A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem se consolidado como uma ferramenta fundamental para o diagnóstico e manejo das cardiomiopatias, especialmente pela sua precisão na caracterização tecidual, identificação e quantificação da fibrose miocárdica.^1,2 A técnica de realce tardio (RT) miocárdico (LGE, do inglês late gadolinium enhancement) permite uma avaliação precisa, identificando áreas de fibrose miocárdica e serve para caracterizar, localizar e quantificar.³ Nos últimos anos, o papel do RT na estratificação de risco de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e de outras cardiomiopatias genéticas tem sido objeto de diversos estudos, que buscam correlacionar a presença e a extensão da fibrose miocárdica com o risco de morte súbita cardíaca (MSC) e eventos cardiovasculares maiores.^4-6

Diferentes técnicas hoje são utilizadas para adquirir, analisar e quantificar o RT por RMC. A presença de RT é baseada na retenção diferencial do gadolínio nos tecidos, sendo absorvido preferencialmente em áreas de fibrose, onde o tecido cicatricial é alterado devido à presença de colágeno.³ As técnicas de aquisição do RT hoje são rápidas, seguras e podem ser feitas sem a necessidade de longas pausas respiratórias, como feitas no passado, com resolução e definição de imagens progressivamente melhores. Para quantificação das áreas de fibrose, hoje são disponíveis diferentes softwares que permitem de forma semiautomatizada a quantificação adequada.

Kiaos et al. em uma metanálise recente com 11 estudos avaliando a quantificação de fibrose miocárdica e risco de morte súbita em pacientes com CMH trouxe à tona uma visão robusta e abrangente dessa correlação, impulsionando novas reflexões e perspectivas na prática clínica.⁷ Nesse estudo, eles analisaram quase 5.550 pacientes com média de seguimento de 5,2 anos e idade média dos pacientes de 51 anos. A taxa de eventos de morte súbita foi de 4,4% e RT estava presente em 61% dos pacientes. Os dados publicados mostram uma associação estatisticamente significativa entre a presença de RT e um risco aumentado de eventos adversos, incluindo MSC. A odds ratio da associação entre a extensão de RT e MSC foi de 4,93 (intervalo de confiança de 95%: 3,75 a 6,47), reforçando que a extensão da fibrose medida pela RT tem se mostrado um forte preditor de MSC nesses pacientes.⁷

Nessa metanálise, a quantificação da fibrose foi feita de 4 formas diferentes. Em 7 estudos, o RT foi mensurado pela técnica > 6 desvios padrões (DP) do miocárdio normal e quantificado como porcentagem da massa do ventrículo esquerdo. Dois estudos quantificaram o RT manualmente, um estudo quantificou o RT com a técnica de 4 DP, e um estudo com a técnica de 2 DP. É importante ressaltar que apesar das diferentes metodologias utilizadas, autores avaliaram no estudo que não houve diferença estatisticamente significativa na predição de MSC entre esses 4 métodos utilizados (p = 0,443).⁷

Os trabalhos clássicos de quantificação de RT pela RMC na predição de risco de MSC na CMH utilizaram a técnica de 2 DP e a partir daí o ponto de corte de 15% foi validado na literatura⁸ e indicado nas principais diretrizes sobre o tema como marcador prognóstico.^{1, 2} As diretrizes europeias de cardiomiopatias publicadas em 2023 mantém a recomendação de primeiro estimar o risco de MSC usando as calculadoras de risco de MSC-CMH. Para pacientes que estão na categoria de risco baixo a intermediário, a presença de RT extenso (≥ 15%) pode ser utilizada na tomada de decisão compartilhada com os pacientes sobre o implante profilático de cardiodesfibrilador implantável.

Magalhaes et al.,¹ nas diretrizes brasileiras de cardiologia publicadas este ano, reforçam a presença de fibrose miocárdica maior que 15% da massa do ventrículo esquerdo como preditor prognóstico na CMH e que a quantificação do RT pode ser feita por software dedicado ou estimada visualmente. Além da quantificação de fibrose miocárdica, esta diretriz reafirma outros fatores prognósticos visualizados pela RMC que podem auxiliar o clínico na estratificação de risco de pacientes com CMH, a saber: fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 50%; espessura ventricular esquerda maior que 30 mm; e presença de aneurisma apical. Outros fatores de mau prognóstico citados são aumento de átrio esquerdo e a presença de obstrução da via de saída. A diretriz brasileira traz a RMC como classe de recomendação I, nível de evidência A para pacientes com suspeita de CMH, para pesquisa de fibrose miocárdica para estratificação de risco e diagnóstico diferencial com outras cardiopatias de fenótipos hipertróficos.¹

Esses dados nos trazem como implicações clínicas que pacientes com CMH e extensa fibrose identificada pelo RT podem se beneficiar de uma monitorização mais próxima e, em alguns casos, da indicação de um cardiodesfibrilador implantável, que pode ser essencial para a prevenção de morte súbita em indivíduos de alto risco. Além disso, a quantificação da fibrose pode auxiliar no acompanhamento longitudinal, permitindo avaliar a progressão da doença e a eficácia das intervenções, auxiliando na definição sobre terapia de redução septal.^2,9 Entretanto, nos estudos iniciais com os inibidores da miosina cardíaca (mavacanteno e aficanteno) utilizados na CMH, eles parecem não ter benefício na redução da fibrose miocárdica.^10,11

Dessa forma, fica claro o papel importante da quantificação e caracterização da fibrose miocárdica nesses pacientes. As perspectivas futuras com o avanço tecnológico e incorporação de novas metodologias, a integração da inteligência artificial (IA) e a análise de imagem avançada são de que cada dia esses dados sejam mais precisos e as análises mais rápidas. A IA tem o potencial de otimizar a quantificação da fibrose e reduzir a variabilidade interobservador, permitindo que mais pacientes se beneficiem de uma análise de risco personalizada. Além disso, o desenvolvimento de técnicas de RMC com aprimoramento do contraste e maior resolução pode melhorar ainda mais a acurácia do RT, especialmente em casos com menor extensão de fibrose.