A endocardite infecciosa (EI) sempre impôs desafios ao universo médico, os quais foram respondidos pelas mais recentes inovações e esforços persistentes. Segundo Habib et al., “A endocardite infecciosa ainda é uma doença que envolve riscos à vida, com frequentes desfechos letais, apesar das profundas mudanças em seus perfis clínicos, microbiológicos, de imagem e terapêuticos”.¹

Diversos fatores influenciam as peculiaridades da doença. A Índia é um país em desenvolvimento, cujo sistema de saúde é de natureza muito polarizada. Nas aldeias, há centros rurais de Atenção Primária com instalações básicas, que prestam cuidados de saúde de nível muito primários, estendendo-se ao centro de excelência hospitalar com os últimos avanços da área médica. O ponto crucial é o tempo que leva para um paciente chegar ao centro adequado para as intervenções corretas e, ainda mais importante, o diagnóstico de EI deve ser estabelecido pelos médicos da Atenção Primária o quanto antes. O fator socioeconômico desempenha um papel fundamental no desfecho. Todas as três questões representam um desafio ainda maior, principalmente em um país tão grande quanto a Índia. Sengupta et al. concluíram que fatores socioeconômicos influenciam o perfil clínico de pacientes com EI em todo o mundo,² levando a atrasos no diagnóstico e a menos casos de cirurgia.² Já Gupta et al. mostram observações sobre EI, como aumento da idade e proporção de pacientes sem histórico de doenças cardíacas, melhores taxas de positividade em exames sanguíneos e aumento de infecções estafilocócicas, além do aumento do uso de ecocardiograma transesofágico (ETE) e das altas taxas de cirurgias eletivas.³

Gupta et al. resumiram os fatores de risco para a doença EI como uma vida útil mais longa contribui para doenças cardíacas degenerativas e o risco de imunossupressão devido a diabetes, HIV, drogas imunossupressoras e uso de drogas intravenosas.⁴Diversos procedimentos requerem instrumentos invasivos para o trato gastrintestinal e geniturinário, fístula arteriovenosa para diálise, implante de marca-passo e desfibrilador e terapia imunossupressora.⁴ Poucos foram os casos (10% a 15%) relacionados à intervenção de saúde⁵ seguida de EI devido a doença cardíaca reumática.⁴Febre, sopro cardíaco e esplenomegalia com alto grau de suspeição são fundamentais para o diagnóstico precoce.⁴ A apresentação clínica também varia (da mais comum para a menos comum)

de febre, calafrios ou sudorese, falta de ar com histórico de perda de apetite ou peso, dor torácica e edema periférico⁶. O perfil microbiológico é um amplo espectro composto por Staphylococcus, Streptococcus enterococcus, Streptococcus gallolyticus, Streptococcus viridans, Streptococcus sanguinis, Streptococcus bovis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis, além de outros como Coxiella burnetii, Legionella spp., Chlamydia, Mycoplasma, Streptobacillus moniliformis, Salmonella, Brucella, Bartonella, Tropheryma whippelei, Pseudomonas aeruginosa e o grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella).^1,4Navneet et al., em seu estudo de 11 anos, concluíram que os achados ecocardiográficos mostram que o local predominante é a valva tricúspide seguida pela valva mitral e, depois, as valvas aórtica e pulmonar.⁶ Também há envolvimento multivalvar. O tamanho da vegetação normalmente variava entre 10 e 30mm.⁶ Hemoculturas com critérios de Duke modificados e ecocardiografia bidimensional/ ETE/transtorácica (ETT) continuam sendo as principais modalidades, embora haja uma grande diferença na positividade dos exames sanguíneos em todo o país, variando de 30% a 70%.^7,8 Diferentes técnicas não invasivas, como tomografia computadorizada multislice, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons com 18F-fluorodesoxiglicose vêm ganhando popularidade.¹ A ecocardiografia pode ser útil na predição de complicações com base no tamanho da vegetação, na mobilidade, na extensão e na consistência.⁴ A ETT é o procedimento de escolha.⁹ A ETE é melhor com válvulas protéticas, pois a qualidade da imagem é superior, devido à maior frequência do transdutor, e não há interferência do tecido pulmonar.⁹ Abscesso, vegetação e lesão destrutiva são características anatômicas da EI e os principais achados na ecocardiografia.¹⁰ A amplificação por reação em cadeia da polimerase (PCR) do gene 165 do ácido desoxirribonucleico recombinante (rDNA) procariótico é útil na demonstração de bactérias presentes na válvula cardíaca.⁴ As técnicas de PCR mais recentes são a PCR aninhada, a PCR em tempo real (RT-PCR) e a tecnologia Lightcycler,¹¹ mas as técnicas descritas não estão prontamente disponíveis e não são econômicas nos países em desenvolvimento.

O tratamento clínico consiste em diversos regimes que incluem vancomicina injetável, gentamicina, ceftriaxona, nafcilina, oxacilina ou cefazolina e rifampicina, que são usados dependendo do organismo cultivado em cultura. Há uma tendência crescente na intervenção cirúrgica, levando a uma menor mortalidade. Choque séptico, insuficiência cardíaca congestiva e endocardite estafilocócica estão associados a maior risco de mortalidade na Índia,⁷ o que também é observado em outras partes do mundo.^8,12 O perfil da doença dos pacientes está mudando de pacientes jovens com cardiopatia reumática para pacientes com próteses valvares ou doença valvar subjacente.⁷O tratamento cirúrgico e o sincronismo são cruciais na EI. As indicações para cirurgia são insuficiência cardíaca, infecção não controlada e risco de embolia.¹³ Duas grandes sociedades, a European Society of Cardiology (ESC) e a American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC), concordam com essas indicações, mas algumas diferenças também são observadas. A ESC determina que o momento da cirurgia seja de urgência/emergência ou eletivo, enquanto a ACC/AHA recomenda o quanto antes, previamente à interrupção dos antibióticos.¹³ Em seguida é o tamanho da vegetação. A ACC/AHA recomenda mais de 10mm para cirurgia, mas para a ESC, mais de 30mm.¹³O maior desafio no subcontinente indiano são as hemoculturas estéreis, pois um paciente já recebeu antibióticos de médicos de cuidados primários. Cerca de 2,5% a 31% são endocardite com hemocultura negativa na Índia devido ao uso de antibióticos antes do diagnóstico e à má adesão às diretrizes na realização da hemocultura.⁴ Fortes suspeitas, correlação de achados clínicos, histórico e exames diagnósticos levam à detecção precoce e melhor desfecho. A necessidade de laboratórios de microbiologia e ecocardiografia em todo o país para detecção precoce é muito crucial. O segundo obstáculo é a relutância em relação à intervenção cirúrgica, mas o atendimento aprofundado prestado ao paciente ajuda a superar essa barreira. Na Índia, nas últimas décadas, houve aumento da resposta. Conhecimento da suspeita precoce, detecção e aumento do tratamento clínico e cirúrgico estão ajudando a combater a EI.