abcimgABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia10.36660/abcimg.20250026iabcimg.20250026iShort EditorialThe Use of POCUS in Daily Practice: Are We Really Ready to Use it Efficiently?0009-0001-8253-7535SalgadoAngelo Antunes120000-0001-6900-4964BernardoMarcos Paulo Lacerda1Universidade do Estado do Rio de JaneiroRio de JaneiroRJBrazilUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – BrazilInstituto Nacional de CardiologiaRio de JaneiroRJBrazilInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – BrazilAngelo Antunes Salgado • Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Avenida 28 de Setembro, 77. Postal code: 20550-900. Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: angeloasalgado@gmail.com010720252025382e20250026This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywords:UltrasonographyHeart FailureClinical Diagnosis
Research on congestion in patients with heart failure (HF) is crucial for clinical management and prognosis of the disease. Congestion (i.e., the accumulation of fluids in the body) is the main cause of hospital admission and readmission of patients with HF, and it is associated with increased mortality. Early detection and identification of the extent of congestion are essential for choosing the most appropriate therapy, preventing complications, and improving prognosis.1 Clinical signs of congestion may be insufficiently sensitive and specific for the diagnosis and management of patients with HF.2
The point-of-care ultrasound (POCUS) is a diagnostic tool that allows immediate and dynamic visualization of ultrasound images. This tool can be used at the bedside to obtain additional clinical information for the physical examination of a specific disease or procedure. The practicality and speed with which images are obtained result in their high use at hospitals for critically ill patients. POCUS has been used in various medical specialties, especially in pulmonary and cardiac ultrasound.3
The POCUS exam at the bedside of critically ill patients in the intensive care unit or even at the outpatient clinic is becoming increasingly common in medical practice, along with physical examination and other complementary tests. As demonstrated by its excellent sensitivity and specificity, performing the POCUS with a focus on specific clinical questions allows for accurate and rapid diagnosis of the hemodynamics of the patient, as well as systemic volume status and degree of pulmonary congestion, and does not add too much time to its performance.
The steps for performing a complete hemodynamic POCUS are based on assessing the degree of cardiac function impairment (cardiac POCUS), assessing pulmonary congestion (pulmonary US), and assessing systemic congestion (VExUS). The POCUS may be crucial in patients with shock of undetermined cause, cardiac arrest, and sudden dyspnea, but it is increasingly used to optimize therapy in non-critical patients.
Cardiac POCUS evaluates the function of the left and right ventricles, the presence of pericardial effusion, and the characteristics of the inferior vena cava. These parameters enable the identification of causes of hypotension, such as hypovolemia, ventricular dysfunction (cardiogenic shock), or obstructive processes (PTE or hemodynamically significant pericardial effusion).
In the cardiovascular field, pulmonary ultrasound plays an important role in the search for B-lines (known as "comet tails"), which commonly occur in patients with decompensated left ventricular function, either due to contractility failure or increased left ventricle diastolic pressure in hypertensive crises or volume overload, causing pulmonary congestion. The presence of B-lines precedes the auscultation of pulmonary crackles on physical examination, making it important for early diagnosis and treatment.
The VExUS protocol is based on the evaluation of the inferior vena cava, suprahepatic vein flow, portal vein flow, and renal interlobar veins.4 The analysis of the inferior vena cava serves as a guideline for the VExUS protocol; if its diameter is less than 2.0 cm, the protocol is interrupted, indicating that the patient has no signs of systemic overload (VExUS Score grade 0). However, an inferior vena cava diameter greater than or equal to 2.0 cm is indicative of systemic volume overload, and the protocol is continued by analyzing the flow of the suprahepatic vein, portal vein, and renal interlobar vein. According to the characteristics of the flow, systemic overload is classified as VExUS grade 1 (mild overload), grade 2 (moderate overload), or grade 3 (severe overload).
Saadi et al.5 found a low inter-examiner variability in performing the POCUS in real-world patients among the three examiners trained for this purpose, with an inter-examiner correlation of 0.9 for pulmonary assessment and 0.9 for estimating the diameter of the inferior vena cava. For the assessment of visceral vessels, the correlation of hepatic vein flow was 0.8, and portal vein flow was 0.79, with the correlation with the VExUS score showing the highest correlation in the study (0.95). The evaluation of left ventricle diastolic pressure parameters showed the lowest values (E/e’ correlation: 0.66; A wave: 0.51; septal e’ wave: 0.39), despite the good E/A correlation (0.85).
Saadi demonstrated that the POCUS exam is feasible for professionals who are not experts in the method and that after a standardized training period of four hours (theoretical-practical sessions) and one month of training, performing at least 50 supervised exams, they become able to perform the exam, adding diagnostic and management power to the patients examined. POCUS is not a substitute for a full specialist assessment; thus, proper training is essential to ensure accurate diagnoses.
The performance of these exams by a fourth examiner, fully trained in the method, could serve as a gold standard, allowing not only the degree of agreement between trained professionals to be assessed but also diagnostic accuracy.
Doppler ultrasound of the renal interlobar vessels, an important part of the VExUS assessment, is a challenge for professionals with little knowledge of the method and even for qualified professionals. The dorsal decubitus position of the patient, obesity, inability to mobilize, and the lack of cooperation of the patient in apnea may hinder the evaluation of the intrarenal flow. In the original study by Beaubien et al.6 the degree of renal congestion was more closely related to the development of renal failure than any other parameter; thus, this degree is important in determining the VExUS score. Removing this parameter from the analysis could distort the VExUS score, reducing the sensitivity and specificity of the severity of systemic congestion. However, in situations in which it is difficult to obtain intrarenal flow, the simplified VExUS protocol can be used using only the suprahepatic veins and portal vein, as it will give us a better idea of the volemia of the patient than with information from the inferior vena cava alone.
POCUS is a tool that is here to stay in clinical practice. Greater sensitivity and specificity in detecting hemodynamically relevant conditions not only improves diagnosis but also guides more precise therapeutic interventions, even in outpatients. Therefore, POCUS become an indispensable resource in contemporary medical practice.
Assessment of Interrater Reliability in Point-of-Care Ultrasound for Assessing Congestion in Cardiovascular Intensive Care
ReferencesMoreiraFLSilvaGWNão Tratamos a Congestão Pulmonar e Sistêmica na Insuficiência Cardíaca Aguda AdequadamenteLAJEC202213e2102010.54143/jbmede.v1i3.51Moreira FL, Silva GW. Não Tratamos a Congestão Pulmonar e Sistêmica na Insuficiência Cardíaca Aguda Adequadamente. LAJEC. 2022;1(3):e21020. doi: 10.54143/jbmede.v1i3.51.RohdeLEPMonteraMWBocchiEAClausellNOAlbuquerqueDCRassiSDiretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e AgudaArq Bras Cardiol2018111343653910.5935/abc.20180190Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. doi: 10.5935/abc.20180190.KnustLDanzmannLCCuchinskiKKZimmerJRCPOCUS na Insuficiência Cardíaca Aguda: Conceitos Básicos para a Prática ClínicaABC Heart Fail Cardiomyop202332202300732023007310.36660/abcimg.20240026Knust L, Danzmann LC, Cuchinski KK, Zimmer JRC. POCUS na Insuficiência Cardíaca Aguda: Conceitos Básicos para a Prática Clínica. ABC Heart Fail Cardiomyop. 2023;3(2):20230073. doi: 10.36660/abcimg.20240026.SalgadoAABernardoMPLMeloFNettoComo Faço Avaliação da Congestão Venosa Sistêmica: Protocolo VExUSArq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc2024372e2024002610.36660/abcimg.20240026Salgado AA, Bernardo MPL, Melo F Netto. Como Faço Avaliação da Congestão Venosa Sistêmica: Protocolo VExUS. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc. 2024;37(2):e20240026. doi: 10.36660/abcimg.20240026.SaadiMPMachadoGPSilvanoGPBarbatoJPRAlmeidaRFScolariFLAvaliação da Concordância Interobservadores do Ultrassom à Beira do Leito na Análise da Congestão em Unidade de Terapia Intensiva CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc2025382e20250022https://doi.org/10.36660/abcimg.20250022Saadi MP, Machado GP, Silvano GP, Barbato JPR, Almeida RF, Scolari FL et al. Avaliação da Concordância Interobservadores do Ultrassom à Beira do Leito na Análise da Congestão em Unidade de Terapia Intensiva Cardiovascular. Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2025;38(2):e20250022. DOI: https://doi.org/10.36660/abcimg.20250022Beaubien-SoulignyWRolaPHaycockKBouchardJLamarcheYSpiegelRQuantifying Systemic Congestion with Point-Of-Care Ultrasound: Development of the Venous Excess Ultrasound Grading SystemUltrasound J2020121161610.1186/s13089-020-00163-wBeaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, et al. Quantifying Systemic Congestion with Point-Of-Care Ultrasound: Development of the Venous Excess Ultrasound Grading System. Ultrasound J. 2020;12(1):16. doi: 10.1186/s13089-020-00163-w.10.36660/abcimg.20250026MinieditorialO Uso do POCUS na Prática Diária: Estamos Realmente Prontos para Utilizá-lo de Forma Eficiente?0009-0001-8253-7535SalgadoAngelo Antunes120000-0001-6900-4964BernardoMarcos Paulo Lacerda1Rio de JaneiroRJBrasilUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ – BrasilRio de JaneiroRJBrasilInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – BrasilAngelo Antunes Salgado • Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Avenida 28 de Setembro, 77. CEP: 20550-900. Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: angeloasalgado@gmail.comPalavras-chaveUltrassonografiaInsuficiência CardíacaDiagnóstico Clínico
A pesquisa de congestão em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) é crucial para o manejo clínico e prognóstico da doença. A congestão, que se manifesta como acúmulo de líquido no organismo, é a principal causa de internação hospitalar e readmissão de pacientes com IC, além de estar associada ao aumento da mortalidade. A detecção precoce e a identificação da extensão da congestão são essenciais para a escolha da terapia mais adequada, a prevenção de complicações e a melhoria do prognóstico.1 Os sinais clínicos de congestão podem ser poucos sensíveis e específicos para o diagnóstico e manejo de pacientes com IC.2
O POCUS (point-of-care ultrasound) é uma ferramenta diagnóstica que permite visualizar imagens ultrassonográficas de maneira imediata e dinâmica. Utilizado à beira do leito, possibilita a obtenção de informações clínicas adicionais ao exame físico para uma doença ou procedimento específico. A praticidade e a velocidade de obtenção das imagens fazem com que seja muito utilizada no ambiente hospitalar em pacientes graves. O POCUS vem sendo empregado em diversas especialidades médicas, em especial no ultrassom pulmonar e cardíaco.3
A realização do POCUS à beira do leito em paciente em estado crítico no setor de cuidados intensivos ou mesmo a nível ambulatorial está se tornando cada vez mais comum na prática médica, associado ao exame físico e aos demais exames complementares. Conforme demonstrado pela sua excelente sensibilidade e especificidade, a aplicação do POCUS com foco em perguntas clínicas específicas, de forma célere e direcionada, permite o diagnóstico preciso e rápido da hemodinâmica do paciente, bem como do status volêmico sistêmico e grau de congestão pulmonar, além de não acrescentar demasiado tempo para a sua execução.
As etapas para realizar um POCUS hemodinâmico completo baseiam-se na avaliação do grau de comprometimento da função cardíaca (POCUS cardíaco), avaliação da congestão pulmonar (USG pulmonar) e avaliação da congestão sistêmica (VExUS). Essas avaliações podem ser vitais em paciente com quadro de choque de causa indeterminada, parada cardíaca e dispneia súbita, mas sendo utilizado cada vez mais para otimizar terapêutica em pacientes não críticos.
O POCUS cardíaco avalia a função dos ventrículos esquerdo e direito, a presença de derrame pericárdico e as características da veia cava inferior. Esses parâmetros permitem identificar causas de hipotensão, como hipovolemia, disfunção ventricular (choque cardiogênico) ou processos obstrutivos (TEP ou derrame pericárdico hemodinamicamente significativo).
No âmbito cardiovascular, a ultrassonografia pulmonar tem papel importante na pesquisa das linhas B (conhecidas como "rabos de cometa"), que ocorrem comumente em pacientes que apresentam descompensação da função ventricular esquerda, seja por falência de contratilidade ou aumento da pressão diastólica do VE em crises hipertensivas ou sobrecargas volêmicas, causando congestão pulmonar. Sabe-se que a presença das linhas B precede a ausculta de crepitações pulmonares ao exame físico, tornando-a de extrema importância no diagnóstico e tratamento precoces.
A realização do protocolo VExUS baseia-se na análise da veia cava inferior, fluxo das veias supra-hepáticas, fluxo na veia porta e avaliação das veias interlobares renais.4 A análise da veia cava inferior serve como norteador para o protocolo VExUS, pois, na vigência de um diâmetro menor que 2 cm, o protocolo é interrompido, indicando que o paciente não apresenta sinais de sobrecarga sistêmica (VExUS Score grau 0). Porém, o diâmetro da veia cava inferior maior ou igual a 2 cm indica sobrecarga volêmica sistêmica e, portanto, prossegue-se com o protocolo, por meio da análise do fluxo da veia supra-hepática, veia porta e veia interlobar renal. Assim, de acordo com as características do fluxo, a sobrecarga sistêmica é classificada em VExUS grau 1 (sobrecarga leve), grau 2 (sobrecarga moderada) e grau 3 (sobrecarga acentuada).
No elegante artigo de Saadi et al.5 é demonstrada a baixa variabilidade interexaminador na realização do POCUS em pacientes do mundo real entre os 3 examinadores treinados para esse propósito, com correlação interexaminador de 0,9 para avaliação pulmonar e 0,9 para estimar o diâmetro da veia cava inferior. Para a avaliação dos vasos viscerais, a correlação do fluxo da veia hepática foi de 0,8 e da veia porta foi de 0,79, apresentado na correlação com o score VExUS a maior correlação do estudo (0,95). Já a avaliação dos parâmetros de pressão diastólica do VE foi a que apresentou os menores valores (correlação E/e': 0,66; onda A: 0,51; onda e' septal: 0,39), apesar da boa correlação E/A (0,85).
Saadi demonstrou que é factível que profissionais não especialistas na realização do exame POCUS, após um período de treinamento padronizado de 4 horas (sessões teórico-práticas) e 1 mês de treinamento, realizando pelo menos 50 exames supervisionados, tornem-se aptos para realizar o método, agregando poder diagnóstico e de conduta nos pacientes examinados. O POCUS não substitui uma avaliação especializada completa; dessa forma, o treinamento adequado é essencial para garantir diagnósticos precisos.
A efetuação desses exames por um quarto examinador, plenamente capacitado no método, poderia servir como padrão-ouro, permitindo avaliar não apenas o grau de concordância entre os profissionais treinados, mas também a acurácia diagnóstica.
A realização do Doppler dos vasos interlobares renais, parte importante na avaliação do VExUS, é um desafio para profissionais com pouco domínio do método e até mesmo para profissionais qualificados. Por vezes, a posição do paciente em decúbito dorsal, obesidade, incapacidade de mobilização e não cooperação do paciente em realizar apneia dificultam muito a obtenção do fluxo intrarrenal. No trabalho original de Beaubien-Souligny et al.,6 o grau de congestão renal estava mais relacionado ao desenvolvimento de insuficiência renal do que qualquer outro parâmetro, sendo, portanto, importante para determinar o score VExUS. A retirada desse parâmetro na análise pode falsear o score VExUS, diminuindo a sensibilidade e especificidade da gravidade da congestão sistêmica. Todavia, nas situações do dia a dia, em que há dificuldade na obtenção do fluxo intrarrenal, pode-se dispor do protocolo VExUS (simplificado) utilizando apenas as veias supra-hepáticas e a veia porta, pois isso dará melhor ideia da volemia do paciente do que somente com a informação isolada da veia cava inferior.
O POCUS é uma ferramenta que veio para ficar na prática clínica. Com maior sensibilidade e especificidade na detecção de condições hemodinamicamente relevantes, ele não só aprimora o diagnóstico, como também orienta intervenções terapêuticas mais precisas — inclusive em pacientes ambulatoriais. Torna-se, assim, um recurso indispensável na prática médica contemporânea.
Avaliação da Concordância Interobservadores do Ultrassom à Beira do Leito na Análise da Congestão em Unidade de Terapia Intensiva Cardiovascular