A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo que cursa com disfunção endotelial resultando em lesões vasculares difusas, produção excessiva de colágeno e fibrose da pele e dos principais órgãos, incluindo pulmões, rins e coração.¹ Tendo em vista que as manifestações pulmonares fibróticas e vasculares da ES, incluindo hipertensão pulmonar e fibrose pulmonar, são as principais causas de óbito,² o reconhecimento precoce do acometimento pulmonar e cardíaco é essencial para o tratamento adequado desses pacientes. O acometimento cardíaco inclui disfunção cardíaca direita devido a hipertensão pulmonar, fibrose miocárdica e acometimento pericárdico, e geralmente está associado a mau prognóstico.³ Não está claro se o acometimento do ventrículo direito (VD) resulta de lesão direta do órgão ou indiretamente de doença pulmonar (hipertensão pulmonar e fibrose). A estimativa não invasiva da função do VD com imagens é um desafio devido à geometria complexa do VD. Como o Doppler tecidual e a ecocardiografia têm sido utilizados adequadamente para avaliar a função do VD e as pressões pulmonares, analisamos a relação entre o desempenho do VD e o acometimento pulmonar em pacientes com ES.

Pacientes: Nossa população foi composta por pacientes ambulatoriais maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de ES de acordo com os Critérios de Classificação de 2013.⁴Apenas pacientes com função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) normal (fração de ejeção do VE >0,55) e função VD preservada (avaliada por uma fração de área >35%) foram incluídos no estudo. Pacientes com janelas ecocardiográficas subótimas foram excluídos. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito para participar do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional local.

Ecocardiografia: Um ecocardiografista experiente realizou um exame ecocardiográfico abrangente em todos os pacientes com um equipamento disponível comercialmente (Artida, Toshiba, Japão). Diâmetro, função sistólica (fórmula de Teichholz) e massa ventricular esquerda (VE) foram medidos a partir de imagens bidimensionais obtidas a partir do corte paraesternal eixo longo. O volume atrial esquerdo foi obtido a partir de cortes de duas e quatro câmaras usando o método biplanar de Simpson modificado. A função diastólica foi avaliada com Doppler transmitral, com o volume da amostra colocado nas extremidades da valva mitral do plano apical de quatro câmaras, para obter registros da velocidade da onda precoce (E) e tardia (A) e do tempo de desaceleração da onda E. As velocidades do Doppler tecidual foram obtidas a partir do anel septal basal e mitral lateral para registrar as velocidades precoces (e’) miocárdicas ao Doppler tecidual. As imagens foram obtidas ao final da expiração, e a média de três ciclos foi utilizada para análise.

Avaliação da função do VD: O desempenho do VD foi avaliado por meio da fração de variação de área (fractional area change — FAC) do VD, definida como: (área diastólica final − área sistólica final)/área diastólica final × 100). A partir do corte apical de 4 câmaras, as bordas endocárdicas da parede livre do VD e do septo foram traçadas para a obtenção da área diastólica final, identificada pelo início da onda R do ECG a partir de um eletrocardiograma registrado simultaneamente e da sístole final, considerada a menor cavidade ventricular direita antes da abertura da valva tricúspide. A velocidade sistólica (s’) miocárdica ao Doppler tecidual foi obtida no corte apical quatro câmaras, com o volume da amostra posicionado na base lateral do anel tricúspide. O índice de desempenho miocárdico (IDM) foi obtido a partir de registros de Doppler tecidual medidos a partir da parede lateral do VD e calculado como (a − b)/b, onde (a) foi dado como o intervalo entre o final da velocidade anular diastólica tardia até o início da velocidade anular diastólica precoce, ao passo que (b) foi medido do início até o final da velocidade anular sistólica. A excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) foi adquirida posicionando-se um cursor de modo M através do anel tricúspide e medindo-se a distância do movimento longitudinal do anel durante o período sistólico. A pressão sistólica pulmonar foi medida a partir da velocidade do jato de regurgitação tricúspide e somada à pressão atrial direita estimada pelo diâmetro da veia cava inferior em repouso e após a excursão respiratória. O diagnóstico de hipertensão pulmonar foi considerado quando a pressão sistólica pulmonar estimada era >36 mmHg pelo ecocardiograma com Doppler.

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax: A TCAR de tórax foi realizada dentro do período de um mês após o ecocardiograma para avaliar a presença de fibrose pulmonar. Considerou-se a presença de doença pulmonar intersticial fibrótica com base nos seguintes achados: opacidades reticulares, bronquiolectasia de tração ou faveolamento (isolado ou em combinação). De acordo com os resultados da TCAR de tórax, os pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo I, composto por pacientes com ES com fibrose pulmonar; e Grupo II, composto por pacientes com ES sem fibrose pulmonar. Os estudos foram revisados em consenso por radiologistas cardiotorácicos com um (T.G.) e seis anos (F.K.) de experiência em TCAR. (Figura 1)

Figura 1

Análise estatística: As variáveis contínuas são expressas em média±desvio padrão e as variáveis categóricas são expressas em porcentagens. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t de Student bilateral, e as variáveis categóricas foram testadas pelo teste do qui-quadrado ou de Fisher. Considerou-se p<0,05 como estatisticamente significativo.

As medidas ecocardiográficas da função do VD (FAC, TAPSE, IDM, s’) foram repetidas para 15 pacientes por dois leitores (ACR e MR) para avaliar a variabilidade intra e interobservador. A variabilidade foi calculada como a diferença entre as 2 observações dividida pela média das observações e expressa em porcentagem.

Dentre os 51 pacientes que realizaram ecocardiograma, oito foram excluídos, cinco deles por não terem realizado TCAR de tórax, dois por apresentarem imagens ecocardiográficas subótimas e um por disfunção grave do VE, sendo o grupo final composto por 43 pacientes. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (86%), com idade média de 51±12 anos e duração média da doença de 11,4±8,7 anos (mediana de 9,5 anos). A FEVE média foi de 0,63±0,04, enquanto o índice de massa do VE foi de 92±28 g/m². Em relação à avaliação do VD, a medida da pressão sistólica da artéria pulmonar a partir da regurgitação tricúspide foi factível em 33 pacientes, com valores médios de 30±14 mmHg. A hipertensão pulmonar mostrou-se incomum nesse grupo, com apenas cinco pacientes (15%) apresentando pressão sistólica pulmonar acima de 36 mmHg. Os demais índices de avaliação do desempenho do VD foram normais, conforme observado pela medida TAPSE (22±4 mm) e onda s’ do VD (12,7±2,7 cm/s). A FAC média foi de 47±7%. O índice de desempenho miocárdico (IDM) do VD ao Doppler tecidual para toda a população também estava dentro da faixa normal (0,47±0,10).

Análise da tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax: De acordo com os resultados da TCAR, havia 26 pacientes no Grupo I (fibrose pulmonar) e 17 pacientes no grupo II (sem fibrose pulmonar). Não houve diferença significativa de idade ou sexo entre os grupos, mas a duração da doença foi maior para pacientes com fibrose pulmonar (12,9±10 anos vs. 8,1±4,9 anos, p <0,03). A função e a massa sistólica do ventrículo esquerdo também se mostraram semelhantes entre os grupos. Em relação à avaliação da função do VD, exceto pela diminuição significativa (p=0,02) das velocidades s’ ao Doppler tecidual em pacientes com fibrose pulmonar na TC de tórax, todos os índices de desempenho do VD foram semelhantes, conforme observado na Tabela 1.

Tabela 1

	Grupo I (n=26)	Grupo II (n=17)	p
Idade (anos)	53±11	51±12	NS
Sexo feminino (n/%)	23 (88%)	16 (94%)	NS
Duração da doença (anos)	12,9±10	8,1±4,9	0,03
FEVE (%)	62±2	64±4	NS
Índice de massa do VE (g/m2)	92±18	89±34	NS
Relação E/e’ septal	11±4	11±3	NS
FAC (%)	48±6	45±6	NS
S’ VD (cm/s)	11,9±1,6	13,5±2,4	0,02
IDMVD	0,48±0,1	0,46±0,1	NS
TAPSE (mm)	22,0±3,2	23,3±4,8	NS
PSAP (mmHg)	32±16	28±12	NS

VE: ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; FAC: fração de variação de área; VD: ventrículo direito; onda s’ ao Doppler tecidual sistólica de s; IDM: índice de desempenho miocárdico; TAPSE: Excursão sistólica do plano anular da valva tricúspide; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.

Como a fibrose pulmonar e a hipertensão pulmonar são as principais causas de óbito na ES,⁵ o pulmão foi o único acometimento visceral incluído nos Critérios de Classificação de 2013.⁴ O reconhecimento precoce do acometimento pulmonar é essencial, pois mais de dois terços dos pacientes terão alterações intersticiais na TCAR de tórax,⁶ uma ferramenta bem estabelecida como precisa e não invasiva para detectar e caracterizar a fibrose pulmonar.⁷ O padrão da TCAR em pacientes com ES é geralmente pneumonia intersticial inespecífica, com maior proporção de opacidades em vidro fosco e menor proporção de reticulação irregular.⁸ Estudamos dois grupos de pacientes com ES com TCAR, um com fibrose pulmonar e outro sem fibrose, e mostramos que pacientes com ES e fibrose pulmonar apresentam velocidades s’ ao Doppler tecidual significativamente menores quando comparados com pacientes sem fibrose. Observou-se uma diminuição das velocidades ao Doppler tecidual em pacientes com ES, juntamente com o aumento do IDM, em associação com pior prognóstico,⁹ permitindo especular que a disfunção do VD poderia estar relacionada à fibrose do VD. Nossos achados são inéditos porque mostramos a associação de uma diminuição da função longitudinal do VD com a presença de fibrose pulmonar. Demonstrou-se que a fibrose miocárdica do VD ocorre concomitantemente com fibrose pulmonar em estudos patológicos, de modo que é concebível que a disfunção do VD (avaliada pelas velocidades s’ do VD) resulte da fibrose do VD, particularmente nesta amostra, com baixa prevalência de hipertensão pulmonar (apenas cinco pacientes). Reconhecemos que esta hipótese é predominantemente especulativa, pois não foram realizadas biópsias endomiocárdicas para correlacionar achados histopatológicos com técnicas de imagem; entretanto, esses pacientes não apresentavam outra cardiopatia direita que explicasse totalmente a diminuição das velocidades ao Doppler tecidual. Além disso, a biópsia endomiocárdica também apresenta algumas desvantagens: a fibrose miocárdica pode ser encontrada em distribuição irregular por todo o miocárdio, limitando a precisão da biópsia, além de ser invasiva e não isenta de risco e de não haver estudos com cardiopatia subclínica. Estudos histopatológicos comparando pacientes com ES e hipertensão pulmonar idiopática mostraram quantidade semelhante de fibrose miocárdica do VD, mas mais inflamação em pacientes com ES.¹⁰ O Doppler tecidual foi capaz de identificar disfunção incipiente do VD melhor do que outros parâmetros convencionais de desempenho do VD. As velocidades do Doppler tecidual são reduzidas nas cardiomiopatias e têm sido utilizadas para detecção pré-clínica de diversas doenças. Também não encontramos associação com TAPSE, principalmente ligada à hipertensão pulmonar.¹¹ A avaliação da função do VD é fundamental nesses pacientes, pois estudos que analisam a sobrevida com ES mostraram pior sobrevida em pacientes com pressão atrial direita média elevada e índice cardíaco baixo. Um estudo comparando pacientes com ES com um grupo controle utilizando ecocardiograma com Doppler tecidual observou diminuição da disfunção biventricular sistólica e diastólica nesses pacientes; após três anos de seguimento, também foi evidenciada deterioração desses índices.¹²

A prevalência de HP na ES é variável e depende do método de detecção e da população estudada. Embora o cateterismo cardíaco seja considerado o padrão-ouro para a investigação da HP, o ecodopplercardiograma tem funcionado como importante fator de triagem na prática reumatológica diária.¹³ Utilizando o ecodopplercardiograma transtorácico, observou-se uma prevalência de HAP em 13% a 35%.¹⁴ Este estudo apresentou baixa prevalência de HP provavelmente devido à exclusão de pacientes com disfunção miocárdica direita e esquerda. Além disso, não houve diferença significativa quanto à presença de HP dentro dos subgrupos.

A velocidade s’ ao Doppler tecidual poderia, assim, ser utilizada como possível preditor de disfunção do VD e possível fibrose pulmonar em pacientes com ES. O Doppler tecidual tem a vantagem de ser menos dependente da carga do que os índices usuais utilizados para avaliar o desempenho miocárdico do VD e pode ser usado para monitorar serialmente o desempenho do VD em pacientes com ES. A velocidade s’ do VD representa a integral da velocidade de encurtamento miocárdico da base ao ápice e, portanto, fornece informações sobre a função ventricular global, e não regional.

Limitações: Como dito acima, a presença de fibrose miocárdica do VD só pode ser especulada, uma vez que não foi realizada biópsia endomiocárdica nessa população; além disso, a ressonância magnética com realce tardio tem sido utilizada para avaliar a presença de fibrose miocárdica no ventrículo esquerdo,¹⁵portanto, mais estudos seriam necessários para identificar o padrão e a presença de fibrose do VD em associação com fibrose pulmonar na ES.

Em conclusão, o presente estudo mostrou que as velocidades sistólicas ao Doppler tecidual podem ser um indicador precoce de envolvimento miocárdico do VD em pacientes com ES e fibrose pulmonar, podendo talvez monitorar o desempenho do VD nessa população.