dic Arquivos Brasileiros de Cardiologia Imagem cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.47593/2675-312X/20223502ecom28 My Approach To My Approach to Echocardiography in Radiofrequency Ablation of Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Paladino Antonio Tito Vilela Andrea de Andrade Assef Jorge Eduardo Valdigem Bruno Pereira Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia , São Paulo , SP , Brazil ; Hospital SEPACO São Paulo SP Brazil Hospital SEPACO , São Paulo , SP , Brazil ; Hospital Vila Nova Star São Paulo SP Brazil Hospital Vila Nova Star , São Paulo , SP , Brazil ; Grupo FLEURY São Paulo SP Brazil Grupo FLEURY , São Paulo , SP , Brazil ; Hospital São Luiz Jabaquara São Paulo SP Brazil Hospital São Luiz Jabaquara , São Paulo , SP , Brazil ; Mailing Address: Antonio Tito Paladino • E-mail: atpf40@gmail.com

Authors’ contribution

Research creation and design: Paladino AT, VILELA, AA; Data acquisition: Paladino AT, Valdigem B; Manuscript writing: Paladino AT, VILELA, AA; Critical revision of the manuscript for important intellectual content: Assef JE.

Conflict of interest

The authors have declared that they have no conflict of interest.

 27 05 2022 2022 35 2 ecom28 16 3 2022 17 3 2022 31 3 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Echocardiography Cardiac Hypertrophy Ablation Radio Frequency Introduction

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM), an autosomal dominant genetic disease that affects one in 500 people, 1 is considered the most common isolated form of hereditary heart disease. HCM is characterized by varying degrees of ventricular hypertrophy, myocardial fiber disarray, interstitial fibrosis, and microvascular disease in the absence of cardiac or systemic conditions to justify these findings. 2

Echocardiography, an invaluable tool for the diagnosis and follow-up of patients with HCM, is used to assess morphology, hemodynamic disorders, left ventricular (LV) function, and patient prognosis. 3 It also has a fundamental role in cases of hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) in the indication of invasive treatments. Radiofrequency ablation (RFA) is a possible treatment under study.

After briefly reviewing HCM, we will describe the role of echocardiography in patient selection, intraprocedural RFA, and follow-up.

 Genetic basis

HCM is caused by mutations in genes encoding the sarcomere protein, Z disk, or intracellular calcium modulators. 4 More than 1,500 mutations have been identified among more than 11 genes. 4

Pathophysiological mechanisms

The combination of left ventricular outflow tract (LVOT) obstruction (LVOTO), mitral regurgitation (MR), diastolic dysfunction, and myocardial ischemia comprise the pathophysiological basis of HCM. 5

The distinction between non-obstructive HCM and HOCM has great clinical importance, as the two conditions have different therapeutic strategies and prognosis. 6

HOCM has a prevalence of one in 1,500 people. About one-third of patients with HCM have the non-obstructive form, one-third have significant obstruction at rest (defined as an instantaneous peak pressure gradient ≥ 30 mmHg), and one-third have latent obstruction (peak pressure gradient ≥ 30 mmHg after provocative maneuvers). 6 A pressure gradient ≥ 50 mmHg is considered hemodynamically important.

Obstruction is determined by an interaction between the septum, mitral valve, and subvalvular apparatus in addition to flow vectors generated in the ventricular cavity. The mechanisms responsible for LVOTO are: a) septal hypertrophy with LVOT narrowing, which increases the velocity and displaces the blood flow trajectory, which end up “dragging” the anterior mitral valve leaflets toward the interventricular septum 7 ( Figure 1 , Videos 1A and B ); and b) morphological changes in the mitral valve apparatus (papillary muscles and anterior leaflet implantation and/or dimension) that may contribute to LVOTO. 8

– Flow deviation caused by septal hypertrophy, generating an ejection flow angled in relation to the edges of the mitral valve that is ideal for “dragging” the leaflets toward the septum. Source: Otto et al. 9 LV: left ventricle; LA: left aorta; Ao: aorta.

4 CH Systolic anterior motion of the mitral valve with moderate mitral regurgitation 4 CH Systolic anterior motion of the mitral valve with moderate mitral regurgitation

Left midventricular obstruction occurs in approximately 10% of patients with HCM; these patients often present with heart failure symptoms and are at increased risk of sudden death (SD) ( Figure 2 , Videos 2A and B ). 10

– Hypertrophic cardiomyopathy with midventricular obstruction. Flow acceleration is visualized in three-chamber view (arrow). Source: Echocardiography Service of Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

3 CH (115 degrees). Systolic anterior motion of the mitral valve with moderate mitral regurgitation. Pre-procedure. 3 CH (115 degrees). Systolic anterior motion of the mitral valve with moderate mitral regurgitation. Pre-procedure.

Mitral valve systolic anterior motion (SAM) is greater on the anterior versus posterior leaflet, resulting in coaptation distortion and dynamic mid-systolic regurgitation that is often directed to the lateral and posterior wall of the left atrium. The degree of MR varies according to the degree of LVOTO and the size of the posterior leaflet. 10

The presence of a central or anterior jet should raise the suspicion of a primary mitral valve anomaly; in these cases, transesophageal echocardiography (TEE) is indicated to better elucidate the mechanism. 2

The origins of the diastolic dysfunction and increased left ventricular filling pressures are multifactorial. 11 The hypertrophy, ischemia, and replacement fibrosis present in the myocardium are factors that increase myocardial stiffness and decrease compliance. The assessment of multiple parameters is recommended to define the degree of diastolic dysfunction ( Figure 3 ). 12

– Algorithm used to determine the degree of diastolic dysfunction and filling pressures. It can be used regardless of the presence of LVOTO. Ar-A, duration of the pulmonary reversal A wave – mitral A wave; DT, deceleration time; LA, left atrium; TR, tricuspid regurgitation. Source: Elliott PM et al. 2

Diagnosis

The current diagnostic criteria for HCM are:

Maximum myocardial thickness measured in diastole > 15 mm of unexplained cause (in any LV segment); and

Septal and inferolateral wall thickness ratio > 1.3 in normotensive subjects or > 1.5 in hypertensive patients. 8 A myocardial thickness ≥ 13 mm may be considered in the diagnosis of HCM in patients with a family history of HCM (especially if the electrocardiogram findings are abnormal). The distribution pattern of hypertrophy varies, with the asymmetric septal form being more common (70% of cases). 13

Treatment

The pharmacological treatment of HCM is indicated in symptomatic patients. Beta-blockers are the first choice, disopyramide the second option, and verapamil is indicated for patients who are contraindicated to beta-blockers. 14

In cases of significant obstruction (gradient > 50 mmHg at rest or after a provocative maneuver) with symptoms refractory to drug treatment, invasive measures may be necessary to alleviate symptoms and reduce the intraventricular gradient. 15

Two invasive treatment methods are traditionally used to alleviate LVOT: surgical myectomy (SM) and alcohol septal ablation (ASA). SM is considered the gold standard and consists of partial resection of the hypertrophied septum, reducing the dynamic outflow tract obstruction. 2 ASA induces necrosis of the hypertrophied myocardium through the injection of alcohol into the septal perforating artery. Its use requires adequate anatomy, with the performance of contrast echocardiography being mandatory. If the contrast is not exclusively visualized in the basal septum, the procedure should be canceled. 2

Recent articles on RFA reported favorable results. 16 RFA is an option in situations in which there are limitations to ASA and/or in midventricular obstructions. RFA is performed by electrophysiologists in a hemodynamics room and guided by a trained echocardiographer. Anatomical (place of greater thickness) and functional (place of greater velocity) information is analyzed on echocardiography, while electroanatomical mapping provides the other necessary information. 16 The patient is examined under general anesthesia in the supine position. The right femoral artery is punctured for retroaortic access to the septal region of the left ventricle, while the right femoral vein is punctured for the positioning of a quadripolar catheter in the right septum (to identify the bundle of His) and in the tip of the right ventricle. The therapeutic catheter is impacted at the point of greatest obstruction, where the radiofrequency is applied for 120 seconds (80 W and 60°C).

 Role of echocardiography In planning (preprocedural)

The purpose of the pre-RFA assessment is to determine the site of greatest myocardial thickness, assess the point of greatest flow obstruction (greater aliasing), record the maximum peak gradient, and identify changes in the mitral valve apparatus. The identification of the major primary or mixed MR makes SM more appropriate due to the possible need for mitral valve replacement. On the other hand, the identification of a significant midventricular gradient makes SM less indicated.

The morphofunctional analysis of the mitral cusps, subvalvular apparatus, and papillary muscles can elucidate the pathological mechanism mostly by TTE. TEE can be used in cases of limited acoustic window or uncertain mechanism of MR by TTE.

The LVOT flow assessment should consider the shape of the curve recorded by continuous Doppler, which typically resembles a dagger. This flow with peak mid-systolic velocity often varies with the Valsalva maneuver or physical exercise ( Figures 4 and 5 ). Take care not to mismeasure MR as an intraventricular gradient.

– Preprocedural transthoracic echocardiogram: (A) M mode showing systolic anterior motion; (B) and (C) left ventricular outflow tract flows before and after the Valsalva maneuver. Source: Echocardiography Service of Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

– Preprocedural transthoracic echocardiogram: (A) four-chamber apical view with color flow mapping showing the site of greatest systolic flow turbulence. (B) left ventricular outflow tract mid-systolic flow was also recorded in the spectral recording of mitral regurgitation. Source: Echocardiography Service of Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

During the procedure (intraprocedural)

The initial assessment is performed by TEE and aims to confirm the previously described findings: maximum peak gradient, greater aliasing point, and MR degree. Data on systolic function, left ventricular segmental contractility, and pericardial effusion are extremely important as they are compared with post-RFA findings ( Figure 6 ).

– Intraprocedural transesophageal echocardiography with versus without color (at 150°): mitral valve assessment and systolic anterior motion identification and location. At this angle, we could more easily identify the site of greatest flow acceleration and the degree of mitral regurgitation. Source: Echocardiography Service of Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Zero degree angles (in middle esophagus for five-chamber visualization), angles between 120° and 150°, and deep transgastric angles are the most commonly used to assess the site of greatest turbulence and measure maximum peak gradient. The gradient analysis should always consider the patient’s blood pressure since, in cases of hypotension (very common during anesthesia), the value of the aorta-ventricle gradient may be higher than the one recorded in a previous examination.

The access route is usually retroaortic, but in cases in which passage of the catheter through the aortic valve is impossible (stenosis and significant calcification), access can occur via the transseptal route. The myocardium will be more echogenic (thermal injury) and slightly hypokinetic after the ablation ( Figure 7 ). A decreased SAM, and consequently a decreased degree of valve insufficiency, is an indicator of a good response to therapy ( Figure 8 , Table 1 , Videos 3A and B ).

– Intraprocedural transesophageal echocardiography at 120° (A) and 0° (B) showing the passage of the retroaortic catheter and its repositioning in the site of greatest flow obstruction. Catheter at 120° (C) during radiofrequency application the moment the myocardium becomes more echogenic and hypokinetic due to the thermal injury. Source: Echocardiography Service of Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

– Intraprocedural transesophageal echocardiography with recording of maximum left ventricular outflow tract gradients before (A) and after (B) radiofrequency ablation with estimated values of 96 mmHg and 58 mmHg, respectively. Source: Echocardiography Service of Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

3 CH (126 degrees). Attenuation of the systolic anterior motion of the mitral valve with mild mitral regurgitation. Post-procedure. Catheter positioned in the LVOT 3 CH (126 degrees). Attenuation of the systolic anterior motion of the mitral valve with mild mitral regurgitation. Post-procedure. Catheter positioned in the LVOT

– Step-by-step echocardiography performed during the procedure.
Catheter access route and positioning
Step 1: Analyze gradients, valves, cavities, and pericardial space.
Step 2: Find where flow acceleration (SAM) occurs and what structures are involved.
Step 3: Guide the proper positioning of the ablation catheter (site of greatest acceleration).
During application
Step 1: Confirm that the catheter remains in the desired site.
Step 2: Confirm that the myocardium becomes hyperechoic, suggesting the therapy is effective.
Step 3: Confirm that the acceleration site changes with the application so that the catheter can be redirected, if necessary.
Step 4: Check the degree of MR, one indicator of therapeutic efficacy.
Step 5: Analyze the mitral and aortic valve apparatus to check if there was any damage during the procedure.

In the follow-up period (postprocedural)

TTE should be performed 24–48 hours after the procedure to record the maximum peak gradient. During this period, there are records of paradoxical gradient increase due to post-ablation wall edema. 15 The use of periprocedural dexamethasone seems to reduce the edema; however, further studies are required to assess its efficacy.

The literature reports progressively decreased gradients in up to a 1-year follow-up. TTE should be repeated after 3 months and annually thereafter if the clinical status shows no changes. 16

Acknowledgments

Dr. Edileide de Barros Correia, responsible for the cardiomyopathies outpatient clinic at Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, for her attention and cordiality in choosing patients for our research.

 References .Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 1997 Jul 12;350(9071):127-33. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(97)01282-8. Erratum in: Lancet 1997;350(9087):1330 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy Lancet 1997 07 12 350 9071 127 133 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(97)01282-8 Erratum in: Lancet 1997;350(9087):1330 .Authors/Task Force members, Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(39):2733-79. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu284 Authors/Task Force members Elliott PM Anastasakis A Borger MA Borggrefe M Cecchi F et al 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2014 35 39 2733 2779 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu284 .Afonso LC, Bernal J, Bax JJ, Abraham TP. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy: the role of conventional and emerging technologies. JACC Cardiovasc Imaging. 2008;1(6):787-800. doi: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2008.09.002 Afonso LC Bernal J Bax JJ Abraham TP Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy: the role of conventional and emerging technologies JACC Cardiovasc Imaging 2008 1 6 787 800 https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2008.09.002 .Varma PK, Neema PK. Hypertrophic cardiomyopathy: part 1 - introduction, pathology and pathophysiology. Ann Card Anaesth. 2014;17(2):118-24. doi: https://doi.org/10.4103/0971-9784.129841 Varma PK Neema PK Hypertrophic cardiomyopathy: part 1 - introduction, pathology and pathophysiology Ann Card Anaesth 2014 17 2 118 124 https://doi.org/10.4103/0971-9784.129841 .Bazan SG, Oliveira GO, Silveira CF, Reis FM, Malagutte KN, Tinasi LS, et al. Hypertrophic Cardiomyopathy: A Review. Arq Bras Cardiol. 2020;115(5):927-35. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20190802 Bazan SG Oliveira GO Silveira CF Reis FM Malagutte KN Tinasi LS et al Hypertrophic Cardiomyopathy: A Review Arq Bras Cardiol 2020 115 5 927 935 https://doi.org/10.36660/abc.20190802 .Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, Casey SA, Lesser JR, Losi MA, Cecchi F, Maron BJ. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):295-303. doi: 10.1056/NEJMoa021332. Maron MS Olivotto I Betocchi S Casey SA Lesser JR Losi MA Cecchi F Maron BJ Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy N Engl J Med 2003 01 23 348 4 295 303 10.1056/NEJMoa021332 .Sherrid MV, Gunsburg DZ, Moldenhauer S, Pearle G. Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2000;36(4):1344-54. doi: https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)00830-5 Sherrid MV Gunsburg DZ Moldenhauer S Pearle G Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 2000 36 4 1344 1354 https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)00830-5 .Silbiger JJ. Abnormalities of the Mitral Apparatus in Hypertrophic Cardiomyopathy: Echocardiographic, Pathophysiologic, and Surgical Insights. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(7):622-39. doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.03.003 Silbiger JJ Abnormalities of the Mitral Apparatus in Hypertrophic Cardiomyopathy: Echocardiographic, Pathophysiologic, and Surgical Insights J Am Soc Echocardiogr 2016 29 7 622 639 https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.03.003 .Otto M, Netto F, Amorin I. Cardiomiopatia hipertrófica. In: Pena J, Vieira M, eds. Ecocardiografia e imagem cardiovascular. Rio de Janeiro: Thieme Revinter; 2021. p. 235-44. Otto M Netto F Amorin I Cardiomiopatia hipertrófica Pena J Vieira M eds Ecocardiografia e imagem cardiovascular Rio de Janeiro Thieme Revinter 2021 235 244 .Minami Y, Kajimoto K, Terajima Y, Yashiro B, Okayama D, Haruki S, et al. Clinical implications of midventricular obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2011;57(23):2346-55. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.02.033 Minami Y Kajimoto K Terajima Y Yashiro B Okayama D Haruki S et al Clinical implications of midventricular obstruction in patients with hypertrophic cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 2011 57 23 2346 2355 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.02.033 .Yang H, Carasso S, Woo A, Jamorski M, Nikonova A, Wigle ED, et al. Hypertrophy pattern and regional myocardial mechanics are related in septal and apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(10):1081-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.06.006 Yang H Carasso S Woo A Jamorski M Nikonova A Wigle ED et al Hypertrophy pattern and regional myocardial mechanics are related in septal and apical hypertrophic cardiomyopathy J Am Soc Echocardiogr 2010 23 10 1081 1089 https://doi.org/10.1016/j.echo.2010.06.006 .Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.01.011 Nagueh SF Smiseth OA Appleton CP Byrd BF 3rd Dokainish H Edvardsen T et al Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr 2016 29 4 277 314 https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.01.011 .Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, Link MS, Pandian NG, Kuvin JT, et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation. 2006;114(21):2232-9. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.644682 Maron MS Olivotto I Zenovich AG Link MS Pandian NG Kuvin JT et al Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction Circulation 2006 114 21 2232 2239 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.644682 .Ommen SR, Mital S, Burke MA, Day SM, Deswal A, Elliott P, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020;142(25):e533-57. doi: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000938 Ommen SR Mital S Burke MA Day SM Deswal A Elliott P et al 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Circulation 2020 142 25 e533 e557 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000938 .Cooper RM, Shahzad A, Hasleton J, Digiovanni J, Hall MC, Todd DM, et al. Radiofrequency ablation of the interventricular septum to treat outflow tract gradients in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a novel use of CARTOSound® technology to guide ablation. Europace. 2016;18(1):113-20. doi: https://doi.org/10.1093/europace/euv302 Cooper RM Shahzad A Hasleton J Digiovanni J Hall MC Todd DM et al Radiofrequency ablation of the interventricular septum to treat outflow tract gradients in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a novel use of CARTOSound® technology to guide ablation Europace 2016 18 1 113 120 https://doi.org/10.1093/europace/euv302 .Valdigem BP, Correia EB, Moreira DA, Bihan D, Pinto IM, Abizaid AA, et al. Ablação septal com cateteres e radiofrequência guiada pela ecocardiografia para tratamento de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: experiência inicial. Arq Bras Cardiol. 2021;118(3). doi: https://doi.org/10.36660/abc.20201243 Valdigem BP Correia EB Moreira DA Bihan D Pinto IM Abizaid AA et al Ablação septal com cateteres e radiofrequência guiada pela ecocardiografia para tratamento de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: experiência inicial Arq Bras Cardiol 2021 118 3 https://doi.org/10.36660/abc.20201243 Como Eu Faço Como Eu Faço Ecocardiograma na Ablação por Radiofrequência da Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva Paladino Antonio Tito 1 2 3 Vilela Andrea de Andrade 1 4 Assef Jorge Eduardo 1 Valdigem Bruno Pereira 1 3 5 Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil ; Brasil Hospital SEPACO, São Paulo, SP, Brasil ; Brasil Hospital Vila Nova Star, São Paulo, SP, Brasil ; Brasil Grupo FLEURY, São Paulo, SP, Brasil ; Brasil Hospital São Luiz Jabaquara, São Paulo, SP, Brasil . Correspondência: Antonio Tito Paladino • E-mail: atpf40@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Paladino AT, VILELA, AA; Obtenção de dados: Paladino AT, Valdigem B; Redação do manuscrito: Paladino AT, VILELA, AA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Assef JE.

Conflito de interesses

Os autores declaram não terem conflitos de interesse.

 Ecocardiografia Ablação por Radiofrequência Hipertrofia Cardíaca Introdução

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética autossômica dominante que afeta um a cada 500 indivíduos, 1 sendo considerada a forma isolada mais comum de doença cardíaca hereditária. É caracterizada por graus variáveis de hipertrofia ventricular, desarranjo das fibras miocárdicas, fibrose intersticial e doença microvascular, na ausência de condições cardíacas ou sistêmicas que justifiquem esses achados. 2

A ecocardiografia é uma ferramenta inestimável no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com CMH, avaliando morfologia, distúrbios hemodinâmicos, função do ventrículo esquerdo (VE) e prognóstico. 3 Além disso, tem papel fundamental nos casos de CMH obstrutiva (CMHO) na indicação dos tratamentos invasivos. A ablação por radiofrequência (ARF) é atualmente uma das possibilidades em estudo.

Descrevemos, após breve revisão da CMH, o papel do ecocardiograma na seleção dos pacientes, no intraprocedimento de ARF e no seguimento destes.

 Bases genéticas

A doença é causada por mutações em genes que codificam a proteína do sarcômero, disco Z ou moduladores intracelulares de cálcio. 4 Atualmente, foram identificadas mais de 1.500 mutações em mais de 11 genes. 4

Mecanismos fisiopatológicos

A combinação entre obstrução da via de saída do VE (OVSVE), regurgitação mitral, disfunção diastólica e isquemia miocárdica compõe a base fisiopatológica da doença. 5

A distinção entre CMH na forma não obstrutiva da CMHO é de grande importância clínica, pois elas apresentam estratégias terapêuticas e prognóstico distintos. 6

A CMHO é uma doença com prevalência de um a cada 1.500 indivíduos. Em torno de um terço dos pacientes com CMH é não obstrutivo, um terço possui obstrução significativa ao repouso (definida como gradiente pressórico de pico instantâneo ≥30mmHg) e um terço apresenta obstrução latente (na qual há um gradiente pressórico de pico ≥30mmHg após manobras provocativas). 6 Considera-se hemodinamicamente importante um gradiente pressórico ≥50mmHg.

Foi demonstrado que a obstrução é determinada por uma interação entre septo, aparato valvar e subvalvar mitral, além dos vetores de fluxo gerados na cavidade ventricular. Os mecanismos responsáveis pela OVSVE são hipertrofia septal com estreitamento da via de saída do VE (VSVE), gerando alta velocidade e deslocamento da trajetória do fluxo sanguíneo, que acabam “arrastando” anteriormente os folhetos da valva mitral em direção ao septo interventricular 7 ( Figura 1 , Vídeos 1A e B ), e alterações morfológicas do aparelho valvar mitral (implantação e/ou dimensão dos músculos papilares e folheto anterior) que podem contribuir para a OVSVE. 8

– Desvio do fluxo ocasionado pela hipertrofia septal, que gera um fluxo ejetivo, com angulação em relação aos bordos da valva mitral ideal para “arrastamento” dos folhetos em direção ao septo. Fonte: Otto et al.9 VE: ventrículo esquerdo; Ao: aorta; AE: átrio esquerdo.

4CH. Movimento anterior sistólico da valva mitral, com refluxo mitral moderado 4CH. Movimento anterior sistólico da valva mitral, com refluxo mitral moderado

A obstrução médio-ventricular esquerda ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com CMH. São casos que frequentemente apresentam sintomas de insuficiência cardíaca e maior risco de MS ( Figura 2 , Vídeos 2A e B ). 10

3 CH (115graus). Movimento anterior sistólico da valva mitral, com refluxo mitral moderado. Pré procedimento. 3 CH (115graus). Movimento anterior sistólico da valva mitral, com refluxo mitral moderado. Pré procedimento.

– Caso do MCPH com obstrução médio-ventricular. É possível visualizar a aceleração do fluxo em 3 câmaras (seta). Fonte: Serviço de Ecocardiografia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

O movimento sistólico anterior da valva mitral (SAM) na cúspide anterior é maior que da cúspide posterior, resultando na distorção da coaptação e na regurgitação dinâmica mesotelessistólica, que, na maioria das vezes, é direcionada para a parede lateral e posterior do átrio esquerdo. O grau de insuficiência mitral varia de acordo com o grau da OVSVE e o tamanho da cúspide posterior. 10

A presença de um jato central ou anterior deve levantar a suspeita de anomalia primária da valva mitral, e, nesses casos, um ecocardiograma transesofágico estaria indicado para melhor elucidação do mecanismo. 2

A origem da disfunção diastólica e o aumento das pressões de enchimento do VE são multifatoriais. 11 A hipertrofia, a isquemia e a fibrose de substituição presentes no miocárdio são fatores que promovem aumento da rigidez miocárdica e redução da complacência. Recomenda-se a avaliação de múltiplos parâmetros para a definição do grau de disfunção diastólica ( Figura 3 ). 12

– Algoritmo para determinar o grau de disfunção diastólica e as pressões de enchimento, podendo ser aplicado independentemente da presença de obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo. AE: átrio esquerdo; RT: refluxo tricuspídeo; Ar-A: duração da onda A reversa pulmonar – onda A mitral; TD: tempo de desaceleração. Elliott PM et al.2

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos atuais da MCPH são espessura miocárdica máxima medida em diástole >15mm de causa inexplicada (em qualquer segmento do VE) e relação da espessura das paredes septal e inferolateral >1,3 em normotensos; ou >1,5 em hipertensos. 8 Espessura miocárdica ≥13mm pode ser considerada no diagnóstico de MCPH nos casos com história familiar de MCPH (principalmente se eletrocardiograma é anormal). O padrão de distribuição da hipertrofia é variável, sendo mais comum a forma septal assimétrica (70% dos casos). 13

Tratamento

O tratamento farmacológico da MCPH está indicado em sintomáticos. Os betabloqueadores são os fármacos de primeira escolha; a disopiramida é a segunda opção e o verapamil para casos em que há contraindicação aos betabloqueadores. 14

Quando há obstrução significativa (gradiente maior que 50mmHg em repouso ou após manobra provocativa) com sintomas refratários ao tratamento medicamentoso, medidas invasivas podem ser necessárias para aliviar os sintomas e reduzir o gradiente intraventricular. 15

Dois métodos de tratamento invasivos são tradicionalmente usados para aliviar a OVSVE: a miectomia cirúrgica (MC) e a ablação septal alcoólica (ASA). A MC, considerada o padrão-ouro, consiste na ressecção parcial do septo hipertrofiado, levando à redução da obstrução dinâmica da via de saída. 2 A ASA consiste na necrose do miocárdio hipertrofiado por meio da injeção de álcool na artéria perfurante septal, e sua realização depende da anatomia adequada, sendo mandatória a realização de um ecocardiograma com contraste. Caso o contraste não se localize exclusivamente no septo basal, o procedimento deve ser abortado. 2

Recentemente, têm sido publicados artigos sobre a ARF, com resultados favoráveis. 16 Em situações em que há limitações à ASA e/ou obstruções médio-ventriculares, a ARF é uma opção.

A ARF é procedimento realizado por eletrofisiologistas em sala de hemodinâmica, orientados por ecocardiografista treinado. As informações anatômicas (local de maior espessura) e funcionais (local onde há maior velocidade) são analisadas pelo ecocardiograma, enquanto o mapeamento eletroanatômico dá as outras informações necessárias. 16

O paciente fica sob anestesia geral em decúbito dorsal. São realizadas punção na artéria femoral direita para acesso à região septal do VE via retroaórtica e punção em veia femoral direita para posicionamento de cateter quadripolar em septo direito (para identificação do feixe de His) e na ponta do ventrículo direito. O cateter terapêutico fica impactado no ponto de maior obstrução, onde são realizadas as aplicações com radiofrequência por 120 segundos (80W e 60°C).

 Papel do ecocardiograma No planejamento (pré-procedimento)

O objetivo da avaliação pré-ARF é determinar o local de maior espessura miocárdica, avaliar o ponto de maior obstrução ao fluxo (maior ailiasing ), registrar o gradiente máximo de pico e identificar alterações do aparato valvar mitral.

A identificação de regurgitação mitral importante primária ou mista torna a MC mais apropriada, visto que há a possibilidade de troca valvar mitral. Em contrapartida, a identificação de gradiente significativo medioventricular torna a MC menos indicada.

A análise morfofuncional das cúspides e do aparato subvalvar mitral, assim como dos músculos papilares, pode elucidar o mecanismo patológico, na maioria das vezes por meio do ecotranstorácico. O ecocardiograma transesofágico (ETE) pode ser utilizado nos casos de janela acústica limitada ou dúvidas no mecanismo da insuficiência mitral pelo ecocardiograma transtorácico (ETT).

Na avaliação do fluxo na VSVE, devemos nos atentar para a forma da curva registrada pelo Doppler contínuo, que tipicamente tem formato de adaga. Geralmente, esse fluxo com pico de velocidade mesotelessistólico varia com a manobra de Valsalva ou exercício físico ( Figuras 4 e 5 ). Atentar para não medir erroneamente o refluxo mitral como sendo gradiente intraventricular.

– Ecocardiograma transtorácico pré-procedimento. (A) Modo M evidenciando o movimento sistólico anterior da valva mitral. (B e C) Fluxos da via de saída do ventrículo esquerdo pré e pós-Valsalva. Fonte: Serviço de Ecocardiografia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

– Ecocardiograma transtorácico pré-procedimento. (A) Apical 4 câmaras com mapeamento de fluxo a cores. É possível observar o local de maior turbilhonamento do fluxo sistólico. (B) No registro espectral do refluxo mitral, foi registrado também o fluxo mesotelesistólico na via de saída do ventrículo esquerdo. Fonte: Serviço de Ecocardiografia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

No intraprocedimento

A avaliação inicial é feita com o ETE e tem como objetivo confirmar os achados previamente descritos: verificar o gradiente máximo de pico e definir o ponto de maior aliasing e o grau da insuficiência mitral. A checagem da função sistólica, a contratilidade segmentar do VE e a presença de derrame pericárdico são dados de grande importância, pois serão comparados com os achados pós-ARF ( Figura 6 ).

– Ecocardiograma transtorácico intraprocedimento com e sem color (a 150°): avaliação da valva mitral, identificação do movimento sistólico anterior da valva mitral e sua localização. Nessa angulação, é possível identificar mais facilmente o local de maior aceleração de fluxo e o grau do refluxo mitral. Fonte: Serviço de Ecocardiografia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

As angulações em 0° (em esôfago médio para visualização de 5 câmaras), entre 120° a 150° e transgástrico profundo são as mais utilizadas para avaliar o local de maior turbilhonamento e medir o gradiente máximo de pico. A análise do gradiente deve sempre levar em consideração a pressão arterial do paciente, pois, nos casos de hipotensão (muito comum durante anestesia), o valor do gradiente aorta-ventrículo pode ser mais elevado do que o registrado em exame prévio.

Normalmente, a via de acesso é retroaórtica, mas, em alguns casos em que a passagem do cateter pela valva aórtica não é possível (estenose e calcificação importante), o acesso pode ser feito via transeptal. Durante a ablação, espera-se que o miocárdio após a aplicação fique mais ecogênico (lesão térmica) e discretamente hipocinético ( Figura 7 ). A redução do SAM e, consequentemente, do grau de insuficiência valvar é um indicador de boa resposta à terapêutica ( Figura 8 , Tabela 1 , VÍdeos 3A e B ).

– Ecocardiograma transesofágico intraprocedimento a 120° (A) e a 0° (B). Visualizam-se a passagem do cateter retroaórtico e seu reposicionamento no local de maior obstrução ao fluxo. Em 120° (C), observa-se o cateter durante a aplicação de radiofrequência, momento em que o miocárdio fica mais ecogênico e hipocinético, secundário à lesão térmica. Fonte: Serviço de Ecocardiografia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

– Ecocardiograma transesofágico intraprocedimento com o registro dos gradientes máximos da via de saída do ventrículo esquerdo (A) pré e (B) pós-ablação por radiofrequência, com valores estimados em 96mmHg e 58mmHg, respectivamente. Fonte: Serviço de Ecocardiografia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

3 CH (126graus). Atenuação do movimento anterior sistólico da valva mitral, com refluxo mitral discreto. Pós procedimento. Cateter posicionado na VSVE 3 CH (126graus). Atenuação do movimento anterior sistólico da valva mitral, com refluxo mitral discreto. Pós procedimento. Cateter posicionado na VSVE

– Passo a passo do ecocardiograma no durante o procedimento.
Via de acesso e posicionamento do cateter
Passo 1: analisar os gradientes, válvulas, cavidades e espaço pericárdico
Passo 2: localizar onde ocorre a aceleração do fluxo (SAM) e quais estruturas estão envolvidas
Passo 3: orientar o posicionamento adequado do cateter de ablação (local de maior aceleração)
Durante a aplicação
Passo 1: observar se o cateter se mantém encostado no local desejado
Passo 2: observar se o miocárdio fica hiperecogênico, sugerindo eficácica da terapia
Passo 3: observar se o local de aceleração muda com a aplicação, para redirecionarmos, se necessário, o cateter
Passo 4: observar o grau da insuficiência mitral, um dos indicadores de eficácia da terapia
Passo 5: analisar o aparato valvar mitral e aórtico, para checar se houve algum dano durante o procedimento

No <italic>follow-up</italic> (pós-procedimento)

A avaliação deve ser realizada com ETT entre 24 e 48 horas após para registrar o gradiente máximo de pico. Durante esse período, há registros de elevação paradoxal do gradiente decorrente do edema da parede pós ablação. 15 O uso de dexametasona periprocedimento parece reduzir o edema, contudo, mais estudos são necessários para avaliar a eficácia dessa terapia.

De acordo com a literatura, há queda progressiva dos gradientes até 1 ano de acompanhamento. Recomenda-se repetir o ETT em 3 meses e, a partir daí, anualmente, se não houver alteração do quadro clínico. 16

Agradecimentos

Dra. Edileide de Barros Correia, responsável pelo ambulatório de miocardiopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, pela atenção e cordialidade na escolha dos pacientes para nossa pesquisa.