A Insuficiência Mitral (IM) é uma das valvopatias mais prevalentes no mundo, com avanços contínuos na compreensão de sua fisiopatologia, diagnóstico e manejo.^1-4 Entre suas apresentações etiológicas, a Insuficiência Mitral Funcional Atrial (IMFA) destaca-se por sua relevância clínica, especialmente no contexto da Fibrilação Atrial (FA) e da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP).^1,2,5 Essa condição é caracterizada pela dilatação do anel mitral e alterações funcionais da válvula sem comprometimento estrutural dos folhetos ou do aparato subvalvar. A avaliação detalhada do átrio esquerdo e do anel mitral é crucial para seu diagnóstico.^1,2,5 O aumento da prevalência de FA e ICFEP ressalta a importância de estratégias diagnósticas e terapêuticas mais acuradas para a IMFA.^1,6 Essa condição está associada a maior mortalidade, e intervenções como o controle de ritmo têm demonstrado potencial para reduzir sua frequência.⁷

A FA é uma condição comum associada à IMFA, mas estudos indicam que a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo também desempenha um papel no remodelamento atrial, contribuindo para o desenvolvimento dessa valvopatia.^4,8,9 Os mecanismos fisiopatológicos incluem alterações anatômicas e funcionais significativas. O fenômeno conhecido como ‘hamstringing’, caracterizado pela restrição do movimento do folheto mitral posterior, e o ‘bending’, deformação patológica do folheto sob tensão hemodinâmica, comprometem diretamente a funcionalidade valvar. Além disso, mudanças na razão entre a área dos folhetos e do anel mitral, associadas ao tethering atrial causado pelo deslocamento posterior do anel em resposta ao aumento do átrio esquerdo, contribuem para a deficiência de coaptação mitral. Essas alterações mostram que a IMFA resulta de um remodelamento valvar e atrial combinado, não se restringindo apenas às dimensões anulares. Esses processos impactam diretamente na coaptação valvar e agravam a severidade da IM.^10-12

Embora existam amplas discussões na literatura sobre a fisiopatologia da IM e seus achados clínicos e ecocardiográficos, há uma carência de estudos voltados ao desenvolvimento de critérios diagnósticos aprimorados para essa condição específica.⁵ Diante disso, o presente estudo teve como objetivo geral determinar a acurácia do diâmetro intercomissural do anel mitral e de seu valor indexado pela superfície corpórea, através da ecocardiografia transesofágica, na discriminação diagnóstica da etiologia atrial em pacientes com IM.

Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, realizado com 109 pacientes diagnosticados com IM de grau moderado ou grave. As imagens ecocardiográficas foram obtidas por ecocardiograma transesofágico em um hospital de referência localizado em Salvador/BA, entre outubro de 2022 e janeiro de 2024.

No presente estudo, um total de 109 pacientes foram avaliados com idade média de 69 ± 15 anos. A maioria dos pacientes incluídos na amostra eram do sexo masculino, com o total de 67 homens participantes, correspondendo assim a 61,4% da população. Na amostra analisada, 44% dos pacientes apresentavam diagnóstico conhecido de FA, sendo 20 pacientes no grupo atrial e 28 no grupo não atrial. A presença de FA teve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p < 0,001) (Tabela 1).

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme a etiologia da IM, sendo 28 pacientes alocados no grupo etiologia funcional atrial, correspondendo assim a 25% da população. Os demais participantes, correspondente a 75% da amostra, formaram a composição do grupo de etiologia não atrial.

A comparação das medidas ecocardiográficas entre pacientes com IM de etiologia funcional atrial frente ao grupo não atrial, revelou um aumento dos diâmetros do anel mitral intercomissural e do seu valor indexado através da superfície corporal, com diâmetros maiores no grupo atrial (Tabela 1).

A média do diâmetro mitral intercomissural no grupo Não Atrial foi de 35,067 mm, enquanto no grupo Atrial esse valor correspondeu a 37,071 mm (p = 0,012; d de Cohen: 0,580).

Em relação aos valores indexados, a média do diâmetro do anel mitral indexado pela área de superfície corpórea no grupo Não Atrial foi de 19,36 mm/m², enquanto que, no grupo Atrial, esse valor foi de 21,63 mm/m² (p < 0.001; d de Cohen: 0,972) (Tabela 2).

A acurácia diagnóstica do diâmetro intercomissural do anel mitral obteve uma área sob a curva (AUC) de 0,659 (IC 95%: 0,550 - 0,768), enquanto a análise da curva ROC do diâmetro mitral indexado através da superfície corporal exibiu uma AUC de 0,767 (IC 95%: 0,675 - 0,859). A análise complementar da curva ROC identificou um valor de corte ótimo de 20,8750, no qual a sensibilidade e especificidade foi de 67,9% (gráfico 1).

Esses achados reforçam a relevância do diâmetro intercomissural indexado como uma métrica diagnóstica potencialmente superior para distinguir etiologias Atrial e Não Atrial da IM (Figura Central).

A prevalência de IMFA em nosso estudo, observada em 25% dos indivíduos da amostra, é consistente com a média relatada em estudos observacionais prévios, refletindo a relevância desta condição.^2,7,17 Além disso, a análise demonstrou que a FA é um marcador relevante para a etiologia atrial, com diferenças estatisticamente significativas entre os grupos Atrial e Não Atrial (p < 0,001). A prevalência de FA alcançou 71,4% no grupo Atrial, destacando sua associação robusta com essa etiologia.^18-20 Esses achados reforçam a importância de considerar a presença de FA na identificação da etiologia funcional atrial em pacientes com IM.

No presente estudo, foi observada uma diferença estatisticamente significativa nas medianas de idade entre os grupos comparados. Os pacientes do grupo Atrial apresentaram uma mediana de idade superior (77 anos; intervalo interquartil: 73–84) em relação ao grupo Não Atrial (67 anos; intervalo interquartil: 60–71; p < 0,001). Este padrão concorda com dados previamente relatados na literatura, que associam idade avançada a uma maior predisposição à etiologia atrial da IM.^18,21,22 O envelhecimento está associado a alterações estruturais como a dilatação do Átrio Esquerdo, que contribuem para o desenvolvimento da IMFA. Esses achados reforçam a relevância da idade como fator fisiopatológico relevante na determinação da etiologia da IM.

No grupo de etiologia Atrial, a distribuição por sexo mostrou 42,9% de indivíduos do sexo masculino e 57,1% do sexo feminino, indicando uma leve predominância feminina. Já no grupo Não Atrial, a proporção de homens foi consideravelmente maior, representando 67,9% dos participantes (55 de 81 indivíduos). A diferença na distribuição por sexo entre os grupos foi estatisticamente significativa (p = 0,019), sugerindo que o sexo pode influenciar a etiologia da IM. Embora a razão exata para essa associação não esteja completamente elucidada, estudos anteriores aventam fatores como diferenças anatômicas e hormonais que podem impactar o remodelamento atrial e contribuir para a etiologia atrial da IM.^3,5 No entanto, essas hipóteses ainda requerem investigação mais aprofundada para confirmação.

No grupo Atrial, a FEVE apresentou uma média de 56,04 ± 7,53%, enquanto no grupo Não Atrial, a média foi significativamente menor, situando-se em 44,42 ± 1,90% (p < 0,001). A preservação da fração de ejeção no grupo Atrial reflete uma característica marcante desse grupo, pois a redução da FEVE, quando presente, ocorre apenas em fases avançadas da IMFA.^21,23-25 A IMFA é reconhecida como um indicador prognóstico importante em pacientes com FA e ICFEP. Essa condição está associada a um maior risco de disfunção sistólica progressiva e redução da FEVE, fatores que contribuem para a piora clínica e para desfechos adversos.²⁶ Esses achados reforçam a necessidade de um monitoramento atento da função ventricular esquerda nesse contexto clínico.

O comportamento do anel mitral e do anel mitral indexado pela superfície corporal foi de particular interesse neste estudo. Trabalhos anteriores mostraram resultados divergentes sobre o valor do anel mitral como ferramenta diagnóstica para a IMFA, com a maioria utilizando valores absolutos obtidos por ecocardiograma transtorácico.²⁷ Neste estudo, optou-se pelo ecocardiograma transesofágico, que oferece maior precisão na avaliação da valva mitral, do complexo valvar e do anel, destacando-se como uma ferramenta superior para esse propósito.^27-29 A indexação pela superfície corporal foi utilizada para garantir maior fidedignidade das medidas, especialmente em populações heterogêneas. Essa abordagem permite uma avaliação mais padronizada e ajustada à individualidade dos pacientes, ampliando sua aplicabilidade clínica.²⁰ Esses fatores reforçam a importância da indexação no contexto da lMFA, onde a precisão diagnóstica é fundamental.

Nossa investigação comparou o diâmetro do anel mitral intercomissural em grupos de etiologia Atrial e Não Atrial, evidenciando diferenças significativas tanto em medidas absolutas quanto indexadas pela superfície corporal. O diâmetro médio absoluto foi de 35 mm no grupo Não Atrial e 37,1 mm no grupo Atrial (p = 0,012), com um d de Cohen de 0,580, indicando um tamanho de efeito moderado. Quando indexado pela área de superfície corporal, essa diferença tornou-se ainda mais pronunciada, com médias de 19,35 mm/m² no grupo Não Atrial e 21,63 mm/m² no grupo Atrial (p < 0,001) e um d de Cohen de 0,972, indicando uma grande magnitude de efeito para o valor indexado do anel mitral.

Esses achados reforçam que a indexação pela superfície corporal não apenas melhora a acurácia na detecção de alterações do anel mitral, mas também ajusta as medidas às características individuais dos pacientes, proporcionando uma avaliação mais padronizada e representativa. Essa abordagem é particularmente útil em populações heterogêneas e pode ter implicações importantes na prática clínica, auxiliando na diferenciação diagnóstica entre etiologias Atrial e Não Atrial da IM.^20,29

A análise da acurácia diagnóstica utilizando a curva ROC para o diâmetro intercomissural do anel mitral revelou uma AUC de 0,659 (IC 95%: 0,550–0,768), indicando uma precisão apenas moderada na distinção entre os grupos Atrial e Não Atrial. Por outro lado, a indexação do diâmetro mitral pela superfície corporal apresentou um desempenho superior, com uma AUC de 0,767 (IC 95%: 0,675–0,859), refletindo uma capacidade mais robusta de discriminação diagnóstica.

Além disso, a análise da curva ROC identificou um valor de corte ótimo de 20,8750 mm/m², com sensibilidade e especificidade de 67,9%. Esses achados reforçam o potencial do diâmetro indexado como uma ferramenta superior quando comparado ao valor absoluto do anel valvar em algoritmos diagnósticos, oferecendo maior precisão na diferenciação entre etiologias Atrial e Não Atrial da IM.

Embora a indexação do diâmetro do anel mitral pela superfície corporal tenha aumentado a acurácia diagnóstica em comparação ao diâmetro absoluto, a análise de acurácia revela limitações. A estatística C e o valor de corte identificado pelo índice de Youden sugerem que, isoladamente, o anel mitral indexado apresenta acurácia diagnóstica modesta. Esses achados destacam a necessidade de algoritmos diagnósticos mais abrangentes, que integrem o diâmetro indexado a outras variáveis clínicas e ecocardiográficas, para aprimorar a identificação da etiologia atrial da IM.

Os achados indicam que a indexação do diâmetro do anel mitral através da superfície corporal melhora a acurácia diagnóstica na identificação da etiologia atrial da IM em comparação ao diâmetro isolado. No entanto, o uso dessa medida de forma integrada a algoritmos diagnósticos mais abrangentes, que considerem variáveis adicionais, pode ampliar ainda mais a precisão diagnóstica.