A dor torácica é um dos motivos mais frequentes de atendimentos nas salas de emergência ao redor do mundo. Seu diagnóstico diferencial é amplo, abrangendo tanto causas cardíacas (particularmente doença arterial coronariana) quanto condições não cardíacas, como dissecção aórtica e embolia pulmonar. Distúrbios cardiovasculares podem estar presentes em até 20% dos pacientes,¹ sendo a síndrome coronariana aguda a condição mais temida. Um diagnóstico rápido e preciso é fundamental para reduzir a morbimortalidade em pacientes que apresentam dor torácica. No entanto, distinguir aqueles que necessitam de hospitalização urgente daqueles com condições benignas que podem receber alta com segurança continua sendo um desafio comum na prática clínica.

Nesse contexto, a angiotomografia computadorizada (ATC) pode agilizar a avaliação de pacientes com dor torácica, descartando efetivamente a síndrome coronariana aguda e oferecendo um alto valor preditivo negativo.^2,3 Avanços na tecnologia de tomografia computadorizada (TC) e nos protocolos de injeção de contraste possibilitaram ainda mais a implementação da ATC com descarte triplo (TRO; do inglês, triple rule-out).⁴ A ATC com TRO é um protocolo sincronizado ao eletrocardiograma (ECG) que permite a avaliação simultânea das artérias coronárias, da aorta torácica e das artérias pulmonares em um único exame. Atualmente, é considerada uma ferramenta diagnóstica custo-efetiva para pacientes com risco baixo a moderado de síndrome coronariana aguda no departamento de emergência,² particularmente quando dissecção aórtica e embolia pulmonar também são consideradas no diagnóstico diferencial.^5,6 No entanto, antes de implementar a ATC com TRO, é essencial considerar a exposição à radiação e os parâmetros técnicos do exame, pois esses fatores podem apresentar desafios dependendo das capacidades operacionais do sistema de TC disponível.

Vários sistemas de TC podem ser usados para realizar o protocolo de ATC com TRO, incluindo aparelhos multidetectores de 64 e 128 canais, bem como sistemas de dupla energia. Esses métodos geralmente empregam sincronização retrospectiva ao ECG para aprimorar a visualização das artérias coronárias. No entanto, o uso de cobertura anatômica expandida e valores de pitch baixos está associado a um aumento significativo na dose média de radiação.^7,8 Além disso, os protocolos de injeção de contraste e as técnicas de varredura para ATC com TRO variam amplamente entre as instituições, frequentemente levando a uma qualidade de imagem inconsistente.⁹ Diante desses desafios, é essencial manter a alta qualidade de imagem e, ao mesmo tempo, minimizar a exposição à radiação.

Nos últimos anos, diversas estratégias foram propostas para abordar essa questão.^4,10–14 Ketelsen et al.,¹⁵ por exemplo, demonstraram uma redução significativa na dose de radiação utilizando sincronização prospectiva ao ECG, em comparação com a abordagem retrospectiva tradicional. Outros estudos investigaram a redução da dose por meio de otimizações técnicas, como a modulação da corrente do tubo.¹⁴ Até o momento, os estudos existentes sobre redução da dose de radiação na ATC com TRO não incluíram a cobertura total da aorta abdominal, potencialmente limitando a avaliação de dissecções da aorta descendente. Nesse contexto, o objetivo do nosso estudo foi comparar a dose de radiação e a qualidade da imagem diagnóstica entre dois protocolos de ATC com TRO: um totalmente sincronizado ao ECG (protocolo A) e o outro parcialmente sincronizado ao ECG (protocolo B), ambos se estendendo à aorta abdominal.

A população final do estudo incluiu 56 pacientes, dos quais 38 (68%) eram homens, com mediana de idade de 66 anos (IIQ: 59 a 70). O intervalo de tempo mediano entre o protocolo A e o protocolo B foi de 24 meses (IIQ: 14,2 a 33,3). As características dos pacientes estão resumidas na Tabela 2.

Em termos da dose de radiação, a mediana de DLP para o protocolo B foi de 1,1 mSv (IQR: 0,9 a 1,1), enquanto para o protocolo A foi de 2,2 mSv (IQR: 1,6 a 2,8). A mediana de ED para o protocolo B foi de 17,0 mSv (IQR: 14,3 a 18,1) e 32,6 mSv (IQR: 24,4 a 42,7) para o protocolo A. Os valores de DLP e ED foram significativamente menores para o protocolo B em comparação ao protocolo A (p < 0,001). Além disso, a dose virtual para o protocolo B foi significativamente menor do que para o protocolo A, 16,2 (IQR: 9,3 a 20,4) versus 34,7 (IQR: 19,9 a 43,5), respectivamente (p < 0,001), conforme mostrado na Tabela 3.

Em relação à avaliação da imagem, não foram observadas diferenças significativas nas medidas quantitativas de atenuação da aorta ascendente, aorta descendente, aorta abdominal e tronco pulmonar entre os protocolos A e B (Tabela 4). Da mesma forma, não foram encontradas diferenças significativas na avaliação qualitativa da conspicuidade das artérias torácicas e abdominais principais ou na qualidade geral da imagem entre os protocolos A e B (Tabela 5 e Figura Central).

Em nossa população de estudo, as medianas de produto dose-comprimento e dose efetiva foram significativamente menores no protocolo B em comparação ao protocolo A, com uma redução igualmente significativa na dose virtual para o protocolo B. No entanto, não houve diferenças significativas entre os dois protocolos em relação à análise quantitativa das medidas de ROI nas grandes artérias torácicas e abdominais ou às avaliações qualitativas da conspicuidade vascular e da qualidade geral das imagens.

Um estudo anterior que focou exclusivamente na avaliação do tórax, relatou valores estimados de dose efetiva para ATC com TRO e sincronização retrospectiva ao ECG variando de 7,4 a 13,4 mSv para homens e de 10,1 a 17,5 mSv para mulheres.¹⁵ Outro estudo, que também incluiu apenas o tórax, utilizando um aparelho de maior cobertura, demonstrou dose efetiva de 9,7 a 23,2 mSv, dependendo da frequência cardíaca do paciente.¹⁸ Em comparação, nossos resultados para o protocolo de ATC com TRO parcialmente sincronizada ao ECG, que incluiu o abdômen, mostraram dose efetiva variando de 14,3 a 18,1 mSv. Essa faixa é consistente com estudos anteriores e tem a vantagem adicional de avaliar a aorta abdominal.

Nos últimos anos, os fabricantes de equipamentos desenvolveram diversos protocolos de aquisição para combinar imagens torácicas e abdominais em angiografias. Por exemplo, alguns fabricantes implementaram a comutação automática para varredura sem sincronização com um pitch mais rápido para imagens da aorta abdominal. No entanto, em certas unidades de TC, algoritmos de reconstrução iterativa automática não estão disponíveis, exigindo transições manuais em protocolos parcialmente sincronizados ao ECG. Essa comutação manual entre sequências sincronizadas e não sincronizadas pode consumir mais tempo, podendo introduzir artefatos de reconstrução. A unidade de TC utilizada em nosso estudo não possuía o algoritmo de reconstrução iterativa automática, mas nenhuma perda significativa na qualidade da imagem foi observada. Com base nesses achados, defendemos fortemente a incorporação de protocolos parcialmente sincronizados ao ECG quando a aorta abdominal for incluída, mesmo na ausência de comutação automática.

Atualmente, a ATC com TRO é reconhecida como uma importante ferramenta diagnóstica para pacientes selecionados no departamento de emergência com dor torácica aguda.^19,20 No entanto, não há diretrizes estabelecidas descrevendo suas indicações clínicas. Pouquíssimos estudos, como o nosso, incorporaram a aorta abdominal ao protocolo para aprimorar a avaliação de toda a aorta quando dissecções da aorta descendente precisam ser descartadas. A significância clínica de nossos achados reside na viabilidade de incluir a varredura da aorta abdominal em um protocolo de ATC com TRO parcialmente sincronizada ao ECG, o que fornece informações diagnósticas adicionais sem um aumento substancial na dose efetiva de radiação em comparação a estudos anteriores apenas torácicos.^7,8,15,18

Algumas limitações deste estudo devem ser observadas. Primeiro, a análise de imagem foi realizada por um único radiologista experiente, o que impediu a avaliação da concordância interobservador e pode ter introduzido viés na avaliação da qualidade da imagem. Além disso, o impacto da frequência cardíaca na qualidade da imagem não foi explorado em uma comparação de subgrupos. Por fim, não comparamos os tempos de procedimento para cada protocolo ou o tempo necessário para a reconstrução da imagem. Esses aspectos devem ser abordados em estudos futuros. Ademais, pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a relação custo-benefício de incluir a varredura abdominal na ATC com TRO para pacientes com diferentes níveis de risco de dissecção aórtica.

Em conclusão, nosso estudo demonstra a viabilidade de usar um protocolo de aquisição parcialmente sincronizado ao ECG como uma estratégia eficaz para reduzir a dose de radiação em comparação com a técnica totalmente sincronizada ao ECG na ATC com TRO quanto algoritmos de recontrução iterativa não estiverem disponíveis. O protocolo proposto manteve a qualidade da imagem, com extensão da varredura para incluir a aorta abdominal, sem perda da qualidade das imagens quando a transição manual em protocolos parcialmente sincronizados ao ECG for necessária.