O ecocardiograma é o método de primeira escolha para o rastreamento diagnóstico do miocárdio não compactado (MNC), por ser de fácil realização, baixo custo e risco reduzido para o paciente. Ainda, trata-se de exame bastante disponível no nosso meio. Entretanto, é também um método operador-dependente, com limitações de janela ecocardiográfica dependente, principalmente para a visualização do ápice ventricular, além de difícil determinação com precisão da separação entre as camadas compactadas e não compactadas dos ventrículos.

Outra limitação importante do método é a presença de maior trabeculação, já constatada e determinada na literatura em populações saudáveis de indivíduos negros, atletas e gestantes, que podem superestimar o diagnóstico.

Assim, alguns autores determinaram critérios para o diagnóstico de MNC pelo ecocardiograma. Os critérios mais aceitos atualmente são os de Chin et al.¹, que analisaram pacientes com MNC, sendo cinco do sexo masculino, com avaliação de corte paraesternal, eixo curto e apical, parede livre do ventrículo esquerdo (VE) em diástole máxima, da distância da superfície epicárdica até o recesso trabecular (X) e a distância da superfície epicárdica até o pico das trabéculas (Y). O diagnóstico de MNC estaria determinado quando X/Y <0,5.

Existem também os critérios de Jenni et al.² Nesse estudo, que envolveu 34 pacientes com MNC, sendo 25 do sexo masculino, os autores analisaram na localização das trabéculas em paredes apical, lateral média e médio inferior do VE, a espessura da parece ventricular esquerda na região compactada (C) e da região não compactada (NC). NC/C >2 no eixo curto, no final da sístole, determinava o diagnóstico de MNC.

Os critérios de Stöllberger et al.³ e Kohli et al.⁴ definiram, a partir da análise de 62 pacientes com MNC, sendo 49 do sexo masculino, que a presença de mais de três trabeculações na parede ventricular esquerda, com localização apical dos músculos papilares e visível em um único plano da imagem, apical 4 câmaras, definia o diagnóstico de MNC. Ao Doppler colorido, os espaços intertrabeculares são preenchidos por sangue proveniente da cavidade ventricular.

Recentemente, Paterick et al.⁵ propuseram o diagnóstico de MNC como MNC/ miocárdio compactado >2, com medidas realizadas no final da diástole no corte paraesternal de eixo curto. O critério proposto por Paterick et al.⁵apresentou boa correlação com os achados da Ressonância Nuclear Magnética (RMC) e, segundo eles, esse critério forneceu medidas mais precisas da MNC e da espessura da camada de MC. No entanto, esses critérios não foram validados, exigindo confirmação adicional e comparação com outras populações com doença estrutural cardíaca antes de serem adotados como uma opção diagnóstica viável.

Em estudo⁴ de pacientes que foram encaminhados para um centro de avaliação de insuficiência cardíaca referendado, 199 pacientes (143 com fração de ejeção do ventrículo esquerdo <40%) foram comparados com 60 voluntários saudáveis, sendo 30 da raça negra. Os autores utilizaram as três definições ecocardiográficas para identificar o MNC, avaliando o número e o tamanho das trabeculações, bem como a espessura relativa da camada não compactada quando possível. Houve correlação pobre entre as três definições ecocardiográficas, com 29,8% dos pacientes preenchendo todos os três critérios. Outro achado importante foi o fato de que 8,3% dos controles normais também preencheram os critérios para MNC. Cinco indivíduos do grupo controle (quatro negros e um branco) preencheram pelo menos um critério para o diagnóstico de MNC. Esse resultado enfatiza a limitação dos critérios ecocardiográficos para o diagnóstico de MNC, principalmente em indivíduos negros, levando a um diagnóstico excessivo de MNC. Nesse estudo, se o grupo controle fosse formado por indivíduos com insuficiência cardíaca (IC), esses resultados poderiam ter sido ainda mais discrepantes. Esse estudo sugere que os critérios diagnósticos ecocardiográficos atuais são muito sensíveis e resultam em diagnósticos excessivos de MNC em pacientes com disfunção sistólica do VE. Isso parece particularmente verdadeiro em indivíduos negros. Para evitar investigações e tratamentos desnecessários em pacientes e em seus parentes, são necessários estudos amplos e detalhados de indivíduos normais de origem racial diferente, para determinar os limites superiores dos padrões trabeculares normais. A hipertrabeculação também pode ser um fenômeno transitório. Estudo⁶ com 102 gestantes primigestas submetidas a avaliações ecocardiográficas seriadas mostrou que 26 desenvolveram aumento de trabeculações durante a gestação (sendo que oito destas tinham critérios de MNC). O seguimento dessas pacientes por 2 anos em média mostrou completa redução das trabeculações em 19 e redução acentuada das trabeculações no grupo restante. A incapacidade de distinguir cardiomiopatia não compactada de hipertrabeculação tem implicações clínicas significativas.

Apesar do diagnóstico cada vez mais frequente de MNC, os critérios ecocardiográficos aplicados para esse fim baseiam-se em estudos com número limitado de pacientes e metodologias diferentes. O ponto do ciclo cardíaco em que são realizadas as medidas de MNC e espessura do miocárdio compactado influencia diretamente na relação entre as duas camadas avaliadas. A espessura miocárdica é máxima na sístole e mínima na diástole, o que afeta diretamente a relação entre MNC e miocárdio compactado. Além disso, a visão ecocardiográfica na qual essas medidas são feitas deve ser considerada. A maioria dos critérios sugere que as medidas sejam feitas na incidência paraesternal de eixo curto; entretanto, na prática clínica diária, as medidas são mais frequentemente realizadas em cortes apicais de duas e quatro câmaras.⁷ Finalmente, alguns estudos mostraram número considerável de jovens atletas que atendem aos critérios diagnósticos da MNC, ressaltando a falta de especificidade dos critérios diagnósticos atuais quando aplicados a atletas altamente treinados.⁸

Assim, não há consenso sobre qual critério seria o mais eficiente para o diagnóstico de MNC. O ideal para essa situação seria a presença dos três critérios para determinação diagnóstica. Na prática clínica atual, os critérios de Jenni et al.² são os mais utilizados, mas não são incomuns a identificação de aumento da trabeculação ventricular (sem aplicação dos critérios acima definidos) e laudo do ecocardiograma sugerindo a possibilidade de MNC e, assim, esperando do clínico a complementação com outro exame de imagem para confirmação diagnóstica.

Outro fator importante que deve ser considerado é que talvez a presença da doença de MNC nas formas familiares esteja sendo subestimada, uma vez que o método disponível para checá-la no nosso meio é o ecocardiograma, o qual apresenta alta taxa de não identificação diagnóstica.

O uso do contraste ecocardiográfico e a ecocardiografia tridimensional permitem melhor avaliação das trabéculas. Há publicações recentes^9-11 com número pequeno de pacientes em suas amostras que objetivam a comparação de pacientes com MNC e indivíduos saudáveis e com miocardiopatia dilatada. Assim, foi identificado na técnica de speckle tracking¹⁰ comprometimento miocárdico subclínico em pacientes com FEVE preservada e MNC, quando comparados a indivíduos normais. Outros autores identificaram a redução do strain longitudinal do VE em região média e apical e motilidade normal na região basal, diferentemente dos pacientes com cardiomiopatia dilatada que mostram redução da motilidade nas três regiões em cortes apicais. Assim, os autores sugerem que o strain longitudinal pode contribuir para separação dos casos de miocardiopatia dilatada e, portanto, reduzir a situação de excesso de diagnóstico de MNC.^9-11

Em relação às diretrizes atuais, temos as seguintes orientações sobre o grau de recomendação e nível de evidência¹²