abcimg ABC Imagem Cardiovascular Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc 2675-312X Sociedade Brasileira de Cardiologia 10.36660/abcimg.20240126i Case Report Asymptomatic Non-Bacterial Thrombotic Endocarditis Leading to a Diagnosis of Pancreatic Cancer 0000-0003-2051-2321 Chemello Diego Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data acquisition of data writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-9808-2187 Chagas Patricia writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0009-0004-7110-8534 Barreiro Daniel Marques acquisition of data critical revision of the manuscript for intellectual content 3 0000-0002-6895-0702 Fagundes Camila Sales acquisition of data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-3050-4037 Coelho Rafael Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data acquisition of data critical revision of the manuscript for intellectual content 3 0000-0001-8809-8783 Melo Marcelo Dantas Tavares de Conception and design of the research and analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 4 Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria RS Brazil Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brazil Hospital Universitário de Santa Maria Santa Maria RS Brazil Hospital Universitário de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brazil Hospital de Caridade Dr, Astrogildo de Azevedo Santa Maria RS Brazil Hospital de Caridade Dr, Astrogildo de Azevedo, Santa Maria, RS – Brazil Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brazil Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB – Brazil Diego Chemello • Universidade Federal de Santa Maria. Av Presidente Vargas, 2084. Postal code: 97015-51. Santa Maria, RS – Brazil E-mail: chemello.diego@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcelo Tavares

 27 03 2025 03 2025 38 1 e20240126 27 11 2024 27 11 2024 26 01 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Non-Infective Endocarditis Pancreatic Neoplasms Aortic Valve Insufficiency Heart Valve Prosthesis Introduction

Non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) is a phenomenon associated with sterile vegetations composed of fibrin and platelets aggregating on healthy heart valves. Most cases are diagnosed after death or in patients experiencing systemic embolization. Diagnosis relies on clinical suspicion and a compatible echocardiographic image. The correct treatment is long-term systemic anticoagulation to avoid arterial embolization, which often presents as multiple and recurrent ischemic strokes.1

The first antemortem report of NBTE as the initial presentation of underlying pancreatic cancer was published in 2008.2 However, incidental diagnosis of uncomplicated NBTE that leads to a subsequent discovery of carcinoma is rare.

Description

A 72-year-old male patient with a previous history of valvular heart disease presented for an elective consultation due to weight loss, fatigue, and depressive symptoms. His past medical history was characterized by biologic aortic valve replacement in 2014 due to severe aortic insufficiency. He also had mild mitral stenosis, without valvular replacement. There were no signs of coronary artery disease. He had recently received a diagnosis of major depressive disorder and was started on escitalopram 15 mg with minor improvement after 2 months. His other medications included enalapril 20 mg/day, metoprolol succinate 50 mg/day, and rosuvastatin 10 mg/day. Physical examination revealed blood pressure of 143/73 mmHg, heart rate of 62 beats per minute, and no fever. His weight was 78 kg, compared to the previous consultation of 88 kg, registered 6 months prior. Cardiac auscultation revealed regular rhythm, a systolic ejection murmur (grade 2/6) in aortic focus, and a diastolic murmur (grade 2/6) at the apex. Laboratory exams showed hemoglobin of 10.1 g/dL, platelets of 365,000/mm3 and normal leucocyte count (8,120/mm3 with 4% immature forms).

A transthoracic echocardiogram was performed, showing a 10 mm filamentous mobile echodense mass implanted on the anterior leaflet of the native mitral valve (Figure 1, Video 1). This valve also presented signs of moderate regurgitation and moderate stenosis (effective regurgitant orifice area of 0.29 cm2). The aortic bioprosthetic valve mobility was normal, and there was mild perivalvular posterior leak. There was also concentric left ventricular hypertrophy (septum and posterior wall of 14 mm), severe left atrial enlargement (volume of 77 ml/mm2) and left ventricular ejection fraction of 58%.

– Transthoracic echocardiogram (apical 4-chamber view) showing a 10 mm filamentous mobile echodense mass implanted on the anterior leaflet of the native mitral valve (A and B).

– Transthoracic echocardiogram (apical 4-chamber view) showing a 10 mm filamentous mobile echodense mass implanted on the anterior leaflet of the native mitral valve. <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_01.mp4">http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_01.mp4</ext-link>

The patient was admitted for investigation with the main clinical suspicion of infective endocarditis. Multiple blood cultures were collected. The rheumatoid factor was negative, and there were no abnormalities in the urine analysis. The workup for bacterial endocarditis was negative. As a consequence, anticoagulation with low-molecular weight heparin was initiated. An abdominal computed tomography was also performed for additional investigation, revealing a large mass in the pancreas head, with extension to the superior mesenteric artery. The CA19-9 levels were 54.3 U/ml (normal values < 37 U/ml). A needle biopsy by echoendoscopy revealed the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma. Complementary evaluation revealed absence of metastasis but an unresectable tumor. Anticoagulation was maintained despite the bleeding risks, considering the diagnosis of marantic endocarditis. After 4 weeks, echocardiogram was repeated, with complete disappearance of the filamentous mass in the mitral valve (Figure 2, Video 2). No signs of embolization were observed.

– New transthoracic echocardiogram (apical 4-chamber view) after systemic anticoagulation showing complete disappearance of the filamentous mass in the mitral valve.

– New transthoracic echocardiogram (apical four-chamber view) after systemic anticoagulation showing complete disappearance of the filamentous mass on the mitral valve. <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_01.mp4">http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_01.mp4</ext-link>

The patient received 5 cycles of chemotherapy with nab-paclitaxel (Abraxane©) and gemcitabine.3 There was significant clinical improvement, with tumor size reduction. At this point, anticoagulation was switched to apixaban 5 mg twice daily. The oncology team also opted for complementary treatment with local radiotherapy (45 Gy × 25 cycles) with capecitabine (Xeloda©).4 During chemotherapy treatment, all cardiac medications were temporarily interrupted due to hypotension. In the following months, there was significant clinical improvement in his depressive symptoms, with weight maintenance and reduction of tumor dimensions. Progressive pancreatic and peritoneal disease was identified 13 months after chemoradiation. Chemotherapy was performed first with rechallenge of nab-paclitaxel and gemcitabine4 and after with modified FOLFIRINOX.5 The patient had poor response to treatments and died 24 months after the diagnosis of unresectable pancreatic adenocarcinoma.

 Discussion

NBTE, also known as marantic or Libman-Sacks endocarditis, refers to a rare condition characterized by cardiac valve thickening or vegetation formation due to non-infective mechanisms.1 Although the exact pathogenesis is unknown, these lesions are not associated with an inflammatory response or bacteremia, and they commonly happen as the result of fibrin deposition and platelet aggregation. Several conditions are related to the formation of sterile vegetations, including hypercoagulable states, autoimmune diseases, and malignancy. Potential mechanisms responsible for this association are increased production of circulation cytokines and clotting factors, which cause endothelial damage and hypercoagulable state.6,7 According to contemporary reports, NBTE is more prevalent in females. Embolic complications are the most common presentation (up to 79%), with stroke representing the most common embolic event.

The diagnosis is currently based on echocardiographic image in association with a low index of clinical suspicion. Once the valvular lesion has been identified, investigation should be aimed at differentiating NBTE from infective endocarditis.1 Treatment consists of reducing the risk of systemic embolism, as well as identification and treatment of underlying conditions. Unless there is a clear contraindication, all patients with clinical diagnosis of NBTE should receive systemic anticoagulation.1,8

There is a well-known association of NBTE with malignancy, particularly adenocarcinomas of the pancreas and lung.9,10 Most reports are usually associated with advanced or metastatic disease, or they are diagnosed during a postmortem examination.11-13 The first antemortem report of NBTE as the initial presentation of underlying pancreatic cancer was published in 2008 by Smeglin et al.2 Since then, several case reports have been described, all in patients with advanced disease or embolic phenomena.13,14 The incidental finding of a sterile vegetation in a patient with depression and recent-onset weight loss makes our case report unique.

The incidence of depression is 2 to 3 times higher in patients with cancer compared to their healthy counterparts.15 The strikingly closed relationship between pancreatic cancer and major depression has been known since 1931, when Yaskin reported the association between this cancer and the triad of anxiety, depression, and “sense of impending doom.”16 One of the largest studies published in this field found a significantly increased risk of psychiatric diseases nearly a year before the cancer was diagnosed.17 Interestingly, our case presented a similar timeline, potentially contributing to an early diagnosis.

Regarding the echocardiographic image, there were potential differential diagnosis with NBTE, including papillary fibroelastoma, vegetations due to subacute bacterial endocarditis, or multiple large Lambl excrescences. Transthoracic echocardiography is the mainstay imaging modality to describe the vegetation. Cardiac imaging workup for papillary fibroelastoma, bacterial endocarditis, and NBTE is somewhat similar. Papillary fibroelastoma is being recognized as the most common primary tumor to arise in cardiac valves. It has a typical form of pedunculated mass with small fronds and a stalk. On the other hand, vegetations of infective and non-infective endocarditis are usually small (< 1 cm), broad-based, and irregular in shape.1,15 In the present report, although the image was not conclusive for differential diagnosis, the complete disappearance of the lesion with systemic anticoagulation and the absence of positive cultures and signs of embolization confirmed NBTE as the diagnosis.

The present case highlights the importance of correct diagnosis and investigation after diagnosis of NBTE without an underlying cause. It also emphasizes the management by a multidisciplinary team comprised of a cardiologist, thrombosis specialist, and oncologist.18

 Conclusion

Marantic endocarditis (or NBTE) is a rare condition commonly associated with malignancy. Most cases have been reported in postmortem examination or in patients with advanced neoplastic disease. A high index of suspicion is necessary for a correct diagnosis. The echocardiographic image, associated with complementary exams to rule out infectious endocarditis is therefore required. Management requires prevention of systemic embolism with long-term systemic anticoagulation.

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Chen L Li Y Gebre W Lin JH Myocardial and Cerebral Infarction Due to Nonbacterial Thrombotic Endocarditis as an Initial Presentation of Pancreatic Adenocarcinoma Arch Pathol Lab Med 2004 128 11 1307 1308 10.5858/2004-128-1307-MACIDT 12. Rogers LR, Cho ES, Kempin S, Posner JB. Cerebral Infarction from Non-Bacterial Thrombotic Endocarditis. Clinical and Pathological Study Including the Effects of Anticoagulation. Am J Med. 1987;83(4):746-56. doi:10.1016/0002-9343(87)90908-9. Rogers LR Cho ES Kempin S Posner JB Cerebral Infarction from Non-Bacterial Thrombotic Endocarditis. Clinical and Pathological Study Including the Effects of Anticoagulation Am J Med 1987 83 4 746 756 10.1016/0002-9343(87)90908-9 13. Jameson GS, Ramanathan RK, Borad MJ, Downhour M, Korn R, von Hoff D. Marantic Endocarditis Associated with Pancreatic Cancer: A Case Series. Case Rep Gastroenterol. 2009;3(1):67-71. doi:10.1159/000207195. 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This article is part of the thesis of Postgraduate course in Cardio-Oncology submitted by Diego Chemello, from Instituto Nacional de Cardiologia.

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Santa Maria under the protocol number 83549924.0.0000.5346. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

There were no external funding sources for this study.

 10.36660/abcimg.20240126 Relato de Caso Endocardite Trombótica não Bacteriana Assintomática Levando a Diagnóstico de Câncer de Pâncreas 0000-0003-2051-2321 Chemello Diego Concepção e desenho da pesquisa análise e interpretação dos dados obtenção de dados redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-9808-2187 Chagas Patricia redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0009-0004-7110-8534 Barreiro Daniel Marques obtenção de dados 3 0000-0002-6895-0702 Fagundes Camila Sales obtenção de dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-3050-4037 Coelho Rafael Concepção e desenho da pesquisa análise e interpretação dos dados obtenção de dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 3 0000-0001-8809-8783 Melo Marcelo Dantas Tavares de Concepção e desenho da pesquisa análise e interpretação dos dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 4 Brasil Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brasil Brasil Hospital Universitário de Santa Maria, Santa Maria, RS – Brasil Brasil Hospital de Caridade Dr, Astrogildo de Azevedo, Santa Maria, RS – Brasil Brasil Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB – Brasil Diego Chemello • Universidade Federal de Santa Maria. Av Presidente Vargas, 2084. CEP: 97015-51. Santa Maria, RS – Brasil E-mail: chemello.diego@gmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Marcelo Tavares

 Endocardite não Infecciosa Neoplasias Pancreáticas Insuficiência da Valva Aórtica Próteses Valvulares Cardíacas Introdução

A endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) é um fenômeno associado a vegetações estéreis compostas de fibrina e plaquetas agregadas em válvulas cardíacas saudáveis. A maioria dos casos é diagnosticada após o óbito ou em pacientes com embolização sistêmica. O diagnóstico depende da suspeita clínica e de uma imagem ecocardiográfica compatível. O tratamento correto é a anticoagulação sistêmica de longo prazo para evitar a embolização arterial, que frequentemente se apresenta como acidentes vasculares cerebrais isquêmicos múltiplos e recorrentes.1

O primeiro relato ante-mortem de ETNB como a apresentação inicial de câncer pancreático subjacente foi publicado em 2008.2 No entanto, o diagnóstico incidental de ETNB não complicado que leva a uma descoberta subsequente de carcinoma é raro.

Descrição do caso

Um paciente masculino de 72 anos de idade com histórico prévio de doença cardíaca valvar apresentou-se para uma consulta eletiva devido à perda de peso, fadiga e sintomas depressivos. Seu histórico médico anterior foi caracterizado pela substituição da válvula aórtica com prótese biológica em 2014 devido à insuficiência aórtica grave. Ele também tinha estenose mitral leve, sem substituição valvar. Não havia sinais de doença arterial coronária. O paciente havia recebido recentemente um diagnóstico de transtorno depressivo maior e começou a tomar escitalopram 15 mg, apresentando leve melhora após 2 meses. Seus outros medicamentos incluíam enalapril 20 mg/dia, succinato de metoprolol 50 mg/dia e rosuvastatina 10 mg/dia. O exame físico revelou pressão arterial de 143/73 mmHg, frequência cardíaca de 62 batimentos por minuto e ausência de febre. Seu peso era de 78 kg, comparado aos 88 kg da consulta anterior, registrados 6 meses antes. A ausculta cardíaca revelou ritmo regular, sopro sistólico ejetivo (grau 2/6) em foco aórtico e sopro diastólico (grau 2/6) em ápice. Os exames laboratoriais mostraram hemoglobina de 10,1 g/dL, plaquetas de 365.000/mm3 e contagem de leucócitos normal (8.120/mm3 com 4% de formas imaturas).

Foi realizado ecocardiograma transtorácico, que demonstrou massa ecodensa móvel e filamentosa de 10 mm implantada no folheto anterior da valva mitral nativa (Figura 1, Vídeo 1). A valva também apresentava sinais de regurgitação moderada e estenose moderada (área efetiva do orifício regurgitante de 0,29 cm2). A mobilidade da bioprótese aórtica era normal, apresentando insuficiência perivalvar leve na porção posterior. Havia também hipertrofia ventricular esquerda concêntrica (septo e parede posterior de 14 mm), aumento atrial esquerdo grave (volume de 77 ml/mm2) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 58%.

– Ecocardiograma transtorácico (plano apical de 4 câmaras) mostrando uma massa ecodensa móvel e filamentosa de 10 mm implantada no folheto anterior da valva mitral nativa (A e B).

– Ecocardiograma transtorácico (plano apical de 4 câmaras) mostrando uma massa ecodensa móvel e filamentosa de 10 mm implantada no folheto anterior da valva mitral nativa. <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_01.mp4">http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_01.mp4</ext-link>

O paciente foi internado para investigação, sendo a principal suspeita clínica endocardite infecciosa. Foram coletadas múltiplas hemoculturas. O fator reumatoide foi negativo, e não houve anormalidades na análise de urina. Não foram preenchidos critérios para diagnóstico de endocardite infecciosa. Como consequência, foi iniciada anticoagulação com heparina de baixo peso molecular. Também foi realizada tomografia computadorizada abdominal para investigação adicional, revelando uma grande massa na cabeça do pâncreas, com extensão para a artéria mesentérica superior. Os níveis de CA19-9 foram de 54,3 U/ml (valores normais < 37 U/ml). Uma biópsia por agulha guiada por ecoendoscopia revelou o diagnóstico de adenocarcinoma pancreático. A avaliação complementar revelou ausência de metástase, mas um tumor irressecável. A anticoagulação foi mantida apesar dos riscos de sangramento, considerando o diagnóstico de endocardite marântica. Após 4 semanas, foi repetido o ecocardiograma, com desaparecimento completo da massa filamentosa na valva mitral (Figura 2, Vídeo 2). Não foram observados sinais de embolização.

– Novo ecocardiograma transtorácico (plano apical de 4 câmaras) após anticoagulação sistêmica mostrando desaparecimento completo da massa filamentosa na valva mitral (A e B).

– Novo ecocardiograma transtorácico (plano apical de 4 câmaras) após anticoagulação sistêmica mostrando desaparecimento completo da massa filamentosa na valva mitral. <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_02.mp4">http://abcimaging.org/supplementary-material/2025/3801/2024-0126_video_02.mp4</ext-link>

O paciente recebeu 5 ciclos de quimioterapia com nab-paclitaxel (Abraxane©) e gemcitabina.3 Houve melhora clínica significativa, com redução do tamanho do tumor. Nesse ponto, a anticoagulação foi trocada para apixabana 5 mg duas vezes ao dia. A equipe de oncologia também optou por tratamento complementar com radioterapia local (45 Gy × 25 ciclos) com capecitabina (Xeloda©).4 Durante o tratamento associado à quimioterapia oral, todos os medicamentos cardíacos foram temporariamente interrompidos devido à hipotensão. Nos meses seguintes, houve melhora clínica significativa dos sintomas depressivos, com manutenção do peso e redução das dimensões do tumor. Doença pancreática e peritoneal progressiva foi identificada 13 meses após a quimiorradioterapia. A quimioterapia foi novamente iniciada, com a reintrodução de nab-paclitaxel e gemcitabina,4 e depois com FOLFIRINOX modificado.5 O paciente teve resposta desfavorável aos tratamentos e morreu 24 meses após o diagnóstico de adenocarcinoma pancreático irressecável.

 Discussão

A ETNB, também conhecida como endocardite marântica ou de Libman-Sacks, refere-se a uma condição rara caracterizada pelo espessamento da válvula cardíaca ou formação de vegetação devido a mecanismos não infecciosos.1 Embora a patogênese exata seja desconhecida, essas lesões não estão associadas a uma resposta inflamatória ou bacteremia, frequentemente ocorrendo como resultado da deposição de fibrina e agregação plaquetária. Várias condições estão relacionadas à formação de vegetações estéreis, incluindo estados hipercoaguláveis, doenças autoimunes e malignidade. Os mecanismos potenciais responsáveis por essa associação são o aumento da produção de citocinas circulantes e fatores de coagulação, que causam danos endoteliais e estado hipercoagulável.6,7 De acordo com relatos contemporâneos, a ETNB é mais prevalente em mulheres. As complicações embólicas são a apresentação mais comum (até 79%), com o acidente vascular cerebral representando o evento embólico mais comum.

Atualmente, o diagnóstico é baseado na imagem ecocardiográfica associada a ausência de critérios para endocardite bacteriana. Uma vez identificada a lesão valvar, a investigação deve ter como objetivo diferenciar a ETNB da endocardite infecciosa.1 O tratamento consiste em reduzir o risco de embolia sistêmica, bem como a identificação e o tratamento das condições subjacentes. A menos que haja uma contraindicação clara, todos os pacientes com diagnóstico clínico de ETNB devem receber anticoagulação sistêmica.1,8

Existe uma associação bem conhecida entre ETNB e malignidade, particularmente adenocarcinomas do pâncreas e pulmão.9,10 A maioria dos relatos geralmente está associada a doença avançada ou metastática, ou o diagnóstico é feito durante um exame post-mortem.11-13 O primeiro relato ante-mortem de ETNB como apresentação inicial de câncer pancreático subjacente foi publicado em 2008 por Smeglin et al.2 Desde então, foram descritos vários relatos de casos, todos em pacientes com doença avançada ou fenômenos embólicos.13,14 O achado incidental de uma vegetação estéril em um paciente com depressão e perda de peso de início recente torna nosso relato de caso único.

A incidência de depressão é de 2 a 3 vezes maior em pacientes com câncer em comparação com seus pares saudáveis.15 A relação surpreendentemente próxima entre câncer de pâncreas e depressão grave é conhecida desde 1931, quando Yaskin relatou uma associação entre esse tipo de câncer e a tríade de ansiedade, depressão e “sensação de morte iminente”.16 Um dos maiores estudos publicados nesse campo encontrou um risco significativamente aumentado de doenças psiquiátricas quase um ano antes do câncer ser diagnosticado.17 É interessante notar que nosso caso apresentou um cronograma semelhante, potencialmente contribuindo para um diagnóstico precoce.

Em relação à imagem ecocardiográfica, existem potenciais diagnósticos diferenciais, incluindo fibroelastoma papilar, vegetações devido a endocardite bacteriana subaguda ou múltiplas grandes excrescências de Lambl. A ecocardiografia transtorácica é a principal modalidade de imagem para descrever a vegetação. A propedêutica de imagem cardíaca para fibroelastoma papilar, endocardite bacteriana e ETNB é bastante semelhante. O fibroelastoma papilar é reconhecido como o tumor primário mais comum a surgir em válvulas cardíacas. Ele apresenta forma típica de massa pedunculada com pequenas frondes e pedúnculo. Por outro lado, as vegetações de endocardite infecciosa e não infecciosa são geralmente pequenas (< 1 cm), de base larga e de formato irregular.1,15 No presente relato, embora a imagem não tenha sido conclusiva para o diagnóstico diferencial, o desaparecimento completo da lesão com anticoagulação sistêmica e a ausência de culturas positivas e de sinais de embolização confirmaram a ETNB como diagnóstico.

O presente caso destaca a importância do diagnóstico correto e da investigação após o diagnóstico de ETNB sem causa subjacente. Também enfatiza o manejo por uma equipe multidisciplinar composta por um cardiologista, um especialista em trombose e um oncologista.18

 Conclusão

A endocardite marântica (ou ETNB) é uma condição rara, comumente associada à malignidade. A maioria dos casos foi relatada em exames post-mortem ou em pacientes com doença neoplásica avançada. Um alto índice de suspeita é necessário para um diagnóstico correto. A imagem ecocardiográfica, associada a exames complementares para excluir o diagnóstico de endocardite infecciosa é, portanto, necessária. O manejo requer prevenção de embolia sistêmica com anticoagulação sistêmica de longa duração.

Este artigo é parte de tese de Programa de Pós-Graduação latu senso em Cardio-Oncologia de Diego Chemello pelo Instituto Nacional de Cardiologia.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Maria sob o número de protocolo 83549924.0.0000.5346. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.