abcimg ABC Imagem Cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.36660/abcimg.20240127i Case Report ATTRwt Cardiac Amyloidosis and Aortic Regurgitation in a Patient with Acute Myelomonocytic Leukemia: an Unusual Combination 0000-0003-2051-2321 Chemello Diego Conception and design of the research acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-9808-2187 Chagas Patricia writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-6895-0702 Fagundes Camila Sales analysis and interpretation of the data writing of the manuscript 1 Salvador Juliana Chiodelli Conception and design of the research acquisition of data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-8809-8783 Tavares Marcelo Conception and design of the research analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 2 Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria RS Brazil Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brazil Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brazil Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB – Brazil Diego Chemello • Universidade Federal de Santa Maria. Av. Presidente Vargas, 2084. Postal code: 97015-51. Santa Maria, RS – Brazil E-mail: chemello.diego@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcelo Tavares

 27 03 2025 03 2025 38 1 e20240127 27 11 2024 27 11 2024 26 01 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Amyloidosis Aortic Valve Insufficiency Acute Myelomonocytic Leukemia Introduction

Systemic amyloidosis is a relatively rare multisystem disease caused by the deposition of misfolded protein in various tissues and organs. Cardiac amyloidosis (CA) is recognized as an underlying cause of left ventricular wall thickening, heart failure, and arrhythmia with variable clinical presentation. The clinical diagnosis of cardiac involvement in amyloidosis is challenging, requiring a patient-centered diagnostic work-up that ensures an appropriate diagnosis.1,2

Although amyloidosis has been associated with multiple malignant disorders, its association with leukemia is rather uncommon.3-5 Also, there is a relationship between CA and valvular heart disease, particularly aortic stenosis (AS).6 The association of ATTRwt CA and aortic regurgitation (AR) in a patient with acute myelomonocytic leukemia (MML) is unique and has not been described so far.

Description

A 72-year-old hypertensive male patient diagnosed with acute AML was referred to the emergency department with a recent onset of chest discomfort at rest and signs of mild pulmonary congestion. At presentation, physical examination revealed blood pressure of 195/62 mmHg, heart rate of 96 beats per minute, respiratory rate of 26 movements per minute, and oxygen saturation of 90%. There were jugular venous distention and bilateral rales. The cardiac auscultation revealed an S3-gallop and a diastolic murmur in the aortic position. The electrocardiogram (ECG) revealed sinus rhythm, with no signs of ST segment changes or T-wave abnormalities (Figure 1A). The cardiac troponin was 2,025 ng/L (reference of 58 ng/L). The patient was started on treatment for non-ST elevation acute coronary syndrome (ACS). After clinical stabilization, a coronary angiogram was performed, revealing a critical lesion in the proximal aspect of the left anterior descending artery and the left trunk (Figure 1B, Supplementary Video 1). The patient was then treated with drug-eluting stents in the left trunk and left anterior descending artery (LAD) with success (Figure 1C, Supplementary Video 2).

– (1A): The 12-lead ECG at the presentation showed no significant ST/T abnormalities. (1B): Coronary angiogram showing severe lesion in the left coronary trunk (yellow arrow) and left anterior descending artery (blue arrow). (1C): coronary angiogram after drug-eluting stents in the left coronary trunk (yellow arrow) and left anterior descending artery (blue arrow).

The patient’s past medical history was characterized by acute MML, which had been treated with decitabine for 18 months with a good clinical response. Other medications included losartan 50 mg twice a day, hydrochlorothiazide 25 mg once a day, and rosuvastatin 10 mg once a day. During his admission, laboratory exams showed hemoglobin of 9.5 g/dL, platelets of 172,000 /mm3, and leucocyte count of 6,560/mm3 with 9% immature forms. A transthoracic echocardiogram was performed for risk stratification post-ACS, showing findings suggestive of CA: there was concentric thickening of the cardiac chambers, with grade 2 diastolic impairment function. The ejection fraction was 53%, and the global longitudinal strain (GLS) was -15.9% with strain magnitude preserved exclusively at the apex (apical sparring pattern) (Figure 2A). There was also aortic valvular thickening with moderate AR (Figure 2B).

– (2A): Echocardiogram showing GLS of 15.9% with apical sparring pattern. (2B): Echocardiogram (5-chamber view) with color Doppler showing AR (orange arrow). (2C): Technetium-pyrophosphate cardiac single-photon emission computed tomography (Tc-PYP SPECT) revealing heart uptake equal to rub uptake (grade 2 visual scale) and quantitative analysis with heart-to-contralateral lung uptake ration (H/CL) of 1.3 in the third hour. (2D): Cardiac MRI reveals mild irregular and diffuse areas of late gadolinium enhancement within basal and mid segments of the LV (yellow arrows).

A work-up for amyloidosis was then started. There was no evidence of monoclonal protein. The serum free light chain (sFLC) assay revealed a normal ratio of kappa and lambda free light chain (0.77, considering a glomerular filtration rate of 52 ml/min). The serum (SIFE) and urine immunofixation electrophoresis (UIFE) revealed the absence of monoclonal protein.

A technetium-pyrophosphate cardiac single-photon emission computed tomography (Tc-PYP SPECT) was performed, revealing heart uptake equal to rub uptake (grade 2 visual scale, as described by Perugini et al.).7 The quantitative analysis revealed a heart-to-contralateral lung uptake ratio (H/CL) of 1.5 in the first hour and 1.3 in the third hour (Figure 2C).

A cardiac magnetic resonance imaging (MRI) revealed biventricular function within normal limits, with a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 56% and a right ventricular ejection fraction (RVEF) of 38.5%. The was increased thickening of the LV walls, particularly in the mid septum (1.6 cm). There were mild irregular and diffuse areas of late gadolinium enhancement within basal and mid segments of LV (Figure 2D).

Genetic testing for transthyretin (TTR) gene mutation was negative for TTR variants known to cause CA. A diagnosis of wild-type transthyretin amyloidosis (ATTRwt) was performed. Despite this diagnosis, tafamidis was not utilized, based on the decision made by the National Committee for the Incorporation of Technologies (Conitec), an institution to assist the Brazilian Ministry of Health in decision-making (Conitec, Brazilian Ministry of Health, 2022)*.

The patient continued hematological treatment for MML and control of other cardiac risk factors with good clinical evolution. His pharmacological treatment consisted of losartan, hydrochlorothiazide, amlodipine, hydralazine, spironolactone, bisoprolol, and dapagliflozin. After two years of good cardiac evolution and no further complications, the patient experienced a hematological progression of his disease and died after an episode of respiratory sepsis.

 Discussion

Systemic amyloidoses consist of protein misfolding disorders that form insoluble amyloid fibrils, which, in turn, are deposited in the tissues leading to organ damage. Two types of amyloid account for 95% of CA: light-chain amyloid (AL), due to immunoglobin light-chain deposition, and TTR cardiac amyloidosis (ATTR-CM), which can be due to hereditary mutation (ATTRh) or ATTRwt. Hereditary transthyretin cardiac amyloidosis (hATTR-CM) is caused by one of the known heritable mutations in the TTR gene. In contrast, ATTRwt is caused by age-related changes in the wild-type TTR.1,2 According to the most recent guidelines, AL can be excluded by obtaining a monoclonal protein screen comprising three laboratory tests: sFLC, SIFE, and UIFE. Additionally, the combined finding of positive bone radiotracer scintigraphy in patients with no evidence of detectable monoclonal protein in urine or serum was found to be 100% specific for ATTR-CM.1,8

Although systemic amyloidosis has been associated with multiple malignant disorders, its association with leukemia is rather uncommon. In 1970, Kyle et al. described a rapidly progressive acute MML development in a patient with systemic amyloidosis of five years’ duration who had received a prolonged course of melphalan.3 Chronic lymphocytic leukemia can also be related to AL amyloidosis involving the heart. Cases of chronic MML were described in association with primary systemic amyloidosis by Cohen et al.5 and Okuda et al.4 As far as we are concerned, this is the first report of the coexistence of acute MML and ATTRwt amyloidosis. Although a non-biopsy diagnosis of ATTRwt can be obtained when certain diagnostic criteria are fulfilled, tissue characterization still represents the gold standard for the diagnosis and typing of CA. In this case, however, financial constraints and limitations of cardiac biopsy in our health system made this procedure unsuitable.1,2

Among valvular heart diseases, AS is the most prevalent disease in amyloidosis, with a prevalence of 16% in patients with severe AS planned to undergo transcatheter aortic valve replacement (TAVR).9 Treibel et al. described that approximately 1 in 7 patients undergoing TAVR has occult CA.6 Cases of mitral and tricuspid regurgitation seem to be increased in patients with CA.10 The presence of AR has not been associated with CA. As far as we are concerned, this is the first description of CA in a patient with aortic insufficiency. Higher quality treatment of hematological and cardiological conditions has possibly led to an improvement in this patient’s survival, which reinforces the role of cardio-oncology specialists in regular monitoring of these patients.

 Conclusion

CA is an infiltrative disease that requires a high clinical suspicion for an appropriate diagnosis. In this case, we describe a very unusual association between ATTRwt CA and AR in a patient with acute MML. The increasing knowledge of CA and the improved prognosis of oncology diseases are possible causes for such association.

 References 1. Simões MV, Fernandes F, Marcondes-Braga FG, Scheinberg P, Correia EB, Rohde LEP, et al. Position Statement on Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(3):561-98. doi: 10.36660/abc.20210718. Simões MV Fernandes F Marcondes-Braga FG Scheinberg P Correia EB Rohde LEP et al Position Statement on Diagnosis and Treatment of Cardiac Amyloidosis - 2021 Arq Bras Cardiol 2021 117 3 561 598 10.36660/abc.20210718 2. Kittleson MM, Ruberg FL, Ambardekar AV, Brannagan TH, Cheng RK, Clarke JO, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient with Cardiac Amyloidosis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023;81(11):1076-126. doi: 10.1016/j.jacc.2022.11.022. Kittleson MM Ruberg FL Ambardekar AV Brannagan TH Cheng RK Clarke JO et al 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient with Cardiac Amyloidosis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee J Am Coll Cardiol 2023 81 11 1076 1126 doi 10.1016/j.jacc.2022.11.022 3. Kyle RA, Pierre RV, Bayrd ED. Multiple Myeloma and Acute Myelomonocytic Leukemia. N Engl J Med. 1970;283(21):1121-5. doi: 10.1056/NEJM197011192832101. Kyle RA Pierre RV Bayrd ED Multiple Myeloma and Acute Myelomonocytic Leukemia N Engl J Med 1970 283 21 1121 1125 10.1056/NEJM197011192832101 4. Okuda T, Yumoto Y, Kamakari K, Kano T. Primary Amyloidosis Complicated with Chronic Myelomonocytic Leukemia. Rinsho Ketsueki. 1996;37(9):858-62. Okuda T Yumoto Y Kamakari K Kano T Primary Amyloidosis Complicated with Chronic Myelomonocytic Leukemia Rinsho Ketsueki 1996 37 9 858 862 5. Cohen AM, Mittelman M, Gal R, Halperin M, Djaldetti M. Chronic Myelomonocytic Leukemia Associated with Primary Amyloidosis. Leuk Lymphoma. 1994;16(1-2):183-7. doi: 10.3109/10428199409114157. Cohen AM Mittelman M Gal R Halperin M Djaldetti M Chronic Myelomonocytic Leukemia Associated with Primary Amyloidosis Leuk Lymphoma 1994 16 1-2 183 187 10.3109/10428199409114157 6. Treibel TA, Fontana M, Gilbertson JA, Castelletti S, White SK, Scully PR, et al. Occult Transthyretin Cardiac Amyloid in Severe Calcific Aortic Stenosis: Prevalence and Prognosis in Patients Undergoing Surgical Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(8):e005066. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005066. Treibel TA Fontana M Gilbertson JA Castelletti S White SK Scully PR et al Occult Transthyretin Cardiac Amyloid in Severe Calcific Aortic Stenosis: Prevalence and Prognosis in Patients Undergoing Surgical Aortic Valve Replacement Circ Cardiovasc Imaging 2016 9 8 e005066 10.1161/CIRCIMAGING.116.005066 7. Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F, Cooke RM, Pettinato C, Riva L, et al. Noninvasive Etiologic Diagnosis of Cardiac Amyloidosis Using 99mTc-3,3-Diphosphono-1,2-Propanodicarboxylic Acid Scintigraphy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):1076-84. doi: 10.1016/j.jacc.2005.05.073. Perugini E Guidalotti PL Salvi F Cooke RM Pettinato C Riva L et al Noninvasive Etiologic Diagnosis of Cardiac Amyloidosis Using 99mTc-3,3-Diphosphono-1,2-Propanodicarboxylic Acid Scintigraphy J Am Coll Cardiol 2005 46 6 1076 1084 10.1016/j.jacc.2005.05.073 8. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, Merlini G, Damy T, Dispenzieri A, et al. Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis. Circulation. 2016;133(24):2404-12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612. Gillmore JD Maurer MS Falk RH Merlini G Damy T Dispenzieri A et al Nonbiopsy Diagnosis of Cardiac Transthyretin Amyloidosis Circulation 2016 133 24 2404 2412 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612 9. Castaño A, Narotsky DL, Hamid N, Khalique OK, Morgenstern R, De Luca A, et al. Unveiling Transthyretin Cardiac Amyloidosis and its Predictors among Elderly Patients with Severe Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. Eur Heart J. 2017;38(38):2879-87. doi: 10.1093/eurheartj/ehx350. Castaño A Narotsky DL Hamid N Khalique OK Morgenstern R De Luca A et al Unveiling Transthyretin Cardiac Amyloidosis and its Predictors among Elderly Patients with Severe Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement Eur Heart J 2017 38 38 2879 2887 10.1093/eurheartj/ehx350 10. Aimo A, Camerini L, Fabiani I, Morfino P, Panichella G, Barison A, et al. Valvular Heart Disease in Patients with Cardiac Amyloidosis. Heart Fail Rev. 2024;29(1):65-77. doi: 10.1007/s10741-023-10350-1. Aimo A Camerini L Fabiani I Morfino P Panichella G Barison A et al Valvular Heart Disease in Patients with Cardiac Amyloidosis Heart Fail Rev 2024 29 1 65 77 10.1007/s10741-023-10350-1

This article is part of the Final Paper of the Specialization in Cardio-Oncology submitted by Diego Chemello, from Sociedade Brasileira de Cardiologia, Instituto Nacional do Câncer.

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Santa Maria under the protocol number 83537224.0.0000.5346. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

See the Supplemental Video 1, please click here.

See the Supplemental Video 2, please click here.

There were no external funding sources for this study.

 10.36660/abcimg.20240127 Relato de Caso Amiloidose Cardíaca do Tipo Selvagem (ATTRwt) e Regurgitação Aórtica em um Paciente com Leucemia Mielomonocítica Aguda: Uma Combinação Atípica 0000-0003-2051-2321 Chemello Diego Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-9808-2187 Chagas Patricia redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-6895-0702 Fagundes Camila Sales análise e interpretação dos dados redação do manuscrito 1 Salvador Juliana Chiodelli Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-8809-8783 Tavares Marcelo Concepção e desenho da pesquisa análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 2 Brasil Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brasil Brasil Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB – Brasil Diego Chemello • Universidade Federal de Santa Maria. Av. Presidente Vargas, 2084. CEP: 97015-51. Santa Maria, RS – Brasil E-mail: chemello.diego@gmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Marcelo Tavares

 Amiloidose Insuficiência da Valva Aórtica Leucemia Mielomonocítica Aguda Introdução

A amiloidose sistêmica é uma doença multissistêmica relativamente rara causada pela deposição de proteínas com enovelamento anômalo em diversos tecidos e órgãos. A amiloidose cardíaca (AC) é reconhecida como uma causa subjacente de espessamento da parede ventricular esquerda, insuficiência cardíaca e arritmia com apresentação clínica variável. O diagnóstico clínico de acometimento cardíaco na amiloidose é desafiador, exigindo uma investigação diagnóstica centrada no paciente de forma a garantir um diagnóstico apropriado.1,2

Embora a amiloidose tenha sido associada a diversos distúrbios malignos, sua associação com a leucemia é bastante incomum.3-5 Além disso, observa-se uma relação entre a AC e a doença cardíaca valvular, especialmente a estenose aórtica (EA).6 A associação entre a AC do tipo selvagem (AC ATTRwt) e a regurgitação aórtica (RA) em um paciente com leucemia mielomonocítica (LMM) aguda é única e não foi descrita até o momento.

Descrição

Um paciente do sexo masculino de 72 anos de idade, hipertenso, com diagnóstico de LMM aguda, foi encaminhado à emergência com desconforto torácico recente em repouso e sinais de congestão pulmonar leve. Na apresentação, o exame físico revelou pressão arterial de 195/62 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 26 movimentos por minuto e saturação de oxigênio de 90%. Foi também observada distensão venosa jugular e estertores bilaterais. A ausculta cardíaca revelou um galope S3 e sopro diastólico na posição aórtica. Ao eletrocardiograma (ECG), foi observado ritmo sinusal sem sinais de alterações do segmento ST ou anormalidades da onda T (Figura 1A). A troponina cardíaca era de 2.025 ng/L (referência de 58 ng/L). O paciente iniciou o tratamento da síndrome coronária aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST. Após a estabilização clínica, o paciente foi submetido a um angiograma coronário, que revelou lesão crítica no aspecto proximal da artéria descendente anterior esquerda e no tronco da coronária esquerda (Figura 1B, Vídeo Suplementar 1). Ambas as lesões foram tratadas com stents liberadores de fármacos, com sucesso (Figura 1C, Vídeo Suplementar 2).

– (1A): O ECG de 12 derivações na apresentação não revelou anormalidades significativas do segmento ST/onda T. (1B): Angiograma coronário mostrando lesão grave no tronco coronário esquerdo (seta amarela) e artéria descendente anterior esquerda (seta azul). (1C): angiograma coronário após stents liberadores de fármacos no tronco coronário esquerdo (seta amarela) e artéria descendente anterior esquerda (seta azul).

O histórico médico anterior do paciente foi caracterizado por LMM aguda, tratada com decitabina durante um período de 18 meses, apresentando boa resposta clínica. Outros medicamentos incluíram losartana duas vezes ao dia (50 mg), hidroclorotiazida uma vez ao dia (25 mg) e rosuvastatina uma vez ao dia (10 mg). Durante sua admissão, os exames laboratoriais mostraram hemoglobina de 9,5 g/dL, plaquetas de 172.000/mm3 e contagem de leucócitos de 6.560/mm3, com 9% de formas imaturas. Um ecocardiograma transtorácico foi realizado para estratificação de risco pós-SCA, revelando achados sugestivos de AC: espessamento concêntrico das câmaras cardíacas, com comprometimento funcional diastólico grau 2. A fração de ejeção foi de 53% e o strain longitudinal global foi de -15,9%, com magnitude do strain preservada exclusivamente no ápice (padrão tipo apical sparring) (Figura 2A). Além disso, havia espessamento valvar aórtico com RA moderada (Figura 2B).

– (2A): Ecocardiograma apresentando strain longitudinal global (SLG) de 15,9% com padrão de sparring apical. (2B): Ecocardiograma (visão de 5 câmaras) com doppler colorido mostrando RA (seta laranja). (2C): Tomografia computadorizada por emissão de fóton único cardíaco com tecnécio-pirofosfato (Tc-PYP SPECT) revelando captação cardíaca igual à captação óssea contralateral (escala visual de grau 2) e análise quantitativa com razão de captação do coração para o pulmão contralateral (H/CL) de 1,3 na terceira hora. (2D): Imagem por RM cardíaca revelando áreas levemente irregulares e difusas de realce tardio por gadolínio dentro dos segmentos basal e médio do VE (setas amarelas).

Foi então iniciado investigação para a presença AC. Não havia evidências de proteína monoclonal. O ensaio de cadeia leve livre sérica (sFLC) revelou uma proporção normal de cadeia leve livre kappa e lambda (0,77, considerando uma taxa de filtração glomerular de 52 ml/min). A eletroforese de imunofixação sérica (SIFE) e urinária (UIFE) revelou ausência de proteína monoclonal.

O paciente foi submetido a uma tomografia computadorizada por emissão de fóton único cardíaco com tecnécio-pirofosfato (Tc-PYP SPECT), que revelou captação cardíaca igual à captação óssea do gradil costal (escala visual de grau 2, conforme descrita por Perugini et al.7). A análise quantitativa revelou uma razão de captação do coração para o pulmão contralateral (H/CL) de 1,5 na primeira hora e 1,3 na terceira hora (Figura 2C).

A ressonância magnética (RM) cardíaca revelou função biventricular dentro dos limites normais, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 56% e fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) de 38,5%. Houve aumento do espessamento das paredes do VE, particularmente no septo médio (1,6 cm). Áreas levemente irregulares e difusas de realce tardio de gadolínio foram observadas nos segmentos basal e médio do VE (Figura 2D).

O teste genético para mutação do gene da transtirretina (TTR) foi negativo para variantes de TTR conhecidas por causar AC. Estabeleceu-se o diagnóstico de amiloidose transtirretina selvagem (ATTRwt). Apesar desse diagnóstico, o tafamidis, não foi utilizado, com base na decisão tomada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec), instituição de auxílio ao Ministério da Saúde do Brasil na tomada de decisões relevantes (Conitec, Ministério da Saúde, 2022)*.

O paciente continuou o tratamento hematológico da LMM, com controle de outros fatores de risco cardíaco, apresentando boa evolução clínica. Seu tratamento farmacológico consistiu em losartana, hidroclorotiazida, anlodipino, hidralazina, espironolactona, bisoprolol e dapagliflozina. Após dois anos de evolução cardíaca promissora e ausência de complicações adicionais, houve uma progressão hematológica da doença e o paciente veio a óbito após um episódio de sepse respiratória.

 Discussão

Amiloidoses sistêmicas consistem em distúrbios no enovelamento de proteínas que formam fibrilas amiloides insolúveis que, por sua vez, se depositam nos tecidos, levando a um comprometimento dos órgãos. Dois tipos de amiloide são responsáveis por 95% da AC: a amiloide de cadeia leve (AL), devido à deposição de cadeia leve de imunoglobina, e a AC mediada por transtirretina (ATTR-CM), que pode estar relacionada à mutação hereditária (hATTR) ou à ATTRwt. A AC hereditária mediada por transtirretina (hATTR-CM) é causada por uma das mutações hereditárias conhecidas no gene TTR, enquanto a ATTRwt é causada por alterações relacionadas à idade na TTR do tipo selvagem.1,2 De acordo com as diretrizes mais recentes, a AL pode ser excluída pela obtenção de uma triagem de proteína monoclonal que compreende três testes laboratoriais: sFLC, SIFE e UIFE. Além disso, a combinação da cintilografia óssea positiva com radiotraçador em pacientes sem evidência de proteína monoclonal detectável na urina ou soro foi considerada 100% específica para ATTR-CM.1,8

Embora a amiloidose sistêmica tenha sido associada a diversos distúrbios malignos, sua associação com a leucemia é bastante incomum. Em 1970, Kyle et al. descreveram um desenvolvimento agudo de LMM rapidamente progressivo em um paciente com amiloidose sistêmica de cinco anos de duração que recebeu um curso prolongado de melfalano.3 A leucemia linfocítica crônica também pode estar relacionada à amiloidose AL envolvendo o coração. Casos de LMM crônica foram descritos em associação com amiloidose sistêmica primária por Cohen et al.5 e Okuda et al.4 Até onde sabemos, este é o primeiro relato de coexistência de LMM aguda e amiloidose ATTRwt. Embora um diagnóstico de ATTRwt sem biópsia possa ser obtido quando determinados critérios diagnósticos são preenchidos, a caracterização do tecido ainda representa o padrão ouro para o diagnóstico e tipagem de AC. No entanto, no caso apresentado aqui, restrições financeiras e limitações da biópsia cardíaca em nosso sistema de saúde tornaram esse procedimento inadequado.1,2

Entre as doenças cardíacas valvares, a EA é a mais prevalente na amiloidose (16% em pacientes com EA grave com planos de substituição da válvula aórtica transcateter, VATC).9 Treibel et al. descreveram que aproximadamente 1 em cada 7 pacientes submetidos à VATC tem AC oculta.6 Os casos de regurgitação mitral e tricúspide parecem aumentar em pacientes com AC.10 A presença de RA não foi associada à AC. Até onde sabemos, esta é a primeira descrição de AC em um paciente com insuficiência aórtica. Melhorias no tratamento de condições hematológicas e cardiológicas possivelmente proporcionaram uma melhora na sobrevida desse paciente. Isso reforça o papel do especialista cardio-oncologista no monitoramento regular desses pacientes.

 Conclusão

A AC é uma doença infiltrativa que requer alta suspeita clínica para o estabelecimento de um diagnóstico apropriado. No presente caso, descrevemos uma associação muito incomum entre a AC ATTRwt e a RA em um paciente com LMM aguda. O conhecimento crescente sobre a AC e a melhora do prognóstico de doenças oncológicas são possíveis causas dessa associação.

Este artigo é parte do Trabalho de Conclusão de Pós-graduação lato senso em Cardio-Oncologia de Diego Chemello pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, Instituto Nacional do Câncer.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Maria sob o número de protocolo 83537224.0.0000.5346. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Para assistir ao vídeo suplementar 1, por favor,clique aqui.

Para assistir ao vídeo suplementar 2, por favor, clique aqui.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.