Aneurismas da artéria subclávia são raros, representando menos de 1% dos aneurismas das artérias periféricas.¹ Eles podem estar associados a trauma, aterosclerose, síndrome do desfiladeiro torácico ou anormalidades congênitas.² Embora muitos casos permaneçam assintomáticos, aqueles sintomáticos podem apresentar sintomas isquêmicos devido à compressão arterial, tromboembolismo ou ruptura aneurismática.³ Esses sintomas frequentemente incluem dor, dormência, fraqueza ou pulsos diminuídos no braço afetado, juntamente com pressões sanguíneas diferenciais entre os membros superiores. Dado o risco de complicações graves, como embolização ou ruptura, o diagnóstico e o tratamento precoces são cruciais.

A correção endovascular tem surgido como o tratamento preferido para aneurismas da artéria subclávia, oferecendo uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta com menor risco perioperatório.⁴ No entanto, podem surgir desafios, principalmente quando os aneurismas são complicados por oclusão trombótica ou colateralização extensa. O presente relato apresenta o caso de uma mulher de 71 anos com isquemia sintomática no braço esquerdo causada por um aneurisma da artéria subclávia com trombose distal, tratada com sucesso por meio de intervenção endovascular.

Uma mulher de 71 anos com hipertensão apresentou dor, dormência e fraqueza no braço esquerdo, que pioraram nos últimos meses. Sua frequência cardíaca era de 80 batimentos por minuto, regular, sem sopros. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal e bloqueio incompleto do ramo direito. A ecocardiografia transtorácica revelou fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%, espessura do septo interventricular de 12 mm, disfunção diastólica estágio 1 e regurgitação aórtica leve.

O exame físico revelou um pulso radial direito fraco. A pressão arterial era de 130/70 mmHg no braço direito e 105/65 mmHg no braço esquerdo. A radiografia de tórax póstero-anterior mostrou uma massa redonda bem circunscrita no hemitórax esquerdo (Figura 1). Subsequentemente, a angiotomografia computadorizada da aorta torácica e das extremidades superiores revelou um aneurisma de 65 × 55 mm da artéria subclávia esquerda, localizado distalmente à origem da artéria vertebral. O segmento ocluído, medindo aproximadamente 2,5 cm, exibia material trombótico não calcificado preenchendo o lúmen, sem evidência de compressão extrínseca significativa ou anormalidades do tecido mole circundante. O mecanismo de oclusão parecia ser a formação de trombo dentro do saco aneurismático, provavelmente devido à estase do fluxo sanguíneo. Suspeitou-se que a etiologia do aneurisma fosse de natureza degenerativa, potencialmente relacionada à hipertensão crônica e alterações ateroscleróticas, pois não foi relatado histórico de trauma ou anormalidade congênita. Os vasos colaterais reconstruíram a artéria axilar esquerda, e tanto a artéria vertebral esquerda quanto a artéria mamária interna esquerda (AMIE) demonstraram fluxo normal (Figura 2).

A correção endovascular foi planejada usando a colocação de stent-enxerto. O acesso foi obtido pela artéria femoral direita e pela artéria radial esquerda. No entanto, apesar dos fios-guia avançados, o aneurisma não pôde ser alcançado pela abordagem radial. Um Amplatzer Vascular Plug II (AVP II; Abbott, Plymouth, Minnesota, EUA), medindo 10 mm de diâmetro, foi implantado na artéria subclávia esquerda perto do aneurisma pela via femoral. O dispositivo foi colocado usando um cateter-guia 6 French, que forneceu suporte suficiente para o posicionamento preciso do plugue vascular, preservando o acesso à artéria vertebral esquerda e à AMIE. A angiografia pós-procedimento confirmou a cessação do fluxo aneurismático com fluxo preservado na artéria vertebral esquerda e na AMIE (Figura 3).

Após o procedimento, a paciente foi iniciada em terapia antiplaquetária dupla (aspirina 100 mg diariamente e clopidogrel 75 mg diariamente) para prevenir complicações tromboembólicas associadas ao plugue vascular e para manter a patência dos vasos colaterais críticos. A estratégia antitrombótica foi selecionada com base no perfil de risco da paciente e na natureza da intervenção. No acompanhamento do primeiro mês, a paciente relatou melhora significativa nos sintomas do braço esquerdo, e a angiotomografia computadorizada repetida demonstrou trombose completa do saco aneurismático com cessação do fluxo (Figura 4). O acompanhamento continuado no terceiro e no sexto mês, incluindo avaliações clínicas e de imagem, foi programado para monitorar complicações como migração do plugue vascular, fluxo residual ou recorrência de sintomas isquêmicos.

Os aneurismas da artéria subclávia, embora raros, apresentam riscos significativos, incluindo embolização, trombose e ruptura.⁵ No caso relatado, a paciente apresentou isquemia da extremidade superior, que é típica de aneurismas subclávios sintomáticos, manifestando-se como dor, dormência, fraqueza e pressão arterial diferencial. Esses achados clínicos foram decisivos no diagnóstico de um aneurisma da artéria subclávia esquerda com oclusão trombótica.

Cada vez mais, a correção endovascular tem sido preferida por conta da sua natureza minimamente invasiva, morbidade reduzida e recuperação mais rápida em comparação à cirurgia aberta.⁶ No entanto, o presente caso ilustra as dificuldades técnicas que podem surgir, particularmente ao navegar pela anatomia vascular complexa, complicada por trombose e colateralização. Neste caso, apesar dos desafios iniciais para acessar o aneurisma pela via radial, um plugue vascular foi implantado com sucesso pela abordagem femoral, alcançando a cessação do fluxo aneurismático enquanto preservava a perfusão em vasos críticos, como a artéria vertebral esquerda e a AMIE.

O desfecho favorável da paciente, com melhora significativa dos sintomas e trombose do aneurisma confirmada por imagem, ressalta a eficácia do tratamento endovascular. Este caso também destaca a importância da avaliação completa por imagem e estratégias de intervenção individualizadas para lesões vasculares complexas.⁷

Embora o desfecho neste caso tenha sido bem-sucedido, ele serve como um lembrete sobre as complicações potenciais dos aneurismas da artéria subclávia e a necessidade de diagnóstico e intervenção oportunos para evitar consequências mais graves, como ruptura ou embolização. O acompanhamento contínuo é essencial para monitorar a recorrência ou as complicações relacionadas ao plugue vascular.

O presente caso demonstra o tratamento endovascular bem-sucedido de um aneurisma raro da artéria subclávia complicado por trombose e apresentando isquemia da extremidade superior. Apesar dos desafios do procedimento, a implantação de um plugue vascular interrompeu efetivamente o fluxo aneurismático, preservando a patência crítica do vaso. O diagnóstico precoce, a intervenção personalizada e o acompanhamento contínuo são cruciais para alcançar desfechos otimizados em casos tão complexos.