O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é considerado uma opção terapêutica de primeira linha para pacientes sintomáticos que sofrem de estenose aórtica avançada e estão sob risco cirúrgico elevado. Em pacientes inoperáveis com prognóstico ruim, há risco de complicações, tais como infarto do miocárdio devido à oclusão coronária, acidente vascular cerebral, ruptura anular etc.¹ A cardiomiopatia de Takotsubo (TTC) é uma síndrome que geralmente se desenvolve na ausência de oclusão coronária evidente e sinais de diagnóstico alternativo, incluindo miocardite. Apresenta-se com alterações eletrocardiográficas, aumento de biomarcadores cardíacos e achados ecocardiográficos típicos.^2,3 Neste artigo, descrevemos uma paciente com TTC que havia sido previamente submetida ao TAVI e, posteriormente, ao implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).

Uma mulher de 77 anos foi internada com sintomas de falta de ar e chiado. O exame físico revelou pressão arterial de 111/76 mmHg, frequência respiratória de 28/min, frequência cardíaca de 70 bpm e saturação de oxigênio em 88%. O exame cardiovascular exibiu um padrão de impulso apical do lado esquerdo, sopro sistólico 2-3/6 e edema depressível bilateral 2+ nos membros inferiores. O exame dos pulmões revelou estertor bilateral até as zonas médias. O valor da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi de 42%. O ápice do ventrículo esquerdo era acinético, sugerindo um padrão de balonamento apical. Os níveis de troponina ultrassensível e peptídeo natriurético cerebral (BNP) no momento da admissão ao hospital foram de 256 ng/L (valores de referência: 0-19 ng/L) e 114,3 pg/mL (valores de referência: 0-100 pg/mL), respectivamente. A anamnese detalhada da paciente incluía hipertensão e TAVI realizado devido à estenose aórtica há quatro meses. Após o procedimento do TAVI, o bloqueio atrioventricular completo persistiu na paciente e observou-se taquicardia ventricular (TV) não sustentada no acompanhamento. Por esse motivo, a paciente recebeu um desfibrilador cardíaco implantável (CDI) em vez de um marcapasso permanente. No ecocardiograma transtorácico realizado após o TAVI, a FEVE foi calculada em 55% e as funções sistólicas do ventrículo esquerdo estavam normais. Não foi observado derrame pericárdico ou vazamento paravalvar na valva aórtica implantada. A paciente, que não apresentava queixas, alterações no exame físico ou piora dos parâmetros laboratoriais, foi chamada para a realização de controle cardiológico ambulatorial e recebeu alta. Após a avaliação detalhada, a paciente foi internada com pré-diagnósticos de síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca descompensada. A angiografia coronária realizada após a estabilização urgente da paciente não revelou nenhuma estenose importante nas artérias coronárias (Figura 1). A ressonância magnética cardíaca subsequente excluiu miocardite aguda e revelou um padrão de hipocinesia global com grave envolvimento apical e médio-ventricular (Figura 2). Com base nesses achados, o diagnóstico mais provável foi a TTC. Após o tratamento bem-sucedido, a paciente recebeu alta sem intercorrências, sob medicação para síndrome coronariana aguda e insuficiência cardíaca. Foi agendada uma consulta ambulatorial para a paciente após um mês. Durante a consulta ambulatorial programada de cardiologia, as queixas da paciente relacionadas à insuficiência cardíaca desapareceram após o tratamento médico. No ecocardiograma transtorácico, foi observado que as contrações do ventrículo esquerdo voltaram ao normal e a FEVE foi calculada em 50%. A paciente continua sendo acompanhada e recebendo tratamento médico.

A TTC foi descrita pela primeira vez em 1991 e, via de regra, era vista como uma condição decorrente de gatilhos emocionais ou físicos, como luto, trauma, sepse ou anormalidades metabólicas.^2,4 Sabe-se que os altos níveis de catecolaminas associados a esses gatilhos desempenham um papel fundamental em sua patogênese.^2,5 Os achados que nos levaram a fazer o diagnóstico de TTC, neste caso, foram a presença de anormalidades específicas no movimento da parede ventricular esquerda além de uma única zona de perfusão arterial, ausência de doença arterial coronária oclusiva, aumento dos níveis de troponina cardíaca e ausência de achados que indicassem miocardite.²

É comum a ocorrência de síndromes coronárias agudas e arritmias após o TAVI.¹ A maioria das cardiomiopatias agudas que ocorrem após o TAVI pode ser resultado de doença arterial coronária oclusiva.¹ O TAVI é um procedimento menos invasivo em comparação com a cirurgia cardíaca, mas pode causar estresse emocional e/ou físico grave em pacientes de alto risco, possivelmente levando à evolução da TTC. Entretanto, neste caso, a TTC surgiu muito depois do TAVI, possivelmente indicando ausência de impacto do estresse relacionado ao procedimento na evolução da TTC. Contudo, já foi sugerido anteriormente que a TTC (na forma de balonamento apical) pode ocorrer como consequência de fatores mecânicos, incluindo gradiente intraventricular agudo, possivelmente devido à incompatibilidade de pós-carga em pacientes com um grau modesto de hipertrofia ventricular esquerda preexistente.^3,6 Consequentemente, é possível que nosso caso tenha envolvido gradiente agudo do trato médio-ventricular ou de saída, em decorrência de certos fatores mecânicos, como aumento da contratilidade aumentada e redução da pré-carga ou pós-carga.³ Vale destacar que a maioria desses fatores, até certo ponto, pode estar associada ao alívio da estenose da valva aórtica após o procedimento do TAVI. Essa noção ainda é uma especulação e certos exames, incluindo ecocardiograma de estresse com dobutamina, são necessários de forma a revelar o gradiente intraventricular provocado³ em nossa paciente. Até o momento, TTC foi raramente relatada após o procedimento do TAVI, independentemente do verdadeiro gatilho subjacente.⁷ O caso ora apresentado pode ser considerado um exemplo da evolução tardia da TTC após o procedimento do TAVI.