O cateter utilizado emprega um sistema de matriz faseada (8 e 10 Fr), com um transdutor de ultrassom de alta resolução localizado na extremidade distal (5 a 10 MHz). As imagens são adquiridas no plano longitudinal, com o campo de imagem alinhado ao eixo do cateter. O cateter pode ser manipulado em quatro direções por meio de deflexão bidirecional: anteroposterior e direita-esquerda (Vídeo Suplementar 1).

Atualmente, há dois modelos disponíveis no Brasil: i) SoundStar^® eco (Biosense Webster), compatível com os sistemas de ultrassom Vivid™ i e Vivid™ q da GE; e ii) ViewFlex™ Xtra (Abbott), compatível com o sistema de ultrassom Zonare Z.One (Figura 1A e 1B).

Após a punção venosa guiada por ultrassonografia, o cateter é introduzido pela veia femoral esquerda, passando pela veia ilíaca ipsilateral e pela veia cava inferior até alcançar o átrio direito (AD). Durante essa progressão, é necessário atenção às possíveis curvaturas dos vasos e às veias de drenagem. Nessa fase, deve-se utilizar a deflexão anterior e/ou posterior do cateter para contornar as curvas. O cateter deve ser sempre avançado dentro do vaso com visualização contínua do "espaço livre de ecos" na ultrassonografia, o que reduz o risco de perfuração vascular e elimina a necessidade de fluoroscopia (Vídeo Suplementar 2).

Com o cateter posicionado no AD, é possível identificar a válvula de Eustáquio e sua morfologia — se rígida, proeminente ou filamentosa. Uma válvula de Eustáquio filamentosa, com movimento errático no interior do AD, caso não seja previamente reconhecida, pode ser confundida com trombos filamentosos aderidos a bainhas ou cateteres.

A partir da porção média do AD, com o transdutor direcionado para a valva tricúspide (VT), obtém-se a imagem conhecida como "Home View". Essa visualização mostra o AD, a VT e o trajeto de entrada do ventrículo direito (VD). Para operadores em fase inicial da curva de aprendizado, essa imagem funciona como ponto de referência para o qual retornar caso as estruturas anatômicas não estejam claramente identificadas. Ao rotacionar o cateter no sentido horário, aproximadamente de 10 a 20 graus a partir da Home View, as seguintes estruturas são visualizadas sequencialmente: i) aorta e via de saída do VD (VSVD); ii) aorta e via de saída do ventrículo esquerdo (VE) (VSVE); iii) átrio esquerdo (AE) e septo interatrial (SIA); iv) AE, valva mitral (VM) e VE; v) AE e apêndice atrial esquerdo (AAE); vi) AE e veias pulmonares (VPs) esquerdas em visão longitudinal; vii) parede posterior (PP) do AE, esôfago e aorta descendente; viii) VPs direitas em visão transversal.

Não existem planos de imagem obrigatórios ou predefinidos. O avanço cranial ou a retração do cateter, bem como sua flexão anteroposterior e direita-esquerda, são frequentemente necessários para obtenção de imagens ideais. A Figura 2 (A-H) ilustra esses planos de imagem e as respectivas visões obtidas com o cateter posicionado no AD.

Na ablação da fibrilação atrial (FA), é frequentemente necessário avaliar certas estruturas com o cateter posicionado no VD, o que pode ser feito sem o uso de fluoroscopia. Com a VT em foco, o cateter é suavemente defletido anteriormente e avançado para dentro do VD. Após cruzar a VT, a deflexão é liberada, permitindo a visualização da porção inferior do VD e de seus marcos anatômicos, como a banda moderadora e os músculos papilares, além do espaço pericárdico. Essa visualização é especialmente importante para detectar qualquer derrame pericárdico (DP) preexistente no início do procedimento. A partir do VD, a rotação horária do cateter permite a visualização sequencial do septo interventricular (SIV) e do ápice do VE, seguida pelos músculos papilares póstero-medial e ântero-lateral, pela VM, pela valva aórtica em corte transversal, pelo AAE e pela origem das artérias coronárias esquerda e direita. Em alguns casos, é necessário avançar o cateter através do VSVD até o tronco da artéria pulmonar (AP) para melhorar a visualização da ponta do AAE e excluir a presença de trombos (Figura 3A-F).

A detecção de trombos no AE ou no AAE é essencial antes da ablação da FA, a fim de prevenir eventos tromboembólicos relacionados ao procedimento. Embora a ecocardiografia transesofágica (ETE) seja o padrão-ouro para essa finalidade, limitações anatômicas podem levar a resultados falso-negativos. Em nossa prática, a ETE é realizada previamente apenas em pacientes de alto risco — aqueles com FA persistente e doença da VM, histórico de acidente vascular cerebral ou escores CHA₂DS₂-VASc elevados associados a baixa adesão à anticoagulação. Utilizamos rotineiramente a ecocardiografia intracardíaca (EIC) para excluir trombos antes da punção transeptal, visualizando o AAE a partir do AD, do VD (Figuras 2 e 3) e da AP. O posicionamento do cateter de EIC na VSVD, próximo à valva pulmonar, ou no tronco principal da AP proporciona as imagens mais nítidas para a detecção de trombos (Vídeo Suplementar 3).^16–18

Para realizar a punção transeptal, o cateter é posicionado na porção média do AD, permitindo a visualização direta do SIA e do AE. Como o objetivo do procedimento é a isolação elétrica das VPs — que drenam para a PP do AE —, o local ideal de punção no SIA é ao nível das VPs esquerdas ou ligeiramente mais posterior. Isso facilita a manobrabilidade do cateter de ablação e aumenta a segurança, ao evitar trajetos de punção anteriores que possam ser direcionados ao AAE, à raiz da aorta ou à aorta ascendente (Figura 4). A partir da Home View, realiza-se uma rotação horária até que a entrada das VPs esquerdas no AE se torne visível. Em alguns casos, também é necessário realizar deflexão posterior, afastando ligeiramente o cateter do SIA para otimizar a visualização do AD, do SIA e do AE, facilitando assim uma orientação mais precisa da punção transeptal.

Com a EIC, é possível identificar rapidamente a anatomia do SIA e suas variações anatômicas relativamente comuns, que podem dificultar a punção transeptal, como hipertrofia lipomatosa, aneurismas, dupla fossa oval e presença de próteses cirúrgicas ou dispositivos oclusores.^19–22

Sempre que possível, buscamos a região mais delgada do SIA. Em casos de septos redundantes ou aneurismáticos, selecionamos o ponto de punção mais inferior possível — tomando o devido cuidado para evitar o risco de perfuração de um recesso pericárdico. Essa estratégia permite melhor ancoragem da agulha e facilita o acesso transeptal em cenários mais desafiadores.

Realizamos duas punções transeptais guiadas por EIC e inserimos duas bainhas longas: uma para o cateter de mapeamento eletroanatômico e outra para o cateter de ablação. Após a definição da anatomia do AE e das VPs — seja na presença de tronco comum, óstios separados ou em relação ao AAE — a EIC é utilizada para guiar o contato do cateter de mapeamento com o tecido atrial, evitar a proximidade com a VM e identificar a crista que separa as VPs esquerdas do AAE. Isso facilita a construção rápida do mapa eletroanatômico do AE e das VPs. Em alguns centros, utiliza-se o sistema CARTOSOUND™ (Biosense Webster) para gerar a geometria da câmara com base em múltiplos cortes de imagem por EIC.

Após a conclusão do mapeamento eletroanatômico, o passo seguinte é o monitoramento em tempo real e com precisão do contato do cateter de ablação com o tecido atrial. Isso melhora a eficácia da entrega de energia e reduz o risco de complicações. O contato inadequado com o tecido pode resultar em formação ineficaz de lesões, levando à isolação elétrica incompleta e ao aquecimento excessivo do sangue, o que aumenta o risco de formação de trombos. A entrega de energia também pode ser ajustada com base no aumento gradual da ecogenicidade do tecido observado na EIC. Um aumento súbito ou excessivo da ecogenicidade pode anteceder a ocorrência de steam pop, fenômeno associado à perfuração tecidual e aumento do risco de tamponamento cardíaco (Vídeo Suplementar 4). Tais eventos geralmente são acompanhados pela formação de microbolhas, refletindo o aquecimento tecidual e a extravasação celular, podendo representar risco de microembolização cerebral.⁵ Embora as tecnologias atuais forneçam monitoramento da força de contato e recomendem parâmetros específicos de energia para a aplicação por radiofrequência, variações individuais devem ser consideradas. Pacientes frágeis, presença de fibrose atrial ou calcificações podem resultar em lesões excessivas ou ineficazes.²³

A ablação da PP envolve risco potencial de lesão esofágica, devido à estreita relação anatômica entre o esôfago e o AE. Essa condição pode resultar em fístula átrio-esofágica.^24,25 Para prevenir lesão esofágica, a entrega de energia próxima ao esôfago é geralmente reduzida em força e duração, e o monitoramento da temperatura esofágica é realizado de forma rotineira. No entanto, apesar dessas precauções, já foram relatados casos de lesão esofágica detectada por endoscopia digestiva alta após a ablação.^26,27 Em nosso protocolo de monitoramento da temperatura esofágica, utilizamos inicialmente a EIC para visualizar a posição do esôfago e sua relação com as VPs. Em seguida, inserimos um cateter defletível por via oral para o monitoramento da temperatura, com excelentes resultados²⁸ (Figura 5).

A EIC é utilizada ao longo de todo o procedimento de ablação da FA. Por isso, a detecção precoce de possíveis complicações não deve ser considerada uma etapa isolada do processo. Desde a punção venosa femoral inicial, a EIC pode auxiliar na identificação de trombos, oclusões, dissecções e compressões venosas extrínsecas ao longo do trajeto até o AD. A seguir, destacamos as complicações mais comuns que podem ocorrer durante o procedimento.

Uma das possíveis complicações da ablação por radiofrequência (ARF) para FA é o tamponamento cardíaco. A EIC permite a detecção rápida do DP, frequentemente antes do surgimento de instabilidade hemodinâmica ou do próprio tamponamento.²⁹ Isso possibilita uma intervenção precoce, a reversão da anticoagulação e, se necessário, a realização de pericardiocentese. Inicialmente, o DP é geralmente visualizado na região inferior do VD e na face posterior do AD, podendo se estender progressivamente para as regiões apical e anterior do VD, até envolver todo o coração.

Ao alcançar o AD, o cateter é avançado para o VD, e a rotação horária permite a visualização do espaço pericárdico adjacente tanto ao VD quanto ao VE (Figura 3). Essa abordagem possibilita a identificação precoce de qualquer DP preexistente antes do início da manipulação dos cateteres. Com essa imagem de referência inicial, caso haja suspeita de perfuração ou episódio de hipotensão arterial, o espaço pericárdico é prontamente reavaliado e comparado às imagens anteriores. Como parte de nosso protocolo padrão, realizamos avaliações repetidas do espaço pericárdico por meio da EIC a partir do VD em momentos específicos do procedimento: após a isolação das VPs esquerdas, após a isolação das VPs direitas, após qualquer aplicação adicional de radiofrequência e novamente após a retirada dos cateteres ao final do procedimento.

A formação de trombos em bainhas e cateteres pode ser prontamente detectada em tempo real por meio da EIC, permitindo intervenção imediata e prevenção de eventos embólicos potencialmente iminentes.^30,31 Embora menos frequentes devido ao uso de cateteres com ponta irrigada e anticoagulantes orais diretos, ainda é possível observar trombos aderidos a bainhas ou cateteres enquanto estão posicionados no AD, o que possibilita o manejo precoce antes da punção transeptal. Caso trombos sejam identificados em cateteres posicionados no AE durante o procedimento, as estratégias de manejo podem incluir o aumento da heparinização sistêmica, aspiração do trombo para dentro da bainha ou, em casos extremos, o uso de filtros bilaterais nas artérias carótidas para prevenção de embolização cerebral.

A EIC é a única ferramenta que oferece visualização direta e em tempo real em todas as fases da ablação da FA. O domínio e o uso sistemático da EIC aumentam tanto a eficácia quanto a segurança do procedimento.