dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia2675-312X/20223503eabc320i10.47593/2675-312X/20223503eabc320iReview ArticleThe Role of Cardiac Magnetic Resonance in patients with Amyloidosis and Aortic Stenosis0000-0003-2401-6114BarbosaPedro Macedo EsmeraldoResearch conception and designdata collectiondata analysis and interpretationstatistical analysisfundingmanuscript writingcritical review of the manuscript for important intellectual content10000-0002-7232-4552MagalhãesTiago AugustoResearch conception and designdata collectiondata analysis and interpretationstatistical analysisfundingmanuscript writingcritical review of the manuscript for important intellectual content1Hospital do CoraçãoSão PauloSPBrazilHospital do Coração, São Paulo, SP, Brazil.Mailing Address: Tiago Augusto Magalhães • Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147, Paraíso. CEP: 04004-030 São Paulo, SP, Brazil. E-mail: tiaugusto@gmail.com
Conflict of interest
The author declares that he has no conflict of interest
011220222022354eabc320240620221107202209082022This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstract
Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) plays an important role in the diagnosis and prognosis of various heart diseases. The incidence of cardiac amyloidosis and aortic stenosis has been increasing in recent years, especially with the aging population, and their possible coexistence has created frequent diagnostic challenges in clinical practice. CMR assumes an important value in this context due to its unique capacity for multiparametric assessment evaluations that include anatomical, functional, and histopathological aspects. The present review aimed to increase our knowledge of the diagnosis and prognosis of amyloidosis in the presence of aortic stenosis and highlighted the importance of CMR in this scenario.
The coexistence of cardiac amyloidosis (CA) and aortic stenosis (AS) has increasing relevance in clinical practice due to its high prevalence, diagnostic difficulty, and therapeutic management challenges. Primary CA forms feature amyloid light chain amyloidosis (AL) and transthyretin amyloidosis (ATTR) as the main presentations affecting up to 25% of octogenarians,1 especially the latter. On the other hand, AS has a prevalence of up to 4% among individuals over 70 years,2 with calcific degeneration as its main etiological landmark. CA3 affects an estimated 5–16% of patients with major AS, reaching 30% in cases of low-flow low-gradient AS.2
The correlation between the two diseases can be explained by several factors, with the common prevalent age group being the most important. The second factor is related to the histological analysis of valves removed in valve replacement surgeries, demonstrating amyloid deposits in 74% of stenotic aortic valves, inferring the possibility of AS and CA having a similar pathophysiological pathway.4 Another possible factor is mediated by increased AS afterload, which would potentially trigger amyloid protein accumulation in the ventricular myocardium.4
The prognosis of patients with CA and AS tends to be worse than that of patients with isolated AS, which directly interferes with its therapeutic management. CA alone has a variable prognosis. The reported median survival of patients with ATTR is 24.1–69.2 months, while that of patients with AL is 3.5–26.4 months5 (Figure 1). In a retrospective study, patients with ATTR + major AS had significantly better 1-year overall mortality than those with major AS alone (56% vs. 20%, p < 0.0001).6 A study of patients with ATTR + AS versus AS alone showed that the former had an overall mortality that was almost twice as high (mean follow-up, 1.7 years) regardless of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) or exclusive clinical maintenance (24.5% vs. 13.9%; p < 0.05). There is also evidence of no difference in 2-year mortality rates between patients with isolated ATTR and those with major ATTR + AS (33% vs. 37%, respectively; hazard ratio, 1.22; 95% confidence interval, 0.62–2.42; p = 0.566), even among the latter undergoing valve replacement, which suggests that ATTR would have a greater impact on mortality.6 On the other hand, there is evidence of improved prognosis among patients with ATTR + AS undergoing valve replacement versus those remaining on clinical treatment,3,7 while small studies reported the superiority of TAVR to surgical aortic valve replacement (SAVR) in patients with ATTR + AS.2 Due to the higher prevalence of ATTR versus AL, it is important to emphasize that most patients with CA + AS included in the studies have the ATTR form.
Median survival of patients with AL vs. ATTR amyloidosis.
Due to the high prevalence and impact of the association between CA and AS, it is essential to investigate CA in patients with AS who are eligible for valve replacement. Diagnostic flow involves three main steps: 1) identifying suspected signs; 2) performing scintigraphy/monoclonal protein peak surveys; and 3) defining the diagnosis (with vs. without biopsy or genotyping). Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) is a fundamental diagnostic method for CA in the presence of AS (Figure 2) due to its ability to detect relevant morphological functional changes. CMRI can also individualize the prognosis of CA and AS by aiding the identification of patients who will benefit most from valve replacement.
Proposed diagnostic algorithm for CA in the presence of AS. Positron emission tomography diagnostic criteria: target–to–blood pool ratio > 1.5 or retention index > 0.030 min-1.
Cardiac adaptations to increased afterload by AS are similar to those that occur in CA (e.g., concentric left ventricle remodeling). In addition, the presence of other diseases, such as coronary insufficiency and systemic arterial hypertension, interferes with the accuracy of several methods in the diagnosis of AS-associated CA. In this context, CMRI performs well (sensitivity, 85%; specificity, 92%) for diagnosing CA.8 Due to its multiparameter analysis, it is also fundamental in the diagnosis of AS-associated CA (Figure 2) or AS alone.
Anatomical functional parameters
Left ventricular (LV) myocardial mass thickening and increases, atrial dilatation, and LV diastolic and systolic dysfunction are common in ATTR and AS but more severe when coexistent.
Patients with ATTR + AS versus AS alone have a higher LV mass index (105 ± 21 vs. 73 ± 21 g/m2) as well as a lower LV ejection fraction and stroke volume (43 ± 17 vs. 52 ± 18% and 33 ± 10 vs. 44 ± 13 mL/m2, respectively).1 Myocardial thickening tends to be septally asymmetrical in the presence of ATTR, with a prevalence of 79%, versus concentrically thickened in AL.
Characteristics that are common in CA but uncommon in AS are pericardial effusion, interatrial septal thickening, biatrial dilatation (Figure 3), atrioventricular valve thickening, and RV thickening (with or without isolated systolic RV dysfunction). Atrial wall thickening occurs in up to 70% of patients with ATTR + AS.6
Cine-resonance image taken of a patient with ATTR amyloidosis showing biatrial dilatation, increased myocardial thickness, and a mild pericardial effusion.
Source: collection Dr. Pedro Macedo. ATTR, transthyretin amyloidosis; LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle. .Histological parameters
Noninvasive myocardial histological analysis by CMRI is based on the proton relaxation properties of each tissue used to identify the presence of localized or diffuse fibrosis. Different techniques (late enhancement, native myocardial T1 mapping, myocardial extracellular space volume calculations, myocardial-blood inversion time rate analysis, and myocardial edema investigation) can be used for cardiac tissue characterizations with quantitative measurements that assess the extent of damaged induced by amyloid substance deposits.
Native myocardial T1 mapping
Native myocardial T1 mapping, which analyzes the magnetic characteristic of tissue proton relaxation, is performed without a gadolinium injection. Its primary advantage involves the early identification of myocardial fibrosis, especially that with diffuse distribution, which may not be identified by late enhancement, making the diagnostic evaluation more sensitive. Normal myocardial T1 values may vary according to the machine used and are usually between 950 and 1,050 ms. Patients with isolated CA, CA + AS, or isolated AS may present with a prolonged T1, being significantly higher in patients with CA. Patients with ATTR + AS have higher native T1 values than those with isolated AS (native T1: 1,125 ± 49 vs. 1,035 ± 60 ms; p = 0.002).6
Myocardial edema research
Myocardial edema may be present in CA but is uncommon in isolated AS. It is diagnosed through T2 time mapping or specific T2-weighted sequences without the need for a gadolinium injection. The presence of myocardial edema with AS should prompt the investigation of other concomitant heart diseases.
Late myocardial enhancement
Late enhancement, which is based on preferential gadolinium uptake in tissues rich in extracellular matrix, aids in the contrast of healthy and pathological myocardium minutes after its administration. The enhancement pattern changes according to etiology. In ATTR, there a basal-apical enhancement distribution occurs that can spare the apical segments (Figure 4). AL has its own characteristics with circumferential subendocardial involvement. The presence of late enhancement in the atrial myocardium (Figure 5) or the RV is frequent in CA, with a prevalence of atrial enhancement of up to 90% and of RV enhancement of 37–97% of ATTR + AS cases.6 Late enhancement occurs in up to 40% of isolated AS cases, being mainly present in the LV with a focal mesocardial pattern.
Images taken of a patient with AS and ATTR amyloidosis. (A) Computed tomography image demonstrating calcific AS (valve area, 1 cm2; valvular calcium score, 1,270). (B) Cardiac magnetic resonance images showing diffuse late myocardial enhancement more evident in the mid-basal segments compatible with the diagnosis of ATTR CA (orange arrow: late enhancement present; blue arrow: late enhancement absent).
Source: collection Dr. Tiago Serna.
Images of atrial fibrosis (white arrows) in a patient with ATTR amyloidosis.
Source: collection Dr. Pedro Macedo. LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle.
Extracellular volume (ECV) analysis is estimated based on native myocardial T1 time, post-contrast T1 time, and patient hematocrit at the time of the examination (normal ECV values are <25 to 27%).9 Both CA and AS can increase myocardial ECV, but greater increases are seen in the presence of CA, particularly the ATTR type. Patients with ATTR + AS have higher ECV values than those with isolated AS (41.2 ± 16.7 vs. 27.9 ± 4.1%; p < 0.001).6 ECV values > 40% are rare in diseases other than CA. In advanced CA stages, ECV can be more important for the diagnosis than T1 mapping.
Prognosis by CMRI
Patients with CA + AS lack formal therapeutic recommendations regarding the approach to AS, which makes its treatment challenging. A prognostic evaluation before valve replacement is essential, and CMRI can aid the decision, especially through late enhancement analysis and ECV. Late enhancement is a poor independent prognostic factor for all heart diseases. Moderate to severe AS carries an eight-fold increased risk of mortality regardless of stenosis severity. An increased relative risk of major cardiovascular events after aortic valve replacement in the presence of late enhancement has also been documented, as has the possibility of left ventricular dysfunction maintenance post-aortic valve replacement in the presence of late enhancement.10
ECV has excellent prognostic value in patients with ATTR + AS since it is correlated with mortality (Figure 6). An ECV < 25% is protective regardless of exclusive clinical treatment or valve replacement, with no reports of cardiovascular death within 1 year.1
Mean survival of patients with CA + AS by ECV (A) or T1 time (B).
Source: adapted from Cavalcante et al.1
Increased native myocardial T1 mapping interpreted in isolation showed only a tendency to be correlated with prognosis in patients with ATTR + AS, but the difference was not statistically significant (Figure 6).1 Further studies with a greater number of patients may provide additional information about the use of native myocardial T1 mapping in the prognostic definition of this patient group.
Conclusion
CA and AS are increasingly encountered in clinical practice, mainly due to an increased number of diagnoses and continued population aging. The diagnosis of CA should be considered in cases of suspicious signs or when phenotypic cardiac changes are noted beyond those expected according to AS severity. CMRI, which plays an important role in the diagnosis and prognosis of patients with CA + AS, is a fundamental test that enables more assertive therapeutic decisions.
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Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(8):e005066. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.116.00506610.47593/2675-312X/20223504eabc320pArtigo de RevisãoO Papel da Ressonância Magnética Cardíaca em Pacientes com Amiloidose e Estenose Aórtica0000-0003-2401-6114BarbosaPedro Macedo EsmeraldoConcepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaobtenção de financiamentoredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante10000-0002-7232-4552MagalhãesTiago AugustoConcepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosanálise estatísticaobtenção de financiamentoredação do manuscritorevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1São PauloSPBrasilHospital do Coração, São Paulo, SP, Brasil.Correspondência: Tiago Augusto Magalhães • Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147, Paraíso. CEP: 04004-030 São Paulo, SP, Brasil. E-mail: tiaugusto@gmail.com
Conflito de interesses
Os autores declaram não terem conflitos de interesse.
Resumo
A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem papel de destaque para o diagnóstico e o prognóstico de diversas cardiopatias. A incidência de amiloidose cardíaca e de estenose aórtica vem aumentando nos últimos anos, especialmente pela associação com o envelhecimento populacional. A possibilidade de coexistência de ambas tem gerado desafios diagnósticos frequentes na prática clínica. A ressonância magnética cardíaca (RMC) assume valor importante nesse contexto por sua capacidade ímpar de avaliação multiparamétrica, incluindo aspectos anatômicos, funcionais e histopatológicos. A presente revisão tem o objetivo de aprofundar o conhecimento acerca do diagnóstico e do prognóstico da amiloidose na presença de estenose aórtica, destacando a importância da ressonância magnética cardíaca (RMC) neste cenário.
Palavras-chaveImageamento por ressonância magnéticaCoraçãoAmiloidoseEstenose da valva aórticaIntrodução
A coexistência de amiloidose cardíaca (AC) e estenose aórtica (EA) possui relevância crescente na prática clínica, devido à alta prevalência, à dificuldade diagnóstica e aos desafios na tomada de conduta terapêutica. A AC possui as formas primárias por cadeia leve amiloidose por cadeias leves (AL) e por transtirretina amiloidose por transtirretina (ATTR) como principais apresentações e acomete até 25% dos indivíduos octogenários1 (especialmente na sua forma ATTR). Por outro lado, a EA possui prevalência de até 4% na faixa etária superior a 70 anos,2 tendo a degeneração calcificada como principal marco etiológico. Estima-se que entre 5% e 16% dos pacientes com EA importante possuem AC,3 e esse número pode chegar a 30% nos casos de EA do tipo baixo fluxo e baixo gradiente.2
A correlação entre as duas doenças pode ser explicada por diversos fatores, sendo a faixa etária de prevalência em comum o mais evidente. Um segundo fator advém da análise histológica de valvas removidas em cirurgias de troca valvar, que evidenciou presença de depósito amiloide em 74% das valvas aórticas estenóticas, inferindo possibilidade de a EA e a AC possuírem via fisiopatológica semelhante.4 Outro possível fator seria intermediado pelo aumento da pós-carga oriundo da EA, que potencialmente desencadearia acúmulo de proteína amiloide no miocárdio ventricular.4
O prognóstico dos pacientes com +AC associada à EA tende a ser pior do que aqueles com EA isolada, e isso interfere diretamente na conduta terapêutica da EA. Isoladamente, a AC tem prognóstico variável. A sobrevida média da ATTR varia de 24,1 a 69,2 meses, enquanto na AL, de 3,5 a 26,4 meses5 (Figura 1). Em estudo retrospectivo, pacientes com ATTR associada à + EA importante apresentaram significativa diferença de mortalidade geral em 1 ano, quando comparados a pacientes com EA importante isolada (56% versus 20%; p<0,0001).6 Em outro estudo, comparando pacientes com ATTR associada à + EA versus EA isolada, evidenciou-se mortalidade geral quase duas vezes maior no grupo ATTR associada à + EA (seguimento médio de 1,7 ano), independentemente de realização de troca percutânea de valva aórtica (TAVR) ou de manutenção em tratamento clínico exclusivo (24,5% versus 13,9%; p<0,05). Há também evidência de ausência de diferença de mortalidade em 2 anos entre pacientes com ATTR isolada e com ATTR a+ ssociada à EA importante (33% versus 37%; HR=1.22, 95% CI: 0.62-2.42, p=0.566), mesmo havendo pacientes submetidos a troca valvar no segundo grupo, sugerindo que a presença de ATTR teria maior impacto na mortalidade.6 Por outro lado, há evidências de melhora de prognóstico em pacientes com ATTR associada à + EA submetidos à troca valvar, em comparação àqueles mantidos em tratamento clínico,3,7 enquanto pequenos estudos mostram superioridade da TAVR versus troca valvar cirúrgica (SAVR) em pacientes com ATTR associada à + EA.2 Devido à maior prevalência de ATTR frente a AL, é importante ressaltar que a maioria dos pacientes com AC + associada à EA incluída nos estudos possui a forma ATTR.
Sobrevida média dos subtipos de amiloidose por cadeia leve versus amiloidose por transtirretina.
Fonte: adaptado de Cappelli et al.5 AL: amiloidose por cadeia leve; ATTR: amiloidose por transtirretina. Estadimaneto amiloidose AL: I: cTnI <0,1ug/L e NT-proBNP <332ng/L; II: cTnI ≥0,1ug/L ou NT-proBNP ≥332ng/L; III: cTnI ≥0,1ug/L e NT-proBNP ≥332ng/L Estagiamento amiloidose ATTR: I: eGFR ≥45ml/L e NT-proBNP ≤3000ng/L; II: eGFR <45ml/L ou NT-proBNP >3000ng/L; III: eGFR <45ml/L e NT-proBNP >3000ng/L TnI, troponina cardíaca I; TnT, troponina cardíaca T; NT-proBNP, N-terminal pró-peptídeo natriurético cerebral; eGFR, taxa de filtração glomerular.
Em virtude da alta prevalência e do impacto da associação entre AC e EA, é fundamental a pesquisa de AC em pacientes candidatos à troca valvar em decorrência de EA. O fluxo diagnóstico envolve três etapas principais: 1) identificação de sinais de suspeita; 2) realização de cintilografia/pesquisa de pico proteico monoclonal e 3) definição diagnóstica (com ou sem biópsia ou genotipagem). Dentre os métodos diagnósticos na avaliação de AC, a ressonância magnética cardíaca (RMC) tem papel fundamental no diagnóstico dessa patologia na presença de EA (Figura 2), dada sua capacidade de detectar alterações morfofuncionais pertinentes à AC e/ou à EA. A RMC também é capaz de individualizar o prognóstico da AC e da EA, identificando os pacientes que mais se beneficiarão de troca valvar.
Algoritmo proposto para diagnóstico de amiloidose cardíaca na presença de átrio esquerdo. Critérios diagnósticos por tomografia por emissão de pósitrons: TBR >1,5 ou índice de retenção >0,030 min-1.
Legenda: STC – síndrome do túnel do carpo; MPD – marcapasso definitivo; Tn – troponina; BAV – bloqueio atrioventricular; DSL – disfunção sistólica longitudinal; VEC – Volume de espaço extracelular; AC – amiloidose cardíaca; AL – amiloidose de cadeia leve; Tc-99m-DPD: tecnécio-99m com ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico; PYP: pirofosfato; HMDP: hidroximetilenodifosfonato; ATTR – amiloidose transtirretina; wATTR – amiloidose transtirretina selvagem (senil); hATTR – amiloidose transtirretina hereditária. Critérios diagnósticos por RMC: espessamento miocárdico ou VEC>=40% ou RT difuso ou tempo de inversão miocárdico < tempo de inversão do sangue Critérios diagnóstcos por ecocardiograma: espessamento miocárdico >12mm ou strain longitudinal apical/strain longitudinal mediobasal > 1 ou disfunção diastólica grau >=2.Diagnóstico pela ressonância magnetica cardíaca (RMC)
Adaptações cardíacas ao aumento de pós-carga por EA são semelhantes às alterações encontradas na AC (por exemplo: remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo). Além disso, a presença de outras doenças, como insuficiência coronariana e hipertensão arterial sistêmica, interfere na acurácia de diversos métodos no diagnóstico de AC na presença de EA. Nesse contexto, a RMC apresenta bom desempenho (sensibilidade de 85% e especificidade de 92%) para o diagnóstico de AC.8 Em virtude de sua capacidade de análise multiparamétrica, torna-se fundamental no diagnóstico da AC em presença de EA (Figura 2), bem como para a avaliação da própria EA.
Parâmetros anátomo-funcionais
Espessamento e aumento de massa miocárdica do VE, dilatação atrial e disfunções diastólica e sistólica do VE são comuns para ATTR e EA, sendo mais severas na coexistência de ambas.
Pacientes com ATTR + associada à EA, em comparação a EA isolada, apresentam maior índice de massa do ventrículo esquerdo (VE) (105 g/m2±21 versus 73g/m2±21), bem como menores fração de ejeção (FEVE) e volume de ejeção do VE (43%±17 versus 52%±18 e volume de ejeção indexado 33mL/m2±10 versus 44mL/m2±13)., respectivamente.1 O espessamento miocárdico na presença de ATTR é preferencialmente assimétrico septal, com prevalência de 79% dos casos, enquanto que na AL o espessamento é concêntrico.
Características comuns na AC e incomuns na EA são derrame pericárdico, espessamento de septo interatrial, dilatação biatrial (Figura 3), espessamento de valvas atrioventriculares e espessamento do ventrículo direito (VD; com ou sem disfunção sistólica isolada dessa câmara). O espessamento da parede atrial pode ser encontrado em até 70% dos casos de pacientes com ATTR + associada à EA.6
Imagem de cinerressonância de paciente portador de amiloidose por transtirretina. Observam-se: dilatação biatrial, aumento da espessura miocárdica e derrame pericárdico discreto.
Fonte: arquivo do autor Dr. Pedro Macedo. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.Parâmetros histológicos
A análise histológica miocárdica não invasiva pela RMC baseia-se nas propriedades de relaxamento dos prótons peculiares de cada tecido, conseguindo-se identificar a fibrose, seja ela localizada ou difusa. Utilizando-se diferentes técnicas (realce tardio, mapa T1 miocárdico nativo, cálculo de volume de espaço extracelular miocárdico, análise da relação de tempo de inversão – TI – miocárdio-sangue e pesquisa de edema miocárdico), é possível se realizar a caracterização tecidual do coração, com medidas quantitativas que permitem avaliar a extensão de acometimento por depósito de substância amiloide.
Mapa T1 miocárdico nativo
O mapeamento do tempo T1 miocárdico nativo analisa a característica magnética de relaxamento dos prótons teciduais e é realizado sem a injeção de gadolínio. Sua vantagem está na identificação precoce de fibrose miocárdica, especialmente daquela com distribuição difusa, que pode não ser identificada por realce tardio, tornando a avaliação diagnóstica mais sensível. Valores normais do T1 miocárdico podem variar de acordo com a máquina utilizada, mas se encontram habitualmente entre 950 e 1.050ms. Pacientes com AC isolada, + AC associada à EA ou EA isolada podem se apresentar com T1 prolongado, sendo significativamente maior nos portadores de AC. Pacientes com ATTR + associada à EA possuem valores de T1 nativo maiores do que aqueles com EA isolada (T1 nativo 1.125 ms ± 49 versus 1.035 ms ± 60; p=0,002).6
Pesquisa de edema miocárdico
O edema miocárdico pode estar presente na AC, mas é incomum na EA isolada. Seu diagnóstico é feito pelo mapeamento do tempo T2 ou sequências específicas ponderadas em T2, sem a necessidade de injeção de gadolínio. A presença de edema miocárdico em vigência de EA deve suscitar pesquisa de outras doenças cardíacas concomitantes.
Realce tardio miocárdico
O realce tardio se baseia na impregnação preferencial de gadolínio em tecidos ricos em matriz extracelular, contrastando, minutos após sua administração, o miocárdio saudável do miocárdio patológico. O padrão de realce muda de acordo com sua etiologia. Na ATTR, há uma distribuição basal-apical do realce, por vezes poupando segmentos apicais (Figura 4). A AL possui uma característica própria com acometimento subendocárdico circunferencial. A presença de realce tardio em miocárdio atrial (Figura 5) ou em VD é frequente na AC, sendo a prevalência de realce atrial de até 90% e a de realce em VD entre 37 e 97% dos casos de ATTR + associado à EA.6 Realce tardio também é encontrado em até 40% dos casos de EA isolada e se apresenta principalmente no VE com padrão mesocárdico focal.
Paciente portador de estenose aórtica e amiloidose por transtirretina. (A) Imagem de tomografia computadorizada demonstrando estenose calcificada da valva aórtica (área valvar 1cm<sup>2</sup>, escore de cálcio valvar de 1.270); (B) ressonância magnética cardíaca apresentando realce tardio miocárdico difuso, mais evidente em segmentos mediobasais, compatível com o diagnóstico de amiloidose cardíaca por transtirretina (seta laranja: realce tardio presente; seta azul: realce tardio ausente).
Fonte: Acervo Dr. Tiago Senra.
Fibrose atrial (setas brancas) em paciente portador de amiloidose por transtirretina.
Fonte: arquivo do autor Dr. Pedro Macedo. AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.
A análise do volume extracelular (VEC) é realizada por meio de estimativa baseada no tempo T1 do miocárdio nativo, tempo T1 pós-contraste e hematócrito do paciente na ocasião do exame (valores normais de VEC se encontram abaixo de 25 a 27%).9 Tanto a AC como a EA podem elevar o VEC miocárdico, mas elevações maiores são vistas na presença de AC, especialmente do tipo ATTR. Pacientes com ATTR associada à EA possuem valores de VEC maiores do que aqueles com EA isolada (VEC 41,2%±16,7 versus 27,9%±4,1; p<0,001)6 Valores de VEC acima de 40% raramente são encontrados em outras doenças além da AC. Em estágios avançados de AC, o ECV pode ser mais importante para o diagnóstico do que o mapeamento T1.
Prognóstico pela ressonância magnética cardíaca
Pacientes com AC + EA carecem de recomendações terapêuticas formais quanto à abordagem da EA, o que torna o tratamento dessa condição desafiador. A avaliação prognóstica, antes da decisão de troca valvar, é muito importante, e a RMC pode auxiliar na tomada de decisão, especialmente por meio da análise do realce tardio e do VEC. A presença de realce tardio é fator de mau prognóstico independente para todas as cardiopatias. Na EA (moderada a importante) há risco oito vezes maior de mortalidade se realce tardio presente, independentemente da severidade da estenose. O aumento de risco relativo de eventos cardiovasculares maiores pós-troca valvar aórtica na presença de realce tardio também é documentado, bem como há possibilidade de manutenção da disfunção ventricular esquerda pós-troca valvar na presença de realce tardio.10
Em pacientes com ATTR + EA, o VEC possui ótimo valor prognóstico e se correlaciona com mortalidade (Figura 6). O valor de VEC menor que 25% se mostra protetivo, independentemente se instituído tratamento clínico exclusivo ou troca valvar, inclusive sem relato de morte cardiovascular no período de 1 ano.1
Sobrevida média de pacientes com amiloidose cardíaca e estenose aórtica pelo volume de espaço extracelular (A) e pelo tempo T1 (B).
Fonte: adaptado de Cavalcante et al.1
O mapa T1 miocárdico nativo elevado, interpretado de maneira isolada, apresentou apenas tendência à correlação com prognóstico em pacientes com ATTR associada à EA, porém sem significância estatística.1 Estudos posteriores com maior número de pacientes podem trazer informações adicionais no uso do mapa T1 miocárdico nativo na definição prognóstica deste grupo de pacientes.
Conclusão
A amiloidose cardíaca e a estenose aórtica estão cada vez mais presentes na prática clínica, sobretudo pelo aumento no número de diagnósticos e no envelhecimento da população.
A amiloidose cardíaca deve ser considerada na presença de sinais de suspeita ou quando as alterações fenotípicas cardíacas estiverem além do esperado para a severidade da estenose aórtica. A RMC desempenha papel importante no diagnóstico e no prognóstico dos pacientes com AC + EA, sendo exame fundamental para a tomada de decisões terapêuticas mais assertivas.