dicABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia2675-312X/20223504eabc298i10.47593/2675-312X/20223504eabc298iCase ReportReal-time Three-Dimensional Echocardiogram in the Identification of Late Complications in the Follow-Up After Mitraclip® Implantation0000-0003-0842-8223CostaAlexandreResearch conception and designmanuscript writingcritical review of the manuscript10000-0002-1375-785XJunqueiraBruna de Mattos IvoResearch conception and designmanuscript writing10000-0002-5129-7639MacedoCarolina Thédata collection10000-0003-2425-4569CarvalhoMarcus Vinicius Silva Freire dedata collection10000-0002-4762-0579BezerraCristiano Guedesdata collection10000-0003-3927-778XMeloRodrigo Morel Vieira decritical review of the manuscript1Hospital São RafaelSalvadorBABrazilHospital São Rafael, Salvador, BA, Brazil.Mailing Address: Alexandre Costa Souza • Hospital São Rafael, Av. São Rafael, 2.152, São Marcos. CEP: 41253-190 – Salvador, BA, Brazil. E-mail: alexandrecostahsr@gmail.com
Conflict of interest
The authors have declared that they have no conflict of interest.
011220222022354eabc298260420220607202208082022This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsEchocardiography, Three-DimensionalMitral Valve InsufficiencyPostoperative Complications, Cardiovascular Surgical ProceduresIntroduction
Conventional surgery is the treatment of choice for severe mitral valve regurgitation.1 However, it is not feasible for patients at high surgical risk, who have high morbidity and mortality rates despite clinical treatment. Percutaneous valve treatment (MitraClip) has been evolving as a therapeutic perspective for this population, with reduced heart failure (HF) hospitalization and all-cause mortality rates.2,3,4
Three-dimensional transesophageal echocardiography (3DTEE) has an additive role during clinical follow-up, especially in cases of suspected late complications with high detail of valve anatomy and clip positioning with cardiac structures. Additionally, due to the greater anatomical accuracy of this test, complications resulting from the procedure can be safely detected in real time.
This report describes a case of 3DTEE use in the diagnosis and evaluation of complications in the traditional follow-up of MitraClip implantation.
Case report
A 67-year-old man with a history of hypertension with dilated cardiomyopathy and significant functional mitral regurgitation who underwent MitraClip implantation in October 2021 was admitted five months after the procedure with chest pain and dyspnea on usual exertion. A transthoracic echocardiogram (TTE) showed two clips in the mitral position and significant mitral regurgitation in addition to significant bi-atrial and left ventricular enlargement with diffuse hypokinesia (25% ejection fraction calculated by the Simpson method).
Real-time 3DTEE to confirm mitral regurgitation and loss of the late result demonstrated that one of the clips had lost the capture zone related to the posterior leaflet. (Figure 1 and Video 1) Color Doppler showed two eccentric regurgitant jets, one directed at the interatrial septum and the other, of greater magnitude, related to the lateral wall of the left atrium (Figure 2 and Video 2), totaling a significant degree of regurgitation (Vena Contracta 3D: 0.9 cm²). The patient's HF was compensated for with clinical measures and diuretic therapy, and the heart team chose a new outpatient percutaneous approach with a third clip implant strategy to treat the lateral mitral regurgitation jet (A1/P1 segments).
3D transesophageal echocardiography, atrial view, showing hypermobile clip with no capture of the posterior leaflet, determining a late complication in the follow-up after Mitraclip implantation.
(A) TEE with multiplanar slices showing the MitraClip with loss of the posterior leaflet capture zone. (B) The presence of two jets, one eccentric, directed to the lateral wall and compatible with significant mitral valve regurgitation in the post-MitraClip implantation follow-up.
2D transesophageal echocardiography, 120° view, showing a double-component mitral regurgitation jet, the main one related to the P1 segment (eccentric jet, directed to the lateral wall of the left atrium) on color Doppler.
In April 2022, the patient was electively admitted for 3DTEE-guided implantation of the third clip without complications. This new implanted clip stabilized the one that had lost capture of the posterior leaflet and treated the lateral regurgitation jet (A1/P1) with consequent mitral regurgitation reduction. (Figure 3 and Video 3)
(A) TEE showing mild mitral valve regurgitation in intraoperative control after implantation of the third MitraClip. (B) Three-dimensional reconstruction of the mitral valve with the presence of a double fenestration and a percutaneous device (MitraClip).
3D transesophageal echocardiogram, atrial view, after implantation of the 3rd clip related to the A1/P1 segments.
Discussion
Real-time 3DTEE, a fundamental imaging modality for the careful evaluation of patients eligible for MitraClip implantation, plays an important role in all stages of the procedure. Its role was established in the assessment of patient eligibility for device implantation through a systematic evaluation and use of recommended objective measurements.4,5 Moreover, 3DTEE aids the dynamic intraoperative assessment of each procedural step.5,6
The MitraClip system is safe and features low rates of adverse events. Although the complication rate is low, the ideal format for clinical and echocardiographic follow-up should be better understood.5 This case report reinforces the additional value of the three-dimensional resource in pre- and intraoperative assessments as well as in the late follow-up of patients undergoing percutaneous mitral valve repair (MitraClip).
In the case described here, conventional echocardiography showed signs of device failure with recurrent severe mitral regurgitation. The use of real-time 3DTEE provided detailed anatomical data of the different segments of the mitral valve with anatomic correlation and allowed the exact identification of the mechanism of mitral regurgitation, showing that MitraClip failure captured the posterior leaflet of the mitral valve and related clip hypermobility. TTE was limited by artifacts generated by the attached clip, which impaired the identification of the cause of the loss of the late result by the device. Moreover, 3DTEE allowed the topographical identification of the segment related to loss of capture (A1/P1) and helped plan treatment with an additional clip to approach the residual lateral insufficiency jet.
Mitral regurgitation severity was assessed using conventional parameters and 3D color Doppler echocardiography with quantification of the Vena Contracta 3D area. Buck et al. demonstrated that mitral valve geometry and left ventricle size and function may be associated with mitral regurgitation progression in the post-MitraClip6 follow-up; such parameters, especially those related to the complex geometry of the mitral valve and its annulus, can be assessed through the three-dimensional resource. Partial clip displacement was described in 4–10% of cases.7,8 Decisions about patient management should consider new clip implantation and optimal clinical therapy. In exceptional cases, mitral valve surgery may be indicated, but it must always be a shared heart team decision since most patients, especially those with HF, are at high surgical risk.
The amount of leaflet tissue captured at the time of device implantation and aspects related to mitral valve and left ventricle geometry influence the late outcomes of patients undergoing MitraClip device implantation. Follow-up should include TTE and, in cases of suspected results loss, 3DTEE is indicated since it can add relevant anatomical information to aid our understanding of the exact mechanism of result failure and subsequent planning.
Editor responsible for the review: Daniela do Carmo Rassi Frota
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Conflito de interesses
Os autores declaram não terem conflitos de interesse.
Palavras-chaveEcocardiografia TridimensionalInsuficiência da Valva MitralComplicações Pós-OperatóriasProcedimentos Cirúrgicos CardiovascularesIntrodução
Tradicionalmente, o tratamento de eleição da insuficiência valvar mitral grave é a cirurgia convencional.1 Contudo, para pacientes de alto risco cirúrgico, esse tipo de tratamento não é viável, sendo uma população com elevado índice de morbimortalidade a despeito do tratamento clínico. O tratamento percutâneo da valva (MitraClip®) vem evoluindo como uma perspectiva terapêutica para essa população com redução de taxas de hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) e mortalidade por todas as causas.2,3,4
O ecocardiograma transesofágico tridimensional (ECOTE 3D) tem papel aditivo durante o seguimento clínico, sobretudo diante da suspeita de complicações tardias, com elevado detalhamento da anatomia valvar e do posicionamento do clipe nas estruturas cardíacas. Adicionalmente, devido à maior acurácia anatômica desse exame, complicações decorrentes do procedimento podem ser detectadas em tempo real e com maior segurança.
Neste relato, descreve-se um caso acerca da aplicação do ecocardiograma tridimensional no diagnóstico e da avaliação de complicações no seguimento tardio pós-implante do MitraClip®.
Relato De Caso
Paciente do sexo masculino, 67 anos, previamente hipertenso e portador de miocardiopatia dilatada com insuficiência mitral importante funcional, com passado de implante de MitraClip® em outubro de 2021, admitido após 5 meses do procedimento com quadro de dor torácica e dispneia aos esforços habituais. Foi realizado ecocardiograma transtorácico, que mostrou presença de dois clipes em posição mitral e insuficiência mitral de grau importante, além de aumento importante biatrial e do ventrículo esquerdo, com hipocinesia difusa (fração de ejeção de 25% pelo método de Simpson).
Foi realizado ECOTE 3D em tempo real para confirmar o mecanismo da insuficiência mitral e a perda do resultado tardio, sendo evidenciado que um dos clipes apresentava perda da zona de captura relacionada à cúspide posterior (Figura 1 e Vídeo 1). Ao Doppler colorido, foram evidenciados dois jatos regurgitantes excêntricos, sendo um direcionado ao septo interatrial e outro, de maior magnitude, relacionado à parede lateral do átrio esquerdo (Figura 2 e Vídeo 2), totalizando refluxo de grau importante (área da vena contracta tridimensional de 0,9cm²). O paciente foi compensado da IC com medidas clínicas e diureticoterapia, sendo optado, por decisão em Heart Team, por nova abordagem percutânea a nível ambulatorial, com estratégia de implante do terceiro clipe para tratamento do jato de insuficiência mitral lateral (segmentos A1/P1).
Ecocardiograma transesofágico tridimensional com reconstrução tridimensional mostrando perda de capturado MitraClip®.
Ecocardiografia Transesofágica 3D em sua visão atrial, demonstrando clipe hipermóvel com perda de captura da cúspide posterior, determinando complicação tardia no seguimento após implante de Mitraclip.
(A) Ecocardiograma transesofágico com corte multiplanar mostrando dispositivo MitraClip® com perda da zona de captura da cúspide posterior. (B) Presença de dois jatos, sendo um excêntrico, direcionado à parede lateral, compatível com insuficiência valvar mitral de grau importante no seguimento evolutivo pós-MitraClip®.
Ecocardiografia Transesofágica 2D em corte 120° demonstrando duplo componente do jato de regurgitação mitral, sendo o principal relacionado ao segmento P1 (jato excêntrico, direcionado à parede lateral do átrio esquerdo) ao Doppler colorido.
Em abril de 2022, o paciente foi admitido eletivamente para implante do terceiro clipe, guiado por ecocardiografia transesofágica, sem intercorrências. Esse novo clipe implantado estabilizou aquele que tinha perda de captura relacionada à cúspide posterior, com tratamento do jato de insuficiência lateral (A1/P1), com consequente redução da insuficiência mitral (Figura 3 e Vídeo 3).
(A) Ecocardiograma transesofágico evidenciando refluxo valvar mitral de grau discreto no controle intraoperatório após implante do terceiro MitraClip®. (B) Reconstrução tridimensional da valva mitral com presença de duplo orifício com dispositivo percutâneo (MitraClip®).
Ecocoardiograma Transesofágico 3D em visão atrial, após implante do 3° clipe relacionado aos segmentos A1/P1.
Discussão
O ECOTE 3D em tempo real é uma modalidade de imagem fundamental para avaliação criteriosa dos candidatos ao MitraClip® e tem papel relevante em todas as etapas do procedimento, já inclusive estabelecido na composição da avaliação do candidato ideal ao dispositivo, por meio de avaliação sistemática e obtenção de medidas objetivas preconizadas.4,5 Além disso, o ECOTE 3D auxilia na avaliação intraoperatória dinâmica para cada etapa relacionada ao procedimento.5
O sistema MitraClip® tem se estabelecido como procedimento seguro e com taxas de eventos adversos reduzidas. Embora a taxa de complicações seja baixa, o formato ideal de seguimento clínico e ecocardiográfico deve ser melhor compreendido, de acordo com o seguimento evolutivo desses pacientes.5 Ilustramos aqui um caso que reforça o valor adicional que o recurso tridimensional pode acrescentar, não apenas na avaliação do candidato ao dispositivo e no intraoperatório, mas também no seguimento tardio dos pacientes submetidos a reparo percutâneo da valva mitral (MitraClip®).
No caso descrito, o ecocardiograma convencional revelava sinais de falência do dispositivo com recorrência de insuficiência mitral grave. A utilização do recurso do ECOTE 3D em tempo real forneceu dados anatômicos detalhados dos diferentes segmentos da valva mitral com correlação anatômica e permitiu a identificação exata do mecanismo da insuficiência mitral, com demonstração da falha de captura da cúspide posterior do MitraClip® e hipermobilidade do clipe relacionado. Ao exame transtorácico, havia limitação imposta por artefatos gerados pelo clipe adjunto, determinando prejuízo na identificação da causa relacionada à perda do resultado tardio do dispositivo. O ECOTE 3D permitiu ainda a identificação topográfica do segmento relacionado à perda de captura (A1/P1) e auxiliou no planejamento para tratamento com clipe adicional para abordagem do jato de insuficiência lateral residual.
A gravidade da insuficiência mitral foi avaliada por parâmetros convencionais e pelo ecocardiograma tridimensional com Doppler colorido, com quantificação da área da vena contracta tridimensional. Buck et al. demonstraram que a geometria da valva mitral, associada ao tamanho e à função do ventrículo esquerdo, pode estar associada à evolução da recorrência de insuficiência mitral no seguimento pós-MitraClip®,6 e tais parâmetros, sobretudo relacionado à complexa geometria da valva mitral e do seu anel, podem ser acessados por meio do recurso tridimensional. O deslocamento parcial do clipe foi descrito em 4 a 10% dos casos em séries publicadas.7,8 A decisão quanto à condução do paciente deve considerar o implante de novo clipe e a manutenção de terapia clínica otimizada. Em casos de exceção, podemos indicar cirurgia da valva mitral, mas sempre em decisão compartilhada em Heart Team, uma vez que grande parte dos pacientes, sobretudo no cenário de IC, possui alto risco cirúrgico.
Em nosso entendimento, a quantidade de tecido de folheto capturado no momento do implante do dispositivo e os aspectos relacionados com a geometria da valva mitral e do ventrículo esquerdo são fatores que influenciam no resultado tardio dos pacientes submetidos ao implante do dispositivo tipo MitraClip®. O seguimento deve ser realizado por meio do exame transtorácico e, em casos de suspeita de perda do resultado, a ecocardiografia transesofágica estaria indicada, e o recurso tridimensional seria capaz de acrescentar informações anatômicas relevantes para o entendimento do exato mecanismo da falência do resultado e o planejamento da condução posterior.
Editor responsável pela revisão: Daniela do Carmo Rassi Frota