100 mg/m2, and THERE IS NO SAFE DOSE;
Thoracic radiotherapy at doses above 30 Gy greatly increases the risk of cardiotoxicity, as does associated use of anthracyclines;
Combined therapies, such as cyclophosphamide, vincristine, mitoxantrone, among others, can potentiate toxic effects on the cardiovascular system. Special attention should be directed to new-generation drugs (tyrosinase inhibitors, chimeric antigen receptor T-cell therapy, immune checkpoint inhibitors, etc.) and its impact on the myocardial units;
Pre-existing risk factors include arterial hypertension, valvular heart disease, cardiomyopathy, congenital heart disease, and previous high-risk treatment for cardiotoxicity;
Alcohol, tobacco, and illicit drug use;
Comorbidities including diabetes, obesity, kidney disease, endocrinopathy, infection, and previous thrombosis; and
Others include trisomy 21, African descent, and genetic predisposition.6
How to proceed with echocardiographic follow-up?
These patients should be followed up using multimodal imaging methods, electrocardiography, metabolic screening, and specific biomarkers whenever available. The patient should always be assessed before (initial tests), during, and after treatment (long-term follow-up). The objective is the early detection of cardiovascular changes. Thus, echocardiography is a useful tool due to its high accessibility, noninvasive nature, and low cost in addition to diagnosis of any subclinical dysfunction.
Cardiotoxicity is traditionally diagnosed by echocardiography as a 10-point drop in left ventricular (LV) ejection fraction (LVEF) compared to the initial assessment test (<55% is reference for pediatric patients).10 However, this diagnosis by LVEF or shortening fraction alone is suboptimal, as it does not include preclinical myocardial injury changes but is affected by common conditions such as sepsis, pulmonary hypertension, and hyperhydration. Thus, volumetric LVEF (two- or three-dimensional), myocardial deformation, and diastolic analyses are fundamental to better follow-up.
The biplane Simpson’s method (Figures 3A, 3B) for estimating myocardial function from LV volumes overcomes the limitations of shortening methods and the Teichholz formula derived from linear M-mode or two-dimensional measurements. It should be the test of choice for myocardial function analyses in patients with cancer. Most popular volumetric techniques to obtain LVEF are Simpson’s method. In younger patients, this could be shortened in the two-chamber apical view and the area-length or bullseye method using the formula V = 5/6 of the short-axis basal area × LV length (Figure 3C) as an alternative.
(A, B) Biplane Simpson’s method. Apical four- (A) and two-chamber (B) left ventricular volumetric analysis. (C) Area-length or bullseye method used to determine left ventricular ejection fraction (LVEF). (D) LVEF analysis performed using the three-dimensional method.
Three-dimensional LVEF analysis (Figure 3D) is a promising method. The software currently performs semi-automated calculations to estimate the three-dimensional volume with improved image acquisition and data processing. However, this remains challenging to perform in the pediatric population.
LV global longitudinal strain
Myocardial strain analysis derived from two-dimensional speckle tracking is growing in popularity that is less dependent on angle and easier to calculate than that from tissue Doppler. It also has low intra- and interobserver variability.11 A global longitudinal strain (GLS) reduction of 15% compared to the initial baseline test appears to be a good cutoff value for the early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity.10 In the absence of an initial assessment for comparison, GLS values lower than -17% increase the sensitivity for diagnosing cardiotoxicity when associated with biomarkers, mainly high-sensitivity troponin.12
Strain to detect subclinical ventricular dysfunction in patients with preserved global myocardial function (EF%) can be an excellent method for the early diagnosis of cardiac compromise by oncological treatment.
LV diastolic function
Diastolic function changes in the adult population with cancer may precede systolic dysfunction; therefore, it represents an early sign of LV functional changes. However, further studies of this topic are needed in the pediatric population in clinical practice using Doppler indices such as mitral valve E/A ratio, deceleration time, E/e’ ratio (Figures 4A, 4C, 4D), and indexed left atrial volume (Figure 4B).
ALeft ventricular (LV) diastolic assessment. (A) Pulsed Doppler of mitral valve flow showing peak velocities during early ventricular diastole (E), atrial contraction (A), and deceleration time. (B) Left atrial volume assessment performed at the end of systole in the apical four- and two-chamber planes. (C) Tissue Doppler with septal mitral annulus velocities. (D) Tissue Doppler with mitral annulus velocities on the lateral wall of the LV.
The left atrium (LA) plays an important role in LV filling pressures and LV diastolic function. Although the focus of myocardial function is the LV, currently studies suggest that the LA assessment may be related to the early detection of LV dysfunction. Furthermore, LA function is associated with prognosis in heart failure. Adults treated with anthracycline showed a significant change in LA strain (LAS). A small study of children showed that changes in LA function demonstrated by LVEF, strain, and strain rate were mild in children and young adults exposed to anthracyclines. In pre-adolescence, the effects of anthracyclines were more significant in this population.13,14 Another study compared survivors of childhood cancer exposed to anthracyclines who were ≥1 year out from completing chemotherapy with controls. Those exposed to higher anthracycline doses had worse peak LAS (reservoir phase). The authors suggested that further studies of LAS as a potential marker of cancer therapy–related cardiac dysfunction are indicated and may provide insight into the prompt detection, treatment, and recovery of myocardial function.15
This new echocardiographic option such LAS is encouraging but still under investigation; for the time being, there is no evidence in the pediatric population of its predictive value of clinical outcomes.
Right ventricular function
The American Society of Echocardiography recommends the use of fraction area change (FAC), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), and Doppler analysis for the assessment of right ventricular (RV) systolic function in children.16
FAC assesses the RV area in end-diastole and systole on apical four-chamber view of the modified RV (Figure 5A). Values < 35% indicate RV systolic dysfunction.17 TAPSE measures RV longitudinal shortening on an apical four-chamber view by M-mode in the tricuspid valve annulus (Figure 5B).17
Right ventricular (RV) systolic function assessment. (A) RV fraction area change. (B) Tricuspid annular plane systolic excursion. (C) Tissue Doppler showing tricuspid annulus velocities on the lateral wall of the left ventricle. (D) Three-dimensional analysis of RV volumes and ejection fraction. (E) Apical four-chamber plane focusing on the RV for calculation of the RV global longitudinal strain.
On tissue Doppler imaging, the RV lateral wall S’ wave velocity is easy to measure, reliable, and reproducible; moreover, it is highly correlated with other RV systolic function measurements (Figure 5C). Velocities < 10 cm/s indicate right systolic dysfunction.17
New techniques such as three-dimensional echocardiography (Figure 5D) have been useful for obtaining more accurate volume and LVEF measurements that have excellent correlation with magnetic resonance imaging (MRI), the gold standard for evaluating RV EF and volume.18 RV strain was also validated to assess RV function (Figure 5E).19
Further studies in the pediatric population with cancer are needed to define the usefulness of RV strain for the early diagnosis of cardiotoxicity.
Guidelines are lacking regarding how often imaging screening should be performed at each stage of pediatric cancer treatment; thus, further studies are needed to enable standardization. The Children’s Oncology Group20 published long-term follow-up guidelines for standardization. However, individualizing follow-up based on treatment history is the best strategy in cases of early diagnosis.
Role of multimodality
Cardiac MRI, an important diagnostic tool in the follow-up of pediatric cancer patients, features excellent reproducibility and is unaffected by a limited acoustic window or complex ventricular geometry.
Cardiac MRI, which plays an important role in preclinical lesion detection, allows the diagnosis of early interstitial edema on a T2-weighted view and of the subsequent myocardial fibrosis by T1 mapping and late gadolinium enhancement.
The disadvantages of routine use of this method are its low availability in national medical services, high cost, and need for sedation in young children.3
Conclusion
Despite the growing number of cardio-oncology studies, imaging guidelines and robust longitudinal scientific studies of pediatric populations are lacking. Echocardiography has become an important imaging method for diagnosing cardiotoxicity.
We strongly recommend volumetric EF% as the primary tool for following these patients. Independent of which method is being used to obtain EF%, a quality control program should be instituted to avoid a variability higher than 10% in each echocardiology laboratory. We also strongly support LV GLS measurements as an early sign of subclinical manifestation of cardiotoxicity.
We encourage left atrial strain analysis, but it should be recognized that it remains an early phase of research requiring more data.
Cardiac MRI is a solid technique that is underused mostly due to economic reasons and scarce availability to requesting physicians. Cardiac MRI should be considered when echocardiographic evaluation results are questionable or conflicting values are obtained. MRI tissue evaluations offer a promising aspect of this technique.
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E-mail: claudia.mcosentino@gmail.com
Conflito de interesses
Os autores declaram não terem conflitos de interesse.
Palavras-chaveCardio-OncologiaEcocardiografiaPediatriaQual importância da avaliação cardiovascular do paciente oncológico pediátrico?
A oncologia pediátrica teve grandes avanços nas últimas décadas devido ao desenvolvimento de protocolos de tratamentos mais eficazes, com sobrevida livre de doença em 5 anos superando 80%. No entanto, apesar da melhora nas taxas de sobrevida, os riscos cardiovasculares decorrentes dessas terapias são de cinco a seis vezes maiores quando comparados aos da população pediátrica geral.1,2 Assim, os eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral, são a maior causa de morte não oncológica nesses pacientes.
A cardiotoxicidade é definida como qualquer dano estrutural ou funcional do coração e da circulação durante ou após o tratamento oncológico. Os responsáveis por essas alterações podem ser os agentes quimioterápicos, a radioterapia ou mesmo a própria doença (Tabela 1). Sua manifestação pode se dar com insuficiência cardíaca sintomática ou não, alterações do pericárdio, arritmias, eventos tromboembólicos, hipertensão arterial e doenças valvares e coronarianas.3,4 Pode também ser determinada pelo tempo de sua apresentação, sendo dividida em:5
Principais tratamentos oncológicos utilizados na pediatria e suas repercussões no sistema cardiovascular.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B7">7</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B8">8</xref></sup>
Agentes
Exemplos
Dano cardiovascular
Antraciclinas
Doxorrubicina
Arritmia
Daunorrubicina
Disfunção ventricular
Mitoxantrona*
Fibrose miocárdica
Disfunção endotelial
Agentes alquilantes
Ciclofosfamida
Arritmia
Disfunção endotelial
Bussulfano
Derrame pericárdico
Trombose
Antimetabólicos
Citarabina (Ara-C)
Arritmia
Cisplatina
Metotrexato
Isquemia miocárdica
5-fluoraoucil
Inibidores de tirosina quinase
Imatinibe
Hipertensão arterial
Disfunção endotelial
Desatinibe
QTc prolongado
Trombose
Pazopanibe
Disfunção ventricular
Derrame pericárdico
Alcaloides da vinca
Vincritistina
Isquemia miocárdica
Radioterapia
Pericardite
Doença valvar
Doença coronariana
HAS (hipertensão arterial sistêmica)
Disfunção ventricular
Imunoterapias
Terapia de receptores de antígenos quiméricos de células T
Hipertensão arterial
Disfunção endotelial
QTc prolongado
Inibidores de controle imunológicos
Trombose
Disfunção ventricular
Derrame pericárdico
Habitualmente está alocado na classe das antraciclinas, porém estudos mostram mecanismo diferente de cardiotoxicidade. Quando comparado a doxorrubicina, é dez mais cardiotóxico.9
Cardiotoxicidade aguda: ocorre durante o tratamento, logo após seu início. É rara. Pode ser reversível. Manifestação mais comum com arritmias e disfunção ventricular (Figura 1).
Cardiotoxicidade tardia precoce: ocorre no primeiro ano após o término do tratamento oncológico. Geralmente é progressiva, com dilatação e disfunção ventricular.
Cardiotoxicidade tardia: mais comum. Diagnóstico após o primeiro ano do fim de tratamento. Caracteriza-se por miocardiopatia dilatada ou restritiva (Figura 2).
Cardiotoxidade aguda. Paciente de 10 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de leucemia linfoide aguda. Strain longitudinal global do ventrículo esquerdo obtido pelas imagens 4 câmaras (A), 2 câmaras (B) e 3 câmaras (C). Bulls-eyes (D) evidenciando disfunção ventricular discreta. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 50%. Strain longitudinal global reduzido correspondeu a -17,7%, com alteração da contratilidade segmentar.
Cardiotoxicidade tardia. Paciente de 22 anos, do sexo feminino, com antecedente de leucemia linfoide aguda 18 anos após término do tratamento oncológico. Strain longitudinal global do ventrículo esquerdo obtido pelas imagens 4 câmaras (A), 2 câmaras (B) e 3 câmaras (C). Bulls-eyes (D) com disfunção ventricular. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 31%. Strain longitudinal global muito reduzido correspondeu a -7,6%, com alteração da contratilidade segmentar e áreas de discinesia (azul). (E) Dilatação das cavidades cardíacas esquerdas.
Quais os principais fatores de risco para cardiotoxicidade?
Idade, principalmente nos menores de 5 anos. Abaixo de 1 ano, há alto risco de cardiotoxicidade.
Sexo feminino.
Doses acumuladas de antraciclinas maiores que 240mg/m2. No entanto, há suscetibilidade individual, com relatos de cardiotoxicidade com uso de doses menores que 100mg/m2. Não há dose segura.
Radioterapia torácica. Doses acima de 30Gy aumentam muito o risco de cardiotoxicidade, bem como sua associação com uso de antraciclinas.
Uso de terapias combinadas, como ciclofosfamida, vincristina, mitoxantrone, entre outros, pode potencializar os efeitos tóxicos no sistema cardiovascular. Atenção especial deve ser dada às novas classes de medicamentos (inibidores de tirosina quinase, terapia de receptores de antígenos quiméricos de células T, inibidores de controle imunológicos etc.) e seus impactos no miocárdio.
Fatores de risco preexistentes: hipertensão arterial, valvulopatias, miocardiopatias, cardiopatias congênitas e tratamento anterior de alto risco para cardiotoxicidade.
Uso de álcool, tabaco, drogas ilícitas.
Comorbidades: diabetes, obesidade, doença renal, endocrinopatias, infecção e trombose prévia.
Outros: trissomia 21 e afrodescendência, predisposição genética.6
Como fazer o acompanhamento ecocardiográfico?
O acompanhamento desses pacientes deve ser realizado, sempre que disponível, com métodos de imagem multimodais, eletrocardiograma, triagem metabólica e biomarcadores específicos, com avaliações antes do início do tratamento (exames basais), durante e após o tratamento (seguimento de longo prazo). O objetivo é a detecção precoce das alterações cardiovasculares. Assim, a ecocardiografia é uma ferramenta útil, devido à sua acessibilidade, por seu baixo custo e seu caráter não invasivo de monitoramento, além de permitir o diagnóstico de disfunção subclínica.
Tradicionalmente, o diagnóstico de cardiotoxicidade pelo ecocardiograma é definido quando há queda de dez pontos na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em relação ao eco basal, com FEVE abaixo de 55% (referência para pacientes pediátricos).10 No entanto, esse diagnóstico apenas pela FEVE ou pela fração de encurtamento é subótima, pois não contempla as alterações pré-clínicas da injúria miocárdica, além de ser afetada por algumas condições frequentes nesses pacientes como sepse, hipertensão pulmonar e hiper-hidratação. Então, idealmente, o uso de análise volumétrica da FEVE (bi ou tridimensional), a deformação miocárdica e a análise diastólica são fundamentais para um melhor seguimento desses pacientes.
Avaliação ecocardiográficaFunção sistólica do ventrículo esquerdoAnálise volumétrica da fração de ejeção do ventrículo esquerdo
O método de Simpson biplanar (Figuras 3A e 3B), por estimar a função miocárdica a partir dos volumes do ventrículo esquerdo VE, supera as limitações dos métodos de encurtamento e a fórmula de Teichholz, derivadas das medidas lineares pelo modo M ou bidimensional. Deve ser a escolha para análise da função miocárdica nos pacientes oncológicos. O método de Simpson biplanar é a técnica mais utilizada para estimar a fração de ejeção derivada da análise volumétrica. Nas crianças menores, o plano apical de duas câmaras pode ser de difícil aquisição, devido ao espaço intercostal reduzido. Assim o método área-comprimento ou o método bullet, com a fórmula V = 5/6 do eixo curto área basal x comprimento do VE (Figura 3 C), são alternativas.
Método de Simpson biplanar. Análise volumétrica do ventrículo esquerdo no plano apical de 4 câmaras (A) e 2 câmaras (B). (C) Método área-comprimento ou bullet para determinação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. (D) Análise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método tridimensional.
A análise tridimensional da FEVE (Figura 3 D) mostra-se promissora. Nos dias atuais, o software apresenta cálculos semiautomatizados para estimar o volume tridimensional, facilitando a aquisição das imagens e o processamento de dados. No entanto, na população pediátrica, essa rotina ainda é desafiadora.
<italic>Strain</italic> longitudinal global do ventrículo esquerdo
A análise da deformação miocárdica derivada do speckle-tracking bidimensional representa uma técnica robusta, menos dependente do ângulo e mais fácil de calcular que a técnica derivada do Doppler tecidual. Além disso, tem baixa variabilidade intra e interobservador.11 A redução percentual da deformação longitudinal global de 15% em relação ao exame inicial parece ser um bom valor de corte para a detecção precoce de cardiotoxicidade induzida por antraciclinas.10 Na ausência de uma avaliação inicial para comparação, valores de strain longitudinal global inferiores a -17%, associados a biomarcadores, principalmente à troponina de alta sensibilidade, aumentam a sensibilidade para o diagnóstico de cardiotoxicidade.12 Uso do strain para detectar disfunção ventricular subclínica com função miocárdica global preservada aponta para um ótimo método para diagnóstico precoce.
Função diastólica do ventrículo esquerdo
Alterações na função diastólica na população adulta com câncer podem preceder a disfunção sistólica e, assim, representar um sinal precoce de alteração na função ventricular esquerda. No entanto, na população pediátrica, ainda são necessários mais estudos sobre esse tema. Na prática clínica, índices Doppler como relação E/A da valva mitral, tempo de desaceleração, relação E/e’ (Figuras 4A, 4C e 4D), bem como volume atrial esquerdo indexado (Figura 4B), têm sido utilizados.
Avaliação diastólica do ventrículo esquerdo. (A) Doppler pulsado do fluxo valva mitral, evidenciando as velocidades de pico durante diástole ventricular precoce (E), contração atrial (A) e o tempo de desaceleração. (B) Avaliação do volume atrial esquerdo ao fim da sístole nos planos apicais 4 e 2 câmaras. (C) Doppler tecidual com as velocidades do anel mitral septal. (D) Doppler tecidual com as velocidades do anel mitral na parede lateral do ventrículo esquerdo.
O estudo do átrio esquerdo (AE) é uma importante ferramenta para compreensão das pressões de enchimento do VE e função diastólica. Embora o foco da função miocárdica seja o VE, atualmente estudos sugerem que a avaliação do AE pode estar relacionada à detecção precoce de disfunção ventricular esquerda. Além disso, a função do AE tem impacto no prognóstico da insuficiência cardíaca. Adultos submetidos a tratamentos com antraciclinas apresentaram alteração significativa no strain atrial esquerdo (SAE). Em crianças, um estudo pequeno demonstrou alterações discretas na função do AE, confirmadas pela fração de ejeção, strain e strain rate, em crianças e adultos jovens expostos a antraciclinas. Na pré-adolescência, os efeitos das antraciclinas foram mais significativos.13,14 Outro estudo comparou sobreviventes de câncer infantil expostos a antraciclinas 1 ano após o término da quimioterapia a controles. Aqueles expostos a maior dosagem de antraciclina tiveram pior pico de strain atrial (fase de reservatório). Sugere-se, então, estudo mais aprofundado de strain atrial, como potencial marcador de cardiotoxicidade. Assim, poderiam ser fornecidas informações sobre detecção, tratamento e recuperação da função miocárdica.15
Essa nova ferramenta, o strain atrial, é promissora. Porém ainda está em estudo e, por enquanto, não há evidências na população pediátrica de valor preditivo nem desfechos clínicos.
Função do ventrículo direito
De acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography (ASE) para avaliação da função sistólica do VD em crianças, deve-se utilizar a variação fracionária da área (FAC, sigla do inglês fraction area change) ventricular direita, a excursão sistólica do anel tricúspide (TAPSE, do inglês tricuspid annular plane systolic excursion) durante a sístole e análise Doppler.16
A FAC avalia a área do ventrículo direito (VD) na diástole final e na sístole no corte apical 4 câmaras do VD modificado (Figura 5A). Valores abaixo de 35% indicam disfunção sistólica do VD17. A TAPSE mede o encurtamento longitudinal do VD no plano apical de 4 câmaras pelo modo M no anel da valva tricúspide (Figura 5B).17
Avaliação da função sistólica do ventrículo direito. (A) Variação de área fracional do ventrículo direito. (B) Deslocamento do anel tricúspide durante a sístole. (C) Avaliação com Doppler tecidual mostrando as velocidades do anel tricúspide na parede lateral do ventrículo direito. (D) Análise tridimensional dos volumes e fração de ejeção do ventrículo direito. (E) Plano apical 4 câmaras com enfoque no ventrículo direito para realização de strain longitudinal do ventrículo direito.
Em relação à imagem do Doppler tecidual, a velocidade da onda S’ da parede lateral do VD é fácil de medir, confiável e reprodutível, com boa correlação com outras medidas da função sistólica do VD (Figura 5C). Velocidades inferiores a 10 cm/s indicam disfunção sistólica direita.17
Novas técnicas, como a ecocardiografia tridimensional (Figura 5D), têm se mostrado úteis para mensuração mais precisa de volumes e fração de ejeção, com excelente correlação com a ressonância magnética, que é considerada o padrão-ouro para avaliação da fração de ejeção, ejeção e volume do ventrículo direito.18Strain ventricular direito também foi validado para avaliar a função ventricular direita (Figura 5E).19
Ainda são necessários mais estudos na população oncológica pediátrica para definir a utilidade do strain do VD para o diagnóstico precoce de cardiotoxicidade.
Ainda não há diretrizes para a frequência do rastreamento por imagem em cada etapa do tratamento oncológico pediátrico, sendo necessários mais estudos para padronização. O Children’s Oncology Group (COG)20 publicou diretrizes de acompanhamento de longo prazo para normatização. Porém, individualizar o acompanhamento com base no histórico de tratamento será a melhor estratégia para o diagnóstico precoce.
Papel da multimodalidade
A ressonância magnética cardíaca é uma importante ferramenta diagnóstica no seguimento de pacientes oncológicos pediátricos. Tem ótima reprodutibilidade e não é afetada por janela acústica limitada ou geometria ventricular complexa.
Tem papel importante para detecção de lesão pré-clínica, visto que permite o diagnóstico de edema intersticial precoce, ponderado em T2 e subsequente fibrose miocárdica com mapeamento em T1 e realce tardio com gadolínio.
As desvantagens da aplicabilidade desse método na rotina são sua baixa disponibilidade nos serviços médicos nacionais, seu alto custo e sua necessidade de sedação para crianças pequenas.3
Conclusão
Apesar do crescente número de estudos na cardio-oncologia, um dos maiores desafios ainda é a falta de diretrizes de imagem na população pediátrica, com publicações científicas robustas que focam em estudos longitudinais de longo prazo.
A ecocardiografia tornou-se um importante método de imagem para o diagnóstico de cardiotoxicidade.
Recomenda-se fortemente a fração de ejeção volumétrica como ferramenta primária para acompanhar esses pacientes. Independentemente de qual método está sendo usado para obter a fração de ejeção, um programa de controle de qualidade deve ser instituído, para evitar variabilidade superior a 10% em cada laboratório de ecocardiografia. Também apoia-se fortemente a realização de strain longitudinal global como um marcador precoce de manifestação subclínica de cardiotoxicidade.
Incentiva-se a análise da deformação do átrio esquerdo, mas se deve reconhecer que ainda é uma fase inicial de pesquisa, sendo necessários mais dados.
A ressonância magnética cardíaca é uma técnica sólida subutilizada principalmente por razões econômicas e por assustar a disponibilidade para os médicos solicitantes. A ressonância magnética cardíaca deve ser pensada quando a avaliação ecocardiográfica for questionável ou forem obtidos valores conflitantes. A avaliação tecidual por ressonância magnética oferece um aspecto promissor dessa técnica.